МІЖНАРОДНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ (листопад 2009 року)

European Heart Journal 2009 30(21):2631-2671

ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТІВ ІЗ СИНКОПАЛЬНИМИ СТАНАМИ.
Рекомендації Європейського товариства кардіологів (2009)

ЧАСТИНА 4. ОКРЕМІ АСПЕКТИ

4.1. Синкопе в осіб старшого віку

Найбільш поширені причини синкопе в осіб старшого віку — ортостатична гіпотензія, рефлекторне синкопе, особливо синдром каротидного синуса, і аритмії серця198,199. Різні форми можуть співіснувати в одного пацієнта, утруднюючи встановлення діагнозу. Частота госпіталізації з приводу ортостатичної гіпотензії прогресивно зростає з віком: 4,2% у віці 65–74 років і 30,5% у пацієнтів віком понад 75 років57. Серед симптомних пацієнтів у 25% наявна «вікова» ортостатична гіпотензія, у решти ортостатична гіпотензія спричинена вживанням ліків, первинною чи вторинною фібриляцією передсердь. Систолічна гіпертензія в положенні лежачи на спині часто наявна в пацієнтів старшого віку з ортостатичною гіпотензією, ускладнюючи лікування. Більшість препаратів, які використовуються для лікування ортостатичної гіпотензії, посилюють артеріальну гіпотензію (у положенні лежачи), і навпаки.

Кардіоінгібіторна форма синдрому каротидного синуса — визнана причина симптомів у 20% пацієнтів похилого віку із синкопальними станами. Гіперчутливість каротидного синуса переважно вазодепресорної форми поширена так само часто198, але її потенційна роль у виникненні синкопе значно менш зрозуміла.

Діагностична оцінка

Дотримуючись стандартного алгоритму, можна встановити точний діагноз у 90% пацієнтів старшого віку із синкопальними станами199.

Деякі анамнестичні деталі, про які інколи важко дізнатися, мають особливо важливе значення в осіб старшого віку. Синкопе, яке виникає зранку, схиляє до думки про ортостатичну гіпотензію. Одна третина осіб віком понад 65 років приймають три чи навіть більше призначених медичних препаратів, які можуть спричиняти синкопальний стан чи сприяти його виникненню. Їх виключення зменшує частоту рецидивів синкопе і падіння40. Анамнестичні дані щодо вживання ліків можуть включати оцінку співвідношення між часом прийому ліків з початком синкопе. Анамнез повинен включати пошук супутньої патології, зв’язку з фізичною слабкістю та руховими порушеннями.

Порушення ходи, рівноваги, сповільнення захисних рефлексів наявні у 20–50% осіб старшого віку. При цих станах помірні гемодинамічні зміни, недостатні для того, щоб спричинити синкопе, можуть викликати падіння. Тому важливо дотримуватися свідчень очевидців епізоду, хоча їх неможливо отримати в 60% випадків200.

Когнітивні порушення наявні в 5% осіб 65-річного віку й у 20% осіб віком понад 80 років. У цих випадках пацієнти можуть погано пам’ятати епізоди синкопе і падінь40. Когнітивний статус потрібно оцінювати разом з деталями щодо соціальних обставин, травматичних подій, впливу подій на впевненість, здатність до виконання повсякденної активності.

Початкова оцінка дозволяє визначити точний діагноз рідше, ніж у молодих, тому що симптоми, які дозволяють запідозрити ВВС, рідше трапляються в осіб старшого віку40,198. Може бути необхідною оцінка функції вегетативної нервової системи (масаж каротидного синуса, тест нахилу).

Корисним є обстеження нервової і рухової систем, включаючи спостереження за ходою і рівновагою. Якщо є підозра на когнітивні порушення, слід використати малу шкалу оцінки психічного статусу (Mini-Mental State Examination). Тобто клінічне обстеження і діагностична схема така ж, як і в молодих дорослих осіб, за винятком рутинного масажу каротидного синуса в положенні лежачи на спині і в горизонтальному положенні при первинній оцінці.

Деякі важливі аспекти діагностичного обстеження і використання пристроїв у пацієнтів старшого віку:

Обстеження осіб старечого віку

Старість не є протипоказанням для обстеження і лікування. Проте у пацієнтів старечого віку ступінь наполегливості обстеження залежатиме від згоди на проведення тестів і прогнозу. Обстеження рухливих, дієздатних, зі збереженими когнітивними функціями пацієнтів старшого віку треба здійснювати, як і молодих пацієнтів.

