VADEMECUM

Багатогранність вибору антибіотика:
як влучити у ціль?

Віталій Крук, Федір Юрочко

Шістсот років тому Петрарка твердив: якщо взяти тисячу хворих і половину з них віддати лікарям на лікування, а другу половину залишити на ласку долі, то останні мали би більший шанс на одужання. Майже сто років тому гарвардський біохімік Гендерсон сказав, що хворий, який звертається до лікаря за допомогою, має трохи більш як 50% шансів на одужання.

Уже ліпше. Маємо певний прогрес за майже 500 років. Останнє століття супроводжується суттєвим прогресом медицини і фармакології зокрема, а тому шанси хворого ще більше зростають.

“Фармакологічний вибух” є причиною появи величезної кількості препаратів, а це не тільки благо. Актуальними є слова академіка Вотчала: “Страшно за лікаря, який може втратити орієнтацію в цьому морі засобів”. При виборі лікар повинен пам’ятати 4 основні принципи фармакотерапії (безпечність, раціональність, контрольованість, індивідуальність) та ретельно обміркувати призначення, не забуваючи, що слід сім разів відміряти і тільки один раз відрізати.

У цій статті ми розглянемо питання про вибір препарату з точки зору антимікробного лікування інфекцій верхніх дихальних шляхів (ВДШ).

Кажуть, що Расул Гамзатов про пиття алкоголю зазначив: пити можна всім, тільки треба знати, що, де, коли, за що і скільки. Перефразувавши слова відомого поета, можна сказати, що лікар може призначати будь-які ліки, тільки повинен відповісти на такі запитання:

Що?

Правильний вибір препарату визначає успіх лікування. Основним орієнтиром є клінічний діагноз. Медикаментозна терапія не завжди потрібна.

Нічого. Легкі форми інфекцій ВДШ, які часто минають самостійно і без лікування, антимікробного лікування часто не потребують. Дуже імовірно, що хворий просто не буде їх приймати (“Навіщо лікуватися, якщо хвороба мені не перешкоджає?”). Також слід дотримуватися правила Д. Лоуренса: “Якщо є сумнів щодо призначення препарату особі, яка може обійтися без нього, слід уникати лікування”.

Завжди слід прагнути до антимікробної монотерапії, рідше при цьому використовують два препарати. Два або більше антимікробних препарати призначають при важких інфекціях і переважно у стаціонарі.

Вибір препарату може бути емпіричним або прицільним. При інфекціях дихальних шляхів у більшості випадків вибір препарату емпіричний. Іноді треба застосовувати метод проб і помилок, про який Б. Є. Вотчал писав: “Мало поваги до методу проб і помилок, але він усе ж ліпший, ніж упертість у помилках”. Прицільний вибір антибіотика роблять на основі бактеріологічного дослідження і визначення чутливості до антибіотиків, такий метод практикують у випадках хронічних бактеріальних процесів та при неефективності емпіричного лікування.

Перевагу віддають препаратам, які мають активність проти основних збудників хвороб ВДШ. Допомагають при виборі препарату спеціально розроблені схеми, алгоритми, протоколи, стандарти, в яких виділяють препарати першого, другого ряду й іноді третього. У багатьох сучасних світових рекомендаціях захищені пеніциліни (основний представник — амоксицилін/клавуланат) вважають препаратами першого ряду для лікування інфекцій ВДШ.

При лікуванні багатьох пацієнтів часто неминуча поліфармакотерапія, яку не слід плутати з поліфармацією (надмірним лікуванням, “перегодовуванням хворого ліками”). Поліфармація не тільки безкорисна, але часто і шкідлива, а “більше” не завжди означає “ліпше”. При інфекціях ВДШ, наприклад, іноді призначають антибіотик плюс сульфаніламідний препарат, та ще й при цьому протигрибковий препарат (“запобігаючи розвитку грибкової інфекції як ускладнення антибіотикотерапії”). Таке комбіноване лікування скоріш за все не дасть більше користі, ніж влучно призначений антибіотик, а при цьому навіть може зрости імовірність ускладнень.

