КОНСУЛЬТАНТ

Усталость: современные взгляды на дифференциальную диагностику и лечение1

Как свидетельствует практика семейных врачей, на усталость жалуется примерно 1/5 пациентов, треть подростков чувствует усталость как минимум 4 дня в неделю (Viner R. et al., 2005). Женщины и мужчины описывают усталость по-разному: мужчины, как правило, жалуются на усталость, а женщины ощущают депрессию или тревогу. Наиболее частой причиной усталости является избыточная физическая нагрузка, ухудшение физического состояния, вирусные заболевания, инфекции верхних дыхательных путей, побочные эффекты медикаментов, рак и депрессия; в трети случаев этиологию усталости установить не удается.

Сонливость — нарушение нормального механизма пробуждения, характеризующееся постоянной тенденцией заснуть. В случае сонливости наблюдаются периоды временного бодрствования при необходимости выполнять какую-либо активность, тогда как усталость при этом усугубляется, по крайней мере кратковременно. После короткого сна сонливые больные чувствуют себя лучше, а пациенты с усталостью жалуются на нехватку энергии, умственное истощение, мышечную слабость, замедление восстановительных процессов после физической нагрузки и ощущение усталости после сна. В таблице 1 представлен опросник для дифференциальной диагностики сонливости и усталости.

Таблица 1. Опросник для дифференциальной диагностики сонливости
и усталости (Bailes S. et al., 2006; Johns M. W., 1991)
Сонливость
Насколько вероятно, что вы уснете на ходу (в противовес ощущению усталости) в следующих ситуациях? Никогда Вероятно

При чтении сидя

0

1

2

3

Во время просмотра телепередач

0

1

2

3

Находясь в общественном месте (например, в театре, на встрече)

0

1

2

3

Находясь в автомобиле в качестве пассажира продолжительностью один час, если позволяют обстоятельства

0

1

2

3

Сидя и разговаривая с кем-то

0

1

2

3

Отдыхая сидя после обеда (без употребления алкоголя)

0

1

2

3

Диапазон значений от 0 до 18: чем выше сумма баллов, тем больше выражена сонливость.
Усталость
Полностью не согласен Полностью согласен

Усталость появляется во время физической нагрузки

1

2

3

4

5

6

Начинаю работу без проблем, но со временем возникает слабость

1

2

3

4

5

6

Нехватка энергии

1

2

3

4

5

6
Диапазон значений от 3 до 18: чем выше сумма баллов, тем больше выражена усталость.

Различают вторичную, физиологическую и хроническую усталость. Вторичная усталость обусловлена определенным заболеванием и может беспокоить пациента один месяц и дольше, однако в целом не более 6 месяцев. Физиологическая усталость возникает в результате несбалансированности рутинной физической нагрузки, сна, пищевого рациона или другой активности, не обусловленной заболеванием, и проходит после отдыха. Хроническая усталость продолжается более 6 месяцев и не исчезает после отдыха.

Обследование

Обследование больного с усталостью следует начинать с исключения наиболее вероятных причин. Следует пересмотреть дозы и режим приема лекарств. Усталость (которая иногда беспокоит пациента на протяжении всего лишь одной-двух недель после начала приема определенного препарата) чаще всего вызывают лекарственные средства следующих классов: седативные, антидепрессанты, миорелаксанты, наркотики, гипотензивные, антигистаминные и различные антибиотики. Даже “неседативные” антигистаминные препараты в 8–15% случаев вызывают седацию (Bhattacharyya N. et al., 2006). Нередко усталость ощущается на протяжении 6–12 недель даже после небольшой операции. Также следует обращать внимание на качественные и количественные характеристики сна (таблица 2).

