КОНСУЛЬТАНТ

НЕВРОЛОГІЧНІ ПРОЯВИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

Скорочений огляд

ВСТУП

Туберкульоз залишається серйозним викликом для охорони здоров’я і визнаний ВООЗ глобальним невідкладним станом у 1993 році. Згідно з оцінками цієї організації, щороку на туберкульоз захворює 7–8 млн. осіб і помирає 3 млн. Частота позалегеневого туберкульозу прямо пропорційна частоті легеневого, а ураження нервової системи сягає 5–15% у першій групі із значним залученням дітей. Існують різні клінічні форми нейротуберкульозу (НТБ) (табл. 1). Практично всі вони викликані M. tuberculosis.

Актуальний огляд присвячений патоморфології, клінічній картині і терапії неврологічних ускладнень туберкульозної інфекції.

Таблиця 1. Різні клінічні форми НТБ
Туберкульозний менінгіт
Туберкульома
Туберкульозний абсцес
Церебральний міліарний туберкульоз
Туберкульозна енцефалопатія
Туберкульозний енцефаліт
Туберкульозна васкулопатія

ПАТОМОРФОЛОГІЯ

Туберкульозний менінгіт

Цей стан характеризується менінгоенцефалітом із залученням як мозкових оболонок, так церебральної паренхіми і судинної системи. Первинним процесом є утворення товстого желатинозного туберкульозного ексудату і його поширення по субарахноїдальному простору. Зазвичай таке відбувається на основі черепа і поширюється в базальні цистерни і сільвієву борозну. Аналогічно ексудати нерідко залучають судинні сплетення бічних шлуночків. Мікроскопічно вони включають полімофноядерні лейкоцити, макрофаги, лімфоцити і еритроцити в комплексі з бацилами, а з прогресуванням захворювання починають домінувати лімфоцити і сполучнотканинні елементи. Капіляри, вени, дрібні артерії по сусідству з ексудатом запалюються. Васкуліт, котрий спричиняє судинну оклюзію і мозкову ішемію, є поширеним наслідком туберкульозного артеріїту. Гідроцефалія переважно сполучного типу виникає через порушення відтоку ліквору, викликаного блокуванням базальних цистерн, 4-го шлуночка і водопроводу.

Дія ексудату, васкуліту і гідроцефалії впливає на мозкову паренхіму — розвиваються різні форми набряку, периваскулярна інфільтрація і мікрогліальна реакція (“межовий енцефаліт”). За відсутності терапії хронічна гідроцефалія викликає атрофію сірої і білої речовини.

Внутрішньочерепна туберкульома

Патогенез внутрішньочерепної туберкульоми ідентичний туберкульозному менінгіту. Вони представляють несудинні гранульоматозні новотвори, в основі яких містяться епітеліоїдні клітини, а по периферії — лімфоцити і гігантські клітини Лангерганса. Усередині часто знаходять некротичні ділянки казеозного матеріалу, часто нагноєні, звідки можна висіяти палички Коха. Туберкульоми переважно мають субтенторіальну локалізацію в дітей, але супратенторіальну — у дорослих. Рідше вони трапляються в зоні турецького сідла і шишкоподібного тіла. Інколи виявляють їх парадоксальне збільшення на фоні туберкулостатичної терапії.

Туберкульозний абсцес

Коли казеозна основа тубекульоми розріджується, формується туберкульозний абсцес. Вони зазвичай дещо більшого розміру, одиничні або численні, частіше виникають при імуносупресії. Абсцеси туберкульозного генезу трапляються рідше, ніж туберкульоми, більш ймовірно асоціюються з набряком мозку. У них наявний виражений гній, що включає багато поліморфноядерних лейкоцитів і бацил, а стінки не мають гранульоматозної реакції.

При НТБ абсцес представляє кінець спектра запальної реакції. Фактори, котрі сприяють його формуванню, залишаються невідомими. Ймовірно, це резистентність макроорганізму, маршрут і масивність інфікування. Певний стосунок до згаданих процесів, зокрема розрідження казеозного матеріалу, ймовірно, мають гідролітичні ферменти (протеази, ліпази, нуклеази).

Туберкульозна енцефалопатія

Ця клінічна одиниця була описана виключно в новонароджених і дітей. Вона включає дифузний набряк білої і частково — сірої речовини. Лейкоенцефалопатію виявляють не лише по сусідству, але і в місцях, віддалених від зон ексудату. Описаний стан є рідкісним, розвивається як ускладнення легеневого туберкульозу, також характеризується масивною демієлінізацією головного мозку.

