МЕДИЦИНА, ЯКА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОКАЗАХ

ОТРУЄННЯ ВІКТОРА ЮЩЕНКА 2,3,7,8-ТЕТРАХЛОРОДИБЕНЗО-П-ДІОКСИНОМ (ТХДД): ІДЕНТИФІКАЦІЯ І ВИЗНАЧЕННЯ МЕТАБОЛІТІВ ТХДД

Скорочений виклад

O. Sorg, M. Zennegg, P. Schmid, R. Fedosyuk, R. Valikhnovskyi, O. Gaide, V. Kniazevych, J-H. Saurat

2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD) poisoning in Victor Yushchenko: identification and measurement of TCDD мetabolites

www.thelancet.com
рublished online August 5, 2009

Вступ

«Якщо немає отрути, то не може бути й отруєння, і взагалі, не було жодних слідів отрути», — ця фраза прозвучала в судовому позові одного з лікарів до австрійської клініки, де лікувався кандидат в українські президенти. Це твердження відображає той переважний геополітичний і юридичний контекст, який серйозно завадив науковому дослідженню, що мало на меті виявити, чи був кандидат в українські президенти Віктор Ющенко отруєний у 2004 році. Під час передвиборної кампанії Віктор Ющенко раптово тяжко захворів (див. рисунок), що стало наслідком отруєння під час обіду в Києві 5 вересня 2004 року. Однак ідентифікацію отрути — чистого діоксину (тетрахлородибензо-п-діоксин [ТХДД]) було виконано з великим запізненням (сплив час від 5 вересня 2004 року до кінця грудня 2004 року), оскільки тест на наявність такої отрути, як ТХДД (чистий діоксин), не проводиться в рутинній клінічній практиці в пацієнтів, що мають ознаки гострого отруєння. Тому дуже сумнівно, що судмедексперти виявили б отруту у Віктора Ющенка, якби він помер незабаром після інтоксикації!

img 1

Рисунок. Фотографії Віктора Ющенка до отруєння (А), через 3 місяці після отруєння (Б) і через 3,5 року після отруєння (С) діоксином (2,3,7,8-тетрахлородибензо-п-діоксином).

ТХДД є найпотужнішим представником групи полігалогенізованих ароматичних вуглеводнів, яка включає поліхлоровані діабензо-п-діоксини (ПХДД), поліхлоровані діабензофурани (ПХДФ) і поліхлоровані біфеніли. Ці ліпофільні сполуки вільно дифундують через клітинні мембрани і чинять свої плейотропні біологічні ефекти шляхом зв’язування з внутрішньоклітинним ароматичним вуглеводним рецептором. Їхні токсичні ефекти, особливо ефекти ТХДД, спричиняються високою афінністю цих сполук до названого рецептора, а також їх дуже довгим періодом виведення з організму. Оскільки полігалогенізовані ароматичні вуглеводні є високоліпофільними, вони акумулюються в ліпідах у тканинах за принципом простого фізичного розподілу; властиво, саме цим процесом пояснюється дуже повільне виведення отрути з калом. Очікуваний період півжиття ТХДД коливається від менш ніж 5 років в індивідів, які мали експозицію до високих рівнів діоксину (тобто понад 10 000 пг/г ліпідної ваги ТХДД у сироватці крові), до більш ніж 10 років в осіб, які мали експозицію до менш ніж 50 пг/г ліпідної ваги.

Наприкінці грудня 2004 року до нас був скерований пацієнт із тяжким захворюванням, причиною якого могло бути ймовірне отруєння ТХДД. Оскільки немає встановлених специфічних протоколів лікування такого тяжкого захворювання, яке до того ж викликає нестерпні болі, у нас були дві можливі стратегії ведення цього пацієнта: проводити постійний моніторинг отрути, її форми, розподілу в організмі та виведення або шукати оригінальні медичні рішення стосовно лікування тих органів, які були уражені токсином. У цій статті ми представляємо першу стратегію, оскільки побажання пацієнта було таким, щоб його медичний випадок сприяв збільшенню наукової інформації про токсичний вплив ТХДД.

