КОНСУЛЬТАНТ

Інтерпретація показників клубочкової фільтрації сімейними лікарями: переваги та недоліки

Хронічні хвороби нирок найчастіше діагностують сімейні лікарі. Для раннього виявлення цієї патології слід застосовувати формули для обчислення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Проте отримані показники необхідно інтерпретувати для кожного конкретного пацієнта зокрема. Треба добре знати діагностичні критерії та стадії хронічних хвороб нирок (ХХН), щоб встановити діагноз і розпочати лікування якомога раніше.

Стадії хронічних хвороб нирок і ШКФ

У 2002 р. Національний фонд хвороб нирок (NKF, США) завдяки Ініціативі щодо поліпшення якості лікування хвороб нирок (K/DOQI) запропонував класифікацію хронічних хвороб нирок, яка базується на обчисленні ШКФ за допомогою формули MDRD (Оптимізація дієти при захворюваннях нирок). Завдяки цій класифікації поліпшилася діагностика ХХН, проте вона залежить від точності й достовірності формул, за допомогою яких визначають ШКФ.

Клінічний випадок №1: 60-річна жінка з "нормальним" рівнем креатиніну

Під час рутинного щорічного обстеження 60-річній білошкірій жінці з необтяженим анамнезом проведено лабораторні тести. Її вага — 61,2 кг, зріст — 163 см. Рівень креатиніну в сироватці крові — 97 мкмоль/л, а обчислена ШКФ — 53 мл/хв/м2. Експрес-аналіз сечі: білка та еритроцитів не виявлено.

Клінічний випадок №2: протеїнурія із збереженою ШКФ

20-річному негрові з необтяженим анамнезом проведено лабораторне обстеження. Рівень креатиніну в сироватці крові — 97 мкмоль/л, а обчислена ШКФ >60 мл/хв/м2 (згідно з формулою, 109 мл/хв/м2). Його зріст — 183 см, вага — 83 кг, 4 рази на тиждень пацієнт займається важкою атлетикою. Експрес-аналіз сечі: білок +++.

Креатинін сироватки крові: неідеальний маркер функції нирок

Серед різноманітних функцій нирок загальну функцію нирок найліпше оцінювати за здатністю клубочків фільтрувати кров, тобто визначати ШКФ (Levey A. S., 1990; Stevens L. A. et al., 2006). ШКФ відображає очищення плазми крові від певної речовини за одиницю часу. Ідеальною речовиною для цієї мети вважають таку, яка б виділялася з організму тільки методом фільтрації, а не за допомогою метаболізму або екскреції іншими шляхами. Золотим стандартом вважають оцінку кліренсу екзогенної речовини інуліну, у клінічних лабораторіях інулін замінили радіоізотопні речовини (такі як іоталамід), проте в рутинній клінічній практиці застосовують оцінку кліренсу креатиніну.

Концентрація креатиніну в сироватці крові має багато ознак ідеального маркера для оцінки функції нирок. У нормі креатинін в організмі синтезується приблизно з однаковою швидкістю, визначати його концентрацію легко і недорого. Проте цей метод має деякі недоліки:

  1. Кліренс креатиніну не відображає виключно клубочкову фільтрацію, оскільки канальці нирок також виділяють його в сечу (Toto R. D., 1995). У результаті цього кліренс креатиніну (див. нижче) може переоцінювати ШКФ (див. рис. 1).
  2. Концентрація креатиніну в сироватці крові прямо залежить від м’язової маси, яка, своєю чергою, залежить від статі (у жінок нижчий відсоток м’язової маси від маси тіла, ніж у чоловіків), віку (з віком об’єм м’язової маси зменшується) і раси (при однаковому показнику ШКФ у негрів вищий рівень креатиніну в сироватці крові, ніж у представників інших рас) (Toto R. D., 1995). Тому для креатиніну сироватки крові немає "норми", яка була б універсальною для всіх пацієнтів.
  3. На рівень креатиніну (але не на показник ШКФ) можуть впливати інші фактори: зміна вживання білків з їжею, фізичне навантаження, дія таких медикаментів, як циметидин і фібрати (див. таблицю 1).
img 1

Рис. 1. Взаємозв’язок між концентрацією креатиніну в сироватці крові, кліренсом креатиніну і швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ), подано із 95% довірчим інтервалом (показано голубою лінією). У точці А і В продемонстровано значні зміни ШКФ внаслідок незначних коливань рівня креатиніну в сироватці крові при підвищеній функції нирок, а в точці C i D — незначні зміни ШКФ внаслідок вираженої зміни рівня креатиніну в сироватці крові при зниженій функції нирок. Кліренс креатиніну має тенденцію до переоцінки величини ШКФ (за Rolin H. A., Hall P. M., 1995).