Вимірювання АТ в положенні лежачи і стоячи, масаж каротидного синуса, тест нахилу добре переносяться навіть особами старечого віку з порушенням когнітивних функцій.

Множинні фактори ризику більш поширені в осіб старечого віку, і диференціація падінь і синкопе може бути утруднена. В одному нещодавно здійсненому дослідженні симптомні пацієнти старшого віку з порушеннями когнітивних функцій мали в середньому 5 факторів ризику синкопе чи падінь57. Є певні докази, що модифікація серцево-судинних факторів ризику падінь/синкопе знижує частоту подальших подій в осіб старечого віку в популяції, навіть з деменцією, але не серед осіб, які перебувають у спеціальних лікувальних закладах201. Вплив гіпотензії чи аритмій на зниження пізнавальних функцій у пацієнтів з деменцією залишається невстановленим58.

4.2. Синкопе у педіатричних пацієнтів

Діагностична оцінка

Принципи діагностичної оцінки педіатричних пацієнтів подібні до таких принципів. На рефлекторне синкопе припадає переважна більшість серед етіологічних факторів, проте в рідкісних випадках синкопе є проявом життєво небезпечних серцевих аритмій чи структурних аномалій. Синкопе також потрібно від диференціювати від епілепсії і психогенного псевдосинкопе, які є нечастими, проте не менш важливими причинами транзиторної втрати свідомості в педіатричних пацієнтів.

Два особливі стани202 виникають у ранньому дитинстві:

  1. Ранні дитячі синкопальні напади (так звані бліді афективно-респіраторні чи рефлекторні аноксичні напади), викликані короткотривалим неприємним стимулом, спричинені вагально опосередкованим пригніченням роботи серця.
  2. Апнотично-гіпоксична транзиторна втрата свідомості (так звані ціанотичні афективно-респіраторні приступи), які характеризуються експіраторною зупинкою дихання під час плачу, яка призводить до ціанозу і переважно транзиторної втрати свідомості.

Ретельний індивідуальний і сімейний анамнез, стандартна ЕКГ є найбільш важливими в диференціальній діагностиці доброякісного рефлекторного синкопе (також включаючи рефлекторні аноксичні приступи чи афективно-респріраторні приступи) від інших причин. Якщо сімейний анамнез обтяжений, перш за все слід розглянути генетичні причини електричного захворювання серця. Деякі діти з рефлекторним синкопе також мають обтяжений сімейний анамнез203, генетика якого незрозуміла. У пацієнтів з типовим анамнезом рефлекторного синкопе нормальних даних фізикального обстеження і ЕКГ достатньо для припинення обстеження. Тест з використанням поворотного стола дає високу частоту псевдонегативних і псевдопозитивних результатів, його треба використовувати обережно в первинній ідентифікації пацієнтів з рефлекторним синкопе. Незвичайно високий рівень станів переднепритомності (40%) було відзначено під час тесту нахилу після встановлення простого венозного катетера здоровим дітям і підліткам. Оскільки протоколи тілт-тесту переважно використовуються у дорослих, вони можуть мати недостатню специфічність у пацієнтів підліткового віку. Тому в одному дослідженні був використаний короткотривалий тест нахилу (10 хвилин, кут 60°–70°), специфічність якого перевищила 85%204.

У молодих пацієнтів синкопе може бути рідко початковим проявом незвичних, але життєво небезпечних станів, таких як синдром подовженого QT, синдром Кернс-Сейра (зовнішня офтальмоплегія і прогресуюча блокада серця), синдром Бругада, катехоламінергічна поліморфна ШТ, синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта, аритмогенна кардіоміопатія правого шлуночка, гіпертрофічна кардіоміопатія, легенева артеріальна гіпертензія, міокардит, аритмія після корекції вади серця, аномалії розвитку коронарних артерій.

Деякі особливості анамнезу, які дозволяють запідозрити серцеву природу, і зумовлюють необхідність обстеження серцево-судинної системи:

Лікування

Принципи лікування подібні до тих, що і в дорослих. Водночас слід звернути увагу на те, що ефективність фармакологічних препаратів і тренування з використанням поворотного стола для запобігання рецидивам синкопе є невизначеним через відсутність добре задуманих педіатричних досліджень. Крім того, навіть за наявності ВВС з тривалою асистолією слід уникнути імплантації кардіостимулятора через відносно перехідну і доброякісну природу цього синдрому205.

