МЕДИЦИНА, ЯКА БАЗУЄТЬСЯ НА ДОКАЗАХ

Огляд місцевих ефектів кортикостероїдів при внутрішньосуглобовому введенні

Бабко А. Н.
ДУ Інститут травматології та ортопедії АМН України, м. Київ

ВСТУП

Внутрішньосуглобова ін’єкція кортикостероїдів (ВІК) — дуже популярна процедура [1]. Вона застосовується в медичній практиці протягом уже майже 60 років [2]. Перевагою цієї процедури є вплив тільки на суглоб зі швидким ослабленням болю при незначних системних ефектах. Основним показанням для ВІК є біль у суглобі з наявністю випоту. Провідними препаратами при оцінці їх за частотою призначення є метилпреднізолону ацетат (МПА), тріамцинолону гексацетонід (ТГА), тріамцинолону ацетонід (ТА), бетаметазону ацетат / бетаметазону натрію фосфат (Celestone Chronodose) і бетаметазону дипропіонат / бетаметазону натрію фосфат (Diprospan) [3]. Названі препарати є ефірними сумішами, які повільно розчиняються, що дає змогу досягти пролонгованого ефекту. Доведено, що тривалість клінічної відповіді коливається залежно від типу кортикостероїду для внутрішньосуглобової ін’єкції (ВІК), його дози, різновиду артриту, тривалості захворювання до ін’єкції, а також точності виконання процедури [3].

Найчастіше ВІК виконують у колінний суглоб, однак ін’єкцію можна виконати практично в будь-які суглоби, зокрема фасеткові, проте останнім часом ін’єкції кортикостероїдів останнім часом найчастіше виконують під візуалізаційним контролем.

У цій статті ми подаємо огляд усієї опублікованої в англомовній літературі інформації про місцеві ефекти кортикостероїдів при внутрішньосуглобових ін’єкціях.

ПАЦІЄНТИ І МЕТОДИ

Пошук літератури за 2008 рік ми виконали через програму PubMed з використанням термінів “внутрішньосуглобовий” і “кортикостероїди” як ключових слів. Також робили пошук повідомлень, використовуючи посилання у відповідних статтях. В огляд увійшли тільки повідомлення, що стосуються людей і опубліковані в англомовній літературі. Статті, які стосуються ін’єкцій кортикостероїдів у навколосуглобові тканини, в огляд не включали. Місцеві ефекти кортикостероїдів при ВІК поділялися на дві основні категорії, перша з яких охоплювала небажані ефекти, а друга — сприятливі й інші ефекти. Ефекти другої категорії підрозділялися на суб’єктивні, функціональні, структурні, клітинні, гуморальні, молекулярні, візуалізаційні та ін. Показаннями для виконання ВІК були запальні або дегенеративні/механічні патологічні процеси в суглобах.

РЕЗУЛЬТАТИ

Дегенеративні/механічні ураження суглобів

Остеоартрит — коліно. Це захворювання вивчене досить глибоко. У метааналізі засвідчено, що ВІК забезпечує симптоматичне полегшення всього лише на 3 тижні (таблиця 1). При оцінці загального стану пацієнта й функції суглоба відзначали відсутність ефекту через 1 тиждень [4]. Порівняно з ін’єкцією гіалуронової кислоти (ГК), не відзначено якихось відмінностей до 4 тижнів, однак у період між 4-м і 13-м тижнями ГК демонструвала переваги над ВІК як мінімум за одним із таких показників: індекс остеоартриту WOMAC, біль, діапазон рухливості (індекс ROM; згинання), кількість пацієнтів, які відреагували на лікування, індекс Леквесне (Lequesne). Порівняно з суглобовим лаважем, різниці не простежували. У деяких дослідженнях суглобовий лаваж продемонстрував переваги над ВІК, оскільки на тлі ВІК полегшення болю й поліпшення функціонального індексу Леквесне вдавалося досягти тільки на 1-й і 4-й тижні, тоді як лаваж суглоба забезпечував виражене зниження болю на 1-й, 4-й, 12-й і 24-й тижні, однак без впливу на функціональний індекс Леквесне [5]. При порівнянні артроскопічного лаважу (АЛ) із АЛ у поєднанні з ВІК або традиційного лаважу на противагу традиційному лаважу в комбінації з ВІК значущої різниці між групами не простежувалося [6].

