КОНСУЛЬТАНТ

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ДЕЯКИХ НЕБЕЗПЕЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ ІЗ ДЕРМАТОЛОГІЧНОЮ СИМПТОМАТИКОЮ, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Сімейні лікарі можуть бути першими медпрацівниками, до яких звернулися пацієнти з ургентною дерматологічною патологією. У цій статті описано такі захворювання, як плямиста лихоманка Скелястих гір, некротизуючий фасціїт, токсичний епідермальний некроліз (синдром Лаєлла) і синдром Стівенса-Джонсона. У таблиці 1 коротко подано інші потенційно небезпечні захворювання з дерматологічною симптоматикою.

Таблиця 1. Деякі небезпечні інфекції,
які супроводжуються дерматологічною симптоматикою

Захворювання

Ключові симптоми Диференціальна діагностика Критерії для встановлення діагнозу Лікування
Шкірна форма сибірки (рідко) Неболюче ураження; регіонарна лімфаденопатія; виразка та струп, оточені набряком без утворення ямок при натисканні Синдром антифосфоліпідних антитіл; укус коричневого павука-пустельника (локсосцелізм), хвороба котячих подряпин; некроз, зумовлений варфарином або гепарином; шкірний лейшманіоз; споротрихоз; стафілококовий або стрептококовий аденіт; туберкульоз; туляремія Посів крові на стерильність (у хворих з фебрильною гарячкою); бактеріоскопія за Грамом і посів; імуногістохімічне дослідження; ПЛР; пункційна біопсія Дорослі: ципрофлоксацин по 500 мг двічі на день або доксициклін по 100 мг двічі на день протягом 60 днів
Діти: ципрофлоксацин по 15 мг/кг двічі на день (не більш як 1 г на добу) або доксициклін по 100 мг двічі на день у дітей віком більш як 8 років і масою тіла >45 кг; по 2,2 мг/кг двічі на день у всіх інших дітей
Менінгококцемія Порушення свідомості; спочатку виникає петехіальна висипка на кінцівках і тулубі (у 50–60% випадків); подразливість; ригідність потилиці; пустули, пухирі, геморагічні ураження з центральним некрозом; зірчаста пурпура з характерною сірою зоною некрозу в центрі; інфекція верхніх дихальних шляхів Бактеріальний сепсис (гонококцемія,Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae); ендокардит (Staphylococcus aureus); багатоформна еритема; алергічний васкуліт (лейкоцитокластичний васкуліт); плямиста лихоманка Скелястих гір; синдром токсичного шоку Посів крові на стерильність; бактеріоскопія за Грамом пунктату або аспірату елементу висипки; люмбальна пункція
  • У хворих з фульмінантною менінонгококцемією — інтенсивна терапія
  • Невідкладне призначення антибіотиків (для чутливих штамів віддавати перевагу бензилпеніциліну; альтернативні антибіотики: цефотаксим і цефтріаксон)
Некротизуючий фасціїт Чорний струп, який злущується; крепітація; ціанотична депігментація; еритема; гарячка з ознобом; гіпотензія; оніміння ураженої ділянки; тяжкість болю не корелює з результатами фізикального обстеження (на ранніх стадіях); набряк; фіолетові пухирі Панікуліт; індуративна еритема; імпетиго; мікседема; фасціїт неінфекційної етіології (еозинофільний); піоміозит; синдром токсичного шоку Рівень азоту сечовини > 5,35 ммоль/л; посів на стерильність; біопсія глибоких тканин; бактеріоскопія за Грамом; гістологічне дослідження; візуалізаційні методи обстеження (КТ [чутливість досягає 85%; підтверджує діагноз при наявності вільного повітря і в пізніх стадіях хвороби], МРТ дозволяє встановити поширеність ураження [чутливість досягає 90–100%, а специфічність — 50–85%], рентгенографія [підтверджує діагноз при наявності вільного повітря, застосовувати для скринінгу недоцільно]); хірургічна ревізія рани; рівень натрію в сироватці крові <135 ммоль/л; лейкоцитоз >14 × 109/л)
  • Консультація хірурга щодо некректомії (фасціотомія)
  • Госпіталізація
  • Антибіотикотерапія в/в:
    • Для грампозитивних мікробів: ванкоміцин, лінезолід (Зивокс), даптоміцин (Кубіцин), квінупристин/дальфопристин (Синерцид), ампіцилін + гентаміцин, кліндаміцин (не можна застосовувати в режимі монотерапії через розвиток резистентності)
    • Для анаеробів: кліндаміцин
    • Для грамнегативних мікробів: хінолони
Плямиста лихоманка Скелястих гір Біль у животі (в основному в дітей); гарячка; біль голови (майже в усіх дорослих); ураження долонь та стоп; макулопапулярна висипка; петехіальні ураження, які виникають на щиколотках та зап’ястях і потім поширюються в центральному напрямі Гострий живіт; макулопапулярні висипки інфекційної етіології (дисемінована гонококова інфекція, ентеровірусна інфекція, вірус Епштейна-Барр, людський парвовірус B19, хвороба Кавасакі, лептоспіроз, Mycoplasma pneumoniae, краснуха, вторинний сифіліс); хвороба Лайма та інші хвороби, які передаються кліщами; макулопапулярні висипки неінфекційної етіології (медикаментозна висипка; захворювання, зумовлені імунними комплексами); петехіальні висипки (стрептокок групи A, імунна тромбоцитопенічна пурпура, менінгококова інфекція); висипки з ураженням долонь та стоп (медикаментозна висипка, хвороба Кавасакі, менінгококова інфекція, кір, сифіліс, синдром токсичного шоку) Відповідна клініка, розгорнутий загальний аналіз крові та біохімічний аналіз крові (тромбоцитопенія, гіпонатріємія, підвищення рівня печінкових трансаміназ); імуногістохімічні дослідження; реакція непрямої імунофлюоресценції (чутливість 94–100%, специфічність 100%); серологічні дослідження; біопсія шкіри Доксициклін (препарат першого вибору):
  • Дорослі: по 100 мг двічі на день протягом 7 днів або до 72 годин після зниження гарячки
  • Діти віком більш як 8 років: 4 мг/кг/день протягом 7 днів або до 72 годин після зниження гарячки

