VADEMECUM
Многогранность выбора антибиотика:
как попасть в цель?
Шестьсот лет назад Петрарка утверждал: если взять тысячу больных и половину из них отдать врачам на лечение, а вторую половину оставить на произвол судьбы, то у последних было бы больше шансов на выздоровление. Около ста лет назад гарвардский биохимик Гендерсон утверждал, что у больного, обратившегося к врачу за помощью, шансы излечиться немного выше 50%.
Уже лучше. За 500 лет уже есть определенный прогресс. Последнее столетие сопровождается заметным прогрессом в области медицины и фармакологии в частности, а поэтому шансы больного еще больше возрастают.
“Фармацевтический взрыв” стал причиной появления на рынке огромного количества препаратов, что оказывает не только положительное влияние. Актуальными являются слова академика Вотчала: “Страшно за врача, который может дезориентироваться в таком море средств”. При подборе препарата врач должен помнить о 4 основных принципах фармакотерапии (безопасность, рациональность, контролируемость, индивидуальный подход) и тщательно продумывать назначение препарата, не забывая, что следует семь раз отмерять и всего один раз отрезать.
В данной статье мы рассмотрим подбор лекарственного препарата для антимикробной терапии инфекций верхних дыхательных путей (ВДП).
Известно, что Расул Гамзатов об употреблении алкоголя говорил: что пить можно всем, только нужно знать, что, где, когда, за что и сколько.
Если перефразировать слова известного поэта, можно сказать, что врач может назначать любые лекарства, только он должен ответить на вопросы:
- что назначать (выбор препарата);
- кому назначать (какому больному);
- когда назначать (лечить только тогда, когда нельзя не лечить);
- в связи с чем (с какой болезнью);
- как назначать (путь введения);
- сколько (подбор дозы);
- и, в конечном итоге, с какой целью.
Что?
Правильный выбор препарата предопределяет успех лечения. Основным ориентиром является клинический диагноз. Не всегда есть необходимость в медикаментозной терапии.
Ничего. Легкие формы инфекций ВДП, часто проходящие самостоятельно и без лечения, антимикробной терапии, как правило, не требуют. Вполне вероятно, что больной просто не будет принимать препараты (“Зачем лечиться, если болезнь мне особо не мешает?”). Также следует придерживаться правила Д. Лоуренса: “Если есть сомнения относительно целесообразности назначения препарата пациенту, который может обойтись без него, рекомендуется избегать лечения”.
Всегда следует стремиться к монотерапии антибиотиками, при этом реже используются два препарата. При тяжелых инфекциях назначаются два и более антимикробных средства, лечение, как правило, проводится в стационаре.
Выбор препарата может быть эмпирическим или прицельным. При инфекциях дыхательных путей в большинстве случаев подбор антибиотика происходит эмпирически. Иногда врачи вынуждены использовать метод проб и ошибок, о котором Б. Е. Вотчал писал: “Метод проб и ошибок не заслуживает особого уважения, однако он все же лучше, чем упрямство в ошибках”. Прицельный выбор антибиотика основан на результатах бактериологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам, такой метод практикуется при хронических бактериальных процессах и в случае неэффективности эмпирического лечения.
Преимущество предоставляется препаратам, активным в отношении основных возбудителей болезней ВДП. При выборе препарата помогают специально разработанные схемы, алгоритмы, протоколы, стандарты, в которых выделены препараты первой, второй, а иногда и третьей линии. В большинстве современных мировых рекомендаций защищенные пенициллины (главный представитель — амоксициллин/клавуланат) ставят препаратами первой линии для лечения инфекций ВДП.
При лечении в большинстве случаев сложно избежать полифармакотерапии, которую не следует путать с полифармацией (избыточным лечением, когда больного в избытке “кормят” лекарствами). Полифармация не только бесполезна, но часто и вредна, поскольку “больше” не всегда означает “лучше”. Например, иногда при инфекциях ВДП назначается антибиотик плюс сульфаниламидный препарат, да еще и при этом противогрибковое средство (“для профилактики грибковой инфекции как осложнения антибиотикотерапии”). Такое комбинированное лечение, скорее всего, не принесет пользы больше, чем правильно назначенный антибиотик, а при этом даже может повышаться риск осложнений.
Риск медикаментозной ятрогении невысокий, если больной принимает не более трех препаратов одновременно. При использовании 5–6 системных препаратов он повышается в 20 раз.