Отже, ключові пункти оцінки синкопе в педіатрії такі:

4.3. Водіння і синкопе

В опитуванні206 104 пацієнтів 3% пацієнтів з синкопе повідомили про його настання під час водіння; лише 1% із них пошкодили транспортні засоби. Серед тих, кому радили не водити транспортний засіб, лише 9% дотримались цієї поради. Серед пацієнтів з життєво небезпечними шлуночковими аритміями, включеними в дослідження AVID207, такі симптоми, як тахіаритмія, часто рецидивували під час водіння, але вони з малою ймовірністю могли призводити до дорожньо-транспортних пригод (0,4% пацієнтів на рік). Ймовірність ДТП була нижчою від звичної щорічної частоти нещасних випадків у загальній популяції і не залежала від тривалості утримання від водіння. У нещодавно здійсненому дослідженні208 було отримано дані довготривалого спостереження щодо частоти рецидивів синкопе у великій популяції пацієнтів з перенесеними епізодами синкопе під час водіння. Серед 3887 пацієнтів, обстежених з приводу синкопе, у 380 (9,8%) сталися напади синкопе під час водіння, яке переважно спричинювалося рефлекторним синкопе (37%) чи серцевими аритміями (12%). Рецидив синкопе під час водіння стався лише в 10 пацієнтів. Накопичувальна ймовірність рецидиву під час водіння становила 7% протягом 8 років. Загальна частота рецидиву і довготермінове виживання у групі водіння були подібними до таких у пацієнтів, які не мали синкопе під час водіння. Для громадської безпеки ризик пов’язаних із синкопе ДТП (0,8% на рік) був значно меншим, ніж у молодих (16–24 роки) і в старших водіїв (тобто груп високого ризику нещасного випадку).

У рекомендаціях Європейського товариства кардіологів 2004 року містилися дані щодо водіння і синкопе1. Крім того, ця робоча група має перевагу, оскільки була опублікована доречна оглядова робота208. Ризик ДТП у пацієнтів із синкопе в анамнезі не відрізняється від такого ризику в загальній популяції водіїв без синкопе. Особливі рекомендації щодо водіння у пацієнтів з імплантованими ІКД було нещодавно опубліковано209. Наявність синкопе під час водіння не повинна змінювати клінічне обстеження.

Рекомендації щодо водіння у пацієнтів із синкопе
Діагноз Група 1 (водії-любителі) Група 2 (професійні водії)
Серцеві аритмії
Серцеві аритмії, медикаментозне лікування Дозволяється керувати після успішного лікування Дозволяється керувати після успішного лікування
Імплантація кардіостимулятора Через 1 тиждень Після відновлення функції
Успішна катетерна абляція Після успішного лікування Якщо успіх закріплений протягом тривалого часу
Імплантація ІКД Загалом ризик низький, обмеження відповідно до теперішніх рекомендацій Постійне обмеження
Рефлекторне синкопе
Поодиноке/м’яке Немає обмежень Немає обмежень, за винятком коли синкопе виникає під час активності високого ризику*
Рецидивуюче і важке* Після того, як симптоми контролюються Постійне обмеження, за винятком коли проведено успішне лікування
Синкопе невідомої етіології Немає обмежень, за винятком коли відсутній продромальний період, настає під час водіння чи наявне важке структурне захворювання серця Після діагностики і проведення відповідної терапії

Група 1: водії-любителі мотоциклів, автомобілів та інших малих транспортних засобів з причепом або без нього. Група 2: професійні водії транспортних засобів масою понад 3,5 тони або які здійснюють пасажирські перевезення (включають 8 пасажирських місць і місце водія). Водії таксі, машин невідкладної медичної допомоги та інших транспортних засобів становлять проміжну групу між пересічними водіями-любителями і професійними водіями, вони повинні дотримуватися місцевого законодавства.


*Синкопе, опосередковане через нервову систему, визначається як важке, якщо воно часте, настає під час роботи або діяльності високого ризику, чи рецидивуюче, або непередбачуване у пацієнтів високого ризику (див. частину 3, лікування).

ЧАСТИНА 5. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ

5.1. Ведення синкопе в загальній практиці

Синкопе — поширений феномен у загальній практиці (рис. 6)26,28. Рецидивуюче типове ВВС — найбільш поширений діагноз у таких умовах. Діагноз базується на ретельному зборі анамнезу й аналізі обставин події. Більшість типових поширених непритомностей можуть бути діагностовані лікарем загальної практики і потребують лише заспокоєння. Рекомендовано активний пошук тривожних симптомів. Тривожні симптоми: синкопе під час фізичного навантаження, сімейний анамнез РСС, повільне відновлення після синкопе (табл. 7 і 8).