Тетрациклін у дорослих та дітей віком більш як 8 років
Левоміцетин у вагітних
Синдром Стівена-Джонсона (злоякісна ексудативна еритема)
Синдром Лаєлла (токсичний епідермальний некроліз)
Атипові мішеневидні ураження з наявністю в центрі пурпури темно-червоного кольору; утворення пухирів і великих міхурів; гарячка, нездужання, біль голови, кашель, кон’юнктивіт за 3 дні до появи висипки; гіпотензія; ураження стоп і долонь, слизових; болючість та печіння; позитивний симптом Нікольського (десквамація шкіри при потиранні); злущення та утворення ерозій; поширюється від обличчя донизу на все тіло; тахікардія Бульозний пемфігоїд; реакція гіперчутливості на медикаменти; багатоформна еритема; фебрильна медикаментозна висипка; хвороба Кавасакі; стафілококовий синдром ошпареної шкіри; кропив’янка; васкуліт Відповідна клініка, анамнез; гістологічне дослідження; реакція імунофлюоресценції; лабораторні тести (лімфопенія, нейтропенія, тромбоцитопенія, підвищення рівня трансаміназ та азоту сечовини крові, підвищена ШОЕ); біопсія шкіри
  • Антибіотикотерапія (лише при приєднанні інфекції)
  • Відмінити препарат, який викликав висипку
  • Інфузійна терапія, парентеральне харчування
  • Госпіталізація
  • Імуноглобулін в/в
  • Консультація офтальмолога
  • Перев’язки
Синдром токсичного шоку* Дифузна висипка за типом “сонячного опіку” з десквамацією шкіри через 1–2 тижні; еритема і набряк долонь та стоп; висока гарячка; гіперемія кон’юнктиви та слизових; гіпотензія; ураження трьох і більше органів; трапляється у жінок з менструацією, які користуються тампонами, і в післяопераційному періоді; “полуничний” язик Хвороба Кавасакі; скарлатина; стафілококовий синдром обпеченої шкіри Посів крові позитивний у 5–15% випадків; розгорнутий загальний аналіз крові (лейкоцитоз, тромбоцитопенія); клінічні критерії; біохімія крові (підвищений рівень азоту сечовини крові та креатиніну, патологічні печінкові проби); посів з піхви та рани
  • Госпіталізація для підтримуючої терапії
  • Інфузійна терапія
  • Антибіотики, резистентні до дії пеніцилінази
  • Вазопресори
  • Перев’язки

*Викликаний S. aureus (найчастіше) або Streptococcus pyogenes.

