VADEMECUM

Кашель в современной практике отоларинголога

Федор Юрочко

Одним из наиболее распространенных симптомов, с которыми сталкивается отоларинголог, является кашель. Вместе с тем, кашель является наиболее частым признаком заболеваний дыхательных путей. Прежде всего это защитный рефлекс, целью которого является эвакуация, очистка дыхательных путей от избытка секрета или инородных тел. Как защитный рефлекс он проявляется чаще всего вследствие раздражения веществами или инородными телами, попавшими в дыхательные пути вместе с воздухом. Также кашель может появляться в результате патологических изменений верхних и нижних дыхательных путей, легочной ткани или заболеваний системы кровообращения. Иногда кашель является идиопатическим или психогенным симптомом, не связанным с соматическими изменениями. Хронический кашель, в частности резистентный к лечению, значительно ухудшает качество жизни пациентов (Barnes, 2007; Bryl et al., 2008; Chung et al., 2008; Chung et al., 2004; Gahbauer et al., 2009; Zieliński, 2005).

Как возникает кашель?

Кашель состоит из трех фаз и возникает рефлекторно, хоть может быть вызван и сознательно. Кашлевой рефлекс вызывается раздражением окончаний афферентных нервных волокон, заканчивающихся чувствительными рецепторами (механо- и хеморецепторы трех подтипов — быстро адаптирующиеся (RAR), медленно адаптирующиеся (SAR), рецепторы волокон С). Все они присутствуют в бронхах, плевре, трахее, гортани и глотке. К ведущим раздражителям, вызывающим кашель, относятся воспалительные факторы (в частности провоспалительные медиаторы), механические изменения в дыхательных путях, а также вдыхание химических или физических раздражающих веществ. Афферентный путь образуют ветви блуждающего нерва. Вот почему кашель появляется также и при раздражении нервов, проводящих импульсы кашлевого рефлекса. Такую реакцию вызывает, например, раздражение ушной ветви блуждающего нерва (нерва Арнольда) — кашель возникает в результате раздражения кожи наружного слухового хода. По волокнам блуждающего нерва стимул доходит до ядер продолговатого мозга, соединенных со структурами коры, связанных с процессом дыхания, в частности, до кашлевого центра. Эфферентный путь представлен двигательными волокнами блуждающего нерва (гортанные нервы) и спинномозговыми нервами (межреберные и диафрагмальный нервы). Рефлекторную дугу замыкают эффекторы — межреберные мышцы, мышцы диафрагмы и гортани (Chung et al., 2008; Chung et al., 2004; Dąbrowski, 2005; McGarvey et al., 2006; Simpson et al., 2006; Szczeklik, 2005).

Фазы кашля Фаза вдоха Фаза усиленного выдоха при начальном коротком смыкании голосовой щели Открытие голосовой щели — высокое давление в грудной клетке и легких очень быстро выталкивает воздух с характерным звуком

В результате кашля, являющегося защитным рефлексом, воздух выходит из легких со скоростью, достигающей иногда 100 км/час. Максимальная скорость достигается на уровне гортани, чему предшествует значительное повышение давления в нижних дыхательных путях (движения стенки грудной клетки, вызванные сокращениями экспираторных мышц и бронхов). Это приводит к ухудшению кровотока в легких, а иногда даже к его остановке. Может наступить даже ухудшение сердечной деятельности — вот почему приступы кашля могут иногда вызывать даже потерю сознания. Возможны приступы рвоты, травмы межреберных нервов и мышц и даже переломы ребер или эмфизема. Выталкивание воздуха из дыхательных путей с большим ускорением позволяет надежно эвакуировать различные инородные тела, слизь или болезнетворных возбудителей из бронхов и проксимальных отделов дыхательной системы (Chung et al., 2008; Dąbrowski, 2005; Szczeklik, 2005).

Иногда кашлевой рефлекс сопровождают такие явления, как закашливание или аспирация (потенциальный сигнал о риске повреждения нервной системы, структурных или функциональных нарушениях защитных механизмов гортани, о трахео-пищеводном свище, а также о желудочно-пищеводном рефлюксе), избыточное откашливание (при воспалении бронхов, околоносовых пазух, бронхоэкататической болезни), кровохарканье (Chung et al., 2004; Dąbrowski, 2005; Szczeklik, 2005).