Таблиця 1. Фактори, які можуть впливати на рівень креатиніну
в сироватці крові, не змінюючи швидкість клубочкової фільтрації
Фактор Механізм дії Рекомендації
М’язова маса При високій м’язовій масі рівень креатиніну підвищується, а при втраті м’язів — знижується
Споживання білків із їжею При дієті, збагаченій м’ясом або білком, рівень креатиніну може підвищуватися, а при вегетаріанській дієті — знижуватися До забору крові на аналіз припинити вживання харчових добавок, які містять білки
Фізичне навантаження Внаслідок надмірного фізичного навантаження (наприклад важка атлетика) можливий розпад м’язів та виділення в кровообіг креатиніну Перед здачею аналізів уникати надмірних фізичних навантажень
Циметидин, триметоприм Блокують канальцеву секрецію креатиніну, внаслідок чого його рівень у сироватці крові підвищується
Фібрати Механізм дії не встановлений; можливо, підвищують утворення креатиніну в м’язах Перед здачею аналізів припинити прийом препарату
Флюцитозин, праліне1, гемоглобін Несправжнє підвищення рівня креатиніну внаслідок взаємодії з ферментними діагностичними системами
Метамізол, метилдопа, етамзилат Несправжнє зниження рівня креатиніну внаслідок взаємодії з ферментними діагностичними системами

Слід мати на увазі, що співвідношення концентрації креатиніну в сироватці крові і ШКФ має форму параболи (Jacobson H. R. et al., 1995). При підвищеній функції нирок значні зміни ШКФ відображаються дуже малими змінами рівня креатиніну в сироватці крові — ШКФ мусить знизитися значною мірою до того, коли почне значно підвищуватися рівень креатиніну (точки А–В на рис. 1). При зниженій функції нирок невеликі зміни ШКФ відображаються значними коливаннями рівня креатиніну в сироватці крові (точки C–D на рис. 1). Через цей феномен у пацієнтів з креатиніном у межах норми або наближеним до норми лікарі можуть вважати незначні зміни рівня креатиніну малозначущими. І навпаки, невеликі зміни рівня креатиніну радше викликані помилками його вимірювання, ніж зміною функції нирок.

Оскільки концентрація креатиніну в сироватці крові може спричинювати похибку при обчисленні ШКФ, Національний фонд хвороб нирок (США) і Національна освітня програма хвороб нирок (США) рекомендують не оцінювати функцію нирок виключно на підставі цього показника.

Визначення ШКФ

Визначення добового кліренсу креатиніну

Для визначення добового кліренсу креатиніну слід виміряти концентрацію креатиніну в сироватці крові й сечі та добовий діурез.

Тривалий час добовий кліренс креатиніну вважали найкращою альтернативою концентрації креатиніну в сироватці крові для оцінки функції нирок, оскільки цей показник враховує екскрецію креатиніну з сечею. Проте добовий збір сечі незручний для пацієнта, а результати не завжди достовірні. Крім того, цей показник не вирішує проблем, пов’язаних із канальцевою секрецією та переоцінкою ШКФ.

Щоб спростити оцінку ШКФ виключно на підставі аналізів крові, запропоновано різні формули, які враховують вік, стать і національність. Найпоширеніші з них — формула Кокрофта-Голта та MDRD.

Недолік усіх формул, які базуються на визначенні концентрації креатиніну в сироватці крові, полягає в тому, що синтез креатиніну має бути стабільним протягом визначеного часу й однаковим у всіх пацієнтів. Тому ці формули не можна використовувати тоді, коли функція нирок швидко змінюється (наприклад, при гострому ушкодженні нирок), їх треба застосовувати обережно в пацієнтів з надмірною масою тіла (можлива недооцінка ШКФ у хворих з підвищеною м’язовою масою, як у представленому вище другому клінічному випадку) і у хворих малого зросту (переоцінка ШКФ, як у першому клінічному випадку).