Хронічний туберкульозний менінгіт

Хронічний менінгіт означують як клінічний синдром, що характеризується ознаками менінгіту або менінгоенцефаліту і змінами ліквору, які персистують принаймні 4 тижні. Його можуть викликати різні інфекційні та неінфекційні чинники (табл. 2). Серед інфекційних найважливіше значення мають M. tuberculosis, C. neoformans і Tenia solium metecestode.

Таблиця 2. Відносно поширені причини хронічного менінгіту
ІНФЕКЦІЙНІ

Mycobacterium tuberculosis

Cycticercus cellulosae

Cryptococcus neoformans

Treponema pallidum

Віруси простого герпесу

Borrelia burgdorferi

Бруцели

Coccidioides immitis

Histoplasma capsulatum

НЕІНФЕКЦІЙНІ

Новотвори

Нейросаркоїдоз

Васкуліт

Системний червоний вовчак

Хвороба Бехчета

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Симптоматика захворювання є відображенням патоморфологічних змін, котрі модифікуються щодо віку хворих. Щоб адекватно оцінити ступінь тяжкості захворювання, було запроваджено систему стадіювання (табл. 3). Вона виявилася дуже цінною у структуруванні й інтерпретації ефективності туберкулостатичної терапії, а також прогнозу хвороби.

Таблиця 3. Клінічне стадіювання НТБ
Стадія 1 Хворий у стані свідомості і раціональний, неврологчні симптоми відсутні, неспецифічні ознаки хвороби
Стадія 2 Хворий у стані свідомості зі змінами поведінки; симптоми подразнення мозкових оболонок, дрібні неврологічні симптоми (паралічі черепних нервів і геміпарез)
Стадія 3 Судоми, насильницькі рухи, коматозний стан із вираженим неврологічним дефіцитом (ригідність м’язів потилиці, гемі- або парапарез, набряк дисків зорових нервів, паралічі черепних нервів)

У продромальному періоді (2–4 тижні) у пацієнта зазвичай наявні неспецифічні симптоми (загальна слабість, анорексія, лихоманка, міальгії і болі голови). Такі ознаки, як фотофобія, біль голови, лихоманка, нудота, блювання і ригідність м’язів потилиці із різними змінами психічного статусу є найвизначальнішими клінічним рисами розгорнутого НТБ (табл. 4).

Таблиця 4. Домінуючі клінічні ознаки НТБ
Симптоми і синдроми Частота (%)
Лихоманка 54–66
Біль голови 37–50
Судоми 4–53
Зміни поведінки 16–42
Обтяжений фтизіатричний анамнез 75
Менінгізм 17–47
Паралічі черепних нервів 66
Набряк дисків зорових нервів 79
Кома 42–79
Нудота/блювання 21–55
Кашель 33–42

Тривалість презентуючих симптомів може сягати від 1 дня до 9 місяців. Клінічні прояви НТБ не модифікуються ВІЛ-інфекцією, як, наприклад, при криптококовому менінгіті. Гідроцефалія частіше спостерігається у дітей, ніж у дорослих. Неперервна субфебрильна температура зазвичай наявна у 80% пацієнтів. Згідно з висновками кількох досліджень, з’ясування факту недавнього контакту із туберкульозним хворим більш помічне в діагностиці (70–90%), ніж власне анамнез пацієнта (до 55%). Поширеними є паралічі черепних нервів, зокрема 6-го і рідше — 3-го, 4-го, 7-го і 8-го. Геміпарез, набряк дисків зорових нервів і судоми трапляються в 10–15% уражених осіб. Із прогресуванням захворювання наростають ознаки церебральної дисфункції. Поведінкові зміни (апатія, дезорієнтація) мають схильність до трансформації в летаргію, сопор, кому. Термінальні стадії хвороби характеризуються глибокою комою, децеребраційною ригідністю, спазмами. Клінічні симптоми туберкульоми пов’язані з її локалізацією в головному мозку і характеризуються внутрішньочерепною гіпертензією, болями голови, судомами і набряком дисків зорових нервів. Лихоманка й ознаки системної інфекції при цьому наявні рідко. Симптоматика часто хронічна і повільно прогресуюча, середня тривалість — кілька тижнів або місяців. Туберкульозні абсцеси мають швидшу еволюцію клінічної картини порівняно з туберкульомами, їх презентуючими симптомами переважно є гострий біль голови із лихоманкою і фокальний неврологічний дефіцит, як правило, супратенторіального генезу.

