МЕДИЦИНА, БАЗИРУЮЩАЯСЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА И ВАРИКОЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

Современные рекомендации¹

Владимир Никишаев, Игорь Тумак, Андрей Патий

Таблица 3. Влияние на портальный кровоток, сопротивление и давление разных методов лечения ВРВ пищевода / варикозных кровотечений
Лечение	Портальный кровоток	Портальное сопротивление	Портальное давление
Вазоконстрикторы (напр. β-блокаторы)	↓↓	↑	↓
Венодилататоры (напр. нитраты)	↓	↓*	↓
Эндоскопическое лечение	–	–	–
TIPS / Хирургические шунты	↑	↓↓↓	↓↓↓

Пациенты с циррозом без ВРВ

Большое многоцентровое, плацебо-контролированное, двойное слепое исследование (Groszmann R.J. et al., 2005) не выявило эффекта от применения неселективных β-блокаторов (тимолола) в предотвращении ВРВ у пациентов с циррозом и портальной гипертензией (градиент давления в печеночной вене (ГДПВ) > 5 мм рт. ст.), однако без варикоза. Тем не менее работа показала, что у пациентов, у которых достигнуто хотя бы незначительное снижение ГДПВ после года терапии (≥ 10% от базового уровня), было статистически значимое уменьшение частоты возникновения варикоза, и среди больных, принимавших тимолол, большая часть имела снижение ГДПВ по сравнению с группой плацебo. Тем не менее в группе, принимавшей тимолол, было значимо больше пациентов с умеренными или серьезными побочными реакциями, чем в группе плацебо (48% в противоположность 32%). Эти результаты не поддерживают предлагаемого универсального применения β-блокаторов при циррозах. (Spiegel B. M. et al., 2003). Принимая во внимание естественное течение ВРВ, консенсусные заседания групп экспертов определили, что у таких больных контрольные ЭГДС должны выполняться каждые 2–3 года, а при развитии декомпенсации — ежегодно (Baveno III Workshop, 2000).

Отдельной проблемой является лечение асцита (что, впрочем, не имеет прямого отношения к возникновению кровотечений). Больным рекомендуют ограничение потребления хлорида натрия до 5,2 г/день. В случае асцита средней тяжести, кроме того, назначают диуретики, прежде всего спиронолактон 100–200 мг. В случае их неэффективности (потеря менее чем 1–2 кг на протяжении недели) назначают также фуросемид. Суточная доза не должна превышать 400 мг спиронолактона и 160 мг фуросемида. Паузу во введении диуретиков делают в случае гипонатриемии менее чем 120 ммоль/л. В случае напряженного асцита методом выбора является парацентез и продолжение терапии диуретиками. Рекомендуют удаление всей жидкости за одну процедуру, для предотвращения циркуляторной дисфункции объем плазмы пополняют раствором альбумина в дозе 8 г альбумина на 1 л удаленной асцитической жидкости. Признаком рефрактерности асцита является снижение экскреции натрия с мочой менее чем 90 ммоль/сутки. В случае рефрактерного асцита и невозможности трансплантации печени улучшение у части пациентов может обеспечить TIPS.

Парацентез выполняют с диагностической целью при рецидиве асцита и признаках системной инфекции. Даже при отсутствии признаков инфицирования асцитической жидкости производят ее посев. При содержании нейтрофилов свыше 250 000 / мл назначают антибиотики широкого спектра, воздействующие на грамнегативную флору (хинолоны, цефалоспорины 3 генерации, амоксиклав), такую же терапию назначают при меньшем содержании нейтрофилов в асцитической жидкости при наличии клинических признаков инфекции. Высокое содержание нейтрофилов в асцитической жидкости в сочетании с клиническими признаками спонтанного бактериального перитонита кроме того, требует немедленной инфузии альбумина в дозе 1,5 г/кг веса тела.

Пациенты с циррозом и малыми ВРВ, не имевшие ранее кровотечений

Метаанализ D’Amico G. et al. (1999) охватывал результаты трех работ, включавших пациентов с малыми ВРВ, с целью оценки эффективности неселективных β-блокаторов в предотвращении первого варикозного кровотечения. Частота его возникновения была довольно малой (7% за 2 года), и хотя показатель еще снизился при применении β-блокаторов (2% за 2 года), это снижение не было статистически значимым. Два исследования изучали эффективность неселективных β-блокаторов в предотвращении увеличения малых варикозных узлов с противоречивыми результатами. По данным Cales P. et al. (1999), доля пациентов, у которых возникли большие ВРВ на протяжении двух лет, была неожиданно выше в группе, леченной пропранололом, по сравнению с плацебо (31% по сравнению с 14%). Однако исследование включало как пациентов без варикоза, так и больных с малыми ВРВ, а более трети пациентов были утеряны для дальнейшего наблюдения. Вместе с тем большое многоцентровое, плацебо-контролированное исследование Merkel C. et al. (2004) выявило, что у пациентов с малыми ВОВ, принимавших надолол, развитие больших варикозных узлов было более медленным (11% за 3 года в противовес 37% при приеме плацебо), без различия в выживании. Риск варикозного кровотечения был ниже у больных, начавших лечение β-блокаторами, когда ВРВ были малыми (12% за 5 лет), по сравнению с пациентами, которые начали лечение β-блокаторами после выявления больших ВРВ (22% за 5 лет). Однако это преимущество было связано с тем, что пациенты более длительное время оставались в условиях низкого риска (т. е. имели малые ВРВ), после появления больших ВРВ все пациенты лечились β-блокаторами и риск кровотечения был очень близким. Как и в других исследованиях, больший процент больных, принимавших β-блокаторы, отказался от продолжения участия в исследовании по причине побочных реакций (11%) по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (1%).

По мнению экспертов (Baveno IV Consensus Workshop, 2005), β-блокаторы с профилактической целью должны применяться у пациентов с малыми ВРВ, имеющих высокий риск кровотечения, а именно, больных с тяжелыми заболеваниями печени и наличием “красных знаков” на ВРВ. Помимо того, пациенты с малыми ВРВ могут получать β-блокаторы с целью профилактики увеличения узлов, хотя отдаленная их эффективность недостаточно выяснена. У тех, кто решил не принимать β-блокаторы, повторные ЭГДС надо выполнять каждые 2 года и каждый год — при развитии декомпенсации (Baveno III Consensus Workshop, 2000).