Якщо діагноз залишається невідомим і є потенційний ризик небезпечних наслідків, у такому випадку пацієнт має бути скерований до кардіолога, психолога, невролога, психолога/психіатра або до спеціального відділення лікування синкопе, якщо це можливо.

5.2. Ведення синкопе у відділенні невідкладної допомоги

Оцінка синкопе в умовах відділення невідкладної допомоги змінилася від спроб встановити причину синкопе до стратифікації ризику (табл. 6) в такому порядку: (і) розпізнати пацієнтів з життєво небезпечними станами і госпіталізувати їх; (іі) розпізнати пацієнтів низького ризику для виписки і подальшого скерування до місцевих відділень лікування синкопе; (ііі) розпізнати тих, хто не потребує подальшого обстеження і лікування210; і (іv) обрати час і місце, де подальші діагностичні тести мають бути проведені у пацієнтів з непереконливим (безрезультативним) первинним обстеженням.

5.3. Підрозділ лікування синкопе (Т-ВС)

Незважаючи на появу кількох узгоджених рекомендацій, теперішні стратегії обстеження пацієнтів з Т-ВС і підозрюваним синкопе мають значні відмінності у різних лікарів і лікувальних закладів. Це призводить до недоречного використання діагностичних тестів, а в багатьох випадках — до неправильної діагностики чи невстановлення причини епізодів.

На думку робочої групи, цілісний, ретельно структурований шлях надання медичної допомоги у межах єдиного центру синкопе чи як багатоступінчасте обслуговування є найоптимальнішим щодо якісного надання допомоги. Більше того, можуть бути досягнуті значне поліпшення співвідношення вартості та точності діагностичних заходів.

5.3.1. Існуючі моделі підрозділів синкопе (Т-ВС)

Моделі надання допомоги видозмінюються від єдиного «один заклад — одна зупинка» відділення синкопе до широкої багатоступінчастої служби з багатьма спеціалістами, залученими до лікування синкопе.

Модель Rapid Access Falls and Syncope Service (FASS), прийнята групою в Ньюкастлі, передбачає швидку доставку та мультидисциплінарний підхід, базований на стандартизованих алгоритмах, до дорослих пацієнтів усіх вікових категорій з нападами синкопе і падіння, але з доповненнями щодо особливої експертизи в оцінці пацієнтів старшого віку із супутніми проблемами. Існує швидкий шлях оцінки для стаціонарних пацієнтів і для доставлених невідкладною допомогою, з найбільш можливою кількістю досліджень, проведених при первинному обстеженні. Модель FASS включає повний діапазон методів, зокрема тілт-тесту, вимірювання АТ, а також обладнання для здійснення амбулаторного моніторингу. Крім того, використовують фізіотерапію, працетерапію і професійну медсестринську допомогу. В усіх пацієнтів первинна деталізована оцінка здійснюється лікарем загальної практики, геріатром чи терапевтом з експертизи падінь і синкопе. Потім вони лікуються в центрі чи скеровуються до колегіальних центрів з неврології, нейрофізіології, кардіології чи хірургічної оториноларингології, залежно від симптомів і знахідок первинного обстеження. Ця група засвідчила можливість істотного заощадження коштів закладів невідкладної медичної допомоги. Економія забезпечується поєднанням кількох факторів: зменшення частоти повторних госпіталізацій, швидка госпіталізація в день події швидкою медичною допомогою і районними лікарями і зниження частоти подій завдяки стратегії ефективного цільового лікування синкопе і падіння64.

Манчестерський досвід — модель підрозділу Т-ВС, в якій кардіологи (з нахилом на синкопальні стани) і невропатологи (з нахилом на епілепсію) формували мультидисциплінарний підрозділ для всебічної оцінки Т-ВС з особливим акцентом на диференціальну діагностику між синкопе, епілепсією чи психогенними епізодами212.

Рандомізоване одноцентрове дослідження213 засвідчило, що відділення з оцінки синкопе (Syncope Observation Unit) в закладах невідкладної медичної допомоги з відповідними ресурсами і мультидисциплінарною співпрацею може поліпшити результат діагностики, зменшити потребу в госпіталізації і досягнути сприятливих довготермінових результатів щодо виживання та частоти рецидивів синкопе. Після первинної оцінки пацієнтам проводились телеметрія тривалістю до 6 годин, щогодинна оцінка життєво важливих показників, визначення АТ в положенні лежачи і стоячи, ехокардіографія у пацієнтів з патологічними змінами ЕКГ чи виявленими у процесі обстеження серцево-судинної системи. Тест нахилу, масаж каротидного синуса, консультації з електрофізіології були доступні для лікарів відділення невідкладної допомоги. Після завершення обстеження у відділенні синкопе повинне бути призначене амбулаторне спостереження, якщо пацієнт не був госпіталізований.