ЛІКУВАННЯ І ПРОГНОЗ

Лікування НТБ, подібно до інших форм туберкульозної інфекції, спрямоване на знищення як внутрішньоклітинних, так і позаклітинних збудників та запобігання розвитку медикаментозної резистентності з допомогою комбінованої фармакотерапії. Важливими факторами визначення прогнозу є рання діагностика, клінічне стадіювання хворих на основі клінічних проявів і швидке призначення туберкулостатичних агентів. Сьогодні не існує загального консенсусу щодо того, яку кількість препаратів застосовувати і протягом якого періоду. Проте, відштовхуючись від показників ефективності і токсичності, антитуберкульозні ліки класифікуються на агенти першого і другого ряду (табл. 5). До перших належать ізоніазид, рифампіцин і піразинамід, вони добре проникають у ліквор. При запаленні мозкових оболонок концентрації цих медикаментів у спинномозковій рідині (СМР) еквівалентні або навіть вищі, ніж за відсутності запалення. Ізоніазид, піразинамід, етіонамід і циклосерин добре проникають у субарахноїдальний простір незалежно від того, є запальний процес чи його немає. Рифампіцин у цьому сенсі гірший. Рифампіцин, стрептоміцин і етамбутол проникають в адекватних концентраціях у ліквор лише при запалених оболонках.

Таблиця 5. Характерні ознаки протитуберкульозних препаратів,
що застосовуються в лікуванні нейротуберкульозу
Ліки Проникнення в ліквор Дозування в мг/кг/добу Тривалість лікування в місяцях Ефективність Основні побічні ефекти
Діти Дорослі Максимальна добова доза
ПРЕПАРАТИ ПЕРШОГО РЯДУ
1. Ізоніазид Так 5–15 5 300 6–12 Бактерицидна, препарат діє внутрішньо- та позаклітинно Гепатотоксичність, периферичні нейропатії
2. Рифампіцин Так 10–20 10 600 6–12 Бактерицидна, препарат діє внутрішньо- та позаклітинно Гепатотоксичність, диспепсія, лихоманка, шкірний висип
3. Піразинамід Так 35 15–30 1500–2000 2 Бактерицидна, препарат діє внутрішньо- та позаклітинно Гепатотоксичність, нудота, анорексія, артральгії, шкірна алергія
4. Етамбутол Так* 15–25 15–25 2500 2 Бактеріостатична Неврит зорового нерва, артральгії
5. Стрептоміцин Так* 15–20 15 1000 2 Бактеріостатична**, препарат діє лише позаклітинно Ототоксичність, запаморочення, вестибулярні розлади
ПРЕПАРАТИ ДРУГОГО РЯДУ
1. Парааміносаліцилова кислота Так* 300 5000–10000 Бактеріостатична Гепатотоксичність, диспепсія, лихоманка, шкірний висип, гіпотиреоз
2. Етіонамід або протіонамід Так 15–20 375–500 Бактерицидна Гепатотоксичність, диспепсія
3. Циклосерин Так 250–500 Бактеріостатична Нейротоксичність (судомні напади, депресія)
4. Фторхінолони
Офлоксацин Так 400 Бактеріостатична Нейротоксичність, диспепсія
Ципрофлоксацин Так 750 Бактеріостатична
5. Аміноглікозиди
Амікацин Низький ступінь 15 15 Бактеріостатична Ототоксичність, запаморочення, нефротоксичність
Канаміцин Низький ступінь
Капреоміцин Низький ступінь 15 15
*Проникає в ліквор при запаленні мозкових оболонок.
**Демонструє бактерицидні властивості проти M. tuberculosis в умовах in vitro.

