КОНСУЛЬТАНТ

Дабігатран:
чи змінить цей препарат клінічну практику?

Скорочений виклад

S. A. Wartak, J. R. Bartholomew
Cleveland Clinic Journal of Medicine 2011; 78 (10): 657-664

Дабігатрану етексилат (препарат зареєстрований в Україні компанією “Берінгер Інгельхайм” під назвою Прадакса) — це новий оральний антикоагулянт, який має чітко визначені переваги над варфарином, що стосуються легкості застосування, ефективності й безпеки.

У дослідженні RE-LY (the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy), в яке включали пацієнтів із фібриляцією передсердь неклапанного генезу, дабігатран у дозі 110 мг двічі на день виявився настільки ж ефективним, як і варфарин, щодо запобігання системним емболіям та інсульту (первинна кінцева точка дослідження), а цей же препарат у дозі 150 мг двічі на день мав навіть певні переваги над варфарином. Дабігатран також засвідчив свою ефективність при лікуванні гострого тромбозу глибоких вен і тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), а також у запобіганні цим ускладненням у пацієнтів, яким було виконано ортопедичні хірургічні втручання.

Дабігатран було схвалено для застосування в 75 країнах.

Однак препарат є відносно дорогим і нинішня його висока вартість може стати бар'єром для широкого застосування дабігартану.

Є багато пацієнтів, які потребують призначення антикоагулянтів

Антикоагулянтна терапія відіграє ключову роль у первинній і вторинній профілактиці інсульту в пацієнтів з фібриляцією передсердь і профілактиці ТЕЛА в пацієнтів із тромбозом глибоких вен. Антикоагулянти також застосовують після кардіохірургічних (особливо це стосується імплантації механічних серцевих клапанів) і судинних втручань, ендоваскулярних процедур, при проведенні діалізу і при станах, які супроводжуються гіперкоагуляцією.

Фібриляцію передсердь виявляють у більш як 10% людей віком понад 80 років, і ризик виникнення цього порушення ритму протягом життя становить 25%. Найсерйознішими його ускладненнями є ішемічний інсульт (ризик виникнення інсульту зростає з віком) і системна емболія.

До того, як нещодавно на ринку з'явився дабігатран, єдиним оральним антикоагулянтом, що був доступним у США для лікування пацієнтів із фібриляцією передсердь, був варфарин. Хоча варфарин має певні недоліки (про які буде сказано далі), насправді це дуже ефективний препарат для запобігання ішемічному інсульту; він знижує ризик виникнення інсульту на 65%.

Венозна тромбоемболія є третім найпоширенішим серцево-судинним ускладненням після інфаркту міокарда та інсульту. Хоча точна частота цього ускладнення невідома, у США щороку виникає близько 1 млн. випадків (первинні і повторні, фатальні й нефатальні). Велика кількість пацієнтів, які перенесли венозну тромбоемболію, потребують довготривалого застосування орального антикоагулянту, і на нинішній день варфарин залишається для них єдиним вибором.

Існує потреба в ліпшому антикоагулянті

Уже близько 60 років варфарин залишається оральним антикоагулянтом, який найчастіше призначають у США. Однак цей препарат має кілька важливих недоліків.

Варфарин має вузький терапевтичний індекс. Пацієнти, які його приймають, повинні постійно перевіряти свій міжнародний нормалізований індекс (інша назва — міжнародне нормалізоване співвідношення; МНІ або МНС), багатьом із них часто необхідно коригувати дозу препарату. Усе це потребує часу і створює незручності. Цільовий МНІ для пацієнтів із венозною тромбоемболією і фібриляцією передсердь — 2,0-3,0, тоді як у пацієнтів з механічними серцевими клапанами необхідно досягати дещо вищого показника МНІ — 2,5-3,5. Якщо МНІ нижчий від вказаного діапазону, то варфарин менш ефективний і існує ризик виникнення нового тромбозу. З іншого боку, якщо МНІ надто високий, то зростає ризик виникнення кровотечі. Справді, найважливішим побічним ефектом варфарину є ризик виникнення великих і малих кровотеч. Однак навіть у добре спланованих клінічних дослідженнях, в яких за пацієнтами ретельно спостерігали, лише в 55-60% пацієнтів вдавалося регулярно досягати цільового терапевтичного рівня МНІ.

