УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНА.

ЕСТЬ ЛИ ПЕРСПЕКТИВА УВИДЕТЬ СВЕТ В КОНЦЕ ТОННЕЛЯ?

Иван Михайлюк, врач высшей категории,
Лидия Гройсман, кандидат медицинских наук, врач высшей категории; г. Киев

В Украине переизбыток врачей, а медицинские вузы продолжают успешно «ковать» в больших количествах дополнительные кадры.

Данная проблема обострилась еще и по причине неравномерного распределения врачей по территории Украины. В больших городах молодые специалисты часто покупают себе (в прямом смысле этого слова) хотя бы 0,25 ставки, тогда как в провинции (села, отдаленные районные центры, более бедные регионы Украины) имеет место большая нехватка врачей. Это серьезный и болезненный вопрос, решить который очень непросто.

Решение данной проблемы должно обеспечиваться немедленной реформой здравоохранения. В идеале измененная система здравоохранения должна заработать таким образом, чтобы избыточные кадры медицинских работников вытеснялись из нее естественным образом, то есть путем реальной конкуренции рабочие места должны получать лучшие специалисты, а менее компетентные будут вынуждены искать себе работу в другой отрасли или переезжать в регионы, испытывающие дефицит врачей.

К тому же в Украине существует избыток и лечебных заведений. Состояние подавляющего большинства из них просто плачевное. Соответственно, и уровень медицинской помощи, предоставляемый в них, не выдерживает никакой критики. Государство уже давно ограничилось финансированием только мизерных зарплат медиков и частично коммунальных услуг. Следовательно, расходы на лечение как таковое полностью ложатся на плечи пациентов.

Медицинское образование в Украине занимает главное место в системе здравоохранения, и состояние данного образования не лучше состояния самой медицины; мало того, оно хуже, так как в данном вопросе утерян какой-либо контроль. А платная форма обучения породила ситуацию, когда слишком большое количество высших учебных медицинских заведений продуцирует огромное количество недообученных специалистов.

Для иллюстрации проблемы медицинского образования хотелось бы сослаться на частное мнение одного из лучших преподавателей ведущего медицинского вуза, который считает, что всего 10–20% студентов-медиков имеют высокий уровень интеллекта и относятся к учебе добросовестно, потенциально из них могут получиться квалифицированные врачи. 30–40% студентов — это посредственности, обучающиеся очень слабо (типичные «троечники»). Остальные, приблизительно 50%, настоящий балласт, которые не учатся вообще. То есть всего треть студентов-медиков имеют перспективу стать более-менее хорошими специалистами.

При этом за неуспеваемость из вузов практически не отчисляют, поскольку студенты платят за учебу деньги (как официально — при платной форме обучения, так и неофициально, т. е. преподавателям, чтобы те поставили им положительные оценки в случае отсутствия знаний, при обеих формах обучения). Согласно утверждениям самих преподавателей и студентов высших медицинских заведений, коррупция в системе медицинского образования за последние 15 лет стала повальной.

У одного из авторов данной статьи на международной конференции была доверительная беседа с преподавателем американского медицинского колледжа. Когда он спросил уважаемого профессора, имеется ли у них проблема коррупции в медицинском образовании, тот сначала не понял, о чем идет речь вообще. А когда ему объяснили: это когда студент предлагает деньги за более высокую оценку, — он был просто шокирован. Его ответ был следующим: это абсолютно невозможно. Каждый преподаватель колледжа очень дорожит своей работой и репутацией, поэтому он ни в коем случае не примет взятку. Если до администрации колледжа дойдет хотя бы намек о том, что кто-то из преподавателей берет взятки, его немедленно уволят, и на такую работу он уже нигде и никогда не устроится. У него останется только одна возможность — мыть полы в макдональдсе. С другой стороны, если бы студент предложил что-то подобное мне (или хотя бы намекнул), я бы немедленно написал докладную в администрацию и в тот же день студент был бы отчислен из колледжа.