Ризик медикаментозної ятрогенії невисокий, якщо хворий приймає не більше трьох препаратів одночасно. При використанні системних 5–6 препаратів він зростає у 20 разів.

При інфекціях ВДШ цей аспект актуальний за наявності іншої супутньої патології та одночасних призначень кількох лікарів (наприклад, терапевт, отоларинголог і гінеколог). Але не треба лікувати всі хвороби одразу. Треба виділити пріоритетний напрямок і черговість у лікуванні. Тобто визначити, що домінує, і від якого лікування можна відмовитися. Наприклад, за наявності важкого бактеріального гострого середнього отиту та легкого вірусного гострого бронхіту передусім слід лікувати отит.

Властивості препарату

Знання препарату. Невідомий препарат лікар призначає неохоче, боячись невідомого ефекту на організм пацієнта. Коли ж дія препарату відома і перевірена, то страху менше. Препарат компанії „ГлаксоСмітКляйн” Аугментин (амоксицилін/клавуланат) з’явився на фармацевтичному ринку Великобританії у 1981 році, а потім і в усьому світі. Аугментин був розроблений для розширення антибактеріального спектра на бета-лактамазопродукуючі мікроорганізми. Протягом 27 років клінічного застосування значущість цієї властивості Аугментину тільки зростала одночасно зі збільшенням поширеності у всіх регіонах світу штамів, продукуючих бета-лактамази.

На кінець 2002 року амоксицилін/клавуланат був включений до формулярних документів з лікування легеневих захворювань у 150 країнах світу.

Надійність препарату. Однозначно знаючи прогнозований вплив препарату на перебіг хвороби, легше зробити правильний вибір. Антибіотики відомих виробників надійно “виконують” свої “обов’язки” щодо подолання хвороби. Маловідомі виробники чи недавно випущений препарат викликають більше запитань у вдумливого лікаря і скоріш за все не мають шансів бути обраними.

Безпечність препарату. Про цей аспект багато лікарів забувають доти, доки безпосередньо не зіткнуться з якоюсь побічною дією препарату. Іноді дія настільки виражена, що змушує відмінити препарат.

Ефективність препарату. З цим зрозуміло. Усі хочуть мати в руках надійний інструмент, який одразу ж допоможе подолати всі прояви захворювання. Цей фактор дехто з лікарів ставить на перше місце при виборі препарату.

Досвід лікування препаратом. До доброго звикаєш швидко. Якщо хтось (лікар чи пацієнт) звик до доброго препарату, то важко від нього відмовитися. Якщо лікар або його колеги мають досвід лікування Аугментином, то важко відмовитися від нього при виборі лікування для іншого пацієнта з такою ж хворобою. Доказом цього є те, що Аугментин залишається одним із лідерів у світі та в Україні серед усіх проданих антибіотиків.

Доведена значущість препарату. Наукові дослідження — цей той рушійний механізм прогресу, який поліпшує якість лікування і допомагає збільшувати шанси на одужання. Якщо препарат перед впровадженням вивчали у різних добре контрольованих дослідженнях з адекватно спланованим дизайном, то це може більше переконати лікаря у значущості препарату. Всебічне вивчення препарату та подальше відстежування його “долі” є ознакою відомих препаратів відомих фірм. Цей фактор — один з найважливіших у виборі лікаря.

Універсальність препарату. Вузький спектр дії, недостатній вибір схем лікування чи форм препарату, мала кількість показань не є позитивними сторонами будь-якого методу лікування. Багатогранність дії препарату — це як до кінця не прочитана цікава книга: хочеться звертатися до неї ще і ще і щоразу дивуватися, наскільки добре “працює” препарат. Наприклад, Аугментин активний проти збудників інфекцій усіх дихальних шляхів — і нижніх, і верхніх, а також інших інфекцій ЛОР-органів, інфекціях сечостатевої системи, інфекціях кісток та суглобів та ін. Не дивно, що Аугментин включений до провідних світових рекомендацій із лікування інфекцій дихальних шляхів та гострого середнього отиту.