Виды кашля в зависимости от продолжительности (Barnes, 2007; Braman, 2006; Chung et al., 2008; Dąbrowski, 2005; Simpson et al., 2006; Szczeklik, 2005) Острый кашель — продолжается до 3 недель, чаще всего вызван инфекцией (в первую очередь, вирусной этиологии с поражением верхних дыхательных путей) или аллергией; Подострый кашель — продолжается 3–8 недель; чаще всего наблюдается после перенесенных вирусных инфекций дыхательных путей или атипичных инфекций; Хронический кашель — более 8 недель (причины приведены ниже).

Виды кашля в зависимости от его характера (Dąbrowski, 2005; Szczeklik, 2005) Сухой, непродуктивный — чаще всего наблюдается у больных, принимающих ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) (до 15% таких пациентов), при вирусных инфекциях, астме, интерстициальных заболеваниях легких, сердечной недостаточности Продуктивный мокрый, влажный, с откашливанием мокроты различного характера — гнойной (бактериальные инфекции околоносовых пазух, бронхов, легких, самопроизвольное вскрытие абсцесса легких с дренированием содержимого в бронх); желтой (вирусные инфекции, эозинофильное воспаление дыхательных путей, в первую очередь астма); слизистой, густой, липкой (хронический бронхит, ХОЗЛ); прозрачной, липкой (астма, реже опухолевые процессы); розовой, пенистой (отек легких); коричневой, с комочками и пробками (микоз, муковисцидоз или присоединение гемолизированной крови); с частицами пищи (нарушения глотания — дисфагия с аспирацией; реже — трахео-пищеводный свищ); кровянистой — свидетельствует о кровохарканье, всегда требующим неотложной помощи и тщательной диагностики (установление источника кровотечения — верхние дыхательные пути, нижние дыхательные пути или пищеварительный тракт, выяснение причины кровотечения — обязательная дифдиагностика для подтверждения/исключения таких заболеваний, как опухоли, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, инфекции дыхательных путей, тромбоэмболия легочной артерии, порок сердца, коагулопатии, вазопатии, пороки развития легочных сосудов, например артерио-венозные свищи).

Каковы причины хронического кашля?

Хронический кашель, сохраняющийся более 8 недель, часто представляет собой значительную диагностическую и терапевтическую проблему. На основании исследований, проведенных в США и Европе, было установлено, что частота хронического кашля составляет 3–40% всей популяции (Chung et al., 2008; Chung et al., 2004; Gahbauer, 2009; McGarvey et al., 2006; Watelet et al., 2009).

К основным причинам хронического кашля безусловно относится табакокурение, однако оно одновременно усугубляет симптоматику большинства заболеваний, которые также могут являться причиной кашля у больного. При дифдиагностике следует помнить не только о распространенных, но и о редких заболеваниях. Интенсивный хронический кашель может вызывать рвоту, недержание мочи, мышечную боль, хроническую усталость или депрессию (Dąbrowski, 2005; Gahbauer, 2009; Szczeklik, 2005).