Таблиця 1. Суб’єктивні і функціональні ефекти
після ВІК у різні типи суглобів
Тип суглоба Суб’єктивний і функціональний ефект
Дегенеративне/незапальне захворювання
Колінний суглоб Симптоматичне полегшення протягом 3 тижнів
Адгезивний капсуліт і синдром “замороженого” плеча При серійних ін’єкціях у комбінації з фізіотерапією спостерігалося поліпшення індексу SPADI протягом 6–12 тижнів.
Фізіотерапія супроводжувалася поліпшенням індексу ROM
П’ястково-зап’ястковий суглоб Полегшення болю протягом 4 тижнів, поліпшення результатів загальної оцінки пацієнтом і лікарем протягом 12 тижнів
Кульшовий суглоб Полегшення болю протягом 12 тижнів і поліпшення працездатності протягом 6 тижнів
Акроміально-ключичний суглоб Полегшення болю протягом більш ніж 12 місяців.
Короткочасне поліпшення функції
Висково-щелепний суглоб Полегшення болю протягом 6 місяців. Поліпшення рухів щелепи в латеральному напрямку
Фасеткові суглоби Приблизно в 70% пацієнтів спостерігали повне або часткове зникнення болю через 6 місяців, особливо якщо ВІК виконували під візуалізаційним контролем
Запальні захворювання
Ревматоїдний артрит
Колінний суглоб Полегшення болю і поліпшення індексу ROM протягом 1–3 місяців
Зап’ястковий суглоб Поліпшення індексу чутливості суглобів і ВАШ лікаря протягом 4 тижнів
Висково-щелепний суглоб Полегшення симптоматики і поліпшення функції протягом 1–2 років і більше
Ювенільний ідіопатичний артрит
Колінний суглоб Ремісія у понад 80% пацієнтів (при олігоартритичному типі захворювання) на період більш ніж 6 місяців, середня тривалість ремісії 13,9 місяця. ВІК дає змогу усунути контрактури і деформації. Рекомендується як лікування першої лінії
Висково-щелепний суглоб Більш ніж у 75% пацієнтів відзначали повне зникнення болю, більш ніж у 40% — збільшення амплітуди відкривання рота. Найліпших результатів досягали при виконанні ВІК під контролем КТ у дітей до 6 років
Підтаранний суглоб Частота відповіді на лікування приблизно 90% з середньою тривалістю відповіді 1,2 ± 0,9 місяця, якщо ВІК виконували під флюороскопічним контролем
Сакроілеїт Суб’єктивне поліпшення у 58–90% пацієнтів на період більш ніж 6 місяців, якщо ВІК виконували під контролем КТ або МРТ, середня тривалість відповіді на лікування 10 місяців. Ефект другої ін’єкції може тривати довше
Різні стани
Біль у плечовому суглобі у хворих з геміплегією Незначне порівняно з плацебо полегшення болю протягом 3 тижнів після останньої з серії 3 ін’єкцій ТА
Ураження суглобів при гемофілії Полегшення болю протягом 8 тижнів приблизно у 60% пацієнтів, а також зниження частоти повторних епізодів крововиливів у суглоб

Індекс SPADI — shoulder pain and disability index, індекс ROM — range of motion; ВАШ — візуальна аналогова шкала, КТ — комп’ютерна томографія, МРТ — магнітно-резонансна томографія.

Предикторами поліпшення в деяких дослідженнях були суглобовий випіт, успішна аспірація рідини з суглоба перед виконанням ін’єкції й більш сприятлива рентгенологічна картина суглобової патології [7]. За даними інших досліджень, предиктори відповіді на лікування були відсутні [8]. Введення 40 мг ТА пацієнтам з остеоартритом колінного суглоба й кістою Бейкера супроводжувалося зменшенням розмірів кісти, а також товщини її стінок і поліпшенням індексу ROM [9]. При оцінці структурних змін призначення багаторазових ін’єкцій 40 мг ТА в колінний суглоб кожні 3 місяці протягом до 2-х років за ефективністю не відрізнялося від введення фізіологічного розчину (оцінювали ступінь зменшення суглобової щілини з часом) [10]. Оцінка запальних змін синовіальної оболонки за допомогою МРТ із посиленням гадолінієм засвідчила, що інтенсивність запалення зменшувалася протягом першого тижня після ін’єкції, залишаючись слабою в період ремісії [11].

Ін’єкції МПА супроводжувалися суттєвим зниженням кількості клітин з базофільною зернистістю при первинному остеоартриті, при цьому також спостерігалася тенденція до зменшення кількості гіпертрофованих клітин і збільшення кількості клітин-попередників фібробластів. Також відзначено зменшення кількості макрофагів, лімфоцитів і адипоцитів водночас зі збільшенням кількості фібробластів і вмісту колагену [12].