Таблица 2. Опросник для количественной и качественной оценки сна
у пациентов, жалующихся на усталость
Вопрос Ответ
Когда вы ложитесь спать? Если ложиться спать в одно и то же время, сон улучшается
Когда вы засыпаете? Многие пациенты перед сном читают или смотрят телевизор
Как быстро вы засыпаете после того, как легли в постель? Это время называется латентным периодом перед сном; его продолжительность указывает на сонливость или тревогу перед тем, как лечь в постель
Оставляете ли вы включенным телевизор или радио, когда пытаетесь уснуть? Теле- и радиопрограммы оказывают стимулирующее воздействие, не позволяя уснуть зрителям и слушателям
Когда вы впервые просыпаетесь? Что вас будит? Не просыпается ли пациент от боли или императивного позыва на мочеиспускание?
Как часто ночью вы ходите в туалет? Возникает ли у пациента императивный позыв на мочеиспускание через несколько минут после пробуждения либо он просыпается от такого позыва?
Испытываете ли вы боль ночью? Страдает ли больной от такой патологии, как артрит или мышечные спазмы, симптоматику которых можно лучше контролировать?
Через сколько времени вы засыпаете после пробуждения? Беспокоят ли вас какие-либо мысли, мешающие уснуть? Вызывают ли они тревогу, беспокойство, депрессию?
Когда вы поднимаетесь с постели утром? Не пытается ли пациент спать слишком долго? Естественный ли у пациента цикл сна?
Чувствуете ли вы себя отдохнувшим утром? Восстанавливает ли сон силы?
Дремлете ли вы на протяжении дня? Когда и как долго пациент дремлет?
Какие медикаменты вы принимаете? Пробовал ли пациент принимать снотворные или препараты, отрицательно влияющие на сон?
Употребляете ли вы алкоголь или наркотики? Алкоголь характеризуется коротким периодом полувыведения и, если его применять как снотворное, он часто вызывает бессонницу как симптом рикошета
Занимаетесь ли вы физическими упражнениями и когда? Физическая нагрузка вечером оказывает стимулирующее воздействие и может удлинять латентный период перед сном

Хотя усталость и депрессия могут быть конкурирующей патологией, для определения тактики лечения необходимо провести дифференциальную диагностику между данными нозологиями. Пациенты с усталостью не могут завершить определенный вид деятельности вследствие дефицита энергии или жизненных сил, тогда как грусть и депрессия описывается пациентами более глобально, как “невозможность что-то делать”.

Во время физикального обследования можно обнаружить симптомы, указывающие на соответствующие причины усталости: лимфаденопатию (метастазы или рецидив опухоли), патологические шумы в сердце (эндокардит), зоб (патология щитовидной железы), отеки (сердечная недостаточность, патология печени или нарушения питания), снижение тонуса мышц (тяжелое неврологическое заболевание), неврологические симптомы (инсульт или метастазы опухолей в головной мозг).

Необходимо провести лабораторное обследование (таблица 3), однако его результаты могут повлиять на выбор лечения только в 5% случаев (Lane T. J. et al., 1990). Многие врачи назначают развернутый общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определяют уровень тиреотропного гормона в сыворотке крови. Женщинам детородного возраста следует провести тест на беременность. Показания к проведению каких-либо других анализов отсутствуют, за исключением случаев, когда во время физикального обследования или сбора анамнеза заподозрено конкретное заболевание.

Таблица 3. Лабораторные и инструментальные исследования,
показанные пациентам с усталостью неизвестной этиологии
(Fosnocht K. M. et al., 2008; Fukuda K. et al., 1994; Lane T. J. et al., 1990)
Метод исследования* Возможный диагноз Примечания
Развернутый общий анализ крови Анемия Данные пробы следует выполнять у большинства пациентов с усталостью продолжительностью 2 недели; их результаты могут повлиять на схему лечения у 5% больных (Lane T. J. et al., 1990)
СОЭ Воспаление
Биохимический анализ крови Заболевание печени, почечная недостаточность, недостаточное потребление белков
Анализы для оценки функции щитовидной железы Гипотиреоз
Антитела к ВИЧ Хроническая инфекция
Тест на беременность (при показаниях) Беременность, одышка, обусловленная прогестинами
Обзорная рентгенография ОГК Аденопатия, рак Данные методы обследования редко информативны; их следует назначать только в случае наличия показаний на основании результатов физикального обследования или анализа крови
Реакция Манту Туберкулез, хроническая инфекция
ЭКГ Застойная сердечная недостаточность, аритмия
Методы оценки функции легких Хронические обструктивные заболевания легких, рак
Скрининг на токсины Злоупотребление определенными веществами
Пробы для исключения болезни Лайма Хроническая форма болезни Лайма
Анализы для исключения сифилиса Сифилис
МРТ головного мозга Рассеянный склероз
ЭхоКГ Патология клапанов сердца, застойная сердечная недостаточность
Специализированные анализы крови (например, уровень ферритина, железа, витамина B12 и фолатов; способность к связыванию железа; прямая реакция Кумбса) Дефицит железа, болезнь Аддисона, целиакия, myasthenia gravis, отравление
*Анализы приведены согласно относительной частоте информативных результатов.