Плямиста лихоманка Скелястих гір

Діагноз плямистої лихоманки Скелястих гір встановлюють на підставі укусу кліща в анамнезі, гарячки та характерної висипки. У 60–75% пацієнтів під час першого звернення до лікаря не вдається відразу встановити правильний діагноз.

Епідеміологія

Плямиста лихоманка Скелястих гір — найчастіша рикетсіальна інфекція в США і більшій частині Америки, смертність при якій сягає 5–10%. Дев’яносто відсотків спалахів інфекції трапляються в період від квітня до вересня.

Етіологія

Плямисту лихоманку Скелястих гір викликає Rickettsia rickettsii — невелика грамнегативна бактерія, яка розмножується в еукаріотичних клітинах. Природні носії цього збудника — іксодовий лісовий кліщ (Dermacentor andersoni) у західній частині США та американський собачий кліщ (Dermacentor variabilis) у східних штатах США. R. rickettsii переноситься через укуси кліщів і поширюється по лімфатичній системі, викликаючи васкуліт, який може уражати всі органи, найчастіше шкіру та наднирники. R. rickettsii зумовлює підвищення проникності судинної стінки зі зниженням осмотичного тиску, набряками, гіпоальбумінемією, гіпонатріємією та гіпотензією.

Діагностика

Клініка. Діагноз плямистої лихоманки Скелястих гір встановлюють на підставі відповідної клініки. До класичної тріади симптомів належать гарячка, біль голови, поява висипки в особи, яку вкусив кліщ або яка контактувала з цими комахами. У пацієнтів також буває нудота, блювання, міальгія, анорексія і сильний біль у животі (особливо в дітей). У 80–90% пацієнтів висипка з’являється через 2–5 днів після появи гарячки (Wolff K. et al., 2005). Багато хворих звертається за медичною допомогою ще до появи висипки, тому в ендемічних зонах слід відразу запідозрити цю патологію, якщо пацієнт має тяжку симптоматику, яка нагадує вірусне захворювання.

Висипка розпочинається з невеликих макул, які не сверблять і бліднуть при натисканні, згодом вони перетворюються на макуло-папулярні елементи і через кілька днів стають петехіальними. Класичного “плямистого” вигляду висипка набуває тоді, коли петехіальні елементи зливаються й утворюють крововиливи (рис. 1). На пізніх стадіях захворювання шкіра стає болючою на дотик і злущується. Плямиста лихоманка Скелястих гір на ранній стадії нагадує багато інфекційних і неінфекційних хвороб, які супроводжуються макуло-папулярною висипкою. Петехіальна висипка, яка буває при плямистій лихоманці Скелястих гір, також трапляється при інших хворобах (див. таблицю 1). Висипка спочатку з’являється навколо зап’ясть і щиколоток, поширюється на долоні та стопи, з часом покриваючи кінцівки та тулуб. Зазвичай на обличчі висипки немає. Висипка на долонях та стопах дуже характерна для плямистої лихоманки Скелястих гір, ця локалізація буває в 40% пацієнтів (Mandell G. L. et al., 2005). Проте інші екзантеми також можуть супроводжуватися гарячкою та висипкою на долонях і стопах. У пацієнтів із тяжким перебігом, у яких лікування розпочато несвоєчасно, можливий розвиток ускладнень: серцевої та ниркової недостатності, менінгіту та пневмоніту.

img 1

Рис. 1. Петехіальна висипка на нозі в пацієнта з плямистою лихоманкою Скелястих гір.