Адгезивний капсуліт і синдром “замороженого” плеча. При порівнянні різних препаратів кортикостероїдів, які вводили під УЗ-контролем (як у комбінації з фізіотерапією, так і без неї), з ін’єкціями плацебо / фізіологічного розчину в плечовий суглоб (з фізіотерапією або без неї) спостерігали більш виражене полегшення болю у плечі й поліпшення індексу непрацездатності у групі ВІК порівняно з групою плацебо, така відмінність зберігалася протягом 6–12 тижнів. Пізніше відмінностей між групами не спостерігали. Фізіотерапія, як правило, супроводжується поліпшенням індексу ROM, особливо при зовнішній ротації [14]. ВІК, які виконували під контролем УЗ, супроводжувалися ліпшими показниками візуальної аналогової шкали (ВАШ) оцінки болю й функції плеча через 6 тижнів порівняно з ін’єкціями, які виконували без УЗ контролю [15].

При вищезгаданому захворюванні загальноприйнятою практикою також є серійне виконання ВІК. Спостерігався позитивний ефект при виконанні трьох ін’єкцій, однак є мало доказів, що серія від 4-х до 6-ти ін’єкцій дає сприятливий ефект [16]. При множинних ін’єкціях спостерігали позитивний ефект протягом 16-ти тижнів після першої ін’єкції.

Остеоартрит — п’ястково-зап’ястковий суглоб. У проспективному дослідженні ефективності ВІК з використанням 5 мг ТГА порівняно з ін’єкцією фізіологічного розчину в 41 пацієнта з остеоартритом першого п’ястково-зап’ясткового суглоба не було виявлено різниці при оцінці болю за ВАШ, рухливості й чутливості суглоба, а також при загальній оцінці пацієнтом або лікарем. У серії випадків, що об’єднували 25 пацієнтів з остеоартритом п’ястково-зап’ясткового суглоба, які отримували 0,25 мл МПА з наступною оцінкою за ВАШ, було засвідчено значне поліпшення через 1 місяць, однак його не спостерігали через 3, 6 і 12 місяців. У п’яти пацієнтів біль був відсутній протягом 12 місяців.

Остеоартрит — кульшовий суглоб. У проспективному когортному дослідженні за участю 120 пацієнтів, скерованих на ВІК у кульшовий суглоб, було сформовано дві групи; пацієнтам першої виконували ін’єкцію 40 мг МПА, а другої — 80 мг МПА. У першій групі відзначено виражене полегшення болю й тугорухомості суглоба, однак не поліпшення працездатності через 6 тижнів, а раніше виявлене поліпшення спостерігали також і через 12 тижнів. При цьому у другій групі відзначено виражене зниження болю й тугорухомості суглоба водночас з поліпшенням працездатності через 6 і 12 тижнів [19].

Дегенеративні ураження — акроміально-ключичний суглоб (АКС). Після ВІК у 20 пацієнтів з первинним артритом акроміально-ключичного суглоба відзначали суттєве поліпшення функції через 6 і 12 місяців. Позитивний ефект утримувався до 5 років [20]. При оцінці короткострокових ефектів ВІК (до ін’єкції й через 2 тижні після ін’єкції), які виконували під візуалізаційним контролем у 18 пацієнтів з ізольованою артропатією АКС, спостерігали виражене полегшення болю і збільшення діапазону розгинання. У пацієнтів з рентгенологічними ознаками дегенеративних змін АКС діапазон горизонтального згинання також помітно збільшувався [21].

Дегенеративні ураження — висково-щелепний суглоб. Ефекти ВІК або гіалуронової кислоти оцінювали в пацієнтів з остеоартритом висково-щелепного суглоба (20 пацієнтів у кожній групі; ін’єкції на 1-й і 15-й день). Оцінку проводили на 14-й день, через 1 і 6 місяців після ін’єкції. В обох групах спостерігали полегшення болю, однак поліпшення зберігалося на 6 місяців довше у групі ГК. В обох групах відзначали зменшення крепітації. Діапазон відвідних рухів з ураженого боку збільшився в обох групах [22].