При инфекциях ВДП данный момент имеет место при наличии другой сопутствующей патологии и одновременном назначении фармакотерапии другими специалистами (например, терапевтом, отоларингологом и гинекологом). Однако не следует лечить все болезни одновременно. Необходимо определиться с приоритетным направлением и очередностью лечения, то есть определить, что доминирует и от какого вида лечения можно отказаться. Например, при остром бактериальном среднем отите с тяжелым течением и остром вирусном бронхите легкой степени прежде всего следует лечить отит.
Свойства препарата
Знание препарата. Неизвестный препарат врач назначает неохотно, опасаясь неизвестных эффектов на организм пациента. Когда же действие препарата проверено, то страх меньше. Препарат компании “ГлаксоСмитКляйн” Аугментин (амоксициллин/клавуланат) появился на фармацевтическом рынке Великобритании в 1981 году, а затем и во всем мире. Аугментин был разработан для расширения антибактериального спектра с целью покрытия бета-лактамазопродуцирующих микроорганизмов. На протяжении 27 лет клинического применения значимость данного свойства Аугментина только увеличивалась наряду с распространением штаммов, продуцирующих бета-лактамазы, по всем регионам мира.
В конце 2002 года амоксициллин/клавуланат был включен в официальные рекомендации по лечению легочных заболеваний в 150 странах мира.
Надежность препарата. Зная предполагаемое влияние препарата на течение заболевания, проще сделать правильный выбор. Антибиотики известных производителей надежно “выполняют” свои “обязанности” в борьбе с возбудителем. Малоизвестные производители или препарат, появившийся на рынке не так давно, вызывают больше вопросов у вдумчивого врача и, скорее всего, не имеют шансов быть назначенными.
Безопасность препарата. Данный момент многие врачи забывают до тех пор, пока напрямую не столкнутся с каким-либо побочным действием препарата. Иногда оно настолько выраженное, что заставляет отменить препарат.
Эффективность препарата. С этим все ясно. Все хотят иметь в руках надежный инструмент, который сразу же поможет купировать все симптомы заболевания. Данный фактор некоторые врачи ставят на первое место при выборе препарата.
Опыт лечения препаратом. К хорошему привыкаешь быстро. Если кто-то (врач или пациент) привык к хорошему препарату, то от него сложно отказаться. Если врач или его коллеги имеют опыт лечения Аугментином, то тяжело отказаться от него при подборе терапии другому пациенту с таким же заболеванием. Доказательством является то, что Аугментин остается одним из лидеров продаж среди антибиотиков в мире и в Украине.
Доказанная значимость препарата. Научные исследования — этот тот движущий механизм прогресса, который улучшает качество лечения и повышает шансы на выздоровление. Если препарат перед внедрением изучался в адекватно контролированных клинических исследованиях с хорошо продуманным дизайном, это убеждает врача в значимости препарата. Всестороннее изучение препарата и последующее отслеживание его “судьбы” являются признаком известных препаратов популярных производителей. Данный фактор — один из ключевых в решении врача.
Универсальность препарата. Узкий спектр действия, ограниченный выбор схем лечения или форм препарата, небольшое количество показаний не являются положительными сторонами любого метода лечения. Многогранность действия препарата можно сравнить с недочитанной интересной книгой — хочется обращаться к ней снова и снова, продолжая удивляться, насколько хорошо “работает” препарат. Например, Аугментин эффективен против возбудителей всех инфекций дыхательных путей — и нижних, и верхних отделов, инфекций ЛОР-органов, мочеполовой системы, костей и суставов, а также других органов. Не удивительно, что Аугментин входит в список препаратов ведущих мировых рекомендаций по лечению инфекций дыхательных путей и острого среднего отита.
Селективность препарата. Назначая препарат, мы стремимся получить только такое действие, которое описано в аннотации или в данных по исследованиям препарата. Аугментин селективно действует на основные возбудители инфекций дыхательных путей, не нарушая при этом микрофлору других частей тела (например, кишечника).
Цена препарата. Факт очевидный. Все хотели бы лечиться качественно и дешево. Эффективно и доступно — это об Аугментине. Среди защищенных пенициллинов в последнее время практически не изменилась стоимость только Аугментина, тогда как другие препараты (в т. ч. генерики) существенно подорожали. И это притом, что Аугментин был и остается оригинальным препаратом амоксициллина/клавуланата.
Стоимость лечения включает не только цену препарата как таковую, но и непрямые затраты — сокращение периода нетрудоспособности, уменьшение количества осложнений, уменьшение расходов на дополнительные медикаменты, ускорение возвращения к труду или учебе. Быстрое, эффективное лечение и надежная эрадикация патогенов (предотвращение рецидива) уменьшают непрямые затраты при лечении.