Селективність препарату. Тільки таку дію, про яку написано в анотації чи дослідженні препарату, прагнемо отримати, призначаючи препарат. Аугментин селективно діє на основні збудники інфекцій дихальних шляхів, не порушуючи при цьому мікрофлору інших частин тіла (наприклад, кишківника).

Ціна препарату. Факт очевидний. Усі хотіли б лікуватися добре і дешево. Добре і за доступною ціною — це про Аугментин. Серед захищених пеніцилінів останнім часом практично не змінилася ціна тільки Аугментину, інші препарати (в т. ч. генерики) подорожчали суттєво. І це при тому, що Аугментин був і залишається оригінальним препаратом амоксициліну/клавуланату.

Вартість лікування визначають не тільки прямою ціною препарату, а й непрямими видатками — зменшенням тривалості непрацездатності, кількості ускладнень, видатків на додаткові ліки, а також швидшим поверненням на роботу чи у школу. Швидке, ефективне лікування та надійна ерадикація патогенів (запобігання рецидиву) зменшують непрямі видатки при лікуванні.

Усе ж є частина пацієнтів, які купують тільки дешеві препарати. Відмова від придбання дорожчих ліків з доведеною клінічною ефективністю часто призводить до зниження ефективності лікування, неповної ерадикації патогенів і рецидиву хвороби. У результаті при початковій “економії” кінцева вартість лікування збільшується.

Аугментин включений до ведучих світових керівництв в з лікування інфекцій дихальних шляхів та гострого середнього отиту.

Особливості маркетингових методів компаній-виробників

Активність представників фармацевтичних фірм. Фармацевтична фірма, яка не приділяє уваги промоції препарату, ризикує втратити постійних лікарів та пацієнтів. Проте ця річ відома менеджерам фармацевтичних компаній і вони активно борються за “споживача”, тобто лікаря та пацієнта. Постійні тренінги, використання сучасних маркетингових методів спрямовані на створення тонкого психологічного підходу до лікаря та пацієнта, які іноді навіть не здогадуються, які підсвідомі спонуки привели їх до вибору якогось препарату. Як тут не згадати жорсткий добір представників деяких фармацевтичних фірм в Австралії, де більшість лікарів — чоловіки. Основна вимога: це має бути красива жінка з бездоганною фігурою у вміло дібраному одязі.

Рекламна кампанія. Потужна реклама препарату у спеціалізованих виданнях, часті нагадування на конференціях, плакати, листівки, брошури постійно тримають препарат у полі зору лікаря. Чим частіше згадується препарат, тим більші шанси на те, що саме його обере лікар для свого пацієнта.

Реєстрація в інших країнах. Якщо препарат відомий у всьому світі і зареєстрований у більшості країн, то це перевага, яка свідчить про відомість і надійність препарату. Цей фактор також переважує терези на користь деяких ліків. Аугментин успішно застосовують у 140 країнах світу, його призначили більш як 819 млн. пацієнтів.

Бренд — генерик. Генерики не мають жодних переваг над брендовими препаратами, адже ретельне дотримання технології, додаткові компоненти препарату, точність його дози — це ті ознаки брендових засобів, які часто відрізняють їх від генериків. Зазвичай ціна генерика нижча від свого брендового аналога, що можна пояснити відсутністю витрат на розробку препарату.

Виробник генерика твердить про ідентичність його формули. Але формула графіту та діаманту також ідентична — це вуглець. Проте за різних “технологічних” дій на вуглець (графіт утворюється при температурі 2750 °С і без високого тиску, а кристалізація алмазу відбувається при тиску 5,4 ГПа і температурі 1350 °С, а потім після шліфування отримують діамант) виникають різні продукти. Тому за однакового складу під час різного процесу виробництва, пакування чи зберігання можна отримати різні препарати.