Дегенеративні ураження — фасеткові суглоби. Із 57 пацієнтів, яким виконували інфільтрацію фасеткового суглоба через біль у поперековому відділі спини, 51 пацієнт увійшов у групу динамічного спостереження. Через 8 тижнів 53% пацієнтів відзначали повну відсутність болю або часткове її полегшення, а через 6 місяців 68% пацієнтів відзначали повну відсутність болю або часткове її полегшення. Предикторів відповіді на лікування виявлено не було [23]. Вираженого полегшення болю вдалося досягти в 75% пацієнтів після лікування синовіальних кіст поперекових фасеткових суглобів, що виконували під візуалізаційним контролем. У 89% пацієнтів відбулося повне або часткове розсмоктування кісти.

Запальні захворювання

Ревматоїдний артрит — колінний суглоб. При виконанні ВІК після аспірації суглобової рідини було засвідчено полегшення болю, зменшення ранкової скутості колінного суглоба і його окружності, збільшення дистанції ходьби й індексу ROM через 1 і 3 місяці. Спокій для суглоба не впливав на ефективність ВІК [24]. У дослідженні 300 хворим на ревматоїдний артрит виконували ін’єкції ТА або ТГА, через 12 тижнів 18% пацієнтів із групи ТГА відзначали відсутність болю на противагу 9% представників групи ТА; після 12 тижнів у 59% пацієнтів із групи ТГА спостерігали тривале поліпшення, тоді як у групі ТА такого ефекту вдавалося досягнути всього в 44% учасників [25]. Відзначали також поліпшення індексу ROM. При оцінці випоту в суглоб і суглобового набряку в 31 пацієнта з ревматоїдним артритом після ВІК (20 мг ТГА) відзначали помітне зменшення об’єму суглобового випоту й набряку суглоба; оцінювання виконували ручним способом на першому тижні. Такий виражений позитивний ефект також спостерігали на 6-му, 12-му, 26-му і 52-му тижнях [26]. При ВІК у колінний суглоб (після максимальної аспірації рідини) за допомогою 40 мг ТА 43 пацієнтам з ревматоїдним артритом через 2 тижні у 91% хворих рідина в колінному суглобі була відсутня. При ВІК у колінний суглоб (80 мг МПА після максимальної аспірації рідини) у 18 пацієнтів з ревматоїдним артритом і спостереження в динаміці за допомогою оцінки серійних МРТ знімків (1-й, 7-й, 30-й, 180-й день і в момент рецидиву) вдавалося досягнути клінічної ремісії середньої тривалості (відсутність суглобового набряку й чутливості) протягом 8 тижнів [27]. Об’єм синовіальної мембрани суттєво зменшився на 1-й день при тенденції до подальшого зменшення, ступінь якого становила 45%; при цьому об’єм випоту зменшився на 67%. На момент рецидиву об’єм суглобової мембрани збільшився до доін’єкційних показників, при цьому об’єм суглобового випоту ставав суттєво меншим, ніж до лікування. Відзначали статистично значущий зворотний зв’язок між об’ємом синовіальної мембрани і тривалістю клінічної ремісії в суглобі. Часте виконання ВІК пацієнтам з ревматоїдним артритом (4 і більше ін’єкцій на рік при асиметричному типі ураження суглобів) не асоціювалося з підвищенням ризику артропластики. ВІК здатні забезпечувати певний ступінь хондропротекції [29].

ВІК супроводжувалися зниженням кількості лейкоцитів у синовіальній рідині, переважно поліморфноядерних, і меншою мірою мононуклеарів з розвитком відносного лімфоцитозу в пізнішому періоді. Ця процедура також супроводжувалася зниженням кількості клітин з базофільною зернистістю і лімфоцитів, тоді як кількість макрофагів залишалася на попередньому рівні (повторну біопсію синовіальної оболонки виконували через 1–2 тижні) [32]. Міграція нейтрофілів знижувалася практично в усіх пацієнтів з ревматоїдним артритом, при цьому спостерігався тісний взаємозв’язок з інтенсивністю болю. Зареєстровано підвищення концентрації альбуміну, а також збільшення в’язкості і вмісту муцину в суглобовій рідині.

Ревматоїдний артрит — зап’ясток. 12 пацієнтам з ревматоїдним артритом і активним запаленням зап’ястка виконано ВІК під контролем УЗ, при цьому вводили 40 мг МПА. Перед втручанням і після нього виконували допплерографію й МРТ із контрастуванням. Через 4 тижні вдалося досягнути суттєвого зменшення набряку суглоба, ступеня чутливості суглоба й кількості балів ВАШ при оцінці лікарем. Змін сонографічної картини та МРТ при цьому не спостерігали.