Все же есть пациенты, покупающие только дешевые препараты. Отказ от приобретения более дорогих лекарств с доказанной клинической эффективностью часто приводит к ухудшению общего результата лечения, неполной эрадикации возбудителей и рецидива заболевания. В результате при первичной “экономии” конечная стоимость лечения возрастает.
Особенности маркетинговых стратегий компаний-производителей
Активность представителей фармацевтических фирм. Фармацевтическая компания, не уделяющая внимания промотированию препарата, рискует потерять своих клиентов — врачей и пациентов. Это хорошо известно менеджерам фармацевтических компаний и они активно борются за “потребителя”, то есть врача и пациента. Постоянные тренинги, современные маркетинговые подходы направлены на создание тонкого психологического контакта с врачом и пациентом, которые иногда даже не догадываются, какие элементы подсознания привели их к выбору того или иного препарата. Как здесь не вспомнить жесткий отбор представителей в некоторые фармацевтические компании Австралии, где большинство врачей — мужчины. Основное требование: это должна быть красивая женщина с безукоризненной фигурой в умело подобранной одежде.
Рекламная кампания. Массивная реклама препарата в специализированных изданиях, постоянные напоминания на конференциях, плакаты, открытки, брошюры постоянно удерживают препарат в поле зрения врача. Чем чаще упоминается препарат, тем больше шансы на то, что именно его врач назначит своему пациенту.
Регистрация в других странах. Если препарат известен во всем мире и зарегистрирован в большинстве стран, то это преимущество, свидетельствующее о популярности и надежности препарата. Данный фактор также перевешивает чашу весов в пользу определенных лекарств. Аугментин успешно применяется в 140 странах мира, он был назначен более чем 819 млн. пациентов.
Бренд — генерик. Генерики не обладают какими-либо преимуществами перед брендовыми препаратами, поскольку особенности выпуска лекарств, строгое соблюдение технологии, дополнительные компоненты препарата, точность дозы являются теми признаками бренда, которые отделяют его от генерика. Обычно цена генерика ниже своего брендового аналога, что объясняется отсутствием затрат на разработку препарата.
Производитель генерика утверждает об идентичности формулы своего препарата. Но формулы графита и бриллианта также идентичны — это углерод. Однако при различном “технологическом” воздействии на углерод (графит образуется при температуре 2750 °С и без высокого давления, а кристаллизация алмаза происходит при давлении 5,4 ГПа и температуре 1350 °С, а затем после шлифовки получается бриллиант) образуются разные продукты. Поэтому даже при условии одинакового состава при изменении процесса производства, упаковки или хранения можно получить разные препараты.
Производитель генерика утверждает о биоэквивалентности своего препарата брендовому препарату уже тогда, когда разность не превышает 20% средних показателей параметров биодоступности. Данная разность в определенных случаях приемлема, однако в других случаях замена оригинального препарата генериком приводит к изменению концентрации препарата в крови, а это может играть большую роль.
Если разность концентрации амоксициллина и клавуланата в крови после перорального приема отличается на 20%, то, соответственно, снижается их концентрация в зоне инфекции, а это, в свою очередь, может уменьшить эффективность лечения на те же 20%. Стремимся ли мы именно к этому, ища замену бренду?
Популярность фирмы-производителя. Чем известнее производитель, тем более надежный “инструмент” он выпускает и тем достовернее информация о его препарате. Хорошие препараты, как правило, производятся известными фармацевтическими компаниями. Компания “ГлаксоСмитКляйн” — одна из ведущих фармацевтических компаний мира.
Прямая заинтересованность врача. Фактор, которым иногда не пренебрегают некоторые компании. Можно встретиться с неэтичными методами работы с врачами, в частности, прямой финансовой заинтересованностью врача с целью увеличения количества выписанных препаратов. Данный фактор нельзя учитывать при выборе лечения, так как прямой подкуп врача опускает его до уровня простого продавца, забывающего азы и принципы искусства медицины. Врач упрощает свою работу до простого продвижения товара, превращаясь в удобный инструмент в руках нечистых на руку компаний.
Какому больному?
Учитывается масса тела больного. При подборе дозы антибиотика следует учитывать массу тела пациента. Дозу для взрослых не рекомендуется воспринимать буквально. Взрослый человек может весить и 40 килограммов, и 80 килограммов, и даже более 100. Соответственно, препарат, принятый в одной и той же дозе достигнет максимальной концентрации в зоне инфекции у пациента с наименьшей массой тела и минимальной — у больного с большим весом. Особое значение имеет подбор дозы из расчета на килограмм массы тела пациента в педиатрической практике. Избыточный вес уменьшает эффективность ряда липофильных лекарственных средств. Ожирение часто сопровождается стеатозом печени, что также влияет на метаболизм некоторых препаратов.