Також треба відзначити, що варфарин взаємодіє з багатьма препаратами і з деякими видами їжі. Досягти комплаєнсу в пацієнтів, які приймають цей препарат, нелегко. Препарат починає діяти повільно. Генетичні варіації в пацієнтів потребують індивідуального добору відповідної дози. Якщо на варфарин переходять з парентерального антикоагулянту, завжди існує період, коли одночасно призначають обидва антикоагулянти. Можливим побічним ефектом є некроз шкіри. І не можна забувати, що варфарин тератогенний.

Незважаючи на ці обмеження, в усіх основних рекомендаціях варфарин пропонується як препарат вибору для профілактики чи лікування венозної тромбоемболії, а також для запобігання інсульту в пацієнтів із фібриляцією передсердь.

Останнім часом на ринку з'явилося кілька нових оральних і парентеральних антикоагулянтів (таблиця 1). Ці препарати розробляли з метою усунути деякі негативні ефекти варфарину та інших наявних препаратів, а також поліпшити ефективність профілактики і лікування тромбоемболічних розладів.

Таблиця 1. Антикоагулянти, які нині наявні на ринку США або перебувають на етапі схвалення для застосування
Парентеральні препарати Оральні препарати
Гепарин Антагоністи вітаміну К

Варфарин (кумадин)

Низькомолекулярні гепарини

Еноксапарин

Дальтепарин

Тинзапарин

Прямий інгібітор тромбіну

Дабігатран (Прадакса)

Інгібітор фактору Xа

Фондапаринукс

Інгібітори фактору Xа

Ривароксабан (Ксарелто)

Апіксабан

Прямі інгібітори тромбіну

Аргатробан

Бівалірудин

Лепірудин

Дезирудин

Інгібітор тромбіну дабігатран

Дабігатран був розроблений компанією “Берінгер Інгельхайм”; препарат є потужним, конкурентним і зворотним інгібітором як вільного, так і зв'язаного з тромбом тромбіну. Дабігатран інгібує як активність тромбіну, так і його утворення (таблиця 2).

Таблиця 2. Короткий огляд препарату дабігатран

Торгова назва: Прадакса

Тип: промедикамент

Механізм дії: прямий зворотний інгібітор тромбіну

Показання: первинна профілактика інсульту і системної емболії при неклапанній фібриляції передсердь

Протипоказання: активна кровотеча, гіперчутливість до дабігатрану, пацієнти з кліренсом креатиніну <15 мл/хв або пацієнти, які перебувають на гемодіалізі; дабігатран не рекомендують призначати пацієнтам із помірним чи тяжким порушенням функції печінки

Побічні ефекти: шлунково-кишкова непереносимість і диспепсія

Рекомендована доза і шлях призначення: 150 мг орально двічі на день, 110 мг орально двічі на день, з їжею або без неї; доза 75 мг двічі на день схвалена для пацієнтів із кліренсом креатиніну 15-30 мл/хв.

Вартість: лікування протягом місяця коштує приблизно 1900 грн. при застосуванні дози 110 мг двічі на день

Дабігатран є промедикаментом, він швидко абсорбується і перетворюється на свою активну форму. Концентрація препарату в плазмі досягає піка через 1,5-3 години після прийому оральної дози, час півжиття у плазмі становить 12-14 годин. Приблизно 80% препарату виводиться з організму через нирки, а 20% — через жовч.

Метаболізм дабігатрану не відбувається за посередництвом ізоферментів системи цитохрому Р450, тому його здатність взаємодіяти з іншими препаратами низька. Винятком є рифампін, індуктор Р-глікопротеїну, який блокує абсорбцію дабігатрану в кишках, тому такої комбінації препаратів треба уникати. Ще одним препаратом є хінідин, сильний інгібітор Р-глікопротеїну, який протипоказаний для застосування разом з дабігатраном. Також треба сказати про аміодарон, ще один інгібітор Р-глікопротеїну, який збільшує рівні дабігатрану в крові, тому при сумісному призначенні цих препаратів дозу дабігатрану слід знизити.

Чи потрібен моніторинг при лікуванні дабігатраном? І взагалі, чи можливий моніторинг ефективності лікування дабігатраном?