Ревматоїдний артрит — висково-щелепний суглоб (ВЩС). При оцінці короткотермінових ефектів (4 тижні) трьох різних ін’єкцій (фізіологічний розчин, стероїди й ГК) у трьох групах хворих на ревматоїдний артрит з ураженням ВЩС (усього 41 пацієнт) у групах ГК і стероїдів спостерігалися виражені суб’єктивні зміни. Амплітуда добровільного відкривання рота значно збільшилася, а кількість зон чутливості м’язів зменшилася в обох групах [35]. Наявність фактору некрозу пухлин у синовіальній рідині із ВЩС цих пацієнтів давала змогу спрогнозувати ефекти лікування ВІК на біль при рухах у ВЩС.

При оцінці довготривалої ефективності ін’єкцій ГК або бетаметазону при артриті ВЩС (через 1 і 2 роки спостереження в динаміці; суб’єктивні симптоми, клінічні прояви й сила прикусу) зареєстрували виражене поліпшення в обох групах лікування. Навіть після 8 років спостереження в динаміці усе ще відзначали виражене зменшення суб’єктивної й об’єктивної симптоматики. Ерозії, які виявляли до виконання ін’єкції, у процесі динамічного спостереження ремінералізувалися [37].

Ювенільний ідіопатичний артрит — колінний суглоб. ВІК в колінний суглоб при ювенільному ідіопатичному артриті (ЮІА) з ураженням усього лише кількох суглобів забезпечувала повну ремісію, що тривала більше 6 місяців, у 82% пацієнтів [38]. Середня тривалість ремісії становила 13,9 міс. Позитивний ефект відзначали, як правило, у межах 1 дня — 2 тижнів після ін’єкції. Імовірність збереження ремісії була набагато вища при застосуванні ТА порівняно з МПА. Прийом усіх пероральних форм лікарських препаратів було відмінено в 74,4% пацієнтів, а функція згинання суглоба поліпшилася в 14%. У всіх пацієнтів з кістою Бейкера і теносиновіїтом вдалося досягти повної ремісії. Таким чином, ВІК може бути єдиним видом лікування, необхідним для пацієнтів з ЮІА, і ця процедура дозволяє уникнути необхідності тривалого приймання медикаментів перорально [38, 39]. ВІК в ділянці нижньої кінцівки полегшує біль, швидкість ходьби й рухливість у суглобі.

ЮІА — висково-щелепний суглоб (ВЩС). ВІК є найбільш перспективним підходом до лікування при запаленні ВЩС в пацієнтів з ЮІА, ця процедура може потенційно запобігти формуванню дефектів нижньої щелепи у процесі її росту [44]. В одному з досліджень 23 пацієнтам під контролем КТ виконували ВІК з використанням препаратів тріамцинолону. 14 пацієнтам з 23 виконували МРТ в динаміці. У 77% пацієнтів відзначали повне зникнення болю, а в 43% — збільшення амплітуди відкривання рота. Найліпших результатів вдалося досягнути в дітей до 6 років. МРТ продемонструвала зникнення суглобового випоту в 48% пацієнтів.

ЮІА — підтаранний суглоб. Під контролем флюороскопії пацієнтам з ЮІА виконували ВІК в підтаранний суглоб, що супроводжувалося сприятливою відповіддю на лікування у 89% пацієнтів при середній тривалості ремісії 1,2 ± 0,9 року [45].

Крижово-клубовий суглоб при спондилоартропатії (САП). Більш ніж у 90% пацієнтів із запальним сакроілеїтом, яким під контролем КТ виконували ВІК, відзначали виражене зменшення суб’єктивної симптоматики тривалістю 10 ± 5 місяців. У подвійному сліпому дослідженні за участю 10 пацієнтів зі спондилоартропатією і сакроілеїтом (13 суглобів) шести пацієнтам виконували ін’єкції стероїдів і семи пацієнтам — плацебо. У п’яти із шести пацієнтів, яким вводили стероїди, відзначали більш ніж 70-відсоткове полегшення болю через 1 місяць, тоді як ослаблення болю не відзначав жоден хворий із групи плацебо. Результати утримувалися через 3 місяці (62%) і через 6 місяців (58%). В іншому дослідженні оцінювали 30 пацієнтів із САП (54 суглоби), яким під контролем КТ виконували ВІК (40 мг ТА). До ін’єкції й після неї оцінювали симптоматику болю й картину МРТ у балах; через 5,2 ± 1,3 місяця у 83,3% пацієнтів відзначали виражене зменшення болю у спині. Суб’єктивне поліпшення тривало близько 8,9 ± 5,3 місяця.