Виробник генерика може твердити про біоеквівалентність свого препарату брендовому засобу також і тоді, коли різниця не перевищує 20% середніх показників параметрів біодоступності. Таку різницю в деяких випадках можна прийняти, проте в інших випадках при заміні оригінального препарату на генерик вона призводить до зміни концентрації препарату у крові, а це може мати істотне значення.

Якщо різниця концентрації амоксициліну та клавуланату в крові після перорального прийому відрізняється на 20%, то відповідно зменшується їх концентрація у місці інфекції і це може зменшити на цих же 20% ефективність лікування. Чи цього ми прагнемо, шукаючи заміну бренду?

Відомість фірми-виробника. Чим відоміший виробник, тим надійніший засіб він випускає і тим достовірніша інформація про цей препарат. Добрі препарати, як звичайно, виробляють відомі фармацевтичні компанії. Компанія “ГлаксоСмітКляйн” — одна із провідних фармацевтичних компаній світу

Пряма зацікавленість лікаря. Фактор, яким іноді не нехтують деякі компанії. Можна стикнутися з неетичними методами роботи з лікарями, зокрема застосуванням прямої фінансової зацікавленості лікаря для зростання кількості виписаних препаратів. Цей фактор не можна враховувати при виборі лікування, бо прямий підкуп лікаря опускає його до рівня простого продавця, який забуває ази і принципи мистецтва медицини. Лікар спрощує свою роботу до простого “проштовхувача” товару і перетворюється на зручний інструмент у руках не чистих на руку компаній.

Якому хворому?

Враховують вагу хворого. Найправильнішим є дозування антибіотика за кілограмом ваги тіла. Дозу для дорослих не слід сприймати однозначно. Доросла людина може важити і 40 кілограмів, і 80 кілограмів, і навіть більш як 100. Відповідно, однакова прийнята доза буде у найвищій концентрації в місці інфекції у найлегшого пацієнта і у найменшій — у найважчого. Особливе значення має дозування відповідно до ваги пацієнта у педіатричній практиці. Надмірна вага тіла зменшує ефективність деяких ліпофільних ліків. Ожиріння часто супроводжується стеатозом печінки, що також впливає на метаболізм деяких препаратів.

Враховують також вік хворого. Це стосується на тільки дози препарату, протипоказань для застосування у певному віці, а й особливостей перебігу супутніх хвороб і можливості взаємодії з іншими препаратами.

Особливу увагу звертають при виборі ліків у вагітних жінок та жінок у період годування грудьми. При лікуванні інфекцій дихальних шляхів слід максимально обмежити кількість ліків у такій особливій категорії пацієнтів. Аугментин відноситься до категорії В: слід уникати застосування препарату під час вагітності, окрім випадків коли користь від застосування препарату переважає потенційний ризик. Аугментин можна застосовувати в період годування груддю.

Також треба враховувати індивідуальну переносимість ліків. При непереносимості або алергії до певних препаратів слід відмовитися від лікування ними і знайти адекватну заміну, проте з іншої групи.

Під час лікування з’ясовують також і різне ставлення хворих до медикаментозної терапії. Іноді лікарі наївно вірять, що хворі сумлінно дотримуються всіх їхніх призначень. Але є й такі, що бояться ліків; на щастя (а може, й на жаль), таких пацієнтів-фармакофобів небагато. Фармакофоби прагнуть лікуватися тільки “натуральними” ліками, уникаючи всілякої “хімії”, але забувають, що в природі отрути та токсини не рідкісні. Про іншу крайність (т. зв. фармакофілію) ще У. Ослер писав: “Homo sapiens відрізняється від інших ссавців своєю жагою до ліків”. Домашні аптечки у них переповнені ліками, часто протермінованими і такими, які неможливо ідентифікувати. Треба враховувати ще один психологічний тип пацієнта — “фармакотерористи”. Вони наполегливо диктують лікарю, чим вони хочуть лікуватися, і безперервно конфліктують з ним.