Модель, прийнята деякими італійськими госпіталями, — це функціональний підрозділ з лікування синкопе, керований кардіологами у кардіологічному відділенні зі спеціальним персоналом. Пацієнти, які потрапляють у відділення синкопе, мають перевагу щодо доступу до всіх інших підрозділів у межах закладу, включаючи відділення невідкладної допомоги. Пацієнти скеровуються у відділення синкопе швидкою медичною допомогою, із стаціонарних або амбулаторних клінік, проте персонал відділення переважно не залучений до первинного обстеження пацієнта. У дослідженні (Evaluation of Guidelines in Syncope Study (EGSYS) 2)32,131 імплементація цієї практики була полегшена завдяки програмному забезпеченню, яке базувалося на рекомендаціях Європейського товариства кардіологів, залученню спеціально підготовленого лікаря, а також центрального супервайзора. У 19 італійських госпіталях дослідники засвідчили, що в 78% суб’єктів обстеження було дотримано принципів обстеження, які базувалися на рекомендаціях. Це дозволило забезпечити зменшення частоти госпіталізації (39% на противагу 47%), скорочення терміну перебування в лікарні (7,2 ± 5,7 на противагу 8,1 ± 5,9 днів), зменшення кількості досліджень на пацієнта (у середньому 2,6% на противагу 3,4) порівняно з контрольною групою. У пацієнтів з більш стандартизованим підходом частіше встановлювали діагноз рефлекторного (65% на противагу 46%) і ортостатичного синкопе (10% на противагу 6%). Середні витрати на ведення пацієнта і на встановлення діагнозу були на 19 і 29% нижчі у групі стандартизованої допомоги.

5.3.2 Запропонована модель

Модель надання допомоги повинна бути такою, яка найбільш відповідає існуючій практиці і засобам. Джерела скерування пацієнтів, міра скринінгу, який передує надходженню у відділення, вік — проблеми, які впливають на модель надання допомоги.

Скеровувати на лікування пацієнтів можуть безпосередньо сімейні лікарі, заклади невідкладної медичної допомоги, стаціонари чи спеціальні медичні заклади після первинного обстеження і стратифікації ризику (рис. 7, табл. 8). Загалом половина пацієнтів з Т-ВС скеровуються у відділення синкопе для діагностики і/або лікування32,131.

Завдання

Будь-які заходи щодо синкопе (Т-ВС) спрямовані на досягнення таких завдань:

Рівень професійної кваліфікації для відділення синкопе.

При навчанні персоналу, відповідального за лікування синкопе, догми не прийнятні. В єдиному спеціалізованому відділенні рівень професійної кваліфікації залежатиме від фаху лікаря, який очолює відділ. Кардіологи (з нахилом на кардіостимуляцію і електофізіологію), невропатологи (з нахилом на вегетативні порушення і епілепсію), лікарі загальної практики, терапевти, геріатри (з нахилом на вікову кардіологію і падіння) визначають напрямок відділів синкопе без переважання будь-якої моделі. Якщо скерування на лікування йде від громади чи служби невідкладної допомоги, необхідні значні професійні навички. Ключове значення мають досвід і навчання з кардіології, неврології, невідкладної і геріатричної медицини, так само як знання з психіатрії та клінічної психології.

Обладнання

Основне обладнання для синкопе підрозділу включає: реєстратори ЕКГ, АТ монітори, поворотний стіл, зовнішні та імплантовані системи ЕКГ моніторування, 24-годинний монітор АТ, амбулаторний моніторинг, тестування автономних функцій. Відділення повинне мати привілейований доступ до ехокардіографії, ЕФО, коронарної ангіографії, навантажувальних тестів, за необхідності — до КТ, МРТ, електроенцефалографії. Пацієнти повинні мати переваги у госпіталізації для здійснення таких лікувальних процедур: імплантація кардіостимулятора чи кардіовертера-дефібрилятора, катетерна абляція тощо.

Ключові пункти стандартизації медичної допомоги:

Література

Перекладав Ярослав Скибчик; науковий редактор перекладу — професор Олег Жарінов.