Лечение вторичной усталости

По возможности, необходимо заменить или отменить препараты, способные вызывать усталость, и провести коррекцию соответствующих физиологических параметров. Если рак, заболевание почек или другое хроническое заболевание сопровождается анемией, усталость пациентов, как правило, уменьшается, если поддерживать гемоглобин на уровне 100 г/л (при необходимости можно назначить эритропоэтин). У женщин, у которых были менструации, а усталость наблюдалась на фоне отсутствия анемии при уровне ферритина в пределах нижней границы нормы, после 4 недель приема препаратов железа усталость незначительно уменьшилась (Verdon F. et al., 2003).

Усталость любой этиологии уменьшается после определенной физической нагрузки днем, благодаря сохранению межличностных отношений и возвращению к работе. Пациентам с признаками депрессии можно назначить 6-недельный курс ингибиторов обратного захвата серотонина (Greco T. et al., 2004). У пациентов с усталостью на фоне рака, ВИЧ-инфекции или рассеянного склероза можно достичь кратковременного улучшения благодаря психостимуляторам (метилфенидат, модафинил). При помощи стимуляторов редко удается вернуть пациента к предыдущему состоянию, данные препараты могут вызывать головную боль, беспокойство, потерю сна и сухость во рту. Стимуляторы лучше всего применять эпизодически, когда пациенту особенно необходима возможность концентрации внимания.

Физиологическая усталость

Физиологическая усталость возникает в результате недостаточного отдыха, неадекватной физической нагрузки или умственного перенапряжения. Данный вид усталости не связан с каким-либо конкретным заболеванием и чаще всего возникает у подростков и лиц пожилого возраста. 24% взрослого населения США жалуется на усталость, продолжающуюся на протяжении 2 недель и дольше, в 2/3 случаев установить ее причины не удается (Stulemeijer M. et al., 2005).

Во время интенсивной тренировки спортсмены могут принимать усталость за болезнь или депрессию. И наоборот, усталость и депрессию может ощущать спортсмен в хорошей физической форме, если он не тренируется на протяжении одной недели. После ограниченной тренировки подобные симптомы исчезают.

Лечение

Адекватный сон (7–8 часов ночью для взрослых) уменьшает напряжение и улучшает настроение. Для хорошего сна рекомендуется: вставать утром в одно и то же время; увеличивать активность после обеда; избегать физических нагрузок вечером и перед сном; днем больше находиться на ярком свете; принимать горячие ванны за 2 часа до сна; использовать спальню только для сна и секса; избегать приема кофеина, никотина, алкоголя, избыточного количества пищи или жидкости вечером; перед сном следует максимально уменьшить освещение и шум, исключить просмотр телепередач. Длительность дремоты следует ограничить одним часом в раннее послеобеденное время.

Стимуляторы кратковременно улучшают работоспособность. Водители, работающие в ночное время, принимавшие кофе (200 мг кофеина) или дремавшие на протяжении 30 мин., допускали меньше ошибок (Guilleminault C. et al., 2006). Модафинил — препарат, одобренный для снижения усталости на фоне посменной работы, — влияет на работоспособность так же, как 600 мг кофеина. Модафинил и кофеин в большинстве случаев не оказывают побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему и реже вызывают привыкание, чем амфетамины. Хотя модалафил и кофеин временно улучшают работоспособность, они не могут служить заменой полноценному отдыху, к тому же длительный прием модафинила может привести к депрессии. Дозированная физическая нагрузка также уменьшает усталость.

Хроническая усталость

Хроническая усталость продолжается более 6 месяцев. В таблице 4 представлены заболевания, которые могут вызывать хроническую усталость или усугублять ее. Заболеваемость идиопатической хронической усталостью составляет 5–40 случаев на 100 000 населения (Fitzgibbon E. J. et al., 1997).