И в самом деле, бороться с коррупцией в медицине означает бороться с ветряными мельницами, если только не перевернуть всю систему с головы на ноги. В нашей системе медицинский работник самого низкого административного уровня (заведующий отделением) отчитывается только перед администратором высшего уровня (главный врач) и так далее, вплоть до министра здравоохранения. И данная вертикаль очень мощная. Можно предложить один из механизмов, как ее сломать: законодательно обеспечить каждому медицинскому учреждению статус самостоятельного юридического лица, которое будет зарабатывать деньги на свое существование исключительно собственной работой. То есть приходят в медицинское учреждение больные, их обследуют, лечат, оперируют, и соответственно за эту конкретную выполненную работу учреждение получает реальные деньги (из различных источников, но, в основном, из единого государственного страхового фонда); из этих денег врачам и другому персоналу выплачивается зарплата, а также покрываются другие расходы заведения. Следовательно, финансовое благополучие всего коллектива такой больницы будет зависеть от эффективности, с которой данный коллектив работает. Еще один важный момент: главные врачи не должны назначаться сверху, их должен избирать трудовой коллектив больницы и этот же коллектив должен контролировать деятельность главного врача. Коллектив будет заинтересован выбрать себе компетентного главного врача и постоянно контролировать его работу. Если главный врач, допустим, приобретет для больницы медицинскую аппаратуру по цене, значительно превышающей среднерыночную, то трудовой коллектив выразит ему недоверие и снимет с должности. Будет также оптимальным вариантом, если количество персонала в медицинском учреждении будет регулироваться исключительно руководством больницы (главный врач и заведующие отделениями). Сколько конкретной больнице в конкретном районе или регионе необходимо хирургов, терапевтов, УЗ-специалистов и тому подобное, может определить только руководство этой больницы, исходя из потребности в данных специалистах, а также возможностей достойно оплатить их труд.

А дело руководителей высшего звена — определять стратегию развития здравоохранения, ценовую политику (стоимость услуг в системе здравоохранения), контролировать и организовывать процесс непрерывного медицинского образования, лицензировать медицинские учреждения и тому подобное. Они ни в коем случае не должны заниматься закупкой аппаратуры и медикаментов для больниц, а также распределением врачей на работу (заветные мечты каждого медицинского чиновника).

Главные врачи государственных медицинских учреждений в нынешних условиях — это коррупционеры априори (к большому сожалению). Основная работа на этих должностях охватывает два основных направления: контроль трудоустройства врачей, а также нередко медицинских сестер и санитарок, а также закупка для учреждения аппаратуры, медикаментов и тому подобное, нередко по значительно завышенным ценам. «Рыночная стоимость» 0,25 ставки врача в крупных медицинских заведениях колеблется от 5 до 10 тысяч долларов. А стоимость закупки оборудования для медицинского учреждения часто в 1,5–2 раза превышает реальную рыночную цену, даже при условии проведения так называемых тендеров. Несомненно, подобного рода механизмы возможны только при наличии мощной административной вертикали, по которой вверх плывут «невидимые» финансовые потоки.

Простой и эффективный метод, использующийся в цивилизованных странах для проверки руководителей государственных учреждений, это сравнение задекларированных доходов с реальными.

Если главный врач купил дорогую иномарку и построил дорогой дом, а в декларации о доходах внес только свою официальную заработную плату, то такому руководителю без лишних разговоров можно вручать «черный билет» — увольнение с работы с запретом на протяжении 5–10 лет работать в системе государственной медицины. Но в любом случае не стоит открывать уголовные дела на главных врачей, ибо украинские тюрьмы могут не выдержать подобных перегрузок. Конечно, возможна ситуация, когда главный врач представит неопровержимые доказательства того, что он или его жена получили наследство из Канады или что его жена — успешная бизнесвумен и поэтому он ежегодно декларирует доход, с лихвой покрывающий его личные избыточные расходы. При таком подходе к кадровой политике в 80–90% украинских больниц появились бы вакансии главных врачей. Прекрасный случай заполнить их молодыми и незапятнанными кадрами и одновременно урегулировать избыток врачей в Украине!

Нельзя не вспомнить о «благотворительных» фондах при государственных медицинских учреждениях — уникальных творениях украинской системы здравоохранения. Это частные структуры, фактически легально существующие при государственных медицинских заведениях и контролирующиеся несколькими лицами, преимущественно из администрации учреждения. Фонды открыто собирают деньги с пациентов за лечение (как наличные, так и безналичные) и расходуют их по своему усмотрению, ни перед кем не отчитываясь. Справедливости ради следует отметить, что в свое время благодаря этим фондам многие больницы выжили и не прекратили выполнять операции и другие процедуры. Однако сегодня деятельность фондов стала полностью бесконтрольной: взносы в них (добровольно-принудительно) собираются с пациентов в государственном учреждении, а сами фонды не отчитываются перед коллективом больницы о том, каким образом расходуются данные средства, к тому же фонды освобождены от уплаты налогов.