Основные причины хронического кашля (за исключением табакокурения) (Braman, 2006; Bryl et al., 2008; Chung et al., 2008; Dąbrowska et al., 2009; Grabczak et al., 2008; Macedo et al., 2009; O’Hara et al., 2005; Pratter et al., 2006; Ryan et al., 2009; Saleh, 2009; Sherrill et al., 2005; Vertigan et al., 2006; Watelet et al., 2009) Кашлевой синдром верхних дыхательных путей (UACS, upper airway cough syndrome) — наиболее частая причина кашля у некурящих, не принимающих ингибиторы АПФ пациентов с обычной рентгенограммой грудной клетки (ранее носил название “синдром постназального стекания” (post nasal drip)); он наблюдается при хронических ринитах (аллергических и неаллергических), хронических синуситах, гипертрофии аденоидной миндалины Астма; кашлевой вариант астмы (синдром Коррао, Corrao) ОЭРБ — острая эзофагеально-рефлюксная болезнь Постинфекционный кашель — перенесенные инфекции верхних и нижних дыхательных путей, преимущественно вирусной этиологии, иногда вызванные атипичными возбудителями; как правило, кашель продолжается до 8 недель, но может сохраняться до нескольких месяцев Эозинофильный бронхит ХОЗЛ/хронический бронхит Прием ингибиторов АПФ Бронхоэктатическая болезнь Интерстициальные заболевания легких Заболевания щитовидной железы Врожденные пороки бронхов и инородные предметы бронхов, муковисцидоз (прежде всего у детей) Другие заболевания дыхательных путей — туберкулез, опухоли (хронический кашель, изменяющий свой характер, — одно из ведущих проявлений опухоли легких (!)) Сердечно-сосудистые причины — сердечная недостаточность, прежде всего левых камер сердца, пороки клапанов (стеноз митрального клапана), кардиомиопатии, артериальная гипертензия Неврологические заболевания — транзиторные тики (в первую очередь, у детей), проявляющиеся в виде кашля, синдром Туретта (Tourette), болезни Галлервордена-Спатца (Hallervorden-Spatz), аутизм, синдром Аспергера (Asperger) Длительное воздействие раздражающих факторов — пассивное курение, загрязнение окружающей среды, кондиционирование помещений, контакт (например профессиональный) с вредными веществами, синдром больного дома (sick building syndrome) Идиопатический кашель Психогенный кашель

В подавляющем большинстве случаев можно выяснить причину хронического кашля и предложить пациенту соответствующее лечение. Примерно в 80% случаев хронического кашля выявляется две или более его причин. Три или более причин хронического кашля имеет место у 42% пациентов. Именно данная группа больных представляет собой самую сложную диагностическую и лечебную проблему (Saleh, 2009; Szczeklik, 2005; Watelet et al., 2009; Weldon, 2005)

Пациент с хроническим кашлем на приеме у отоларинголога

Пациент с хроническим кашлем может попасть на прием к отоларингологу как к врачу первого контакта, который должен помочь с проблемой, однако чаще отоларингологическая консультация является составной частью сложного диагностического процесса. Особенно это касается некурящих лиц, имеющих нормальную рентгенограмму грудной клетки, не принимающих ингибиторы АПФ, у которых отсутствует патология нижних дыхательных путей или же у которых, несмотря на получаемое лечение, (например, по поводу бронхиальной астмы) хронический кашель не проходит (Arcimowicz et al., 2009; Dąbrowska et al., 2009; Grabczak et al., 2008).

Диагностические обследования при хроническом кашле (Bryl et al., 2008; Chung et al., 2008; Chung et al., 2004; Footitt et al., 2009; Watelet et al., 2009; Weldon, 2005) Тщательный сбор жалоб и анамнеза с дополнительным уточнением заболеваний, не касающихся дыхательной системы и лекарств, принимаемым пациентом Терапевтический осмотр Рентгенография грудной клетки, в обоснованных случаях — компьютерная томография грудной клетки Спирометрия с пробой на гиперреактивность бронхов, при необходимости — другие функциональные исследования легких Исследование индуцированной мокроты Бронхоскопия с возможным исследованием промывной жидкости (бронхо-альвеолярного лаважа) — в обоснованных случаях Плетизмография Аллергологическая диагностика Диагностический поиск относительно наличия гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭРБ) Лабораторная диагностика, иммунологические и микробиологические исследования (например, с целью выявления возбудителей коклюша, Mycoplasma pneumoniae, вирусологические), исследование хлоридов пота (муковисцидоз) Консультация и диагностика отоларинголога

Хронический кашель является одним из основных проявлений группы заболеваний, объединенных в группу ТХЗВДП (тяжелые хронические заболевания верхних дыхательных путей; SCUAD — severe chronic upper airway disease). В SCUAD входят заболевания, не поддающиеся назначенному адекватному, основанному на стандартных рекомендациях лечению (Bousquet, 2009). Кашель часто имеется у пациентов с хроническими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Как засвидетельствовали Вейтлет и соавт., кашель является ключевым симптомом в группе больных астмой и аллергическим ринитом, а также астмой и хроническим синуситом с полипозом носа (Watelet, 2009). Очень часто он является единственным проявлением недиагностированной рефлюксной болезни. Однако, с другой стороны, у многих больных с хроническим воспалением верхних дыхательных путей или ГЭРБ хронический кашель отсутвует (Everett et al., 2007; Saleh, 2009). Большинство специалистов считает основными причинами хронического кашля длительные инфекции верхних дыхательных путей (Braman, 2006; Footitt et al., 2009; McGarvey et al., 2006; Ryan et al., 2009; Vertigan, 2006).