Пациенты с циррозом и средними/большими ВРВ, которые не имели прежде кровотечений

Метаанализ D’Amico G. et al. (1999) 11 работ, которые включали 1189 пациентов и оценивали эффективность неселективных β-блокаторов по сравнению с плацебо в предотвращении первого варикозного кровотечения, выявил, что риск последнего у пациентов с большими или среднего размера ВРВ значительно снижается при применении β-блокаторов (14% в противовес 30% в контрольной группе), а для предотвращения одного случая кровотечения необходимо пролечить β-блокаторами 10 больных. Среди больных, принимавших β-блокаторы, также была ниже смертность, недавно подтвеждена статистическая значимость этой разницы (Chen W. et al., Cochrane review, 2004). Сравнение стоимости/эффективности неселективных β-блокаторов, склеротерапии и хирургического шунтирования показало, что β-блокаторы были единственным финансово эффективным методом профилактического лечения (Teran J. C. et al., 1997).

Неселективные β-блокаторы (пропранолол, надолол, тимолол) снижают портальное давление путем снижения сердечного выброса (β-1 эффект) и, что более важно, путем сужения спланхничных сосудов (β-2 эффект). Селективные β-блокаторы (атенолол, метопролол) менее эффективны и не являются наилучшим методом первичной профилактики варикозных кровотечений. Снижение ГДПВ < 12 мм рт. ст. практически устраняет риск кровотечения и улучшает выживание (Groszmann R. J. et al., 1990), тогда как уменьшение этого показателя на > 20% или даже на >10% от базового уровня существенно снижает риск первого варикозного кровотечения.

В большинстве опубликованных исследований доза β-блокаторов подбиралась так, чтобы уменьшить частоту сердечных сокращений на 25% от базового уровня. Однако в связи с тем, что измерение ГДПВ не является повсеместно доступным и уменьшение частоты сердечных сокращений не коррелирует с ГДПВ, доза неселективных β-блокаторов титруется до максимальной переносимой. Пропранолол обычно назначают начиная с дозы 20 мг дважды в день, надолол — с дозы 40 мг один раз в день. Профилактическое лечение должно длиться неограниченно, поскольку рандомизированное исследование Abraczinkas D. R. et al. (2001) показало, что риск кровотечения восстанавливается при прекращении приема β-блокаторов.

Примерно 15% пациентов из исследований имели относительные противопоказания к назначению β-блокаторов, такие как астма, инсулинозависимый диабет (с эпизодами гипогликемии) или заболевание периферических сосудов. Наиболее частыми побочными реакциями, связанными с применением β-блокаторов при циррозе, являются головокружение, утомляемость и одышка. Хотя некоторые побочные реакции исчезают со временем или после снижения дозы, в 15% пациентов лечение приходится отменять. При применении надолола количество побочных реакций было меньшим (~10%), чем у больных, принимавших пропранолол (~17%), однако прямого сравнения не проводилось.

Эндоскопическое лигирование (ЭЛ) варикозных узлов сравнивали с лечением β-блокаторами в нескольких рандомизированных исследованиях пациентов с варикозом высокого риска (большие ВРВ с “красными знаками” или без них). Недавно было выполнено два метаанализа этих работ: первый (Khuroo M. S. et al., 2005) включал 8 исследований и охватывал 596 лиц (285 лечились ЭЛ, 311 — β-блокаторами), другой (Garcia-Pagan J. C. et al., 2005) включал 12 исследований с привлечением 839 лиц (410 лечились ЭЛ, 429 — β-блокаторами). Оба анализа показали, что ЭЛ ассоциируется с малым, но значимым снижением количества случаев первого варикозного кровотечения без различия в уровне смертности. Хотя группа, леченная ЭЛ, имела значительно меньшее количество осложнений (4% в противовес 13%), они были более тяжелыми и включали кровотечения из язв, вызванных лигированием, у 10 пациентов (с двумя летальными исходами). В группе, принимавшей β-блокаторы, тяжелые побочные реакции, вынуждавшие отменять препарат (гипотензия, утомляемость, одышка), миновали после прекращения лечения, однако 10 пациентов имели кровотечение после отмены β-блокаторов (с двумя летальными исходами). Одно из недавних исследований, включенное в данные метаанализы, было прервано до того, как было набрано запланированное количество больных, после среднего периода наблюдения продолжительностью всего 18 месяцев, поскольку промежуточный анализ выявил значительно большее число “неудач” лечения (кровотечения или тяжелые побочные реакции) в группе, принимавшей пропранолол, по сравнению с группой, леченной ЭЛ (6 в противовес 0). В противоположность этому, два наибольших рандомизированных исследования (Lo G. H. et al., 2004; Schepke M. et al., 2004) и новая работа Lay C. S. et al. (2004) показали эквивалентную надололу или пропранололу эффективность ЭЛ в предотвращении первичных варикозных кровотечений.

После тщательного анализа имеющихся данных эксперты (Baveno IV Consensus Workshop, 2005) сделали вывод, что как неселективные β-блокаторы, так и ЭЛ эффективны в плане профилактики первичных варикозных кровотечений, поэтому принятие решения о способе лечения должно базироваться на характеристиках и преференциях пациента, возможностях и опыте каждого отдельного медицинского учреждения. В большинстве случаев рекомендуется зарезервировать профилактическое ЭЛ для пациентов, которые имеют противопоказания к применению β-блокаторов или не переносят их, а также для больных, у которых не выявлено снижения ГДПВ > 20% или < 12 мм рт. ст. (Kamath P. S., 2005).

Ряд методов лечения, прежде всего комбинированная терапия, ныне не рекомендуется к применению. Комбинация неселективных β-блокаторов и изосорбита мононитрата (ИСМН) оказывает синергичное влияние на портальное давление и теоретически может быть эффективнее, чем одни β-блокаторы, в предотвращении первого варикозного кровотечения. Открытое исследование Merkel C. et al. (1996), сравнивавшее лечение одним надололом с комбинированной терапией надололом и ИСМН, продемонстрировало значительно более низкий уровень первых кровотечений в группе, получавшей комбинированное лечение, эти результаты удерживались после 55 месяцев наблюдения без различия в выживании. Однако 2 недавних больших, двойных слепых, плацебо-контролированных исследования не смогли подтвердить эти положительные результаты (Garcia-Pagan J. C. et al., 2003; D’Amico G. et al., 2002), а в группе, получавшей комбинированное лечение, было больше побочных реакций. Таким образом, применение комбинации β-блокаторов и ИСМН до получения дальнейшего подтверждения ее эффективности не рекомендуется.

Комбинация неселективных β-блокаторов и спиронолактона (последний снижает портальное давление, уменьшая объем плазмы и висцеральный кровоток) была предметом предварительного двойного слепого, плацебо-контролированного исследования. Результаты показали, что добавление спиронолактона не повышает эффективности надолола относительно предотвращения первичного варикозного кровотечения.