Режими лікування

Хоч не існує переконливих клінічних досліджень, на висновках яких можна пропонувати певні схеми терапії НТБ, актуальні рекомендації значною мірою базуються на стратегіях лікування легеневого туберкульозу. Режими прийнятного лікування є короткотривалі (6 місяців) і довготривалі (9–12 місяців). Британське товариство торакальних лікарів і Центр контролю за хворобами США пропонують застосовувати комбінацію ізоніазиду (діти: 10–20 мг/кг/добу, дорослі: 5 мг/кг/добу, максимальна доза: 300 мг/кг/добу) і рифампіцину (діти: 10–20 мг/кг/добу, дорослі: 10 мг/кг/добу, максимальна доза: 600 мг/добу) протягом 12 місяців, котру доповнюють піразинамідом (діти і дорослі: 15–30 мг/кг/добу, максимальна доза: 2000 мг/добу) і четвертим препаратом протягом принаймні перших 2 місяців терапії. Четвертий медикамент на ініціальній стадії лікування є стрептоміцин (20–40 мг/кг/добу) або етамбутол (15–25 мг/кг/добу). Стероїди використовують як ад’ювантну терапію при тяжких формах захворювання (2–3 стадія). Рекомендована тривалість призначення препаратів — 12 місяців у неускладнених випадках НТБ і 18 місяців при непереносимості піразинаміду. При туберкульомі головного мозку без менінгіту бажана 12-місячна тривалість лікування. Етамбутол обережно використовують у пацієнтів без свідомості (3 стадія хвороби), коли неможливо адекватно провести оцінку гостроти зору. Ізоніазид індукує виникнення периферичних нейропатій у дітей, тому до схеми фармакотерапії слід включати піридоксин (25–50 мг/кг/добу), особливо при грудному вигодовуванні і неадекватному харчуванні в цієї категорії пацієнтів. Фармакокінетичні дослідження свідчать, що застосування ізоніазиду в дітей з розрахунку 5 мг/кг є оптимальним для поліпшення клінічного прогнозу. Міжнародна спілка проти туберкульозу і легеневих захворювань (IUATLD) та Всесвітня організація охорони здоров’я рекомендують денну дозу цього препарату у педіатричній популяції 5 мг/кг і максимальну добову — 300 мг. У дітей з десимінованим туберкульозом, які неадекватно харчуються, може виникати гепатотоксичність при перевищенні добової дози ізоніазиду 10 мг/кг. Це ускладнення розвивається незалежно від варіацій прогнозу щодо стадії хвороби. Donald et al. не спостерігали виражених побічних реакцій при високих дозах медикаменту (20 мг/кг) у комбінації з рифампіцином, ізоніазидом і етамбутолом протягом 6 місяців. Незважаючи на можливу гепатотоксичність, його великі дози включені у режими агресивної туберкулостатичної терапії з метою подолання бактеріальної резистентності і досягнення в 10–20 разів вищої МІС для збудників у секвестрованих ділянках організму.