Методи

Від пацієнта було отримано письмовий дозвіл на публікацію наукової інформації про його випадок у визнаному медичному журналі. На початку січня 2005 року ми ідентифікували в сироватці крові нашого 50-річного пацієнта ТХДД (108 000 пг/г ліпідної ваги). Забори крові проводили за контрольованих умов у Женевському університетському шпиталі, Швейцарія (таблиця 1). Рівень діоксину в нашого пацієнта більш ніж у 50 000 разів перевищував середні рівні ТХДД у загальній популяції. Подібні рівні діоксину в цього ж пацієнта було ідентифіковано в незалежній лабораторії (зразки для аналізів було взято в середині грудня 2004 року).

Таблиця 1. Концентрації 2,3,7,8-тетрахлородибензо-п-діоксину (ТХДД) в аналізованих зразках (пг/г ліпідної маси [ЛМ] чи пг/г мокрої тканинної маси [ТМ]) як функція часу (місяці) від моменту отруєння
Сироватка Підшкірний жир Кал Біопсія шкіри Матеріали, видалені зі шкіри Піт Сеча
ЛМ ТМ ЛМ ТМ ЛМ ТМ ЛМ ТМ ЛМ ТМ ТМ ТМ
4,01 108000 860 89000 38000 7400 1200 116000 1400 5
5,19 68500 470 92000 66000
5,85 110000 720
6,64 81500 700 67000 2400
7,40 75750 680
9,40 73500 550
9,80 69250 600 68000 50000 21000 1600
10,98 58000 480 28000 990 29000 1150 58000 3500
12,66 57000 400
14,37 57750 390 47000 24000 14000 580
15,52 50000 390 51000 9200
17,36 46750 400 48000 39000 2900 7900 520
18,67 47000 320 14000 240
20,74 47000 310 18000 270
22,42 9900 160
22,98 34500 260 39000 29000 11000 1100 39000 930 23000 1200
23,01 5900 200 4
23,08 10000 820 0,05
28,47 31250 260 30500 19000 13000 135 0,03
30,77 28000 230
34,12 25750 180 28750 23000
39,25 20500 160 23000 11000 3800 460 160 19000 330
Рівень діоксину у Віктора Ющенка більш ніж у 50 000 разів перевищував середні його рівні у загальній популяції.

Для аналізу брали кал, щільні тканини (жирову тканину і шкіру), кров, сечу і піт. Екстракцію з усіх зразків і їх очищення проводили за допомогою різних розчинників і після того екстракти окремо аналізували щодо наявності метаболітів ТХДД. Оскільки в перших аналізах були підвищені рівні лише ТХДД, але не інших 16-ти хлорованих споріднених сполук, при подальших аналізах ми вимірювали лише концентрації ТХДД. Для ідентифікації та кількісної оцінки ТХДД і його можливих метаболітів у зразках ми використовували газову хроматографію і мас-спектрометрію високої роздільної здатності.

Результати

Ми вимірювали концентрації ТХДД у ліпідах сироватки й у зразках підшкірного жиру, отриманих у Віктора Ющенка, протягом 3-х років. Криві зниження концентрації ТХДД у ліпідах сироватки і зразках підшкірного жиру були подібними, що є підтвердженням того, що діоксин (ТХДД) перебував у стані рівноваги між ліпідами сироватки і підшкірним жиром.

Концентрації ТХДД у ліпідах на початку і в кінці періоду проведення аналізів становили 66 000 пг/г і 38 000 пг/г відповідно. Загальна кількість ТХДД в організмі на початку і в кінці періоду проведення аналізів становила 990 мкг і 740 мкг відповідно. Кількість ТХДД, яка була виведена з організму протягом цього часу, становила 250 мкг.