Роль комбинации неселективных β-блокаторов и ЭЛ в предотвращении первого варикозного кровотечения было оценено в рандомизированном, но не плацебо-контролированном исследовании, выполненном у пациентов с циррозом и без него, имевших ВРВ высокого риска (Sarin S. K. et al., 2005). Не было различия в частоте кровотечений или смерти между группами, и, хотя варикоз рецидивировал быстрее в группе, леченной одним ЭЛ, побочные реакции наблюдались чаще в группе комбинированного лечения. Учитывая отсутствие различия в достижении первичной конечной точки, такая комбинированная терапия сегодня не может быть рекомендованной.

Лечение самым ИСМН было таким же эффективным в предотвращении первого варикозного кровотечения, как и лечение пропранололом (Angelico M. et al., 1993). Однако длительное наблюдение пациентов, включенных в это исследование, показало более высокую смертность у больных в возрасте свыше 50 лет. ИСМН — мощный вазодилататор, он может вызывать увеличение смертности таких пациентов вследствие ухудшения имеющегося вазодилататорного статуса при циррозе, как это показали кратковременные гемодинамические исследования с использованием таких вазодилататоров, как лозартан и ирбесартан. В недавнем мультицентровом исследовании Garcia-Pagan J. C. et al. (2001) 133 пациента с циррозом и варикозом и противопоказаниями к β-блокаторам или их непереносимостью были рандомизированы на лечение ИСМН или плацебо. Неожиданно 1- и 2-летняя вероятность первого варикозного кровотечения была выше в группе, принимавшей ИСМН (p = 0,056), без различия в выживании. Побочные реакции наблюдались чаще у больных, принимавших ИСМН. Данные результаты были в дальнейшем подтверждены в другом рандомизированном исследовании больных циррозом с асцитом. Таким образом, монотерапия нитратами не должна назначаться пациентам с циррозом.

Исследования хирургического шунтирования показали, что хотя шунты очень эффективны в предотвращении первого варикозного кровотечения, направление крови в обход печени сопровождается более частыми случаями энцефалопатии и более высокой смертностью. Эти результаты можно экстраполировать на TIPS, так как физиология его такая же, как и хирургических шунтов (направление кровотока в обход печени). Таким образом, шунтирование (хирургическое или TIPS) не должно использоваться в первичной профилактике варикозных кровотечений.

Результаты исследований эндоскопической склеротерапии (ЭСТ) противоречивы. Хотя результаты ранних исследований были обнадеживающими, более поздние работы не подтвердили эффективности этого метода лечения. Проспективное рандомизированное кооперированное исследование, сравнивавшее профилактическую ЭСТ и фиктивную терапию, было прекращено спустя 22,5 месяца после начала в связи с тем, что в группе ЭСТ был существенно выше уровень смертности (The Veterans Affairs Cooperative Variceal Sclerotherapy Group, 1991). Поэтому считают, что ЭСТ не должна применяться в качестве первичной профилактики варикозных кровотечений.

Лечение пациентов с циррозом и острым варикозным кровотечением

Современные подходы к лечению острых варикозных кровотечений, включающие общие и специальные мероприятия, улучшили выживание больных как в США (Chalasani N. et al., 2003), так и в других странах, однако кровотечение остается ведущей причиной смерти больных с портальной гипертензией. Лечение таких кровотечений усложняется их частым профузным характером и, соответственно, малым временным окном для лечебных мероприятий и тяжестью фоновой патологии у таких пациентов.

Пациенты с подозрением на варикозное кровотечение должны госпитализироваться в отделение интенсивной терапии для реанимационных мероприятий и лечения. Первичные реанимационные мероприятия состоят из базовых манипуляций, включая обеспечение проходимости дыхательных путей и доступ к периферической вене. Восстановление объема крови должно проводиться быстро, но осторожно, с целью поддержания гемодинамической стабильности и уровня гемоглобина около 80 г/л. Эти рекомендации базируются на экспериментальных работах, показавших, что восполнение всей утраченной крови приводит к поднятию портального давления выше базового уровня и увеличения количества рецидивов кровотечений и смертности. Поэтому, как правило, необходимо избегать активного применения физиологического раствора, поскольку, в дополнение к возможному увеличению риска рецидивов кровотечений, это может ускорить кумуляцию асцита или выпота в других экстравазальных пространствах. Для защиты дыхательных путей при эндоскопии, принимая во внимание опасность аспирации крови, может быть необходимой плановая или неотложная интубация трахеи, особенно у пациентов с сопутствующей печеночной энцефалопатией.

Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы может применяться у пациентов с выраженной коагулопатией и/или тромбоцитопенией. Многоцентровое плацебо-контролированное исследование Bosch J. et al. (2004) с использованием рекомбинантного фактора VIIa (rFVIIa) у больных с циррозом и ШКК не выявило преимуществ rFVIIa над стандартной терапией. Хотя анализ подгруппы больных с циррозом и классом B и C по Child-Pugh показал, что назначение rFVIIa существенно уменьшало количество пациентов, у которых кровотечение не удалось остановить, необходимы дальнейшие исследования, чтобы рекомендовать такой дорогой вид лечения у пациентов с коагулопатией и варикозными кровотечениями.

Эвакуация крови из желудка (через канал эндоскопа или зонд) уменьшает риск развития печеночной энцефалопатии. С этой же целью назначают per os препараты лактулозы (хотя ее эффективность дискутируется). В случае развития энцефалопатии назначают L-орнитин-L-аспартат сначала парентерально, а в дальнейшем — орально.

Пациенты с циррозом и кровотечениями из верхних отделов ЖКТ имеют высокий риск возникновения тяжелых бактериальных инфекций (спонтанного бактериального перитонита и др.), которые ассоциируются с ранними рецидивами кровотечений и более высокой смертностью. Хотя даже пациенты со сравнительно нетяжелыми заболеваниями печени (класс A по Child) имеют повышенный риск развития бактериальных инфекций, этот риск наиболее высок у больных с тяжелыми формами цирроза (класс B/C по Child). Кратковременная антибиотикопрофилактика у пациентов с циррозом и ЖКК не только уменьшала количество бактериальных инфекций, но и улучшала выживание (Bernard B. et al., 1999). Последнее частично связано со снижением количества ранних рецидивов варикозных кровотечений у больных, получающих профилактическую антибиотикотерапию (Hou M. C. et al., 2004). Поэтому антибиотикопрофилактика должна рассматриваться как стандартная практика у всех пациентов с циррозом и острыми варикозными кровотечениями (Rimola A. et al., 2000). Рекомендованной схемой являются назначение норфлоксацина перорально в дозе 400 мг дважды в день на протяжении 7 дней. Основанием для перорального назначения хинолона, который плохо всасывается, является выборочная эрадикация (или хотя бы уменьшение количества) грамотрицательных бактерий в основном их источнике — кишечнике. Могут назначаться и другие хинолоны с подобным спектром действия, например ципрофлоксацин, если пероральное употребление невозможно, их вводят внутривенно. В недавнем исследовании Fernandez J. et al. (2006) при тяжелом циррозе (класс B/C по Child) и ЖКК эффективнее в предотвращении бактериальных, в основном грамотрицательных, инфекций, было внутривенное введение цефтриаксона 1 г/день. Однако авторы не изучали распространение хинолон-резистентных бактерий, которое могло существенно повлиять на результаты.