Дабігатран чинить прогнозований фармакодинамічний ефект, і наявні дані свідчать про те, що лікування цим препаратом не потребує регулярного моніторингу. Однак може виникнути необхідність у вимірюванні активності препарату в певних ситуаціях, таких як підозра на передозування, кровотеча, необхідність виконання ургентного хірургічного втручання, порушена функція нирок, вагітність, ожиріння, а також застосування в дітей.

Дабігатран чинить дуже незначний ефект на протромбіновий час і МНІ навіть при терапевтичних концентраціях. Крім того, його ефект на активований частковий тромбопластиноний час (аЧТЧ) не є лінійним і не залежить від дози, а при дуже високих концентраціях препарату аЧТЧ досягає плато і стає менш чутливим. Тому аЧТЧ не є відповідним тестом для моніторингу терапевтичного антикоагулянтного ефекту дабігатрану, хоча цей тест і забезпечує якісну оцінку його антикоагулянтної активності.

Тромбіновий час є дуже чутливим методом визначення того, чи наявний дабігатран у крові, але стандартів проведення названої процедури немає.

Оцінка дабігатрану в клінічних дослідженнях

Дабігатран оцінювали в немалій кількості клінічних досліджень щодо його здатності запобігати виникненню ішемічного інсульту і системної емболії в пацієнтів із фібриляцією передсердь, а також здатності запобігати і лікувати венозну тромбоемболію в пацієнтів, яким виконуються ортопедичні хірургічні втручання, а також у пацієнтів з гострим коронарним синдромом (таблиця 3).

Таблиця 3. Клінічні дослідження дабігатрану
Дослідження Кількість пацієнтів Тип пацієнтів Доза дабігатрану Препарат для порівняння Ефективність щодо профілактики ВТЕ чи інсульту Кровотеча
BISTRO II 1973 Тотальна заміна колінного чи стегнового суглоба 50, 150 чи 225 мг двічі на день або 300 мг один раз на день Еноксапарин 40 мг/день Частота ВТЕ була суттєво нижчою в пацієнтів, які отримували 150 мг двічі на день Менше кровотеч при нижчій дозі, зростання частоти кровотеч при вищій дозі
RE-NOVATE 3494 Тотальна заміна стегнового суглоба 150 або 220 мг/день Еноксапарин 40 мг/день Не гірша, ніж в еноксапарину Подібна частота
RE-MOBILIZE 2615 Тотальна заміна колінного суглоба 220 або 150 мг/день Еноксапарин 30 мг кожні 12 год Менш ефективний, ніж еноксапарин Подібна частота
RE-MODEL 2076 Тотальна заміна колінного суглоба 220 або 150 мг/день Еноксапарин 40 мг/день увечері перед операцією Не гірша, ніж в еноксапарину Подібна частота
PETRO 502 Фібриляція передсердь з одним фактором ризику 50, 150 чи 300 мг двічі на день з аспірином або без нього Варфарин Менш ефективний у дозі 50 мг стосовно профілактики інсульту Більше кровотеч при дозі 300 мг і в комбінації з аспірином
RE-LY 18113 Фібриляція передсердь з одним фактором ризику 110 або 150 мг двічі на день Варфарин При дозі 110 мг подібна частота інсульту, а при дозі 150 мг — нижча Менше кровотеч при дозі 110 мг і подібна частота при дозі 150 мг
RE-COVER 2564 Гостра ВТЕ 150 мг двічі на день Варфарин Подібна Подібна частота
Мета-аналіз досліджень RE-MODEL, RE-NOVATE, RE-MONILIZE 8185 Тотальна заміна колінного чи стегнового суглоба 220 мг один раз на день Еноксапарин (див. вище) Не гірша, ніж в еноксапарину Подібна частота
RE-DEEM фаза ІІ 1861 Гострі коронарні синдроми 50, 75, 110 чи 150 мг двічі на день Плацебо Даних немає Даних немає

Дабігатран — дорогий препарат

У США вартість лікування дабігатраном у дозі 150 мг двічі на день становить приблизно 225 доларів на місяць (в Україні зареєстрована доза 110 мг двічі на день; вартість лікування на місяць становить приблизно 1900 грн. — Прим. В. П.).