Лабораторне обстеження

Пацієнтам з підозрою на плямисту лихоманку Скелястих гір слід призначити такі лабораторні аналізи: розгорнутий загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (включаючи електроліти, креатинін, печінкові проби). У хворих буває тромбоцитопенія з нормальною кількістю лейкоцитів, гіпонатріємія, підвищення рівня трансаміназ. При наявності неврологічної симптоматики треба виконати аналіз ліквору. Якщо є висипка, для виявлення рикетсій в ендотелії судин можна провести реакцію прямої імунофлюоресценції пункційного біоптату шкіри після фіксації у спеціальному середовищі. Під час гістологічного дослідження пункційного біоптату, фіксованого у формаліні, виявляють некротизуючий васкуліт. У період від початку захворювання до одужання за допомогою реакції непрямої імунофлюоресценції у крові виявляють 4-кратне підвищення титру антирикетсіальних антитіл класу IgG та IgM (Chapman A. S. et al., 2006). Титр антитіл починає визначатися в крові через 7–10 днів після початку захворювання (Wolff K. et al., 2005).

Лікування

Лікування плямистої лихоманки Скелястих гір слід розпочати відразу після встановлення діагнозу, про клінічний випадок треба повідомити СЕС. У пацієнтів, лікування яких розпочато через більш як 5 днів після початку захворювання, смертність утричі вища, ніж у тих, у кого лікування було розпочато скоріше (Mandell G. L. et al., 2005). Лікування полягає в антибіотикотерапії, препарат першого вибору — доксициклін. У дорослих і дітей віком більш як 8 років альтернативний антибіотик — тетрациклін, вагітним призначають левоміцетин (Mandell G. L. et al., 2005). Пацієнтам із тяжким перебігом та наявністю в анамнезі дефіциту глюкозо-6-фосфатдегідрогенази показана госпіталізація, враховуючи підвищений ризик розвитку ускладнень.

Некротизуючий фасціїт

Некротизуючий фасціїт — швидко прогресуюча інфекція глибоких фасцій з некрозом підшкірної клітковини.

Епідеміологія

Смертність при некротизуючому фасціїті сягає 25%, а в пацієнтів з сепсисом — до 70% (Usatine R. et al., 2009). Найчастіші фактори ризику — цукровий діабет, тяжка форма захворювань периферичних судин, травми, алкоголізм або парентеральна наркоманія, вживання НСПЗП.

Етіологія

Залежно від етіології та збудника розрізняють такі види некротизуючого фасціїту (Kihiczak G. G. et al., 2006):

I тип — некротизуючий фасціїт полімікробної етіології, який зазвичай виникає після травми або оперативного втручання. Найчастіші збудники: стрептококи (не групи A), Bacteroides, Enterobacteriaceae, Peptostreptococcus.

II тип — некротизуючий фасціїт, викликаний одним мікроорганізмом. Найчастіші збудники: β-гемолітичний стрептокок групи A і Staphylococcus aureus. Найчастіша локалізація: нижні кінцівки, живіт і промежина.

ІІІ тип — газова гангрена, або клостридіальний міонекроз. Найчастіший збудник: Clostridium perfringens або septicum.

Некротизуючий фасціїт промежини і статевих органів називають гангреною Фурньє. При всіх типах некротизуючого фасціїту бактеріальна інфекція призводить до набряку, оклюзії судин, ішемії, некрозу тканин і при відсутності своєчасного лікування — сепсису.

Супутні захворювання, які сприяють розвитку некротизуючого фасціїту:

Діагностика

Клініка. Часто некротизуючий фасціїт виникає після травми або операції. Найчастіша симптоматика: гарячка з ознобом, локальний набряк, еритема, гіпертермія та болючість ураженої шкіри (рис. 2). Тяжкість болю не корелює з результатами фізикального обстеження, що дозволяє віддиференціювати цю патологію від панікуліту.

img 2

Рис. 2. Еритема, набряк та пухирі на нозі та промежині в пацієнта з некротизуючим фасціїтом (за Dufel S., Martino M., 2006).

На еритематозній шкірі розвивається ціанотична депігментація. На фоні еритематозної шкіри виникають жовті везикулярні та бульозні елементи з серозно-геморагічними виділеннями. Необхідно провести диференціальну діагностику з імпетиго, панікулітом і синдромом токсичного шоку. Через 4–5 днів були стають фіолетового кольору, виникає гангрена шкіри. Наявність фіолетових бул вказує на розвиток некротизуючого фасціїту. Анестезія — інший ключовий симптом некротизуючого фасціїту — виникає внаслідок інфаркту шкірних нервів. Згодом з’являється чорний струп, який до 10-го дня злущується. У 35% пацієнтів також можна виявити крепітацію.