У літературі часто повідомляли про “парадоксальні реакції” на протитуберкульозні агенти при НТБ та різних формах позаневрального туберкульозу протягом перших тижнів або місяців лікування. У систематичному огляді Farinha et al. повідомляють про майже 20% пацієнтів, у котрих виникло парадоксальне збільшення розмірів туберкульоми протягом перших 2–5 місяців після ініціації терапії туберкульозного менінгіту. Патофізіологія такого феномену залишається незрозумілою, хоча, згідно з деякими гіпотезами, має імунологічне походження. Більшість досліджень дають підставу думати, що пролонговані (12–18 місяців) курси протитуберкульозного лікування, що включають ізоніазид, піразинамід і високі дози стероїдів, будуть адекватними для контролю церебральної туберкульоми. Обґрунтуванням для використання чотирьох туберкулостатиків при всіх формах НТБ є покриття можливих випадків медикаментозної резистентності, запобігання загостренням і ефективніша терапія неневрологічних варіантів хвороби, зокрема легеневих. Частота загострень і невдач лікування визначається мультимедикаментозною резистетністю (ММР) і поганою комплаєнтністю. ММР означують як резистентність до ізоніазиду чи рифампіцину із паралельною резистентністю до інших препаратів чи без неї. Вона може бути як первинною (переважно в Африці та Індії), так і вторинною. Визначення раннього бактеріального кліренсу (РБК) є важливим чинником клінічної ефективності протитуберкульозних агентів. Цей показник означують як зниження log10 з кількості колонієутворюючих одиниць (КУО) в мм харкотиння на день протягом перших 2 днів лікування. У випадку первинної резистентності до ізоніазиду Британське товариство торакальних лікарів рекомендує комбінацію рифампіцину, піразинаміду, етамбутолу і стрептоміцину протягом 2 місяців, після цього застосовують поєднання рифампіцину й етамбутолу протягом 7 місяців; при вторинній резистентності ізоніазид необхідно відмінити, а етамбутол (15 мг/кг) і рифампіцин призначають протягом 12 місяців разом із 2-місячним курсом піразинаміду. Набута резистентність є головною причиною ММР при туберкульозі. Дослідження Quy et al. переконливо свідчить, що названий фактор залишається визначальним при терапевтичних невдачах і загостреннях у фтизіатричних пацієнтів. Туберкульозний менінгіт на фоні ММР асоціюється з дуже високою смертністю (близько 85%). Разом з тим Farinha et al. повідомляють про випадки паралельної резистентності до ізоніазиду, рифампіцину, етамбутолу і стрептоміцину при неперервному лікуванні туберкулостатиками. У таких ситуаціях терапію необхідно починати з п’яти та більше препаратів, до яких мікроорганізм, вірогідно, буде чутливий. Відштовхуючись від клінічної оцінки та радіологічних даних застосування специфічних агентів має продовжуватися в комбінації принаймні 3 медикаментів, до яких збудник чутливий in vitro, протягом більш ніж 18 місяців. Рекомендований режим фармакотерапії при ВІЛ-інфекції включає 6–9-місячний курс ізоніазиду (10–15 мг/кг/добу), рифампіцину (10–15 мг/кг/добу), етамбутолу (25 мг/кг/добу) або піразинаміду (20–30 мг/кг/добу), а як четвертий медикамент іде стрептоміцин або клофазимін. При церебральних або інших формах туберкульозу, спричинених нетуберкульозними мікобактеріями, наприклад M. avium-intracellulare, до схеми лікування входять азитроміцин (500–1000 мг/добу), кларитроміцин (500–1000 мг/добу) у комбінації із клофазиміном (100 мг/добу) або етамбутолом (15 мг/кг/добу). Зникнення мозкових вогнищ при застосуванні спарфлоксацину та етамбутолу протягом 12 місяців у хворих на НТБ вказує на те, що перший агент може бути альтернативним вибором, особливо у випадках непереносимості або резистентності до туберкулостатиків першого ряду. Туберкульоми зазвичай зменшуються в розмірах і повністю зникають в інтервалі 2–3 місяців після початку специфічної терапії, хоча вона може тривати довше (навіть роками), щоб сформувалися резидуальні кальцифікати.

Іншими альтернативними протитуберкульозними ліками, що використовуються при резистентних до багатьох специфічних агентів формах захворювання, є рифампіцини, макроліди, фторхінолони і β-лактами. Рифабутин був активний проти 30% ізолятів M. tuberculosis, резистентних до рифампіцину, і нині замінений у рекомендованих режимах у деяких ВІЛ-позитивних хворих. Макроліди (рокситроміцин) і β-лактами (коамоксиклав) мають пригнічуючий ефект на збудник туберкульозу в ситуаціях ММР, але у літературі немає повідомлень щодо їх застосування при НТБ.

Фторхінолони, хоча й не схвалені для використання у дітей, мають певну ефективність у терапії туберкульозу з ММР. В одному дослідженні повідомляли про 81% рівень виліковування при призначенні комбінації офлоксацину/левофлоксацину з іншими агентами — аміноглікозидами (канаміцин, стрептоміцин, амікацин), етіонамідом чи протіонамідом, циклосерином, піразинамідом або коамоксиклавом і клофазиміном, залежно від результатів чутливості in vitro.

Роль кортикостероїдів

Застосування кортикостероїдів у лікуванні різних ускладнень туберкульозного менінгіту залишається контроверсійним. Обґрунтуванням для їх призначення є зменшення побічних ефектів запалення, з іншого боку, реалізовуючи такий вплив, вони діють на проникнення протитуберкульозних препаратів у ліквор і ускладнюють інтерпретацію його аналізів. У кількох дослідженнях не виявили статистичної достовірності між співвідношеннями концентрації у плазмі і СМР ізоніазиду, піразинаміду, рифампіцину чи стрептоміцину у пацієнтів на стероїдотерапії та без неї. При використанні гормонів наявне поліпшення показників смертності на пізніх (2–3) стадіях захворювання. Проаналізувавши висновки кількох клінічних досліджень, Dooley et al. рекомендують кортикостероїди для лікування пацієнтів із помірно-важкими формами НТБ з метою зменшення ускладнень і поліпшення рівня виживання. Це підтверджено рекомендаціями Об’єднаного комітету з проблем туберкульозу Британського товариства торакальних лікарів включати названі препарати в режими протитуберкульозного лікування. Останні дослідження не засвідчили ефекту від гормонів на 1 стадії хвороби, разом з тим, якщо терапію ініціювати з них, то рівні ускладнень зменшуються. В останньому дослідженні Schoeman et al. оцінювали ефективність кортикостероїдів і виявили, що окрім позитивного впливу на показники виживання вони поліпшували прогноз когнітивних функцій і стимулювали зникнення базальних ексудатів і внутрішньочерепних туберкульом за даними КТ.