Специальные методы остановки острых кровотечений и предотвращение их ранних рецидивов

Фармакологическая терапия имеет те преимущества, что может применяться повсеместно и назначаться, как только заподозрено варикозное кровотечение, даже еще до диагностической эндоскопии. Недавний метаанализ D’Amico G. et al. (2003) 15 исследований, сравнивавших неотложную эндоскопическую склеротерапию (ЭСТ) и фармакологическое лечение (вазопрессин ± нитроглицерин, терлипресин, соматостатин или октреотид), показал одинаковую эффективность обоих способов лечения с меньшим количеством осложнений при медикаментозной терапии. Был сделан вывод, что фармакотерапия должна быть лечением первой линии при варикозных кровотечениях, β-блокаторы не должны применяться в острых ситуациях, поскольку они снижают давление крови и препятствуют физиологическому увеличению частоты сердечных сокращений, связанному с кровотечением.

Вазопрессин является мощнейшим спланхническим вазоконстриктором. Он уменьшает кровоток во всех внутренних органах, приводя к уменьшению венозного притока к воротной вене и снижению портального давления. Клиническое применение вазопрессина ограничено его многочисленными побочными реакциями, которые связаны с его мощными сосудосужающими свойствами, включая сердечную и периферическую ишемию, аритмии, гипертензию и ишемию кишечника. Хотя эффективность и безопасность препарата значительно улучшаются при добавлении нитратов, побочные реакции такой комбинированной терапии все равно возникают чаще, чем при лечении терлипрессином, соматостатином или аналогами соматостатина (D’Amico G. et al., 1999), поэтому вазопрессин может применяться беспрерывно максимум на протяжении 24 часов с целью уменьшения количества побочных реакций. Вазопрессин назначают в виде беспрерывной внутривенной инфузии 0,2–0,4 ЕД/мин., доза может быть повышена максимум до 0,8 ЕД/мин. Оно всегда должно сопровождаться внутривенным введением нитроглицерина с начальной дозой 40 мкг/мин., которая может быть увеличена до максимальной 400 мкг/мин., подобранной так, чтобы систолическое давление поддерживалось на уровне > 90 мм рт. ст.

Терлипресин, синтетический аналог вазопрессина, имеющий пролонгированную биологическую активность и значительно меньшее количество побочных реакций, эффективен при остановке острых варикозных кровотечений, его применение связано с уменьшением смертности. Его назначают в начальной дозе 2 мг внутривенно каждые 4 часа, доза может быть уменьшена до 1 мг каждые 4 часа, если кровотечение остановлено.

Соматостатин и его аналоги, такие как октреотид и вапреотид, также вызывают спланхническую вазоконстрикцию в фармакологических дозах. Хотя ранее полагали, что это действие обусловлено угнетением высвобождения сосудорасширяющих пептидов (в основном глюкагона), последние исследования показали, что октреотид оказывает местное сосудосуживающее действие. Преимуществами соматостатина и его аналогов являются их безопасность и возможность применения на постоянной основе в течение 5 дней и дольше. Октреотид в основном назначается в виде внутривенного болюса 50 мкг последующей беспрерывной инфузией 50 мкг/ч. Однако результаты метаанализов исследований октреотида противоречивы (Corley D. A. et al., 2000), более новые метаанализы исследований соматостатина и его аналогов в целом показали незначительный положительный эффект (Gotzsche P. C., Hrobjartsson A., Cochrane Database, 2005). Основаниями для того, чтобы не рекомендовать самостоятельное применение октреотида, считают то, что препарат вызывает тахифилаксию и имеет более короткое действие по сравнению с терлипресином. Тем не менее, октреотид выглядит эффективным дополнением к эндоскопическому лечению.

Хотя фармакотерапия, особенно безопасная терапия, должна назначаться, как только подозревается варикозное кровотечение, ЭГДС выполняют как можно быстрее после госпитализации (в Украине стандартом является ее выполнение в первые часы), а если выявлен подозреваемый варикозный источник кровотечения, проводят эндоскопическое лечение. В особенности следует иметь в виду, что у 1/3 всех больных с портальной гипертензией, осложненной кровотечением, могут быть неварикозные источники последней (разрыв Меллори-Вейсса, гастродуоденальные язвы или эрозии), у таких больных рутинное применение, например, зонда Блекмора может быть роковым. Аналгоседацию при ЭГДС у этой группы больных надо проводить осторожно в связи с нарушением функции печени — при возбуждении преимущество отдают средствам короткого действия, таким как пропофол, а при применении бензодиазепинов следует быть готовым использовать их антагонист флюмазенил (Анексат).

Что касается наиболее эффективного эндоскопического лечения, то здесь конкурируют эндоскопическое лигирование (ЭЛ) и эндоскопическая склеротерапия (ЭСТ), которая имеет более длительную историю и в течение продолжительного времени была “золотым стандартом”. Технология ЭЛ включает применение резиновых колец (сегодня выпускают устройства с “обоймами” на 3–10 колец, что упрощает технику процедуры) или нейлоновых петель. Также выполняют эндоскопическое клипирование, однако оно не нашло широкого применения вследствие невозможности достичь облитерации ВРВ. Многие исследования, в т. ч. метаанализы, свидетельствуют о по меньшей мере эквивалентной эффективности этих методов на кровотечения (M. Gross et al., 2001). Результаты нескольких рандомизированных проспективных исследований показывают, что ЭЛ элиминирует варикозные узлы быстрее, с меньшим числом рецидивов кровотечений и осложнений. Метаанализ Garcia-Pagan J. C., Bosch J. (2005) десяти рандомизированных контролированных исследований, включавших 404 пациента, показал почти значимое статистическое превосходство ЭЛ в первичной остановке кровотечений по сравнию с ЭСТ (объединенный относительный риск 0,53). Метаанализ Laine L, Cook D. (1995) выявил превосходства ЭЛ над ЭСТ во всех главных показателях (рецидив кровотечения, местные осложнения, включая изъязвления и образование стриктур, время облитерации варикозных вен и выживание). В противоположность склеротерапии, ЭЛ редко вызывает бактериемию. Одно из исследований, включенных в метаанализ, показало, что хотя ГДПВ существенно увеличивался как сразу после ЭЛ, так и после ЭСТ, показатель оставался высоким на протяжении исследования (5 дней) в группе, леченной ЭСТ, тогда как после ЭЛ снижался к базовому значению в течение 48 часов (Avgerinos A. et al., 2004). Вместе с тем рецидивы варикоза развиваются чаще при применении ЭЛ (при этом методе не облитерируются коммуникантные вены), поэтому регулярные эндоскопические обследования остаются главным аспектом лечебной тактики. Однако ургентное выполнение ЭЛ резиновыми кольцами требует прекращения эндоскопии и установления на аппарат банд-лигатора, последнее требует определенного времени. Недостатками апликаторов резиновых колец являются ограничение поля зрения; ограниченная возможность аспирации и ирригации через инструментальный канал эндоскопа в связи с размещением в нем сбрасывающей нити. Преимуществами ЭЛ петлями с помощью лигатора “Olympus” являются хороший обзор сквозь прозрачный колпачок, использование неограниченного числа лигатур, не вынимая эндоскоп.