Особо «теплых» слова заслуживает медицинская наука в Украине. Когда у нас говорится о науке, то, как правило, подразумеваются кандидатские и докторские диссертации, несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев они не имеют ничего общего с наукой. Это рудименты советских времен, использующиеся для обеспечения карьерного роста, ступени на пути к материальному процветанию. Соответственно, вся система построена таким образом, чтобы деньги текли снизу вверх. То есть молодой специалист или аспирант платит из своего кармана или кармана своих родителей деньги и пытается скомпилировать наукообразную диссертацию в соответствии с правилами ВАКа. Он вынужден оплатить все — от реактивов и клинических обследований до «консультаций» научного руководителя, оппонентов, компенсировать бесконечное число «бесплатных» справок и рекомендаций на пути к своей заветной мечте.

Но в конце концов «наука» сделана, диплом кандидата или доктора получен, и теперь можно начинать «компенсацию» затраченных средств. Как правило, кандидаты наук, став ассистентами или доцентами, собирают дань со студентов, которые плохо учатся (в некоторых «прогрессивных» вузах «система» вынуждает платить за оценки подавляющее большинство студентов). При этом доктора наук, возглавляя кафедры, «финансово эксплуатируют» всех, кто стоит ниже по рангу. А высшая элита, членкоры и академики, подобным образом управляют всей системой «науки» в Украине. Наука — это прогресс, реальные открытия и изобретения. Спросите любого научного сотрудника, насколько продвинули медицинскую науку вперед десятки тысяч диссертаций в Украине. Вы не услышите конкретного ответа. Тем не менее, крупные финансовые потоки непрерывно плывут в определенном направлении.

В качестве сравнения можно рассказать о научных диссертациях в стране, считающейся лидером в научных исследованиях и, соответственно, стабильно продуцирующей наибольшее количество нобелевских лауреатов — США. Там существует всего одна научная степень — PhD (доктор философии), она достаточно престижна, но на этом ее плюсы и заканчиваются. Уровень научного сотрудника в США оценивается исключительно по важности его публикаций. Интересно отметить, что более половины американских профессоров не имеет ученой степени.

Если кто-то захочет, может провести простой эксперимент. Пусть подойдет к любому европейскому или американскому медицинскому научному работнику и спросит, готов ли он делать научную работу даром или еще и платить за это из собственного кармана. Наверное, человек посмотрит на вас удивленно, подумав, что вы не в своем уме. Если же вы зададите ему следующий вопрос: готов ли он платить научному руководителю, который будет руководить его научными поисками, то вполне вероятно, что иностранец позовет на помощь полицию. И в этом нет ничего странного, наука — вещь, которая стоит дорого, и в цивилизованных странах спонсор научных поисков платит деньги сотрудникам, выполняющим заказанный научный труд. У нас же наукой считается нечто абсолютно иное.

Если зайти на заседание ученого совета любого из известных вузов и послушать, о чем там говорят, то это в определенной степени может напомнить театр абсурда. Выходит убеленный сединами профессор или академик на трибуну и с серьезным видом отчитывается о научных достижениях, а именно: сколько кандидатов и докторов вышло из-под его мудрого руководства за подотчетный период. А когда оглашаются темы защищенных диссертаций наподобие «Изменение концентрации витаминов группы В в моче пациентов с болезнью Паркинсона, с сопутствующей ишемической болезнью сердца», а тема следующей диссертации — «Изменение концентрации витаминов группы В в моче работников угольной промышленности» и т. д., то, кажется, комментарии излишни.

Справедливости ради следует отметить, что за последние 10–15 лет украинские клиники достаточно активно вовлекаются в проведение международных клинических исследований. Причина достаточно проста: за те деньги, которые врачам-исследователям платят за одного включенного больного, в западных клиниках желающих найти не так-то просто. А для украинских врачей — это серьезные легально заработанные деньги и в целом большой позитив.

Серьезного и деликатного обсуждения требует проблема изменения поколений в украинской медицине. Деликатного, потому что она связана с таким вопросом, как конкуренция, а конкуренция, в свою очередь, в цивилизованных странах определяется терминами "добросовестная" или "недобросовестная". Что касается этих ее характеристик, то наша медицина отличается клановостью, протекционизмом и кумовством, когда определенные ее отрасли (конечно, самые прибыльные) "приватизировали" самые влиятельные функционеры и передают их "по наследству" своим близким или дальним родственникам или тем, кто больше заплатит.

Это отрицательно сказывается на лечении пациентов, ведь молодому талантливому врачу пробиться через такую систему почти невозможно, она автоматически отбрасывает "чужих". После окончания интернатуры (резидентуры) за границей молодые врачи умеют выполнять операции любой сложности, но у нас никто не допустит их выполнять "прибыльные" вмешательства. Зачастую преподаватели занимаются интернами чисто формально. Аналогично выглядит и ситуация с последипломным образованием врачей — тематическими усовершенствованиями и предаттестационными циклами.