Концентрації діоксину в ліпідах на початку і в кінці періоду проведення аналізів становили 66 000 пг/г і 38 000 пг/г відповідно. Кількість діоксину, яка була виведена з організму Віктора Ющенка протягом цього часу, становила 250 мкг.

Обговорення

Із 17 сполук ПХДД і ПХДФ, аналіз яких було виконано у крові Віктора Ющенка, лише рівні ТХДД (діоксину) були вищими, ніж рівні в загальній популяції, що вказує на гостру інтоксикацію чистим ТХДД (діоксином). Віктор Ющенко є одним із двох людей, стосовно яких було повідомлено, що вони мали експозицію до високих рівнів ТХДД. Цією іншою людиною є молода жінка з гострим центрофаціальним запальним дерматозом, який почався восени 1997 року після того, як у неї виникли неспецифічні помірні шлунково-кишкові симптоми. Вона прибула до Медичної школи Віденського університету в березні 1998 року. Концентрації ТХДД у сироватці крові цієї пацієнтки становили 144 000 пг/г ліпідної ваги. Ця пацієнтка мала експозицію до чистого ТХДД, який потрапив у її їжу і після цього в неї розвинувся гострий шлунково-кишковий синдром.

Також не можна не згадати про жертв препарату «Оранж», який розпилювали над джунглями під час війни у В’єтнамі, індустріальні аварії (завод Ікмеза в Італії, катастрофа в місті Юшо, Японія). Однак у названих випадках жертви мали експозицію до суміші хімікатів.

Біологічний період півжиття ТХДД переважно залежить від його концентрації у тканинах. До того ж у нашого пацієнта визначений нами період півжиття ТХДД був значно коротшим, ніж 36–120 місяців, як це було в індивідів, що мали експозицію до середніх рівнів діоксину. Дані стосовно інших індивідів, які мали експозицію до високих рівнів ТХДД, також свідчать про зворотну асоціацію між періодом півжиття діоксину і його концентрацією у тканинах.

Концентрації ТХДД у ліпідах сироватки й у підшкірному жирі, зареєстровані в нашого пацієнта, були подібними протягом 3 років спостереження. Наш набір із 9 аналізів ТХДД і його метаболітів у 9 зразках жирової тканини і відповідні рівні у крові (у того самого пацієнта в різні часові моменти) підтверджують знахідки попередніх досліджень — існує рівновага між цими двома середовищами організму людини.

Аналізи зразків шкіри, отримані в нашого пацієнта, засвідчили, що індуковані ТХДД ураження на шкірі містять великі кількості токсину. Проте ми встановили, що основний шлях виведення ТХДД у нашого пацієнта був із фекаліями.

Хоча раніше цього і не робили, рівні ТХДД і його метаболітів у тканинах, фекаліях і рідинах організму слід моніторувати у пацієнта з тяжким отруєнням діоксином, оскільки ці рівні є індикаторами того, якими повинні бути період спостереження і стратегія лікування. Отруєння Віктора Ющенка діоксином (ТХДД) трансформувалося з історії, про яку повідомляли в новинах, у медичну модель. Ця модель отруєння ТХДД вказує на те, що необхідно розробити методи рутинного аналізу метаболітів ТХДД у людей, а основною метою досліджень проблеми отруєння ТХДД повинен бути аналіз факторів, які залучені в метаболізм цього токсину.