Применение клипс фактически неспособно само по себе обеспечить эрадикацию ВРВ, однако может быть целесообразным в ургентных условиях для остановки кровотечения, поскольку выполняется через биопсийный канал уже введенного эндоскопа.

В общем, согласно консенсусу Baveno IV, ЭЛ считается наилучшим способом эндоскопического лечения острых кровотечений из ВРВ пищевода, тогда как ЭСТ рекомендована у пациентов, у которых ЭЛ невозможно или сложно выполнить технически. Комбинацию ЭЛ с ЭСТ не считают лучшей, чем само лигирование, хотя N. Soehendra et al. (2000) считают целесообразной метахронную ЭСТ после ЭЛ (не в тот же сеанс) для эрадикации малых ВРВ, на которые трудно наложить лигатуры. Некоторые авторы с успехом применяли технику “сендвича” — наложение кольца на ВРВ над желудочно-пищеводным соединением, введение склерозанта в вену над ним и наложение второго кольца выше места инъекции (Hou M. C. et al., 2001). В 2002 г. одним из авторов обзора (В. И. Никишаев) была запатентована методика комбинированного гемостаза с введением склерозанта в отрезок ВРВ между двумя клипсами.

Эндоскопическая склеротерапия позволяет остановить активные кровотечения у более чем 90% больных и может уменьшить частоту и тяжесть повторных варикозных кровотечений. Она может использоваться для лечения ВРВ желудка как продолжения пищеводных узлов ниже пищеводно-желудочного соединения. По мнению Triantos C. K. еt al. (2006), проводивших метаанализ с целью сравнения эффективности ЭСТ с медикаментозным лечением и ЭЛ, склеротерапия может и в дальнейшем считаться “золотым стандартом” в лечении варикозных кровотечений: эта группа выявила преимущество ЭСТ над медикаментозным лечением и сравнительно незначительное преимущество ЭЛ над ЭСТ в достижении гемостаза: 97% по сравнению с 95%. Вместе с тем большую вариабельность эффективности ЭСТ в работах разных авторов (57–100%!!) эти авторы связывают, в частности, с несовершенством критериев неэффективного гемостаза, например, таких как нестабильная гемодинамика или объем гемотрансфузий.

Для ЭСТ используются различные средства (натрия тетрадецилсульфат, натрия морруат, этаноламина олеат, полидоканол и этанол) в различных концентрациях, количествах и с разными интервалами между сеансами. ЭСТ выполняется путем инъекции склерозанта у просвет ВРВ (“жесткие склерозанты”) или паравазально (“мягкие склерозанты”). В Украине проблема состоит в отсутствии регистрации подавляющего большинства склерозантов, поэтому многие авторы вводят этиловый спирт: 70–96% эндовазально и 35% паравазально.

При интравазальной склеротерапии гемостаз обеспечивается за счет сокращения сосуда, сдавливания его вследствие неминуемого паравазального компонента, отека и утолщения стенки. Склерозант вызывает асептическое воспаление интимы сосуда, ее слипание и прекращение кровотока. Флебит приводит к тромбозу вены в среднем на 5–7 сутки. На протяжении следующего месяца уменьшается диаметр вен, их длина. При паравазальной склеротерапии склерозант вводится в подслизистый слой рядом с веной. Гемостаз достигается за счет механического сдавливания и отека вены. В дальнейшем локальное воспаление в стенке пищевода приводит к образованию соединительнотканевой муфты вокруг вены. При вовлечении вены в процесс асептического воспаления она тромбируется через 7–10 дней. При паравазальной склеротерапии возникают неблагоприятные условия для развития коллатерального кровообращения. Кроме этих методов используются различные комбинации паравазальной склеротерапии (в участке разрыва ВРВ) и эндовазальной (средство вводят ниже сжатого участка ВРВ).

Сравнивать отдаленные результаты ЭСТ разных авторов довольно сложно вследствие вариабельности подходов: использования разных средств, их концентрации и доз, частоты инъекций. При лечении с более частыми интервалами достигалась более быстрая облитерация ВРВ, но такое лечение сопровождалось большим изъязвлением слизистой. Осложнения склеротерапии включают повышение температуры, загрудинный дискомфорт или боль, дисфагию, послеинъекционные кровотечения, язвы пищевода с отсроченными кровотечениями, перфорации пищевода, медиастинит, плеврит, бронхо-эзофагеальные свищи, респираторный дистресс-синдром взрослых (ARDS) и инфекционные осложнения. Частота дисфагии пропорциональна количеству примененного склерозанта. Стриктуры после склеротерапии обычно хорошо лечатся с помощью дилатации. Пациенты с протезированными клапанами сердца, болевшие эндокардитом, больные после операций системно-легочного шунтирования, с синтетическими протезами сосудов (установленными на протяжении последнего года) перед ЭСТ должны получать антибиотикопрофилактику, она также показана пациентам с асцитом.

Отдельное место занимает облитерация ВРВ путем введения в них тканевого клея (N-бутил-цианоакрилат, изобутил-2-цианоакрилат или тромбин). Такой клей быстро полимеризуется при контакте с кровью. В этом случае изменения со стороны окружающих тканей минимальны. Многие клиники считают этот метод хорошей альтернативой ЭЛ при лечении массивных кровотечений из ВРВ.

Комбинация фармакологической и эндоскопической терапии является наиболее рациональным подходом к лечению острых варикозных кровотечений. Применение фармакологических средств с небольшим количеством побочных реакций помогает продолжать лечение до 5 дней, в течение периода наибольшего риска рецидива кровотечения. Метаанализ 8 исследований показал, что по сравнению с самостоятельным эндоскопическим лечением (ЭСТ или ЭЛ), комбинация эндоскопической и фармакологической (октреотид, соматостатин, вапреотид) терапии улучшала показатели первичной остановки кровотечений и гемостаза на протяжении первых 5 дней без различия в смертности или количества тяжелых осложнений (Banares R. et al., 2002).