Різні стани

Відзначали незначне ослаблення болю у плечовому суглобі через 3 тижні після 3 серійних ін’єкцій 40 мг ТА порівняно із плацебо в багатоцентровому, плацебо-контрольованому дослідженні за участю 37 пацієнтів з інсультом [46]. ВІК у 10 дорослих з гемофілією (19 суглобів) супроводжувалася суб’єктивним поліпшенням через 24 години в 79% пацієнтів, при цьому в 59% пацієнтів поліпшення утримувалося до 8 тижнів. Кількість епізодів гемартрозу зменшилося з 7,7 крововиливу за 8-тижневий період до ін’єкції до 1,9 крововиливу за 8-тижневий період після ін’єкції. Поліпшення корелювало з наявністю синовіїту, однак не з рентгенологічними змінами [47].

Небажані ефекти

Інфекції.. Вважають, що ризик інфікування суглоба після ВІК вкрай низький — приблизно від 1:1000 до 1:25 000 [48]. У пацієнтів з імунними розладами й малорухливих осіб цей ризик зростає (таблиця 2) [49]. Проте при дотриманні простих правил антисептики процедуру вважають дуже безпечною. Навіть у пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання на кульшовому або колінному суглобі після попередніх ВІК, не відзначено суттєвого зростання кількості випадків інфікування суглоба у порівняно із хворими без ВІК в анамнезі. Саме в колінному суглобі найчастіше спостерігається інфікування, причиною цього є часті внутрішньосуглобові ін’єкції. Однак якщо взяти до уваги частоту ін’єкцій, то найбільш схильний до розвитку інфекції кульшовий суглоб. Іншими суглобами, у яких розвивалася інфекція після ВІК, є плечовий і фасеткові суглоби. Часовий проміжок до розвитку клінічних проявів інфекції коливається від 6 днів до кількох тижнів. Інфекції суглобів викликали найрізноманітніші мікроорганізми, зокрема грампозитивні і грамнегативні аеробні бактерії (Staphylococcus, Streptococcus alpha, Pseudomonas, Escherichia coli), анаеробні бактерії (Bacteroides, Clostridium, Propionibacter), грибки (види Candida, Aspergillus fumigatus) і мікобактерії (Mycobacterium abscessus і Mycobacterium avium). Однак, відповідно до опублікованої кількості фатальних випадків, ризик інфікування суглоба після виконання ВІК не вищий, ніж в інших групах.

Таблиця 2. Місцеві небажані ефекти ВІК
Тип ускладнення Частота
Інфекція Приблизно від 1:1000 до 1:25000
Атрофія шкіри Приблизно 8,3%
Депігментація шкіри Приблизно 5%
Аваскулярний некроз Нечасто
Гострий синовіїт Нечасто
Артропатія Шарко Рідко
Тендинопатія Рідко
Синдром Ніколау Вкрай рідко
Вивих суглоба Вкрай рідко

Кальцинати. Найпоширенішим місцевим небажаним ефектом ВІК є кальцифікація [53]. Такі кальцинати найчастіше локалізуются перикапсулярно або інтракапсулярно і вкрай рідко інтраартикулярно. Кальцифікація формувалася в межах від 2 місяців до 2 років після ВІК, найчастіше в колінному суглобі. Локалізація кальцинатів пов’язана з місцем введення голки, вона варіює залежно від розміру, форми й структури; спочатку кальцинати дуже м’які, однак схильні до злиття і згодом щільнішають. Як правило, поява кальцифікації не супроводжується якоюсь симптоматикою, у більшості випадків пацієнти відчувають зміни при порушеннях нормальної механіки суглоба. Мікроскопічна картина включає запалення, некроз і кальцифікацію. Кальцинати складаються з гідроксиапатиту.

Атрофія шкіри (лінійна і нелінійна) є одним з найпоширеніших місцевих небажаних ефектів (частота близько 8%). Він частіше спостерігається в пацієнтів з ювенільним ідіопатичним артритом. Як правило, це ускладнення розвивається через 1–4 місяці після ін’єкції. Вважають, що атрофія є наслідком просочування у шкіру стероїдів, введених у суглобову порожнину. Ризик названого небажаного ефекту найвищий при виконанні ін’єкції в невеликі суглоби, коли точність проколу гарантувати складно; підшкірні тканини тонші, ніж навколо більших суглобів, до того ж, як правило, у ці невеликі суглоби вводять відносно великий об’єм і дозу стероїдів [54]. Атрофія шкіри може супроводжуватися виникненням гіпопігментації або рідше — гіперпігментації.