Лабораторні тести та візуалізаційні методи обстеження. Для некротизуючого фасціїту немає специфічних діагностичних тестів. Найчастіше виявляють лейкоцитоз більш як 14 × 109/л, рівень натрію в сироватці крові більш як 135 ммоль/л, а азоту сечовини крові — більш як 5,35 ммоль/л. На підставі цих параметрів можна віддиференціювати некротизуючий фасціїт від інших інфекцій м’яких тканин. Важливо виконати посів та гістологічне дослідження біопсії глибоких тканин, не варто довіряти виключно посіву з поверхневих тканин. Поки тривають культурологічні дослідження, бактеріоскопія ексудату за Грамом може вказати на вид наявних патогенів. Для виявлення піоміозиту або газу в м’яких тканинах чи м’язах можна виконати рентгенографію, КТ, УЗД і МРТ (Wolff K. et al., 2005; Krenk L. et al., 2007). Позитивний результат будь-якого з цих методів обстеження є показанням для ургентного оперативного втручання.

Лікування

Першочергове лікування некротизуючого фасціїту полягає в ургентній госпіталізації, хірургічній обробці рани та антибіотикотерапії. Емпірично призначають антибіотики широкого спектра дії, які активні проти грамнегативних і грампозитивних анаеробів та аеробів (див. таблицю 1). Також призначають інфузійну терапію. Застосування гіпербаричної оксигенотерапії та внутрішньовенне введення γ-імуноглобуліну залишаються контроверсійним (Krenk L. et al., 2007).

Ускладнення

Токсичний епідермальний некроліз (синдром Лаєлла) та злоякісна ексудативна еритема (синдром Стівенса-Джонсона)

Синдром Лаєлла та синдром Стівенса-Джонсона — це гострі дерматологічні реакції гіперчутливості з ураженням шкіри та слизових, зумовлені імунними комплексами, які потребують невідкладної допомоги. Вважають, що це тяжка форма багатоформної еритеми. При синдромі Стівенса-Джонсона уражено менш як 10% площі тіла, при синдромі Лаєлла — більш як 30%, а при синдромі Стівенса-Джонсона / синдромі Лаєлла — від 15 до 30% (Usatine R. et al., 2009; Fromowitz J. S. et al., 2007).

Епідеміологія

У США синдром Лаєлла та синдром Стівенса-Джонсона найчастіше трапляються ранньою весною та взимку. Більшість пацієнтів віком 20–40 років, співвідношення чоловіків до жінок становить 2 : 1. Смертність при синдромі Стівенса-Джонсона досягає 5%, а при синдромі Лаєлла — 30% (Usatine R. et al., 2009; Fromowitz J. S. et al., 2007).

Етіологія

Приблизно 50% випадків синдрому Стівенса-Джонсона і 80–90% випадків синдрому Лаєлла викликані побічною дією медикаментів, найчастіше — сульфаніламідів, протиепілетичних засобів, антибіотиків та НСПЗП (James W. D. et al., 2006; Parrillo S. J., 2007). Іншу етіологію подано в таблиці 2. У дорослих ця патологія найчастіше викликана побічною дією медикаментів і злоякісними пухлинами, тоді як у дітей — інфекційною етіологією. Патогенез цієї патології достеменно невідомий.