Несмотря на неотложную эндоскопическую и/или фармакологическую терапию, у 10–20% пациентов попытки остановки варикозных кровотечений являются неудачными или наступают ранние рецидивы. Повышенный ГДПВ > 20 мм рт. ст. (измеренный на протяжении 24 часов после поступления) оказался предиктором неэффективного лечения. Шунтирование, хирургическое (у пациентов класса А по Child) или TIPS, имеет доказанную клиническую эффективность как лечение последней надежды у пациентов после неудачной эндоскопической или фармакологической терапии. Orloff M. J. et al. (1995) сообщали, что после наложения портокавальных шунтов в первые 8 часов после возникновения кровотечения у невыбранных пациентов с циррозом удалось достичь почти тотальной остановки кровотечений и низкой смертности на протяжении периода более 30 лет. Такой подход не подтвержден другими исследователями и широко не применяется. Недавно малое исследование установило, что раннее наложение TIPS (на протяжении 24 часов после кровотечения) ассоциируется со значительным улучшением показателей выживания у пациентов с высоким риском острого варикозного кровотечения (определены как имеющие ГДПВ > 20 мм рт. ст.). Но прежде чем рекомендовать раннее TIPS, эти результаты нуждаются в подтверждении на большем количестве пациентов с длительным периодом наблюдения.

Баллонная тампонада очень эффективна для временной остановки кровотечений с непосредственным гемостазом у более чем 80% больных. Однако ее применение связано с потенциально летальными осложнениями, такими как аспирация, миграция и некроз/перфорация пищевода, с уровнем смертности до 20%. Поэтому процедура должна быть ограничена больными с неостановленным кровотечением, у которых на протяжении 24 часов после установления зонда планируется другое лечение (напр. TIPS). Перед баллонной тампонадой настоятельно рекомендуется защита дыхательных путей (интубация трахеи).

Варикозное расширение вен желудка

Литература по лечению желудочных варикозных кровотечений далеко не такая подробная, как касающаяся варикозных кровотечений из пищевода. В связи с тем, что имеется очень мало контролированных исследований на эту тему, рекомендации по лечению желудочных ВРВ заслуживают значительно меньше доверия. Желудочные ВРВ типа GOV1 являются продолжением пищеводных узлов вдоль малой кривизны желудка. С другой стороны, очень ограниченные данные имеются относительно терапии кровотечений из варикозных узлов дна желудка, за исключением случаев, когда они (IGV1) являются следствием изолированного тромбоза селезеночной вены и для лечения показана спленэктомия.

По сравнению с ЭСТ, ЭЛ или ЭК, эндоскопическая обтурация вариксов (ЭОВ) клеями эффективнее при лечении острых кровотечений из ВРВ дна желудка, с более высоким уровнем первичной остановки кровотечений и меньшим количеством рецидивов. Относительно большое проспективное, рандомизированное исследование Tan P. C. et al. (2006), сравнивавшее ЭЛ и ЭОВ с применением N-бутил-цианоакрилата у пациентов с острыми желудочными варикозными кровотечениями, выявило, что процент остановок активных кровотечений был одинаковым в обеих группах, но рецидивы кровотечений за период наблюдения продолжительностью в 1,6–1,8 лет были значительно реже в группе, леченной ЭОВ (23% в противовес 47%), причем количество процедур ЭОВ составляло в среднем лишь 1,5 (от 1 до 3). Поэтому в терапии варикозного расширения вен дна желудка отдается предпочтение использованию этих препаратов. Как одно из отдаленных осложнений отмечают пролежни стенки вены “слепками” клея. При отсутствии данных препаратов или когда эндоскопист не ознакомлен с этим видом терапии лечением выбора должна считаться комбинация ЭК и ЭСТ или TIPS. Несколько исследований засвидетельствовали эффективность TIPS при продолжающихся кровотечениях из желудочных ВРВ с частотой остановки кровотечений свыше 90%. Хотя считается, что с помощью TIPS остановить кровотечение из желудочных ВРВ тяжелее, чем пищеводное варикозное кровотечение, проспективное исследование Chau T. N. et al. (1998), сравнивавшее эффективность TIPS у пациентов с продолжающимся кровотечением из фундальных и пищеводных ВРВ, показало одинаковую эффективность, с достижением гемостаза у всех, за исключением одного пациента, в каждой группе. Порог применения TIPS при желудочных варикозных кровотечениях ниже, чем при кровотечениях из ВРВ пищевода, поэтому TIPS рекомендуется при невозможности эндоскопического лечения или после первой неудачной попытки эндоскопической терапии.

Лечение пациентов с циррозом, перенесших острое варикозное кровотечение

Пациенты, которые перенесли эпизод острого варикозного кровотечения, имеют очень высокий риск рецидива кровотечения и смерти. Средний уровень рецидивов кровотечений у нелеченных лиц составляет около 60% на протяжении 1–2 лет, а смертность достигает 33% (D’Amico G, 1999). Поэтому необходимо, чтобы пациенты с остановленным кровотечением, у которых не обнаружено его признаков на протяжении по меньшей мере 24 часов, начинали принимать лечение с целью профилактики рецидивов кровотечений еще до выписки из больницы. Пациенты, которым для остановки острого кровотечения требовалось хирургическое шунтирование/TIPS, не нуждаются в дальнейших профилактических мероприятиях. Все такие пациенты, которым по другим показателям рекомендована пересадка печени (напр. ≥ 7 пунктов по классификации Child-Pugh или ≥15 пунктов по классификации MELD), должны направляться в трансплантологические центры.

Неселективные β-блокаторы или ЭСТ уменьшают уровень рецидивов варикозных кровотечений до 42–43% (D’Amico G, 1995), хотя пациенты, леченные ЭСТ, имели большее количество осложнений. Однако имеются лучшие фармакологические и эндоскопические подходы к лечению.

Относительно фармакологической терапии, комбинация неселективных β-блокаторов и ИСМН оказывает синергичный, снижающий портальное давление эффект и теоретически может быть более эффективной, чем одни β-блокаторы. Только в одном исследовании проводилось прямое сравнение между комбинацией пропранолола с ИСМН и самим пропранололом у пациентов с первичными варикозными кровотечениями (Gournay J et al., 2000). Работа показала преимущество комбинированной терапии (33% в противовес 41% рецидивов кровотечений), но это преимущество не было статистически значимым. Совокупные данные различных рандомизированных клинических исследований показывают, что средний уровень рецидивов кровотечений у пациентов, леченных комбинированной фармакологической терапией, близок к 33–35%, что ниже, чем при лечении одними β-блокаторами. Таким образом, медикаментозной терапией выбора для предотвращения рецидивов варикозных кровотечений, очевидно, является комбинация неселективных β-блокаторов и нитратов. Однако эта комбинация сопровождается значительно большим уровнем побочных реакций по сравнению с одними β-блокаторами и плохо переносится в клинической практике, так что большинство пациентов заканчивает лечение, принимая лишь β-блокаторы.