Як врахувати цей аспект? “Фармакофілам” слід уникати комбінованої терапії. У них легко може проявитися сумарний потенційний побічний ефект кількох ліків. А монотерапію у них необхідно обирати безпечну, з широким спектром безпечних доз. “Фармакофобам” треба призначати один препарат, бо кількох вони точно не будуть приймати. Їм слід наголосити на важливості точного дотримання курсу лікування і трішки “налякати” потенційними ускладненнями при відмові від лікування. “Фармакотерористів” треба легко “наводити” на препарат, щоби вони повірили, що самі його обрали, а після лікування переконалися у правильності “свого” вибору. Усім цим рекомендаціям відповідає Аугментин: можлива ефективна монотерапія, широкий спектр безпечних доз, висока безпечність.

Під час лікування слід враховувати комплаєнс, тобто піддатливість хворого до лікування. Вважають, що тільки 25–30% пацієнтів чітко дотримуються призначень лікаря. Низький комплаєнс може пояснюватися тим, що лікар, не пояснює дію препарату, можливі побічні ефекти, схему лікування. У разі призначення антибіотика обов’язково необхідно розказувати про значущість препарату, його високу ефективність та профіль безпечності. Якщо цього не говорити, то пацієнт може не зрозуміти важливість точного дотримання схеми лікування. Навіть коли препарат обрано правильно, лікування може бути неефективним через недотримання схеми. Наслідком буде відмова пацієнта від лікування, а може, й від лікаря.

Іноді хворий не відчуває впевненості в лікарі (кажуть, що лікар при призначенні ліків “у більшості випадків повинен поводитися так, мовби він не менше ніж папа римський впевнений у своїй безгрішності”). Також негативно впливають на рівень комплаєнсу низький культурний рівень лікаря, часта зміна лікуючого лікаря, відсутність часу в нього та ін.

Що лікувати?

Ретельно зважують показання та протипоказання. При цьому “враховувати протипоказання часто важливіше, ніж показання” (В. П. Померанцев).

Треба уникати необґрунтованих призначень. Наприклад, часто антибіотики призначають при вірусних інфекціях ВДШ або ж комбінують їх із різноманітними протигрибковими, протиалергічними чи сульфаніламідними ліками.

Як звичайно, не слід призначати лікування при нез’ясованому діагнозі бактеріальної інфекції ВДШ, зокрема при сумніві у наявності бактеріальної інфекції. Усе рідше на сучасному рівні діагностики застосовують лікування ex juvantibus.

Як вводити?

Антибіотики вводять перорально, парентерально чи місцево. Амбулаторне лікування передбачає пероральне введення антибіотиків (сиропи, таблетки), стаціонарне — парентеральне (найліпше — внутрішньовенне). Слід намагатися зробити максимально зручним лікування для пацієнта і прагнути призначати пероральне лікування, коли це тільки це можливо. Важливо, щоб антибіотик мав кілька форм випуску для забезпечення потреби лікаря та пацієнта в різних шляхах введення. Наприклад, Аугментин наявний і в таблетках, і в сиропі, і в флаконах для внутрішньовенного введення. Це дає змогу максимального вибору дози, шляху та форми введення, у тому числі і для проведення ступеневої терапії при важких захворюваннях.

Не отримано достатньої кількості доказів адекватно спланованих контрольованих досліджень щодо місцевого застосування антибіотиків для лікування інфекцій ВДШ, тому в світових рекомендаціях немає порад щодо застосування місцевих антибіотиків (зокрема спреїв) при інфекціях ВДШ.

Коли?

Початок лікування повинен бути своєчасним. Діоген зі своєї бочки колись казав: “Не відкладайте лікування на тривалий час; вино може зберігатися довго з користю для нього, а дереву цим нашкодиш”. Якщо мікробна природа хвороби ВДШ доведена (наприклад, синусит, отит), одразу ж слід призначити антибіотик.