Формула Кокрофта-Голта

Формула Кокрофта-Голта доволі проста, враховує рівень креатиніну сироватки крові, ідеальну вагу тіла та стать пацієнта. Основний недолік: формулу було розроблено для оцінки кліренсу креатиніну, який сам по собі не є ідеальним маркером для оцінки ШКФ; цей метод дуже залежить від точності визначення ідеальної ("худої") ваги тіла.

Формула з дослідження MDRD

Нині у клінічній практиці формула MDRD (http://nkdep.nih.gov/ professionals/ gfr_calculators/ idms_si.htm) майже повністю замінила формулу Кокрофта-Голта. Її було запропоновано на підставі дослідження ШКФ за допомогою іоталамату, тому вона оцінює радше ШКФ, ніж менш точний кліренс креатиніну. Крім того, формула MDRD враховує стандартну площу тіла (1,73 м2), тому не потрібно визначати ідеальну вагу тіла. Основний недолік формули MDRD: вона недооцінює ШКФ при підвищеній функції нирок (>60 мл/хв/м2).

Формула CKD-EPI

Формула CKD-EPI (Дослідження епідеміології хронічних хвороб нирок) запропонована в 2009 р. (http://www.qxmd.com/calculate-online/nephrology/ckd-epi-egfr ). Хоча вона й не ідеальна, проте в пацієнтів із збереженою функцією нирок меншою мірою недооцінює ШКФ, ніж формула MDRD. Крім того, формула CKD-EPI, на відміну від MDRD, дозволяє точно оцінити ШКФ, якщо вона перевищує 60 мл/хв/1,73 м2.

Проводьте скринінг пацієнтів із групи ризику

Оскільки в більшості пацієнтів з уже встановленими медичними проблемами регулярно виконується біохімічний аналіз крові, часто хронічні хвороби нирок діагностують під час рутинної здачі аналізів. Важливо знати фактори ризику розвитку хронічних хвороб нирок (див. таблицю 2), щоб включати відповідних пацієнтів у групу регулярного скринінгу.

Загалом до групи підвищеного ризику належать етнічні меншини, пацієнти з артеріальною гіпертензією, серцево-судинними хворобами, цукровим діабетом. Скринінг включає визначення ШКФ та загальний аналіз сечі для виключення гематурії або протеїнурії.

Таблиця 2. Фактори ризику щодо розвитку хронічних хвороб нирок (за Go A. S. et al., 2004)
  • Вік >60 років
  • Серцево-судинні захворювання
  • Цукровий діабет
  • Дія нефротоксичних ліків
  • Ускладнений сімейний анамнез щодо хронічних хвороб нирок
  • Гепатит C
  • Гіперліпідемія
  • Артеріальна гіпертензія
  • Чоловіча стать
  • Ожиріння
  • Онкологічні захворювання
  • Метаболічний синдром
  • Зловживання тютюном
  • Етнічні меншини

Визначення хронічної хвороби нирок: ушкодження та тривалість

Стадіювання хронічних хвороб нирок враховує два фактори: ушкодження нирок та його тривалість (див. таблицю 3).

Таблиця 3. Визначення та стадії хронічних захворювань нирок
(за National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (2 Suppl 1): S1–S266)
Визначення хронічного захворювання нирок
Ушкодження нирок тривалістю як мінімум 3 місяці, незалежно від показника ШКФ, діагностоване на підставі біопсії чи патологічних результатів аналізу крові, сечі або візуалізаційних методів обстеження
або
ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2 протягом не менше 3 місяців незалежно від наявності ознак ушкодження нирок
Стадії хронічних захворювань нирок
1 Ушкодження нирок і ШКФ ≥90 мл/хв
2 Ушкодження нирок і ШКФ 60–89 мл/хв
3 Ушкодження нирок середнього ступеня ШКФ 30–59 мл/хв
4 Ушкодження нирок тяжкого ступеня ШКФ 15–29 мл/хв
5 Ниркова недостатність, термінальна стадія хвороби нирок ШКФ <15 мл/хв

Ушкодження нирок включає ураження паренхіми нирок незалежно від ШКФ (наприклад полікистоз нирок, клубочкова гематурія або протеїнурія) або зниження ШКФ незалежно від наявності симптоматики хвороби паренхіми нирок (ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2). Хвороба нирок повинна тривати не менше як 3 місяці.