Таблица 4. Дифференциальная диагностика хронической усталости в зависимости от этиологии

• Патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем: застойная сердечная недостаточность, ХОЗЛ, заболевания периферических сосудов, атипичная стенокардия

• Нарушения сна: синдром сонных апноэ, рефлюкс-эзофагит, аллергический или вазомоторный ринит

• Патология эндокринной системы: сахарный диабет, гипотиреоз, гипофизарная недостаточность, гиперкальциемия, недостаточность функции надпочечников, хронические заболевания почек, печеночная недостаточность

• Инфекционные заболевания: эндокардит, туберкулез, мононуклеоз, гепатит, паразитарные инфекции, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция

• Воспалительные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка

• Эффекты медикаментов: седативных, анальгетиков, гипотензивных, антидепрессантов, миорелаксантов, наркотиков, антибиотиков или злоупотребление определенными веществами

• Психологические нарушения: депрессия, тревога, соматизация2, дистимия3

Эпидемиология

Хроническая усталость встречается во всех возрастных группах, включая детей, но чаще у женщин, несовершеннолетних и лиц с более низким социально-экономическим статусом.

Каждый практикующий семейный врач сталкивается в среднем с двумя пациентами, страдающими хронической усталостью неизвестной этиологии более 6 месяцев. Диагностические критерии хронической усталости (таблица 5) удобны для исследовательской работы, но не всегда полезны в клинической практике. 2/3 пациентов с хронической усталостью не соответствуют данным критериям, однако клиника у многих из них подобна данному синдрому, с несколько лучшим прогнозом (Darbishire L. et al., 2003).

Таблица 5. Диагностические критерии синдрома хронической усталости (Holmes G. P. et al., 1988)
Большие критерии

Продолжительность как минимум 6 месяцев; не исчезает после отдыха в постели; дневная активность снижена более чем на 50%; другие причины исключены
Физикальные критерии

Невысокая лихорадка; неэкссудативный фарингит; лимфаденопатия

Малые критерии

Боль в глотке; невысокая лихорадка или озноб; болезненность лимфоузлов; генерализированная мышечная слабость; миалгия; длительная усталость после физической нагрузки; появление головной боли; мигрирующая артралгия невоспалительного генеза; нарушения сна; нейропсихологическая симптоматика (например, фотофобия, скотомы, забывчивость, раздражительность, помрачение сознания, невозможность сконцентрироваться, депрессия, нарушение мышления); начало болезни острое или подострое
Примечание. Для установления диагноза синдрома хронической усталости необходимо наличие всех больших критериев в сочетании с 8 малыми или 6 малыми и двумя физикальными критериями.

Симптоматику хронической усталости можно купировать на длительный срок всего у 2% пациентов, при этом на ограниченный период — у 64% пациентов. Если симптоматика ухудшается на протяжении более 24 часов после физической нагрузки, это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе (Taylor R. R. et al., 2002; Bombardier C. H. et al., 1995).

Обследование

Возможные психосоциальные факторы, вызывающие усталость, можно выявить путем тщательного сбора психиатрического анамнеза и анализа нарушений сна. Лабораторное обследование по поводу хронической усталости позволяет выявить патологию у 12%, а установить другой диагноз — у 8% пациентов (Sugarman J. R. et al., 1984). Однако если результаты первичных проб оказались в пределах нормы, больного целесообразнее направить к психиатру или другому узкому специалисту, чем повторять исследование.

Лечение

Вероятность выздоровления выше у пациентов, симптоматика которых связана с факторами, поддающимися коррекции (например, перегрузки на работе, стресс, депрессия, психофизиологическая адаптация, избыточные обязательства, принятые на себя), чем у лиц, полагающих, что симптоматика обусловлена внешними факторами, такими как вирусная инфекция.

Четырехнедельный курс физкультуры или аэробики (например, ежедневные прогулки продолжительностью 30 минут) благоприятнее влияют на симптоматику, чем любые другие изученные мероприятия. За исключением пациентов с депрессией, эффективность фармакотерапии (включая стимуляторы) только временная (Blockmans D. et al., 2006; Edmonds M. et al., 2004).

Пациентам с хронической усталостью с подозрением на депрессию, можно назначить 6-недельный курс селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин). Больным, которым тяжело уснуть, показаны такие средства, как тразодон, доксепин или имипрамин. При наличии боли следует назначить венлафаксин, дезипрамин, нортриптилин, дулоксетин или НСПВП.

Подготовил Богдан Борис

Литература

© 1996-2018 Журнал «Медицина світу»; www.msvitu.com