Механизмы кашля при заболеваниях верхних дыхательных путей

Постинфекционный кашель диагностируют часто, однако его специфические причины удается выяснить редко. Помимо коклюша, роль других инфекционных факторов изучена мало. Зачастую перенесенные инфекции верхних дыхательных путей (особенно вирусные или вызванные атипичными возбудителями) являются пусковым фактором появления хронического кашля при других хронических заболеваниях, таких как астма, хронический ринит, хронический синусит, хронический бронхит, ГЭРБ.

Типичным признаком в вышеописанных случаях является гиперреактивность верхних дыхательных путей (ехtrathoracic airway hyperresponsiveness — EAHR), которая диагностируется при помощи ингаляционных провокационных проб с гистамином, гипертоническим раствором натрия хлорида или проб с физической нагрузкой. Положительным считается результат при признаках обтюрации после провокации на уровне верхних дыхательных путей (прежде всего гортани — ингаляционные пробы), чаще всего с кашлем. EAHR является типичным спутником кашля в процессе лечения ингибиторами АПФ, при хроническом риносинусите, при синдроме ГЭРБ; вероятно, имеется и при астме (проявляется вместе с гиперреактивностью бронхов). Механизмы постинфекционного кашля до конца не выяснены, однако гиперреактивность верхних дыхательных путей может быть одним из наиболее значимых механизмов развития хронического кашля. Последующие исследования EAHR могут объективно подтвердить данный механизм. Согласно одной из гипотез, объясняющей появление хронического кашля в результате инфекций верхних дыхательных путей, имеет место инфекционное поражение/раздражение блуждающего нерва. В результате такого поражения кашлевой рефлекс появляется при стимуляции даже незначительными химическими или механическими раздражителями, результатом чего является гиперреактивность верхних дыхательных путей. В противовес постинфекционной транзиторной гиперреактивности бронхов (bronchial/intrathoracic hyperresponsiveness IAHR), механизмы которой хорошо известны, EARH требует дальнейшего изучения (Braman, 2006; Footitt et al., 2009; Gibson et al., 2009; McGarvey et al., 2009; Ryan et al., 2009).

Синдром кашля верхних дыхательных путей

Синдром кашля верхних дыхательных путей (UACS — upper airway cough syndrome) — это название, предложенное Американским коллегиумом торакальных врачей (American College Chest Physicians) в документе, посвященном хроническому кашлю, вместо используемого ранее термина “синдром постназального стекания” (post nasal drip (PND) syndrome) (Pratter, 2006). UACS у пациентов с нормальной рентгенограммой грудной клетки, не курящих и не принимающих ингибиторы АПФ, считается основной причиной кашля –– она выявляется у 20–40% пациентов с кашлем (Chung et al., 2008; Dąbrowska et al., 2009; Gahbauer et al., 2009).

Ощущение стекания выделений по задней стенке глотки (постназальное стекание) является одним из ведущих симптомов хронических ринитов и синуситов. Предлагая новое название, авторы указанного документа стремились подчеркнуть, что спектр причин кашля, связанных с верхними дыхательными путями, не ограничивается только PND, а касается более широкой группы нарушений (Pratter, 2006).

Механизмы кашля при заболеваниях верхних дыхательных путей Стекание выделений Непосредственное раздражение глотки и гортани стекающими выделениями Воспаление дыхательных путей Гиперреактивность дыхательных путей (EAHR)

Среди механизмов, ответственных за появление кашля в течении UACS, выделяют: стекание выделений, непосредственное раздражение стекающими выделениями структур глотки и гортани, где имеются многочисленные кашлевые рецепторы, воспаление дыхательных путей (верхних и нижних одновременно), а также гиперреактивность дыхательных путей (ехtrathoracic airway hyperresponsiveness — EAHR), проявляющаяся повышенной реакцией на раздражители в виде кашлевого рефлекса (Macedo et al., 2009; O’Hara et al., 2005; Tatar et al., 2009). Не все пациенты с PND страдают хроническим кашлем. Скорее всего, важным сопутствующим фактором могут являться вышеупомянутые сопутствующие инфекции и воспалительные процессы верхних дыхательных путей, а также сопутствующий рефлюкс, значительно усугубляющий проявления PND (Saleh, 2009).