На противагу цьому вартість лікування варфарином дуже низька (в Україні становить менше 30 грн. на місяць — Прим. В. П.). Однак не треба забувати, що до ціни самого варфарину треба додати вартість регулярного моніторингу МНІ і візитів до лікаря (в Україні вартість визначення МНІ і протромбінового часу в приватній лабораторії становить приблизно 25 грн. — Прим. В. П.). Крім того, лікування варфарином потребує специфічного професійного ведення пацієнта, коли з цього препарату необхідно перейти на парентеральний антикоагулянт (для реверсії антикоагулянтної дії варфарину) перед проведенням таких процедур, як екстракція зуба, колоноскопія, інтервенційні процедури чи хірургічні втручання. Виникнення будь-якої кровотечі також збільшує вартість лікування варфарином і знижує якість життя пацієнтів, однак це ж стосується і лікування дабігатраном.

Треба також врахувати, що надмірна захворюваність, пов'язана з виникненням інсульту і внутрішньочерепної кровотечі при лікуванні варфарином порівняно з дабігатраном, також збільшує вартість лікування варфарином (але переваги дабігатрану над варфарином щодо запобігання інсультам і меншої частоти внутрішньочерепних кровотеч були засвідчені лише для дози 150 мг двічі на день; дослідження RE-LY).

Яким пацієнтам варто призначати дабігатран?

“Ідеального” пацієнта для лікування дабігатраном ще не визначили. Рішення лікаря щодо переведення пацієнта з варфарину на дабігатран, імовірно, залежатиме від кількох факторів, включаючи реакцію пацієнта на варфарин, а також досвід лікаря щодо застосування цього нового препарату.

Багато пацієнтів дуже добре “йдуть” на лікуванні варфарином, не потребують частого моніторингу МНІ й не мають таких ускладнень, як кровотечі. Таким пацієнтам доцільно продовжувати лікування варфарином. Ще однією перевагою варфарину є те, що його треба приймати 1 раз на день, а не двічі на день, як дабігатран. Отже, досягти комплаєнсу пацієнтів при лікуванні варфарином легше.

На дабігатран доцільно переводити пацієнта, в якого постійно й суттєво коливається МНІ (отже, необхідно часто моніторувати цей показник), для якого вартість препарату не становить проблеми, а також тоді, коли виникають проблеми взаємодії з іншими препаратами чи їжею.

Також важливим моментом є те, чи має пацієнт легкий доступ до клініки й лабораторії, де можна визначити МНІ. Якщо пацієнту з якихось причин складно вийти з дому або він живе у віддаленій сільській місцевості, то варто розглянути можливість переведення його на дабігатран.

Також дабігатран може мати більше переваг порівняно з варфарином у пацієнтів, у яких вищий ризик виникнення інсульту.

У всякому разі рішення про переведення пацієнта на дабігатран слід приймати лише після відвертого обговорення з ним цього питання, зваживши потенційні ризики й переваги лікування новим препаратом.

Який пацієнт не повинен отримувати дабігатран?

Дабігатран має короткий період півжиття, тому цей препарат треба приймати двічі на день. Отже, жодного пацієнта з поганим комплаєнсом до медикаментозного лікування не можна переводити на дабігатран. Оскільки немає практичних лабораторних тестів для моніторингу комплаєнсу щодо прийому препарату, під час кожного візиту лікар повинен наголошувати на важливості прийому препарату відповідно до інструкції.

Якщо пацієнти мають знижену функцію нирок, їм часто необхідно проводити моніторинг кліренсу креатиніну і коригувати дозу препарату, якщо функція нирок погіршується.

Крім того, дабігатран треба обережно призначати пацієнтам з ожирінням, вагітним жінкам, а також дітям, доки не буде отримано більше інформації про ефекти цього препарату в названих популяціях.

Переваги і недоліки дабігатрану

На доповнення до фармакологічних переваг дабігатран засвідчив ще дві додаткові серйозні переваги над варфарином у пацієнтів із фібриляцією передсердь у дослідженні RE-LY (таблиця 4). По-перше, частота виникнення внутрішньочерепного крововиливу, серйозного ускладнення лікування варфарином, була на 60% нижчою при застосуванні дабігатрану в дозі 150 мг двічі на день, ніж при використанні варфарину, і ця частота також була дещо нижчою при застосуванні дабігатрану в дозі 110 мг двічі на день. По-друге, частота виникнення інсульту чи системної емболії була на 34% нижчою у групі дабігатрану 150 мг двічі на день, ніж у групі варфарину.