Скорочений виклад статті підготував к.м.н. Володимир Павлюк

Таблиця 2. Концентрації метаболітів 2,3,7,8-тетрахлородибензо-п-діоксину (ТХДД) у зразках як функція часу (місяці) після отруєння діоксином
Зразок ОН-ТриХДД (пг/г мокрої маси) ОН-ТХДД (пг/г мокрої маси)
11,00 Кал 810,0 390,0
23,00 Кал 610,0 160,0
28,50 Кал 110,0 47,0
39,25 Кал 33,0 16,0
9,75 Підшкірний жир ≤15,0 ≤ 10,0
17,50 Підшкірний жир ≤ 9,3 ≤ 9,3
15,52 Шкіра ≤ 5,9 ≤ 14,0
34,12 Шкіра ≤ 3,2 ≤ 8,0
39,25 Шкіра ≤ 36,0 ≤ 91,0
4,00 Сироватка крові 12,0 8,8
6,50 Сироватка крові 5,6 5,8
15,50 Сироватка крові ≤ 2,1 ≤ 2,1
23,00 Сироватка крові ≤ 1,7 ≤ 2,1
23,75 Сироватка крові ≤ 2,9 ≤ 3,3
28,50 Сироватка крові ≤ 0,81 ≤ 1,2
4,00 Сеча 5,4 6,8
23,00 Сеча 1,4 4,4
28,50 Сеча 1,5 1,8

ОН-ТриХДД — 2,3,7-трихлоро-8-гідроксибензо-п-діоксин. ОН-ТХДД — 1,3,7,8-тетрахлоро-2-гідроксибензо-п-діоксин.

КОМЕНТАР ДО СТАТТІ

Martin McKee

London School of Hygiene and Tropical Medicine,

London WC1E 7HT, UK

www.thelancet.com
рublished online August 5, 2009

Отруєння Віктора Ющенка

Щоб зрозуміти суть подій, описаних Oliver Sorg і співавт. у статті в журналі Lancet про отруєння Віктора Ющенка, читачі повинні усвідомлювати ту роль, яку національна ідентичність відіграє в українській політиці. Чи буде майбутнє України пов’язаним із групою країн, які тягнуться до Росії, що набирає могутності, чи це майбутнє лежить у напрямку Заходу, можливо, у межах збільшеного Європейського Союзу? Україна поділена географічно, при цьому більшість жителів сходу країни, включаючи відносно невелику кількість етнічних росіян, віддають перевагу інтеграції з Росією, тоді як більшість українців, які живуть на заході країни, обстоюють міцніші зв’язки з рештою Європи.

Леонід Кравчук, який у 1991 році став першим президентом України, яка щойно проголосила незалежність, намагався позиціонувати свою країну десь посередині, утверджуючи суверенітет України і водночас розриваючи деякі старі зв’язки з Росією. Таке позиціонування переповнило чашу терпіння багатьох людей, що живуть на сході України, і на виборах президента в 1994 році Кравчук поступився посадою президента Леоніду Кучмі, передвиборна кампанія якого включала зобов’язання відновити економічні зв’язки з Росією.

До 2004 року Кучма відбув два повні президентські терміни, дозволені конституцією, і повинен був зійти з арени. На той момент він був дуже непопулярний і його репутація була суттєво підмоченою через натяки на корупцію і появу магнітофонних записів розмов, які давали всі підстави звинуватити його у вбивстві видатного українського журналіста (4 роки тому).

Із самого початку вибори були дуже суперечливі. Спочатку було 26 кандидатів, але лише два мали реальні перспективи досягти успіху. Віктор Янукович тоді був прем’єр-міністром і Кучма був зацікавлений у його перемозі. Як представник партії регіонів, яка представляла інтереси Східної України, він стояв на платформі зміцнення зв’язків з Росією. Його основним опонентом був Віктор Ющенко, який раніше, при Кучмі, також упродовж короткого часу був прем’єр-міністром. Вважають, що його позбулися сили, які були противниками запроваджуваних ним економічних реформ. Після того він сформував коаліцію політичних сил «Наша Україна», яка виборола найбільше місць у парламенті у 2002 році, однак не змогла сформувати абсолютної більшості. На президентських виборах Ющенко виступав як незалежний кандидат, пропагуючи комбінацію українського націоналізму з посиленням зв’язків з Європейським Союзом і вступом до НАТО.