Что касается эндоскопического лечения, ЭЛ в большинстве рекомендаций расценивают как терапию выбора для профилактики рецидивов варикозных кровотечений, считая доказанным его преимущество над ЭСТ (ASGE Guideline, 2005, DeFranchis R, 1999). Совокупные данные разных рандомизированных клинических исследований обнаруживают среднюю частоту рецидивов кровотечений у пациентов, леченных ЭЛ, на уровне около 32% (Saeed Z A, 1997). Процедуры ЭЛ повторяют с интервалами от 7 до 14 дней до полной облитерации ВРВ, которая обычно требует от 2 до 4 процедур. После эрадикации узлов ЭГДС, как правило, повторяют каждые 3–6 месяцев с целью выявления рецидивирования варикоза и назначения повторного ЭЛ. Осложнения ЭЛ обычно нетяжелые, возникают с частотой около 14% случаев. Наиболее частыми осложнениями являются преходящая дисфагия и дискомфорт в грудной клетке. В месте каждого лигирования, как правило, образуются поверхностные язвы, которые могут кровоточить. В малом (n = 43) рандомизированном, плацебо-контролированном исследовании действия пантопразола (назначался в дозе 40 мг в/в после ЭЛ, с последующим пероральным приемом 40 мг в день на протяжении 9 дней) количество язв после ЭЛ на 10-й день было одинаковым в обеих группах, однако язвы в группе, принимавшей пантопразол, были значительно меньшими, а все эпизоды кровотечений после ЭЛ, хотя и без статистической значимости разницы, произошли в группе, принимавшей плацебо (Shaheen N. J., 2005). Эти результаты подтверждают эффективность использования ингибиторов протонной помпы у пациентов, леченных ЭЛ.

По мнению многих авторов, ЭСТ не должна в дальнейшем использоваться во вторичной профилактике варикозных кровотечений. Метаанализ DeFranchis R. et al. (1999) 13 исследований, включавших 1091 пациента и сравнивавших эффективность ЭЛ и ЭСТ в предотвращении рецидивов варикозных кровотечений, показал, что риск рецидива был значительно ниже при ЭЛ (объединенное отношение шансов 0,46). Более того, при применении ЭЛ осложнения были значительно реже и менее тяжелые, а количество эндоскопических процедур, необходимых для достижения эрадикации узлов, значительно меньшим по сравнению с ЭСТ, без различия в уровне смертности.

Исследования показывают, что ЭЛ сопровождается более высоким уровнем рецидивов варикоза по сравнению со склеротерапией. Хотя вышеупомянутый метаанализ не выявил значимой разницы в количестве рецидивов варикоза между данными видами лечения, была исследована эффективность комбинации ЭЛ + ЭСТ по сравнению с самостоятельным ЭЛ. Два метаанализа, один из которых включал 7 исследований (Singh P et al., 2002), и более недавний, включивший 8 исследований (Karsan H. A. et al., 2005), не выявили различия в частоте рецидивов кровотечений, смертности или количества процедур, необходимых для облитерации ВРВ, между группами, с большим количеством случаев стриктур пищевода в группе, получавшей комбинированное лечение. К сожалению, в Украине лишь в этом году начали продаваться банд-лигаторы, а их высокая цена делает недостаточно доступным массовое применение. К тому же при небольших ВРВ (а также при постсклеротических изменениях) зачастую невозможно выполнить лигирование.

Оптимальная фармакологическая терапия (β-блокаторы плюс нитраты) сравнивалась с оптимальным эндоскопическим лечением (ЭЛ) в 3 рандомизированных исследованиях. Одно исследование показало преимущество комбинированной медикаментозной терапии (Villanueva C. et al., 2001), другое — преимущество ЭЛ (Lo G-H et al., 120), а третье не выявило различия между группами лечения, несмотря на выраженную склонность исследователей к фармакологическому лечению (Patch D., 2002). Эти расхождения, очевидно, отображают различия в дозах примененных препаратов, популяциях больных и, наконец, опыте лечебных учреждений. Нельзя также полностью исключить предвзятость исследователей при финансировании исследований фармфирмами. Оба вида лечения выглядят, по меньшей мере, эквивалентными в предотвращении рецидивов варикозных кровотечений, с уровнем рецидивов в 32–35%.

Комбинация эндоскопического и фармакологического лечения является наиболее рациональным подходом, так как неселективные β-блокаторы теоретически защищают от рецидивов кровотечений еще до эндоскопической облитерации варикозных узлов и предотвращают рецидивы варикоза после этого. Два рандомизированные исследования демонстрируют преимущества комбинированной терапии над самим ЭЛ (De la Pena J. et al., 2005). Уровень рецидивов кровотечений при лечении ЭЛ в комбинации с надололом в этих двух роботах был 23% и 14% соответственно, в сравнении с 47% и 38% при лечении только ЭЛ. Эти результаты подтверждают эффективность комбинированного лечения при предотвращении рецидивов кровотечений, несмотря на то, что консенсусная конференция Baveno IV рекомендовала ЭЛ или β-блокаторы + нитраты как терапию выбора в лечении таких пациентов. Комбинация ЭЛ и неселективных β-блокаторов настоятельно рекомендуется больным, у которых во время лечения только ЭЛ или только β-блокаторами возникало варикозное кровотечение (первичное или рецидивное), Наиболее низкий уровень рецидивов варикозных кровотечений (≈10%) достигается у пациентов с податливым ГДПВ, т. е. пациентов, у которых фармакологическое лечение (только β-блокаторами либо β-блокаторами + нитратами) приводит к снижению ГДПВ <12 мм рт. ст. или > 20% от базового уровня (D’Amico G et al., 2006). У пациентов, у которых ГДПВ реагирует на лечение, нерационально использовать эндоскопическую терапию. Как предложено недавно, возможно, наиболее рациональным подходом будет сочетание разных способов лечения, предупреждающих рецидивы варикозных кровотечений, в контексте изменений ГДПВ (Gonzalez A et al., 2006), однако это требует стандартизации техники измерения ГДПВ, включая наиболее оптимальный срок для повторного измерения ГДПВ. В имеющихся исследованиях второе измерение ГДПВ выполняли в среднем спустя 90 дней после первого (диапазон 19–159 дней), и имеются доказательства того, что прогностическая ценность изменений ГДПВ снижается с увеличением срока между измерениями.