Причиною виявлених відмінностей може бути те, що пацієнти з фібриляцією передсердь і погано контрольованим МНІ мають вищі показники смерті, інсульту, інфаркту міокарда і великої кровотечі. У більшості клінічних досліджень лише 55-60% пацієнтів при лікуванні варфарином досягали терапевтичного діапазону МНІ, тому залишався ризик тромбозу чи, навпаки, кровотечі. Дабігатран має передбачувану фармакокінетику і дозування двічі на день приводить до меншої варіабельності антикоагулянтного ефекту при застосуванні цього препарату, отже, досягається стабільніший терапевтичний ефект із нижчим потенціалом щодо виникнення кровотечі чи тромбозу.

Таблиця 4. Переваги і недоліки дабігатрану

Переваги

Оральне призначення

Прогнозована фармакокінетика

Швидкий початок дії (в межах 0,5-2 годин)

Не потрібен період супутнього призначення, коли пацієнта переводять на пар­енте­раль­ний антикоагулянт

Ефективний і безпечний

Не потрібен моніторинг

Не викликає індукованої гепарином тромбоцитопенії

Не викликає некрозу шкіри, індукованого варфарином

Недоліки

Шлунково-кишкова непереносимість (диспепсія); якщо приймати з їжею, то можна по­слаби­ти цей ефект

Протипоказаний у пацієнтів із кліренсом креатиніну ≤15 мл/хв і в пацієнтів на гемодіалізі; рекомендують знижувати дозу в пацієнтів із кліренсом креатиніну від 15 до 30 мл/хв.

Немає даних щодо застосування у вагітних і в дітей

Взаємодія з рифампіном і хінідином; при супутньому застосуванні з кордароном рекомендують знижувати дозу

Дозування двічі на день, тому може знижуватися комплаєнс пацієнтів до лікування

Немає антидоту і немає плану лікування, який би базувався на доказах, при виникненні кровотечі

Висока вартість

З іншого боку, серйозне занепокоєння викликає відсутність антидоту для цього препарату, а також досвіду лікування кровотеч при його передозуванні. Оскільки моніторинг лікування дабігатраном не проводиться, не можна бути впевненим, чи пацієнт отримує занадто високу дозу, чи, навпаки, лікування недостатньо ефективне.

Хоча загальна частота кровотеч у дослідженні RE-LY була нижчою у групі дабігатрану, ніж у групі варфарину, при застосуванні дабігатрану в дозі 150 мг двічі на день спостерігали більшу кількість шлунково-кишкових кровотеч. Чітких пояснень цього феномену ще не було опубліковано.

Крім того, частота виникнення диспепсії була в два рази вищою при застосуванні дабігатрану, ніж при лікуванні варфарином, причому це не залежало від дози дабігатрану. До того ж на другій рік лікування у групі дабігатрану більша кількість пацієнтів припинила лікування, і шлунково-кишкові розлади були однією з основних причин. Отже, диспепсія може бути причиною непереносимості лікування дабігатраном і, як наслідок, низької комплаєнтності.

Дабігатран треба приймати двічі на день, оскільки він має відносно короткий час півжиття. Якщо пацієнт пропускає одну чи дві дози, то виникатиме реверсія антикоагулянтного ефекту, унаслідок чого зростатиме схильність до тромбозу. На противагу цьому варфарин має довший час півжиття і його треба приймати один раз на день, тому пропущення дози з меншою ймовірністю викличе таку реверсію антикоагулянтного ефекту.

СПЕЦИФІЧНІ СТАНИ

Переведення пацієнта на дабігатран з інших антикоагулянтів

Коли пацієнта переводять на дабігатран з антикоагулянту, який призначають підшкірно, наприклад з низькомолекулярного гепарину чи інгібітору фактору Xа фондапаринуксу, дозу дабігатрану треба дати за 0-2 години до того, як буде введено наступну (й останню) підшкірну дозу парентерального антикоагулянту.

Коли пацієнта переводять з нефракціонованого гепарину, який вводиться шляхом постійної внутрішньовенної інфузії, першу дозу дабігатрану необхідно дати в той момент, коли припиняють інфузію.

Коли пацієнта переводять на дабігатран з варфарину, першу дозу дабігатрану дають тоді, коли МНІ в пацієнта стане нижчим за 2,0.

Переведення пацієнта з дабігатрану на парентеральний антикоагулянт

Коли пацієнта необхідно перевести з дабігатрану на парентеральний антикоагулянт, введення парентерального препарату розпочинають через 12-24 години після останньої дози дабігатрану.