Таблиця 2. Етіологія синдрому Стівенса-Джонсона і синдрому Лаєлла

Інфекційні фактори
Вірусні інфекції
  • Вірус простого герпесу (думки експертів неоднозначні)
  • СНІД
  • Вірус Коксакі
  • Грип
  • Гепатит
  • Епідемічний паротит
  • Вірус Епштейна-Барра і ентеровірус (у дітей)
Бактеріальні інфекції
  • β-гемолітичний стрептокок групи A
  • Дифтерія
  • Бруцельоз
  • Венерична лімфогранульома
  • Мікобактерії
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Рикетсії
  • Туляремія
  • Черевний тиф
Грибкові інфекції
  • Кокцидіодомікоз
  • Дерматофітоз
  • Гістоплазмоз
Інфекції, викликані найпростішими
  • Малярія
  • Трихомоніаз
Дія медикаментів
Протиепілептичні препарати (небезпека виникає протягом 2 місяців після початку прийому препарату)
  • Дифенін
  • Карбамазепін
  • Окскарбазепін
  • Вальпроєва кислота
  • Ламотриджин
  • Барбітурати
НСПЗП
  • Фенілбутазон і оксибутазон (найчастіше, тому заборонені в США)
  • Оксиками (наприклад пуроксикам, теноксикам) — найнебезпечніші з усіх НСПЗП
  • Ібупрофен
  • Індометацин
  • Суліндак
  • Тольметин
Антибактеріальні препарати
  • Сульфаніламіди (4,5 випадку на 1 мільйон хворих на тиждень)
  • Левоміцетин
  • Макроліди (наприклад еритроміцин)
  • Пеніциліни
  • Фторхінолони (наприклад ципрофлоксацин, тровафлоксацин)
Інші медикаменти та наркотики
  • Антиретровірусні препарати
  • Модафініл
  • Алопуринол
  • Міртазапін
  • Антагоністи α-фактору некрозу пухлин (наприклад інфліксимаб, етанерсепт, адалімумаб)
  • Кокаїн
Генетичні фактори
Носії поданих нижче алелів належать до групи підвищеного ризику розвитку синдрому Стівенса-Джонсона при прийомі деяких медикаментів:
  • HLA-B*1502
  • HLA-B*5801
  • HLA-B*44
  • HLA-A29
  • HLA-B12
  • HLA-DR7
  • HLA-A2
  • HLA-B*5801
  • HLA-A*0206
  • HLA-DQB1*0601
Злоякісні пухлини
Інше
  • Вакцинація
  • Променева терапія
  • Дія сонячного світла
  • Вагітність
  • Захворювання сполучної тканини

Діагноз

Клініка. Через 1–3 тижні після контакту з етіологічним фактором виникає продромальна фаза у формі гарячки, нездужання, болю голови, кашлю та кон’юнктивіту (рис. 3). Ураження шкіри з’являється через 1–3 дні після продромальної фази (рис. 4). Спочатку з’являються еритематозні макули з темно-пурпурним центром, потім утворюються атипові мішенеподібні ураження з центральною пурпурою темного кольору або пухирем, оточені макулярною еритемою. Пухирі зливаються, утворюючи великі плоскі міхурі з глибоким некрозом епідермісу. У пацієнтів із токсичним епідермальним некролізом виникає відшарування епідермісу та ерозії великої площі, внаслідок чого підвищується ризик втрати крові та рідини і розвитку суперінфекції (рис. 5). Ураження шкіри розпочинається на обличчі та тулубі, швидко поширюючись. Долоні та стопи починають боліти, виникає еритема і набряк. Майже в усіх пацієнтів також уражаються слизові. Можливий розвиток таких ускладнень: артеріальної гіпотензії, ниркової недостатності, виразок рогівки, переднього увеїту, ерозивного вульвовагініту або баланіту, дихальної недостатності та коми. Часто виникає сліпота внаслідок рубцювання рогівки.

img 3

Рис. 3. Ураження ока в пацієнта з синдромом Стівенса-Джонсона (за Usatine R. et al., 2009).

img 4

Рис. 4. Ураження шкіри в 14-річного хлопчика, у якого після лікування пневмонії пеніциліном виник синдром Стівенса-Джонсона (за Usatine R. et al., 2009).

img 5

Рис. 5. Десквамація шкіри на руці в пацієнта з синдромом Лаєлла (за Usatine R. et al., 2009).

Лабораторне обстеження. Для діагностики синдрому Стівенса-Джонсона або синдрому Лаєлла немає специфічних тестів. Трапляється лімфопенія, а також нейтропенія (у 30% хворих), тромбоцитопенія (у 15% пацієнтів), підвищення ШОЕ, рівня трансаміназ та сечовини крові. Діагноз встановлюють на підставі клініки та біопсії шкіри. Для швидкої діагностики та диференціальної діагностики з іншою патологією застосовують експрес-біопсію.