Недоліки класифікації хронічних хвороб нирок

Увагу зосереджено виключно на обчисленій ШКФ, але ігноруються інші прояви хронічних хвороб нирок: зміни в загальному аналізі сечі або патологія, виявлена за допомогою візуалізаційних методів обстеження. Наприклад, протеїнурія більшою мірою, ніж абсолютна величина ШКФ, дозволяє передбачити прогресування ниркової недостатності та ризик від серцево-судинних подій (Hemmelgarn B. R. et al., 2010). При показниках ШКФ >60 мл/хв/1,73 м2 протеїнурію можна не діагностувати, якщо не проводити відповідний скринінг, або недооцінити її клінічне значення.

В осіб похилого віку сучасні формули для обчислення ШКФ показують знижені показники навіть при "нормальному" рівні креатиніну сироватки крові, що може призвести до гіпердіагностики хронічних хвороб нирок. Це особливо стосується білошкірих жінок старшого віку, які не належать до групи ризику (наприклад, як у першому клінічному випадку).

Клінічні випадки

Клінічний випадок №1: проблеми з оцінкою ШКФ в жінки невисокого зросту

Невелика площа тіла пацієнтки вказує на низький рівень синтезу креатиніну. У таких хворих рівень креатиніну нерідко становить 44 мкмоль/л. Тому рівень креатиніну 97 мкмоль/л для неї зависокий. Оскільки формула MDRD "підганяє" результат для особи з площею тіла 1,73 м2, у пацієнтів з дуже низькою м’язовою масою результат буде завищений. Проте в нашої пацієнтки немає факторів ризику щодо розвитку хронічних хвороб нирок. Крім того, у ⅔ пацієнтів функція нирок з віком знижується. Невідомо, чи ці зміни ШКФ вказують на наявність якогось патологічного процесу. Оскільки наша пацієнтка — білошкіра жінка старшого віку, справжня ШКФ буде вищою, ніж обчислена за формулою. Тому хоча її площа тіла може призвести до обчислення завищеного показника ШКФ, її вік, раса та стать сприяють недооцінці ШКФ. У такому випадку більшість нефрологів призначили би загальний аналіз сечі та УЗД для виключення патології нирок, а потім рекомендували диспансерне спостереження.

Клінічний випадок №2: патологічна протеїнурія

Оскільки в цьому клінічному випадку пацієнт — негр, чоловік молодого віку, його рівень креатиніну, хоч і був такий самий, як у першому клінічному випадку, при обчисленні показав вищий показник ШКФ. Проте обчислений показник ШКФ все ще занижений порівняно із справжнім, оскільки внаслідок фізичних навантажень синтезується більше креатиніну.

У цього пацієнта згодом визначили ШКФ за допомогою іоталамату, справжня ШКФ виявилася на рівні 115 мл/хв/1,73 м2. Проте в загальному аналізі сечі виявлено протеїнурію, яка відповідала критеріям діагностики хронічних хвороб нирок і вказувала на те, що в цього пацієнта, на відміну від першого клінічного випадку, вищий ризик розвитку серцево-судинних подій та зниження функції нирок. Хворому необхідно провести скринінг недіагностованої артеріальної гіпертензії та ураження клубочків.

Підготував Богдан Борис

Література

  1. Levey AS. Measurement of renal function in chronic renal disease. Kidney Int 1990; 38:167–184.
  2. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function—measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006; 354:2473–2483.
  3. Toto RD. Conventional measurement of renal function utilizing serum creatinine, creatinine clearance, inulin and para-aminohippuric acid clearance. Curr Opin Nephrol Hypertens 1995;4:505–509.
  4. Jacobson HR, Striker GE, Klahr S, editors. The Principles and Practice of Nephrology, 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1995: 8–13.
  5. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351:1296–1305.
  6. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Lloyd A, et al; Alberta Kidney Disease Network. Relation between kidney function, proteinuria, and adverse outcomes. JAMA 2010; 303:423–429.
  7. Simon J, Amde M, Poggio ED. Interpreting the estimated glomerular filtration rate in primary care: benefits and pitfalls. Cleve Clin J Med. 2011;78(3):189-95.