Планові хірургічні втручання або інвазивні процедури

Виробник препарату рекомендує припиняти лікування дабігатраном за 1-2 дні до планового хірургічного втручання в пацієнтів, які мають нормальну функцію нирок і низький ризик кровотечі, і за 3-5 днів до хірургічного втручання в пацієнтів, в яких кліренс креатиніну становить 50 мл/хв чи нижче. Перед великим хірургічним втручанням або встановленням спінального чи епідурального катетера лікування дабігатраном треба припиняти ще раніше.

Якщо необхідне ургентне хірургічне втручання

Якщо необхідне ургентне хірургічне втручання, клініцист повинен сам оцінити ризики кровотечі й зіставити їх із ризиком відтермінування хірургічного втручання.

Передозування чи кровотеча

На сьогодні немає антидоту для дабігатрану. Препарат має короткий період півжиття (12-14 годин), єдиний спосіб і лікування передозування чи кровотечі — відразу відмінити препарат, підтримувати адекватний діурез і в разі необхідності виконувати трансфузію свіжозамороженої плазми чи еритроцитів.

Нині досліджують роль прийому активованого вугілля з метою зменшення абсорбції препарату, але вугілля треба прийняти в межах 1-2 годин після прийому надмірної дози.

Дабігатран не зв'язується суттєво з протеїнами плазми, тому його можна видалити шляхом діалізу — діаліз може бути необхідним у випадках персистентної кровотечі або кровотечі, яка загрожує життю.

Питання для подальших досліджень

Обмеженням досліджень дабігатрану було те, що в них не включали пацієнтів, які мали ниркову чи печінкову недостатність, рак або інші коморбідні стани, а також дітей. Іншими питаннями для подальших досліджень є застосування препарату в пацієнтів, вага яких становить менше 48 кг і більше ніж 110 кг, ефективність препарату в пацієнтів із тромбофілією, у пацієнтів з механічними серцевими клапанами, довготривале спостереження в динаміці, а також застосування тромболітиків у пацієнтів із гострим інсультом, які отримують лікування дабігатраном.

Чи змінить дабігатран клінічну практику?

Незважаючи на деякі проблеми, які ми вже обговорили, ми вважаємо, що дабігатран має потенціал змінити клінічну практику, яка стосується лікування пацієнтів, що потребують антикоагулянтної терапії.

Імовірно, дабігатран найширше застосовуватимуть у пацієнтів із фібриляцією передсердь, переважно тому, що це найбільша група пацієнтів, які потребують антикоагулянтної терапії. Крім того, частота виникнення фібриляції передсердь зростає з віком, популяції людей живуть довше і пацієнти, в яких виникає фібриляція передсердь, зазвичай потребують пожиттєвої антикоагулянтної терапії.

У недалекому майбутньому дабігатран можуть схвалити для додаткових показань. Цей препарат уже засвідчив свою ефективність при первинній і вторинній профілактиці венозної тромбоемболії. Інші важливі ділянки, в яких його треба дослідити, це пацієнти з механічними серцевими клапанами і тромбофілією.

На підході інші нові оральні антикоагулянти

Активно досліджуються інші нові оральні антикоагулянти, включаючи ривароксабан (препарат зареєстрований в Україні компанією “Баєр” під назвою Ксарелто; вартість місячного лікування цим препаратом у дозі 20 мг на день становить приблизно 1000 грн. — Прим. В. П.) і апіксабан. Вони засвідчили певну ефективність стосовно профілактики як тромботичного інсульту, так і венозної тромбоемболії. Ці препарати потенційно можуть створити конкуренцію дабігатрану.

Ривароксабан, який є оральним прямим інгібітором фактору Xа, досліджують стосовно профілактики інсульту в пацієнтів із фібриляцією передсердь. Для нього також було засвідчено, що він не поступається (до того ж лікування ним трохи дешевше) еноксапарину при лікуванні та профілактиці венозної тромбоемболії в пацієнтів, яким виконують артропластику стегнового чи колінного суглоба.

Апіксабан, ще один прямий інгібітор фактору Xа, також досліджують стосовно профілактики інсульту та системної емболії в пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь. На сьогодні немає безпосередніх порівняльних досліджень дабігатрану з будь-яким із цих нових оральних антикоагулянтів.

Підготував Володимир Павлюк