Причины кашля при рефлюксной болезни (Everett et al., 2007; Simpsonet al., 2006; Zieliński, 2005) Микроаспирация желудочного содержимого в дыхательные пути — глотку, гортань, трахею, бронхи Пищеводно-гортанно-трахеально-бронхиальный рефлюкс, который запускается через блуждающий нерв, который стимулирует кислотное содержимое желудка

Когда рефлюкс играет важную роль?

Учитывая распространенность патологических изменений при рефлюксе не только в пищеводе, но также в глотке и гортани, некоторые авторы предлагают термин “гастро-эзофагеальный рефлюкс” заменить термином “гастро-эзофагеально-фарингеально-ларингеальный рефлюкс” или разделять рефлюкс пищеводный и внепищеводный (глоточно-гортанный). При обоих механизмах кислое содержимое усиливает кашель, но он может появляться и при нейтральной реакции содержимого (Morice, 2006).

Группы симптомов рефлюксной болезни (Zieliński, 2005) Основные — тошнота, попадание содержимого желудка в пищевод, отрыжка кислым и изжога, усугубляющиеся в горизонтальном положении и во время наклона, особенно после приема сытной пищи Осложненные — нарушение глотания, рвота, стул с примесью крови Респираторные — кашель, приступы астмы, охриплость голоса, боль и жжение в глотке (особенно выраженные утром), покашливание и боль в грудной клетке (за грудиной, подобна стенокардической боли).

Нередко рефлюксная болезнь проявляется не типично: наблюдаются только кашель и охриплость голоса, и тогда ее диагностика значительно осложняется.

Учитывая наличие внепищеводного рефлюкса (глоточно-гортанного) у большой группы пациентов с хроническим кашлем, диагностику рефлюксной болезни с помощью классической рН-метрии (зонд в дистальной части пищевода) предлагается дополнять рН-метрией гортаноглотки, однако такое исследование требует дальнейшего изучения и стандартизации (Morice, 2008; Saleh, 2009; Zieliński, 2005).

Очень важным элементом диагностики рефлюксной болезни является оценка структур гортани (Simpson et al., 2006). Белафски и соавт. разработали очень полезную для клинической практики шкалу (Reflux Finding Score) выраженности рефлюксных изменений при эндоскопии гортани, в которой оцениваются следующие параметры: отек подскладчатого пространства, облитерация на уровне преддверия, гиперемия и отек голосовых складок, распространенность отека в гортани, гипертрофические изменения в задних отделах гортани, образование грануляций, наличие густых выделений (Belafsky et al., 2001).

Дисфункция гортани как причина кашля? Фониатрическое обследование!

Нарушения функции гортани в настоящее время достаточно часто диагностируются как составной элемент синдрома хронического кашля (Gibson et al., 2009; 23,29). В клинической картине первой появляется дисфония и охриплость голоса. Наблюдается повышенная двигательная реакция гортани на неспецифические раздражители с различными нарушениями прохождения воздуха. Возможны следующие нарушения прохождения воздуха: уменьшение прохождения воздуха (обтюрация), повышенный рефлекс смыкания голосовой щели с нарушением подвижности голосовых складок, парадоксальные движения голосовых складок (парадоксальное смыкание голосовых складок при вдыхании с закрытием голосовой щели). В последнем случае помимо лечения, направленного на устранение причины кашля, довольно успешно применяется фониатрическое лечение. В результате такого комбинированного лечения улучшается подвижность голосовых складок, а также уменьшается гиперреактивность гортани на неспецифические раздражители (Gibson et al., 2009; Ryan et al., 2009; McGarvey et al., 2006; Vertigan et al., 2006).