Депігментація. Гіпопігментація, як правило, з’являється після другої ін’єкції й може охоплювати одночасно кілька суглобів, у які виконували ін’єкції [55]. Ознаки депігментації, як правило, з’являються через 2 місяці після ін’єкції, однак інколи набагато раніше, наприклад через 48 годин після процедури. Цей небажаний ефект більш виражений у темношкірих пацієнтів. Діаметр гіпопігментації може досягати 40 мм. Стан шкіри може повернутися до норми в межах 2 місяців, однак в інших випадках зміни зберігаються місяцями або навіть залишаються назавжди. Лінійна гіпопігментація може виникати внаслідок лімфогенного поширення. Гіперпігментація також можлива, однак спостерігається вкрай рідко [54].

Артропатія Шарко (Charcot). Характеризується швидкою резорбцією й регенерацією або фрагментацією суглоба, що, як правило, починається після повторюваних ВІК (у деяких випадках близько 20 ін’єкцій, виконаних двічі на тиждень) [56]. Тут необхідно враховувати важливий критерій, а саме, безболісний період/и, що спостерігається після ін’єкції, що дозволяє пацієнту необережно збільшувати навантаження на суглоби, в результаті чого відбуваються деструктивні зміни. У більшості випадків артропатія Шарко спостерігається в колінних, кульшових і плечових суглобах.

Гострий синовіїт. Це рідкісий феномен, що розвивається в межах від кількох годин до доби після ВІК, як правило, після використання препаратів короткої дії. Про це ускладнення вперше повідомив Hollander. Аналіз суглобового випоту, як правило, свідчить про підвищення кількості лейкоцитів, зокрема поліморфноядерних, а також про внутрішньоклітинне й позаклітинне відкладення кристалів стероїдів [57]. У подібних випадках можуть допомогти НПЗП.

Аваскулярний некроз. Найчастіше це ускладнення уражає кульшовий, колінний і плечовий суглоби. У тому випадку, якщо аваскулярний некроз уражає колінні або плечові суглоби, він розвивається, як правило, після множинних ін’єкцій стероїдів за короткий період часу (дні або місяці) як при одночасному прийманні пероральних стероїдів, так і без нього. Розрахована загальна доза преднізолону становила 160 мг, латентний період становив кілька місяців, а в деяких випадках ускладнення розвивалося навіть після 1 тижня лікування.

Синдром Ніколау (Nicolau) характеризується раптовим гострим болем і зблідненням на стороні ін’єкції, після чого з’являється еритематозна висипка. Через кілька годин вона прогресує до пурпурної висипки і протягом кількох днів розвивається некроз шкіри [59]. Можливе залучення у процес більш глибоких тканин, наприклад м’язів. Цей феномен характерний не тільки для кортикостероїдів, він також може спостерігатися після застосування різних внутрішньом’язових препаратів. Точний механізм невідомий, однак передбачається, що в основі описаного феномену лежить ушкодження артерій.

Вивих суглоба. Відомий усього лише один випадок цього ускладнення після ВІК у плеснофаланговий суглоб [61].

ОБГОВОРЕННЯ

Ключовим сприятливим ефектом ВІК є полегшення болю. Тривалість такого ефекту варіабельна й залежить від різних параметрів, зокрема типу суглоба, основного захворювання, часу до початку лікування, ступеня структурного пошкодження, типу ВІК, дози ВІК, наявності випоту в суглобі, рівня медіаторів запалення, успішності евакуації випоту з суглоба перед ін’єкцією кортикостероїду, а також доступності візуалізаційного методу для контролю ін’єкції. Що стосується функції, то для деяких суглобів отримано сприятливі результати, однак тривалість сприятливого ефекту, як правило, не дуже велика. У більшості випадків запальні захворювання суглобів асоціюються з вищою частотою сприятливої реакції й більш тривалим ефектом порівняно з механічними/дегенеративними захворюваннями суглобів.

На жаль, середня тривалість полегшення болю після виконання ВІК в колінний суглоб, уражений остеоартритом (найпоширеніше захворювання суглобів), становить усього 3 тижні, при цьому вплив на функцію практично відсутній. У таких випадках рекомендується використовувати всі можливості для оптимізації лікування, наприклад максимальну евакуацію рідини з колінного суглоба, якщо така є.