Сегодня из-за мизерного размера пенсии врачи всеми правдами и неправдами стремятся работать чуть ли не до смерти. Конечно, пользы от таких медиков, когда преклонный возраст дает о себе знать, немного. Дошло даже до того, что врачи-пенсионеры продают свою часть ставки молодым врачам — для последних, как правило, это единственный шанс найти работу. В университетах такая система поддерживается искусственно для соответствующего уровня аккредитации чем больше в штатном расписании профессоров, докторов наук и т. п., тем лучше.

Мировой опыт свидетельствует, что оптимальным методом финансирования здравоохранения является метод «единого плательщика». Это означает, что все граждане страны застрахованы и государственный страховой фонд пополняется за счет обязательных отчислений определенного процента из зарплаты. Из этого фонда деньги переводятся непосредственно медицинским учреждениям или выплачиваются врачам первичной практики за предоставленные медицинские услуги. Государственный регуляторный орган устанавливает стоимость медицинских услуг (это очень важный механизм регуляции системы здравоохранения и сдерживания повышения затрат на медицинские услуги). Частные страховые компании являются только дополнением описанной системы, а не определяющим ее звеном. Такая система составляет основу оказания медицинской помощи в большинстве цивилизованных стран мира (за исключением США, однако в настоящее время там делаются попытки реформировать систему здравоохранения, впрочем, весьма болезненные).

Учитывая особенности Украины (низкий уровень официальных зарплат, поголовную практику выплаты большей части зарплаты в частных фирмах в конвертах, расхищение значительной части средств, выделяющихся на медицину), можно было бы предложить следующие основные принципы реформирования системы здравоохранения:

Учитывая, что системы здравоохранения как таковой в Украине уже давно нет, то и риск при проведении реформы достаточно низкий. Упасть ниже пола невозможно. Предложенная схема реформы позволит:

В завершение статьи зададим себе вопрос: реально ли провести эффективную реформу здравоохранения в Украине? К сожалению, вынуждены признать, что шансы просто мизерные. Потому что собственно те люди, в руках которых находятся все рычаги влияния в медицине, не желают и не будут ничего менять, так как в результате подобных изменений они потеряют свои должности и фактически неограниченный ресурс власти и денег.

Но сказать, что они приложат все усилия, чтобы ничего не изменилось, этого мало. Даже в случае, если гражданское общество (а существует ли оно у нас?) все-таки заставит их провести необходимые реформы, то они приложат еще большие усилия, чтобы подменить их псевдореформами. Они никогда не отдадут “свое” и будут бороться за него не на жизнь, а насмерть.

P. S., или Информация к размышлению

Сравнение доходов наименее и наиболее оплачиваемых врачей в Украине и США

В США наименее оплачиваемые врачи (врачи семейной практики, терапевты, педиатры) зарабатывают в среднем 130–250 тысяч долларов в год. Больше всего получают такие специалисты, как хирурги, инвазивные кардиологи, радиологи — от 300 до 500 тысяч долларов в год. Следовательно, соотношение доходов между указанными категориями врачей составляет в среднем 2–3. Какова же ситуация в Украине? Минимальные доходы (имеются в виду все — как легальные, так и нелегальные) у тех же участковых или семейных терапевтов и педиатров. В Украине участковый терапевт может заработать от 2 до 3 тысяч гривен в месяц. При этом доход хирурга или акушера-гинеколога, активно оперирующего в областном учреждении, может достигать свыше 50 тысяч гривен в месяц (суммы «поборов» за средней сложности операцию в 500–1000 у. е. уже давно воспринимаются пациентами как будничная реальность). Следовательно, соотношение доходов указанных специалистов более чем 1 к 20. Чтобы убедиться, что это ТАК, достаточно прогуляться утром возле любого большого медицинского учреждения и осмотреть выставку самых популярных и самых дорогих авто. Сомнительно, чтобы задекларированные доходы врачей-владельцев данных авто позволяли покрыть затраты на столь дорогие вещи.

Кстати, американские политики очень обеспокоены разностью доходов между врачами различных специальностей, о которой шла речь выше, (коэффициент 2–3), поскольку все меньше и меньше студентов-старшекурсников выбирают профессию врача первичной практики, так как все стремятся стать специалистами, чтобы больше зарабатывать. Американское правительство будет пересматривать ставки компенсации врачам первичной практики с целью поднять их зарплаты и стимулировать прилив новых кадров в данную отрасль.

В Украине же (и еще где-то — помните?) все спокойненько. Наши политики убеждены, что молодые специалисты-медики, если им поднять зарплату до 2 тысяч гривен в месяц, поедут в село и районы месить грязь, теряя там свои лучшие годы жизни.

© 1996-2018 Журнал «Медицина світу»; www.msvitu.com