В литературе также упоминается, что хронический кашель может быть проявлением гортанной сенсорной нейропатии (верхнего или возвратного гортанного нервов). Диагностика при подозрении на такую патологию должна дополняться электромиографией гортани (L-EMG) и стробоскопией (Lee et al., 2005).

Отоларингологическая диагностика больных с хроническим кашлем Субъективное обследование (жалобы и анамнез) Объективное обследование — полное оториноларингологическое обследование Фониатрическая оценка Видеоларингостробоскопия с оценкой рефлюксных изменений по Белафски (Reflux Finding Score) Компьютерная томография околоносовых пазух (если присутствует симптоматика; показана после пробной фармакотерапии) Эндоскопия носа и околоносовых пазух Цитология слизистой оболочки носа (провести до начала лечения) Акустическая ринометрия и передняя риноманометрия носа (тоже до начала лечения) Тест SNOT-20 (sino-nasal outcome test 20), оценивающий выраженность проявлений, связанных с патологией носа и околоносовых пазух, а также основные показатели качества жизни

Отоларингологи на пути диагностики кашля. Что делать?

Отоларингологическая диагностика пациентов с хроническим кашлем, не курящих, с нормальной рентгенограммой органов грудной клетки, нормальными результатами функциональных легочных проб и не принимающих ингибиторы АПФ, как правило, позволяет выяснить причину данного симптома (Arcimowicz et al., 2009; Dąbrowska et al., 2009). Консультация отоларинголога также необходима больным с заболеваниями нижних дыхательных путей (например бронхиальной астмой), слабо реагирующих на назначенное лечение и у которых, несмотря на адекватную терапию, сохраняется хронический кашель (Watelet et al., 2009).

Эндоскопическое исследование гортани позволяет идентифицировать пациентов с рефлюксной болезнью, в частности с нормальными показателями рН-метрии. Эндоскопию следует дополнить фониатрическим обследованием.

Компьютерная томография околоносовых пазух в сочетании с эндоскопией носа и околоносовых пазух помогает диагностировать хронические воспалительные процессы в околоносовых пазухах или структурные изменения в строении латеральной стенки носа и/или перегородки носа. Акустическая ринометрия или передняя риноманометрия относятся к объективным исследованиям внутриносовых пространств, помогающим отличить воспалительные/отечные изменения от структурных. Ценным дополнением является цитология носа, указывающая на наличие воспаления и его вид.

Определил причину — назначай лечение!

Подобная тактика является основой правильного лечения хронического кашля в зависимости от определенной патологии — противовоспалительного, противорефлюксного или в обоснованных случаях — хирургического лечения носа и/или околоносовых пазух.

У пациентов, у которых кашель провоцируется воспалением верхних дыхательных путей, современный противовоспалительный препарат фенспирид (отечественный препарат Инспирон) может эффективно контролировать его прогрессирование. Несмотря на то, что точный механизм действия и точки приложения данного препарата требуют дальнейшего изучения, все же известно, что фенспирид (Инспирон) воздействует на воспалительный каскад арахидоновой кислоты, а также обладает антигистаминной активностью, блокируя Н₁-рецепторы. Кроме того, фенспирид проявляет альфа₁-адреноблокаторную активность и подавляет эффекты цАМФ, что оказывает влияние на воспаление в верхних дыхательных путях (Jankowski, 2002). Считается, что противокашлевое действие фенспирида (Инспирона) обусловлено тремя механизмами действия — противовоспалительным, Н₁-блокаторным и альфа₁-адреноблокаторным (Olivery et al., 1987).

Следствием разнообразных механизмов действия фенспирида являются многочисленные клинические эффекты, прежде всего уменьшение и ликвидация кашля, связанного с заболеваниями верхних дыхательных путей. Фенспирид нормализует секрецию слизи путем подавления экссудации и ослабления отека. Кроме того, имеются данные, что фенспирид по влиянию на воспаление обладает такой же эффективностью, как и кортикостероидные препараты, однако не оказывает характерных для последних побочных эффектов (Эдрес, 2004). Можно предполагать, что при кашле, вызванном заболеваниями верхних дыхательных путей, фенспирид (Инспирон) способен уменьшать стекание выделений, непосредственное раздражение стекающими выделениями глотки и гортани, воспаление дыхательных путей, а также гиперреактивность верхних дыхательных путей (ехtrathoracic airway hyperresponsiveness — EAHR).