Передвиборна кампанія Януковича отримала перевагу, скориставшись монопольною підтримкою всіх засобів масової інформації. Більшість телевізійних каналів контролювались державою або олігархами, тоді як трансляція передач єдиного невеликого телеканалу, який підтримував Ющенка, регулярно блокувалася в багатьох частинах країни. Кампанія була надзвичайно брудною, включаючи навіть такі звинувачення, що Ющенко, батько якого був в’язнем концтабору Аушвіц, є нацистом. На противагу цьому, Ющенко енергійно провадив кампанію там, де він міг донести свої ідеї безпосередньо до українців. Крім того, на користь йому зіграло виражене незадоволення людей правлячим режимом президента Кучми.

Перший тур виборів мав відбутися в кінці жовтня, але на початку вересня незабаром після обіду з представниками українських спецслужб Ющенко тяжко захворів (у нього була симптоматика гострого панкреатиту). Він був госпіталізований у клініку міста Відень (Австрія), де настало деяке полегшення стану. Його стан характеризувався дуже багатьма незвичними рисами, але причина залишалася таємницею і він повернувся до передвиборної кампанії. Однак через 3 тижні його стан знову погіршився і в нього з’явилася висипка, що спотворила його обличчя. Британський токсиколог John Henry зробив припущення про отруєння діоксином, і незабаром після цього діагноз був підтверджений дослідниками.

Ющенко знову повернувся до виборчої кампанії, хоча й був усе ще серйозно хворим. Перший тур виборів не виявив переможця і кожен із двох основних кандидатів набрав по трохи менше 40% голосів. У другому турі в листопаді більше голосів набрав Янукович (49,4% порівняно з 46,7%). Регіональний розподіл голосів підтвердив, що країна чітко розділилась на Схід і Захід. Однак очевидним було масове обдурення виборців (вкидання зайвих бюлетенів на користь Януковича, залякування виборців, фальсифікація результатів голосування тощо). Ситуація в Україні за короткий час набула міжнародного значення, Росія і деякі сусідні з нею країни поспішили привітати Януковича з перемогою, тоді як Європейський Союз і США відмовилися визнати результати виборів. В Україні почалися масові демонстрації, більшість людей підтримала Ющенка. Термін «Оранжева революція» походить від кольору промоційних матеріалів Ющенка. Напружена ситуація зберігалась до початку грудня, коли Верховний суд призначив повторне проведення другого туру. Вибори відбулися під пильним контролем міжнародних спостерігачів, Ющенко здобув переконливу перемогу.

Отже, хто ж його отруїв? Очевидними підозрюваними є ті представники спецслужб, які були присутні на тому обіді, після якого він раптово захворів. Однак під час народних протестів спецслужби загалом надавали підтримку Ющенкові і допомогли запобігти ймовірному кровопролиттю. Не на користь тих, хто шукає відповідь на поставлене запитання, свідчить той факт, що було багато людей як в Україні, так і за її межами, які мали мотив усунути Ющенка. Можливо, ми ніколи й не дізнаємося правди і, як відзначив Sorg зі співавторами, якщо б Ющенко помер невдовзі після отруєння (а шансів для цього в нього було більш ніж достатньо), ми, ймовірно, ніколи б навіть не дізналися, що його було отруєно!

Хто ж отруїв Віктора Ющенка? Можливо, ми ніколи й не дізнаємося правди і, як відзначив Sorg зі співавторами, якщо б Ющенко помер невдовзі після отруєння (а шансів для цього в нього було більш ніж достатньо), ми, ймовірно, ніколи б навіть не дізналися, що його було отруєно!
img 2

Препарат «Оранж»

Літаки військово-повітряних сил США розбризкують препарат «Оранж» біля Сайгона вздовж кордону з Камбоджею (жовтень 1968 року). Препарат «Оранж» (отримав назву від оранжевих бочок, в яких його доставляли) — це гербіцид і дефоліант, який також містив діоксин — токсин, яким було отруєно Віктора Ющенка.

Коментар переклав к. м. н. Володимир Павлюк