Учитывается также возраст больного. Это касается не только дозы препарата, противопоказаний к применению в определенном возрасте, но и особенностей течения сопутствующих заболеваний и вероятности взаимодействия с другими препаратами.
Особое внимание уделяется подбору лекарственных средств беременным женщинам и кормящим матерям. При лечении инфекций дыхательных путей следует максимально ограничить количество лекарств, назначаемых такой особой категории пациенток. Аугментин относится к категории В: следует избегать применения препарата во время беременности, за исключением случаев, когда польза от применения лекарства преобладает над потенциальным риском. Аугментин можно назначать в период кормления грудью.
Также необходимо учитывать индивидуальную переносимость. При непереносимости или аллергии на определенные препараты следует отказаться от лечения ими и найти адекватную замену, однако среди представителей другой группы.
Во время лечения выясняется также и различное отношение больных к медикаментозной терапии. Иногда врачи наивно полагают, что больные добросовестно выполняют все их предписания. Но есть и опасающиеся лекарств; к счастью (а может быть, и к сожалению), таких пациентов-фармакофобов немного. Фармакофобы стремятся лечиться только “натуральными” средствами, избегая всевозможной “химии”, забывая при этом, что и в природе яды и токсины встречаются не редко. О другой крайности (т. наз. фармакофилии) еще У. Ослер писал: “Homo sapiens отличается от других млекопитающих своей жаждой к лекарствам”. В домашних аптечках таких пациентов находится множество лекарств, зачастую просроченных и не подлежащих идентификации. Следует учитывать еще один психологический тип пациента — “фармакотеррористы”. Они настойчиво диктуют врачу, чем желают лечиться, постоянно конфликтуя с ним.
Как правильно учитывать данный аспект? “Фармакофилам” не следует назначать комбинированную терапию. У них легко может проявиться потенциальный суммарный побочный эффект лекарств. Препараты для монотерапии должны быть с широким спектром безопасных доз. “Фармакофобам” рекомендуется назначать один препарат, так как сразу несколько они точно не станут принимать. В беседе с такими пациентами следует подчеркивать важность неукоснительного соблюдения курса лечения и немножко “припугнуть” потенциальными осложнениями при отказе от лечения. “Фармакотеррористов” нужно аккуратно “подводить” к нужному препарату, чтобы они поверили, что сами выбрали его, а после завершения лечения убедились в правильности “своего” выбора. Всем данным рекомендациям соответствует Аугментин: возможна эффективная монотерапия в широком спектре безопасных доз, высокая безопасность.
Во время лечения следует учитывать комплайенс, то есть приверженность больного лечению. Считается, что всего 25–30% пациентов четко выполняют назначения врача. Причиной низкого комплайенса может являться сам врач, если он не объясняет пациенту особенности действия препарата, возможные побочные эффекты, схему лечения. Если назначается антибиотик, обязательно необходимо информировать больного о значимости препарата, его высокой эффективности и профиле безопасности. Если не говорить об этом, то пациент может не осознать важности точного соблюдения схемы лечения. Даже при удачно подобранном препарате лечение может оказаться неэффективным из-за несоблюдения схемы. Следствием будет отказ пациента от лечения, а возможно, и от услуг врача.
Иногда больной не уверен в своем враче (говорят, что врач при назначении лекарств “в большинстве случаев должен вести себя так, будто он не менее папы римского уверен в своей безгрешности”). Также отрицательно влияют на уровень комплайенса низкий культурный уровень врача, частое изменение лечащего врача, отсутствие у него времени и др.
В каком случае?
Тщательным образом взвешиваются показания и противопоказания. При этом “учет противопоказаний часто важнее учета показаний” (В. П. Померанцев).
Следует избегать необоснованных назначений. Например, антибиотики зачастую назначаются при вирусных инфекциях ВДП или же комбинируются с различными антигрибковыми, противоаллергическими или сульфаниламидными средствами.
Как правило, не следует назначать лечение при неподтвержденном диагнозе бактериальной инфекции ВДП в частности при сомнениях в наличии бактериальной инфекции. Все реже на современном уровне диагностики применяется лечение ex juvantibus.
Как вводить?
Антибиотики применяются перорально, парентерально и местно. Амбулаторное лечение предусматривает прием антибиотиков внутрь (сиропы, таблетки), стационарное — парентеральное введение (лучше всего — внутривенное). Следует пытаться сделать лечение для пациента максимально удобным и стремиться назначить пероральную терапию при любой возможности. Важно, чтобы антибиотик был доступным в нескольких формах выпуска для обеспечения врача и пациента препаратом, предусматривающим различные пути введения. Например, Аугментин выпускается и в таблетках, и в сиропе, и в флаконах для внутривенного введения. Это дает возможность широкого выбора дозы, пути и формы введения, в том числе и для проведения ступенчатой терапии при тяжелых заболеваниях.