Фенспирид считается препаратом первой линии при выборе противовоспалительного лечения острых инфекций дыхательных путей, сопровождающихся кашлем у детей, включая новорожденных (Гляделова, Унич, 2009; Овсянникова и др., 2009).

Учитывая спектр активности фенспирида (Инспирона), его можно считать ключевым препаратом для лечения постинфекционного кашля и кашля при UACS (upper airway cough syndrome) (прежнее название — “синдром постназального стекания”). Уменьшение кашля при UACS доказано положительными результатами рандомизированного, двойного слепого исследования трехмесячного лечения фенспиридом при хроническом синусите (Zawisza, 2005). По сравнению с плацебо было зафиксировано выраженное уменьшение выделения слизи и выделений гнойного характера из носа пациентов, что приводило к ослаблению сопутствующего кашля.

Следовательно...

При диагностике хронического кашля всегда следует помнить, что у большинства больных данный симптом проявляется в виде эффекта наслоения нескольких патологических факторов. Выявление одного из них, особенно если не будет назначено адекватное лечение, не освобождает врача от последующего поиска дополнительных вероятных причин хронического кашля. Поскольку кашель является междисциплинарной проблемой, он часто требует сотрудничества врачей нескольких специальностей и комбинированного лечения.

Литература

1. Овсянникова Е.М., Глухарева Н.С. Эффективность и безопасность применения фенспирида гидрохлорида при лечении острых респираторных инфекций у детей первых месяцев жизни // Педиатрия. — 2009. — Т. 87, №1. — С. 101—103.
2. Гляделова Н.П., Унич Н.К. Инспирон: новый этап в патогенетической противовоспалительной фармакотерапии респираторных инфекций у детей // Современная педиатрия.— 2009. №6(28).— С. 115–117.
3. Эдрес С.И. Патогенетические основы применения и эффективность фенспирида в педиатрической практике // Вопр. совр. педиат.— 2004.— №3.— С. 47–50.
4. Arcimowicz M., Dąbrowska M., Tarchalska-Kryńska B. et al.: Diagnostyka otorynolaryngologiczna w przewlekłym kaszlu. Post. Dermatol. Alergol. 2009, 26: 487-488.
5. Barnes P.J.: The problem of cough and development of novel antitussives. Pulm. Pharmacol. The. 2007, 20: 416-422.
6. Belafsky P.C., Postma G.N., Koufman J.A.: The validity and reliability of thr Reflux Finding Score (RFS). Laryngoscope 2001, 111: 1313-1317.
7. Bousquet J., Bachert C., Canonica G.W. et al.: Unmet needs in severe chronic upper airway disease (SCUAD). J. Allergy Clin. Immunol. 2009, 124: 428-433.
8. Braman S.S.: Postinfectious Cough: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006, 129: 138-146.
9. Bryl N., Horst-Sikorska W.: Czy przewlekły kaszel u osoby dorosłej może nie mieć podłoża organicznego? Kaszel na tle psychogennym. Forum Med. Rodz. 2008, 2: 319-325.
10. Chung K.F., Pavord I.D.: Chronic cough 1: Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet 2008, 371: 1364-1374.
11. Chung K.F., Widdicombe J.G.: Cough as a symptom. Pulm. Pharmacol. Ther. 2004, 17: 329-332.
12. Dąbrowska M., Grabczak E,M., Domagała-Kulawik J. et al.: Causes of chronic cough in non smoking patients. Eur. Respir. J. 2009, 34 (suppl. 53): 620.
13. Dąbrowski A.: Symptomatologia chorób układu oddechowego. (w:) Pneumonologia praktyczna. (red.) Chazan R. Wydawnictwo a-medica press, 2005: 111-116.
14. Everett C.F., Morice A.H.: Clinical history in gastroesophageal cough. Respir. Med. 2007, 101: 345-348.