Хирургическое шунтирование является очень эффективным в предотвращении рецидивов кровотечений. Однако оно значительно повышает риск развития печеночной энцефалопатии и не улучшает выживания (D’Amico G et al., 1995 et al., 1999). Не удивительно, что недавние метаанализы 11 исследований, сравнивавшие TIPS и эндоскопическую терапию как лечение выбора, показали подобные результаты (Papatheodoridis GV). Таким образом, несмотря на уменьшение количества рецидивов кровотечений, после TIPS намного чаще возникала послеоперационная энцефалопатия, без различия показателей смертности между группами. Более того, недавнее исследование доказало, что, хотя мощное медикаментозное лечение (пропранолол плюс нитраты) было менее эффективным, чем TIPS, в предотвращении рецидивов кровотечений, оно ассоциировалось с меньшим количеством случаев энцефалопатии, идентичным выживанием и более частым улучшением класса по Child-Pugh и меньшими затратами средств в сравнении с TIPS (Escorsell A et al., 2002). Поэтому TIPS должно использоваться не как лечение выбора, а как терапия последней надежды для пациентов, у которых фармакологическая плюс эндоскопическая терапия была неудачной.

В большом многоцентровом исследовании TIPS и дистальных сплено-ренальных шунтов у пациентов с циррозом класса А или В по Child после неудачной фармакологической/эндоскопической терапии получены подобные показатели рецидивов кровотечений, энцефалопатии и смертности, с более высоким уровнем несостоятельности шунтов в группе, леченной TIPS (Henderson J. M. et al., 2006). Поскольку оба вмешательства приводят к эквивалентным результатам, выбор зависит от имеющегося опыта и возможности наблюдать за шунтом и, в случае необходимости, его заменить.

Надо принять во внимание, что все вышеупомянутые исследования были выполнены с использованием непокрытых стентов для TIPS. Внедрение в практику покрытых стентов, при применении которых возникает меньше окклюзий и более низкий уровень энцефалопатии, может увеличить энтузиазм в отношении применения TIPS. Однако, принимая во внимание предыдущие результаты с хирургическими шунтами, представляется, что TIPS будет оставаться лечением второй линии после эндоскопического/фармакологического лечения.

ВЫВОДЫ

За десять лет, с тех пор как были впервые опубликованы практические рекомендации, изменились подходы к лечению варикозных кровотечений. Измерение ГДПВ было признано клинически важным диагностическим и прогностическим критерием. Неселективные β-блокаторы не играют роли в предотвращении развития пищеводно-желудочных ВРВ, но являются золотым стандартом в предотвращении первого варикозного кровотечения у пациентов со средними/большими ВРВ. ЭЛ было признано альтернативой неселективным β-блокаторам при профилактике первичных варикозных кровотечений. Комбинация вазоконстрикторов и эндоскопической терапии является оптимальной в лечении острых варикозных кровотечений. Антибиотикопрофилактика считается стандартом адъювантной терапии в лечении острых эпизодов кровотечений. Как комбинированная медикаментозная терапия, так и комбинация ЭЛ с фармакологическим лечением являются доказанными методами эффективного предотвращения рецидивов варикозных кровотечений. TIPS или хирургические шунты — хороший выбор при неэффективности консервативного лечения. На протяжении следующего десятилетия лечение пациентов с варикозом может улучшиться за счет внедрения в практику фармакологических препаратов, которые выборочно действуют на внутрипеченочное кровообращение, улучшенных эндоскопических технологий, более эффективных покрытых стентов для TIPS и большей доступности трансплантации печени.

К сожалению, такие подходы к лечению больных с портальной гипертензией, осложненной кровотечением, в большинстве лечебных учреждений Украины невозможны вследствие отсутствия как оборудования, так и многих упомянутых медикаментозных средств. Поэтому имеется потребность в разработке клинических наставлений, отвечающих современным мировым взглядам на проблему, однако учитывающих реалии обеспечения украинских больниц.

Литература

1. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage, updated July 2005. Gastrointest. Endoscopy.— 2005.— Vol. 62 (5) .— p. 651-655.
2. Bohnacker S., Sriram P. V. J., Soehendra N. The role of endoscopic therapy in the treatment of bleeding varices. Bailliere’s Clinical Gastroenterology.— 2000.— Vol. 14 (3) .— p. 477-494.
3. Dagher L. Patch D. Burroughs Andrew Drug treatment for bleeding oesophageal varices. Bailliere’s Clinical Gastroenterology.— 2000.— Vol. 14 (3).— p. 365-390.
4. Ferguson J. W., Tripathi D. & Hayes P. C. Review article: the management of acute variceal bleeding. Aliment Pharmacol Ther.— 2003.— Vol. 18.— p. 253-262.
5. Garcia-Pagan J. C., Bosch J. Medical treatment of portal hypertension Bailliere’s Clinical Gastroenterology.— 2000.— Vol. 14 (6).— p. 895-909.
6. Gross M. , Schiemann U. , Mühlhöfer A. , Zoller W. G. Meta-Analysis: Efficacy of Therapeutic Regimens in Ongoing Variceal Bleeding. Endoscopy.— 2001.— Vol. 33.— p. 737-746.
7. Guadalupe Garcia-Tsao, Sanyal A. J., Grace N. D. et al. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Am J. Gastroenterol.— 2007.— Vol. 102.— p. 2086-2102.
8. Krige J. E. J., Shaw M., Bornman P. C. et al. The Evolving Role of Endoscopic Treatment for Bleeding Esophageal Varices. World J. Surg.—2005.— Vol. 29.— p. 966-973.
9. Peck-Radosavljevic M., Trauner M., Schreiber F. for the Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology (OGGH) Austrian Consensus on the Definition of Portal Hypertension. Endoscopy.— 2005.— Vol. 37.— p. 667-673.
10. Seewald S. et al. Variceal Bleeding and Portal Hypertension. Endoscopy.— 2003.— Vol. 35.— p. 136-144.
11. Triantos C. K., Goulis J., Patch D. et al. An evaluation of emergency sclerotherapy of varices in randomized trials: looking the needle in the eye. Endoscopy.— 2006.— Vol. 38 (8).— p. E74-E90.
12. Wongcharatrawee S., Groszmann R. J. Diagnosing portal hypertension. Bailliere’s Clinical Gastroenterology.— 2000.— Vol. 14 (6) .— p. 881-894.
13. Wright A. S., Rikkers L. F., Current Management of Portal Hypertension. J. Gastrointest. Surg.— 2005.— Vol. 9.— p. 992-1005.
14. Young Woon Chang Indication of treatment for esophageal varices: who and when? Digest. Endoscopy.— 2006.— Vol. 18 (1) .— p. 10-15.

¹ Окончание. Начало см. в предыдущем номере журнала.