Треба знати, коли препарат починає діяти. Про це лікар повинен повідомити пацієнта. Ефект антибіотика оцінюють через 48–72 години після початку лікування. Якщо ефект є, то лікування продовжують, якщо ефекту нема, то препарат слід змінити на інший.

Слід говорити пацієнту також і про те, коли відмінювати антибіотик яка загальна тривалість лікування. У випадку Аугментину вона становить 7–10 днів. У жодному разі не слід відмінювати препарат тоді, коли пацієнт почуває себе вже добре (таке найчастіше трапляється на 2–3 добу лікування), а дотриматися повного курсу лікування. Тільки так можна досягнути ерадикації всіх збудників і запобігти рецидиву інфекції.

У певних випадках можна застосовувати поступову тактику. Професор Дюжарден-Бомец у 1882 році сказав: “Розсудливо використовуйте свої терапевтичні можливості, не витрачайте їх одразу, а, як бойовий генерал, для досягнення перемоги завжди залишайте в запасі сильні резерви”. Не варто розпочинати лікування інфекції ВДШ з препаратів другого чи третього ряду (наприклад, одразу з фторхінолонів). Ці ліки слід “тримати в резерві” до часу, коли вони справді будуть потрібними.

Скільки?

Доза ліків має бути індивідуальною, з урахуванням віку, ваги та стану хворого. Лікування слід починати з оптимальної дози і при неефективності у жодному випадку не збільшувати її, а змінити препарат. Частота введення Аугментину становить 2 рази (пероральний прийом) та 2–4 рази на добу (парентеральний прийом).

Тривалість лікування може бути різною. При гострому середньому отиті, гострому бактеріальному синуситі, гострому фаринготонзиліті вона переважно становить 7–10 днів.

З якою метою?

Лікування може бути етіотропним (Ібн-Сіна: “І знову повторю — лікуй причини. У цьому головний принцип медицини”), патогенетичним (Парацельс: “Лікар повинен видаляти хворобу, як лісоруб рубає дерево, а саме — коло кореня”) і, зрештою, симптоматичним (Вотчал: “Симптоматичну терапію завжди вважали терапією “низького сорту”, але з точки зору психотерапії вона є найважливішою”).

Антимікробне лікування є етіотропним. Тільки правильно обраний антибіотик ліквідовує збудники –– причину бактеріальних інфекцій ВДШ.

Найближчою метою лікування інфекцій ВДШ має бути вилікування хворого або ж поліпшення його стану. За допомогою антибіотика слід повністю вилікувати пацієнта, тому влучний вибір від початку лікування забезпечує досягнення цієї цілі.

Віддаленою метою лікування може бути поліпшення якості життя, запобігання рецидиву, запобігання прогресуванню хвороби і розвитку ускладнень, профілактика загострень, поліпшення прогнозу. Аугментин добре досягає і цих цілей.

Оцінюють вплив препарату на якість життя хворого, щоденну активність. Доведено, що влучне антимікробне лікування поліпшує якість життя пацієнта, прискорює відновлення його працездатності.

Є також особлива мета лікування. Наприклад, Аугментин у переважній більшості випадків забезпечує повну ерадикацію патогенів, тим самим запобігаючи рецидиву інфекції.

Висновки

Очевидно, це не всі запитання, які виникають у лікаря при виборі лікування, адже дотримуватися всіх критеріїв вибору препарату важко. Багато лікарів призначають малоефективні ліки або діють обережно, призначаючи мінімальні дози (ut aliquid fieri videatur — “щоб здавалося, ніби щось робиться”). Імовірно, зростає кількість лікувальних помилок, але їх не так ретельно вивчають і враховують, як помилки діагностики.

Іноді важко простежити, що саме наштовхнуло лікаря на вибір засобу. Мистецтво лікаря полягає у виборі найбільш оптимального препарату для свого пацієнта.

AGMT/10/UA/16.03.2009/2115

Опубліковано за підтримки ГлаксоСмітКляйн Фармасьютикалс Україна