15. Footitt J., Johnston L.: Cough and viruses in airways disease: Mechanisms. Pulm. Pharmacol. Ther. 2009, 22: 108-113.
16. Gahbauer M., Keane P.: Chronic cough: Stepwise application in primary care practice of ACCP guidelines for diagnosis and management of cough. J. Amer. Acad. Nurse Pract. 2009, 21: 409-416.
17. Gibson P.G., Vertigan A.E.: Speech pathology for chronic cough: A new approach. Pulm. Pharmacol. Ther. 2009, 22: 159-162.
18. Grabczak E.M., Dąbrowska M., Krenke R. et al.: Does the established cause of chronic cough depend on diagnostic approach? J. Physiol. Pharmacol. 2008, 59 (Suppl 6): 285-296.
19. Jankowski R: [ENT inflammation and importance of fenspiride]. Presse Med; 2002 Sep;31 Spec No 1:HS7-10
20. Lee B., Woo P.: Chronic cough as a sign of laryngeal sensory neropathy: diagnosis and treatment. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2005, 114: 253-257.
21. Macedo P., Saleh H., Torrego A. et al.: Postnasal drip and chronic cough: An open interventional study. Respir. Med. 2009, 103: 1700-1705.
22. McGarvey L., McKeagney P., Polley L.: Are there clinical features of sensitized cough reflex? Pulm. Pharmacol. Ther. 2009, 22: 59-64.
23. McGarvey L.P.A., Morice A.H.: Clinical cough and its mechanisms. Respir. Physiol. Neurobiol. 2006, 152: 363-371.
24. Morice A.H.: Is reflux cough due to gastroesophageal reflux disease or laryngopharyngeal reflux? Lung 2008, 186 (Suppl 1): 103-106.
25. O’Hara J., Jones N.S.: The aetiology of chronic cough: a review of current theories for the otorhinolaryngologist. J. Laryngol. Otol. 2005, 119: 507-514.
26. Olivery F., Del Donno M. Eficacy of fenspirid on mucociliary transport //Bull. Eur. Physiopatol. Respir. — 1987. — Vol. 348. — P. 297—304.
27. Pratter M.R.: Chronic Upper Airway Cough Syndrome Secondary to Rhinosinus Diseases (Previously Referred to as Postnasal Drip Syndrome) : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006, 129: 63-71.
28. Ryan N.M., Gibson P.G.: Characterization of laryngeal dysfunction in chronic persistent cough. Laryngoscope 2009, 119: 640-645.
29. Saleh H.: Rhinosinusitis, laryngophryngeal reflux and cough: An ENT viewpoint. Pulm. Pharmacol. Ther. 2009, 22: 127-129.
30. Sherrill D.L., Guerra S., Minervini M.C.: The relation of rhinitis to reccurrent cough and wheezing: A longitudinal study. Respir. Med. 2005, 99: 1377-1385.
31. Simpson C.B., Amin M.R.: Chronic cough: State-of-the-art. Review. Otolarynol. Head Neck Surg. 2006, 134: 693-700.
32. Szczeklik W.: Kaszel. (in) Choroby wewnętrzne, (red.) Szczeklik A. Medycyna Praktyczna, Kraków 2005, wyd. I, tom 1: 465-466.
33. Tatar M., Plevkova J., Brozmanova M.: Mechanizm of the cough associated with rhinosinusitis. Pulm. Pharmacol. Ther.2009, 22: 121-126.
34. Vertigan A.E., Theodoros D.G., Gibson P.G.: The relationship between chronic cough and paradoxical vocal fold movement: A review of the literature. Journal of Voice 2006, 20: 466-480.
35. Watelet J.B., Van Zele T., Brusselle G.: Chronic cough in upper airway diseases. Respir. Med. 2009, doi: 10.1016/j.rmed. 2009.11.020.
36. Weldon D.R.: Differential diagnosis of chronic cough. Allergy Asthma Proc. 2005, 26: 345-351.
37. Zawisza E: [Effectiveness and tolerance of fenspiride treatment in chronic sinusitis. Results of the Polish multicenter study]. Otolaryngol Pol; 2005;59(1):141-5
38. Zieliński J.: Choroba refluksowa przełyku jako częsta przyczyna przewlekłego kaszlu. Przew. Lek. 2005, 8: 58-62.