Не получено достаточно доказательств адекватно спланированных контролированных исследований местного применения антибиотиков для лечения инфекций ВДП, поэтому в мировых рекомендациях нет советов относительно применения местных антибиотиков (в частности, спрея) при инфекциях ВДП.
Когда?
Начало лечения должно быть своевременным. Диоген из своей бочки когда-то вещал: “Не откладывайте лечение на длительное время; вино может храниться долго с пользой для него, а дереву этим навредишь”. Как только доказана микробная природа заболевания ВДП (например, синусит, отит), следует немедленно назначить антибиотик.
Необходимо знать, когда препарат начинает действовать. Об этом врач должен сообщить пациенту. Эффект антибиотика оценивается через 48–72 часа после начала лечения. Если эффект есть, то лечение продолжается, если же нет, то препарат следует заменить.
Нужно говорить также и о том, когда отменять антибиотик. Обязательно информировать пациента об общей продолжительности лечения. При приеме Аугментина она составляет 7–10 дней. В любом случае не следует отменять препарат тогда, когда пациент себя чувствует уже хорошо (такое наиболее часто происходит на 2–3 сутки лечения), а довести курс лечения до конца. Только так можно достичь эрадикации всех возбудителей и предотвратить рецидив инфекции.
В определенных случаях может использоваться постепенная тактика. Профессор Дюжарден-Бомец в 1882 году говорил так: “Будьте рассудительными обладателями своих терапевтических возможностей, не расходуйте их сразу, а, как боевой генерал, во имя победы всегда оставляйте в запасе мощные резервы”. Не стоит начинать лечение инфекции ВДП с препаратов второй или третьей линии (например, сразу с фторхинолонов). Данные препараты необходимо “резервировать” до того момента, когда они действительно будут необходимы.
Сколько?
Доза препарата должна подбираться индивидуально с учетом возраста, массы тела и состояния больного. Лечение следует начинать с оптимальной дозы и при неэффективности ни в коем случае не повышать ее, а заменить препарат другим. Кратность приема Аугментина составляет 2 раза в сутки (пероральный прием) и 2–4 раза (парентеральное введение).
Сроки лечения могут быть разными. При остром среднем отите, остром бактериальном синусите, остром фаринготонзиллите она составляет, как правило, 7–10 дней.
С какой целью?
Лечение может быть этиотропным (Ибн-Сина: “И снова повторю — лечи причины. В этом главный принцип медицины”), патогенетическим (Парацельс: “Врач должен удалять болезнь как лесоруб рубит дерево, а именно — у корня”) и, в конечном итоге, симптоматическим (Вотчал: “Симптоматическая терапия всегда считалась терапией “низкого сорта”, но с точки зрения психотерапии она является важнейшей”).
Антимикробное лечение относится к этиотропному. Только правильно подобранный антибиотик ликвидирует возбудителя –– причину бактериальных инфекций ВДП.
Ближайшей целью терапии инфекций ВДП должно быть излечение больного или же улучшение его состояния. С помощью антибиотика необходимо полностью вылечить пациента, поэтому удачный выбор изначально обеспечивает достижение данной цели.
Отдаленной целью лечения может быть улучшение качества жизни, профилактика рецидива, предотвращение прогрессирования заболевания и развития осложнений, избежание обострений, улучшение прогноза. Аугментин хорошо достигает и этих целей.
Оценивается влияние препарата на качество жизни больного, повседневную активность. Доказано, что правильно подобранный антибиотик улучшает качество жизни больного, ускоряет восстановление его работоспособности.
Есть также особые цели лечения. Например, Аугментин в подавляющем большинстве случаев обеспечивает полную эрадикацию возбудителей, тем самым предотвращая рецидив инфекции.
Выводы
Очевидно, что это не все вопросы, возникающие у врача в процессе подбора лечения. Понятно, что оценить все критерии выбора препарата довольно сложно. Многие врачи назначают малоэффективные лекарства или действуют осторожно, назначая минимальные дозы (ut aliquid fieri videatur — “чтобы казалось, что что-то делается”). Вероятно, возрастает количество погрешностей в лечении, однако они не так тщательно исследуются и учитываются, как диагностические ошибки.
Иногда сложно отследить, что именно натолкнуло врача на выбор определенного препарата. Искусство врача заключается в подборе оптимального препарата для своего пациента.