Серед інших дегенеративних/механічних порушень захворювання акроміально-ключичного суглоба, висково-щелепного суглоба й фасеткових суглобів асоціюються з максимальною частотою полегшення болю й найбільшою тривалістю сприятливого ефекту після ВІК, проте ВІК при цих локалізаціях рекомендується виконувати під візуалізаційним контролем. ВІК у кульшвий суглоб, імовірно, не дасть ефекту в разі наявності виражених змін у ньому.

Плечовий суглоб унікальний в тому розумінні, що для досягнення ліпших результатів при адгезивному капсуліті рекомендується виконання серійних ін’єкцій, після яких призначають фізіотерапію.

Найліпші результати після ВІК відзначають у пацієнтів з ювенільним ідіопатичним артритом з ураженням кількох суглобів. Повної ремісії можна досягти більш ніж у 80% пацієнтів на період довше 6 місяців, середня тривалість ремісії становить близько 15 місяців у пацієнтів з ураженням колінного суглоба. Відміни медикаментів вдалося досягти більш ніж у 70% пацієнтів, при цьому в деяких з них зникали контрактури. На відміну від дорослих пацієнтів з остеоартритом або ревматоїдним артритом, у пацієнтів з ЮІА є певні докази, що свідчать про користь режиму спокою для коліна після ВІК. ВІК також є найбільш перспективним методом лікування пацієнтів з ЮІА при ураженні висково-щелепного суглоба, особливо якщо пацієнти мають вік менше 6 років.

При сакроілеїті внаслідок різних спондилоартропатій спостерігається суттєве поліпшення протягом більш ніж 6 місяців у 58–90% пацієнтів. При цьому для забезпечення механічної точності при ін’єкції дуже важливий КТ контроль.

Ураження колінного суглоба при ревматоїдному артриті є другою за частотою суглобовою патологією після остеоартритичного колінного суглоба, при якому виконують ін’єкції кортикостероїду. Клінічні результати ліпші, ніж при остеоартриті, однак трохи гірші, ніж при ЮІА. Після ВІК у колінний суглоб у пацієнтів з ревматоїдним артритом спостерігалося швидке настання ефекту, що підтверджувалося зниженням об’єму синовіальної мембрани в першу добу після ін’єкції. Як правило, спостерігається виражене зменшення об’єму суглобового випоту на першому тижні, цей ефект може утримуватися навіть протягом 1 року. Середня тривалість ремісії при ураженні колінного суглоба в пацієнтів з ревматоїдним артритом становить приблизно 8 тижнів, при цьому аспірація рідини із суглоба супроводжується зменшенням частоти рецидиву. Відносна кількість поліморфноядерних лейкоцитів у синовіальній рідині тісно пов’язана зі сприятливою реакцією через 2 і 6 місяців. Також цікаво відзначити, що через 1 тиждень після ВІК у деяких пацієнтів спостерігалося виражене зменшення розміру пануса.

Зменшення суглобової щілини при остеоартриті колінного суглоба після множинних ВІК, які виконували кожні 3 місяці, досягти не вдавалося; є результати динамічного спостереження протягом 2-х років. Також у пацієнтів з ревматоїдним артритом не відзначали збільшення ступеня ерозії кістки після одноразової ВІК.

При ревматоїдному артриті й остеоартриті колінного суглоба після ВІК при повторних біопсіях відзначали зниження кількості клітин з базофільною зернистістю і лімфоцитів у синовіальній мембрані.

Найтяжчим небажаним ефектом ВІК є інфекція суглоба. На щастя, при дотриманні простих правил антисептики ризик цього ускладнення дуже низький. Особливо ретельний підхід потрібний при ін’єкції в кульшовий суглоб, якщо процедуру виконують малорухомим пацієнтам або хворим з порушеннями імунітету. Прогноз при інфекції суглоба після виконання ВІК не гірший, ніж при інфекції суглоба, що розвинулася без ВІК.

Найпоширеніші небажані ефекти не вважають серйозними, наприклад кальцифікації, атрофію шкіри й гіпопігментацію. Варто приділяти особливу увагу точності ін’єкції й уникати просочування стероїдів під час просування голки вглибину і її виймання.

Інших менш поширених, але більш серйозних небажаних ефектів можна уникнути, вживаючи профілактичних заходів, наприклад виконувати менше повторних ін’єкцій для запобігання артропатії Шарко, уникати застосування препаратів короткої дії для зниження ризику гострого синовіїту й, нарешті, ретельно розглядати показання для ВІК у жінок з однобічним остеоартритом кульшового суглоба, щоб уникнути швидкої деструкції головки стегнової кістки.

Література