Можливими показаннями для призначення названих агентів є підвищений внутрішньочерепний тиск, набряк головного мозку, наявність вогнищевих неврологічних симптомів, гідроцефалії, церебральних інфарктів і базального оптико-хіазмального пахіменінгіту. Рекомендовані дози преднізолону становлять 60 мг/добу в дорослих і 1–2,5 мг/кг/добу в дітей, для дексаметазону ці дози дорівнюють 8–16 мг у всіх вікових групах, причому препарат призначають протягом 3–6 тижнів, із подальшою поступовою відміною протягом 2–4 тижнів. Дослідження, базовані на окремих клінічних випадках і серіях пацієнтів, дають підставу думати, що терапія будь-якої форми НТБ має включати туберкулостатики із відповідною ММР і високі дози глюкокортикоїдів.

Хірургія

Хірургічні втручання при неврологічних ускладненнях туберкульозу потрібні за наявності внутрішньочерепної туберкульозної емпієми, а також гідроцефалії, туберкульом і туберкульозних абсцесів. Гідроцефалія, якщо її не лікувати, може спричинити незворотний неврологічний дефіцит і навіть смерть. Серійні люмбальні пункції, осмодіуретики чи накладання зовнішнього вентрикулярного дренажу знижують внутрішньочерепний тиск і відтерміновують прогресування цього стану. За неефективності названих заходів накладання вентрикулоперитонеального або вентрикулоатріального шунтів полегшує неврологічну симптоматику. На кінцевий прогноз, проте, суттєво впливають ускладнення від таких процедур. Згідно з дослідженнями Palur et al., у хворих із 1–2 стадією хвороби або у стані коми спочатку застосовують зовнішнє дренування. Якщо клінічне поліпшення не настає за 24–48 годин, тоді накладають вентрикулоперитонеальний шунт. Слід пам’ятати, що при цій маніпуляції в пацієнта інколи розвивається вторинний туберкульозний перитоніт. Інше довготермінове дослідження раннього шунтування при легко-помірній гідроцефалії засвідчило достовірне поліпшення в аспектах смертності і регресу хвороби. Невідкладна КТ тут корисна як в аспектах діагностики, так і лікування.

При туберкульомах оперативне втручання залишалося єдиним виходом перед запровадженням туберкулостатичних препаратів у практику. Як при декомпресійних, так і резекційних маніпуляціях рівень смертності перевищував 50%. Нині роль хірургічних методів дуже мінімалізована. Проте їх необхідно брати до уваги, коли туберкульома одинична, асоційована внутрішньочерепна гіпертензія не реагує на консервативне лікування або діагноз залишається сумнівним.

Прості пункції, неперервне або фракційне дренування, повторні аспірації через трепанаційні отвори, стереотактичні аспірації або тотальне висікання є методами вибору при туберкульозному абсцесі. Якщо неможливо здійснити аспірацію гною з несполучних порожнин, стає необхідним повне видалення. З іншого боку, при наявності сполучних порожнин може бути ефективним і просте дренування. Хірургічне висікання з агресивною туберкулостатичною терапією є стрижнем у лікуванні внутрішньочерепного абсцесу туберкульозного генезу. Згідно з даними Kumar et al., таким чином успішно лікували п’ять пацієнтів із 6 випадків.

Прогноз

Найважливішою детермінантою НТБ є неврологічна стадія захворювання, при якій розпочато лікування. Якщо туберкулостатики і кортикостероїди почали давати перед 1 стадією, то захворюваність і смертність залишаються низькими, на 3 стадії смертність сягає 50%, а ті, хто вижили, матимуть виражений резидуальний дефіцит. Відтермінування специфічних агентів у коматозного пацієнта зазвичай асоціюється з дуже поганим прогнозом. Причиною такого відтермінування може бути низький рівень діагностичної настороженості, неспецифічна лікворологічна картина, брак анамнестичних даних. Іншими факторами, що корелюють із поганим прогнозом, є вік хворого (до 3 і після 50 років) та співіснування міліарного туберкульозу. Несприятливі показники СМР — знижений рівень глюкози і дуже підвищений — білка. Окрім того, несприятливими чинниками НТБ є внутрішньочерепна гіпертензія з гідроцефалією, інфікування мультирезистетними штамами, асоційована ВІЛ-інфекція і дитячий вік без попередньої вакцинації.

Приблизно 20–50% осіб, що вижили, відзначають багато залишкових неврологічних ознак. Це затримка психічного розвитку, психіатричні розлади, судоми, сліпота, глухота, офтальмоплегія і геміпарез. Ендокринопатії унаслідок ураження гіпоталамуса або сусідніх базальних цистерн можуть проявитися клінічно через місяці й роки після одужання.

ВИСНОВКИ

При НТБ специфічна діагностика туберкульозної етіології і клінічне стадіювання захворювання є ключовими і принциповими детермінантами остаточного прогнозу. Кінцевий діагноз встановлюється з допомогою міждисциплінарного підходу, що включає імунологічні дослідження, полімеразну ланцюгову реакцію і нейровізуалізацію. Важливо одержати специфічні й точні висновки в інтервалі 24-48 годин, щоб швидше розпочати туберкулостатичне лікування. Захворюваність і смертність при НТБ залишаються високими, вони залежать від моменту часу, коли почато терапію, і комплаєнтності хворого. Оскільки розвиток позалегеневого туберкульозу, включаючи НТБ, прямо пропорційний поширеності легеневого, залишається принциповим виявлення й адекватне лікування легеневої і латентної інфекції туберкульозної етіології.

Підготував Юрій Матвієнко

ЛІТЕРАТУРА

  1. Be NA, Kim KS, Bishai WR, Jain SK. Pathogenesis of central nervous system tuberculosis. Curr Mol Med. 2009 Mar;9(2):94-9.
  2. Evans DJ. The use of adjunctive corticosteroids in the treatment of pericardial, pleural and meningeal tuberculosis: do they improve outcome? Respir Med. 2008 Jun;102(6):793-800.
  3. Fuentes ZM, Caminero JA. Controversies in the treatment of extrapulmonary tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2006 Apr;42(4):194-201.
  4. Ginsberg L, Kidd D. Chronic and recurrent meningitis. Pract Neurol. 2008 Dec;8(6):348-61.
  5. Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary tuberculosis: an overview. Am Fam Physician. 2005 Nov 1;72(9):1761-8.
  6. Mackert BM, Conradi J, Loddenkemper C, van Landeghem FK, Loddenkemper R, Ignatius R, Schneider T. Neurotuberculosis: a continuing clinical challenge. Nervenarzt. 2008 Feb;79(2):153-66.
  7. McGee S, Hirschmann J. Use of corticosteroids in treating infectious diseases. Arch Intern Med. 2008 May 26;168(10):1034-46.
  8. Murthy JM. Management of intracranial pressure in tuberculous meningitis. Neurocrit Care. 2005;2(3):306-12.
  9. Nagarathna S, Rafi W, Veenakumari HB, Mani R, Satishchandra P, Chandramuki A. Drug susceptibility profiling of tuberculous meningitis. Int J Tuberc Lung Dis. 2008 Jan;12(1):105-7.
  10. Steichen O, Martinez-Almoyna L, De Broucker T. Treatment of tuberculous meningitis. Rev Neurol. 2006 May;162(5):581-93.
  11. Talati NJ, Rouphael N, Kuppalli K, Franco-Paredes C. Spectrum of CNS disease caused by rapidly growing mycobacteria. Lancet Infect Dis. 2008 Jun;8(6):390-8.
  12. Thwaites GE, Tran TH. Tuberculous meningitis: many questions, too few answers. Lancet Neurol. 2005 Mar;4(3):160-70.
  13. Woodfield J, Argent A. Evidence behind the WHO guidelines: hospital care for children: what is the most appropriate anti-microbial treatment for tuberculous meningitis? J Trop Pediatr. 2008 Aug;54(4):220-4.