Лікування

Пацієнтів з синдромом Стівенса-Джонсона або синдромом Лаєлла слід ургентно госпіталізувати у відділення реанімації або опікове відділення, оскільки можливе швидке погіршення стану хворого (Fromowitz J. S., 2007; Schneck J. et al., 2008). Необхідно відразу відмінити препарат, який викликав алергічну реакцію, та всі зайві медикаменти. Агресивне лікування включає інфузійну терапію, парентеральне харчування та обробку рани. Антибіотики призначають тільки при наявності інфекції. Деякі експерти (Halebian P. H. et al., 1986) рекомендують внутрішньовенно вводити імуноглобулін. Для зменшення прогресування синдрому Лаєлла часто застосовують кортикостероїди, така тактика залишається неоднозначною: у деяких дослідженнях ці препарати призводили до підвищення смертності. Плазмаферез можна проводити щодня протягом трьох днів. Хоча проспективні рандомізовані дослідження не проводилися, деякі дані (Chaidemenos G. C. et al., 1997) вказують на те, що плазмаферез сприяє швидшому виведенню медикаменту чи іншого етіологічного фактору або медіаторів запалення (цитокінів). Лікування антагоністами α-фактору некрозу пухлин сприяє швидкому зменшенню уражень шкіри. α-фактор некрозу пухлин у великій кількості виявляють на мембрані кератиноцитів і макрофагів ураженої шкіри, він у високій концентрації міститься у рідині міхурів. Доцільно вводити γ-імуноглобулін у дозі 1 г/кг/день (внутрішньовенно крапельно протягом більш як 4 годин) протягом 3 днів, якщо розпочати таке лікування до 48–72 годин після появи міхурів. Якщо минуло більш як 72 години, але ураження шкіри все ще прогресує, γ-імуноглобулін усе-таки може бути ефективним. Хоча, згідно з даними дослідження EuroSCAR (2008), “не виявлено достовірних доказів на користь застосування будь-якого специфічного лікування”. Для профілактики офтальмологічних ускладнень необхідна консультація офтальмолога.

Прогноз

Для визначення ризику смерті від синдрому Стівенса-Джонсона та синдрому Лаєлла запропоновано шкалу SCORTEN (Bastuji-Garin S. et al., 2000). Наявність кожного з наведених показників відповідає 1 балу:

Ризик смертності визначають за кількістю балів:

К-сть балів Ризик смертності (%)
0–1 ≥3,2%
2 ≥12,1%
3 ≥35,3%
4 58,3%
≥5 ≥90%

До інших негативних прогностичних факторів належать персистуюча нейтропенія (триває більш як 5 днів), гіпоальбумінемія (<20 г/л) і персистуюча азотемія.

Підготував Богдан Борис

Література

  1. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC, Revuz J, Wolkenstein P. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. Aug 2000;115(2):149-53.
  2. Cohen V, Jellinek SP, Schwartz RA. Toxic Epidermal Necrolysis Treatment & Management. http://emedicine.medscape.com/article/229698.
  3. Centers for Disease Control and Prevention. Group A streptococcal (GAS) disease. http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/groupastreptococcal_t.htm .
  4. Centers for Disease Control and Prevention. Tickborne rickettsial diseases: Rocky Mountain spotted fever. http://www.cdc.gov/ticks/diseases/rocky_mountain_spotted_fever/ .
  5. Chapman AS, Bakken JS, Folk SM, et al.; Tickborne Rickettsial Diseases Working Group; CDC. Diagnosis and management of tickborne rickettsial diseases: Rocky Mountain spotted fever, ehrlichioses, and anaplasmosis—United States: a practical guide for physicians and other health-care and public health professionals. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-4):1–27.
  6. Edlich R. F, Long W. B., K Dean Gubler. Necrotizing Fasciitis. medicine.medscape.com/article/2051157.
  7. Fromowitz JS, Ramos-Caro FA, Flowers FP; University of Florida. Practical guidelines for the management of toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome. Int J Dermatol. 2007;46(10):1092–1094.
  8. Halebian PH, Corder VJ, Madden MR, Finklestein JL, Shires GT. Improved burn center survival of patients with toxic epidermal necrolysis managed without corticosteroids. Ann Surg. 1986;204(5):503–512.
  9. James WD, Berger TG, Elston DM, Odom RB. Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. 10th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2006.
  10. Kihiczak GG, Schwartz RA, Kapila R. Necrotizing fasciitis: a deadly infection. J Eur Acad Dermatol Venereol. Apr 2006;20(4):365-9.
  11. Krenk L, Nielsen HU, Christensen ME. Necrotizing fasciitis in the head and neck region: an analysis of standard treatment effectiveness. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2007;264(8):917–922.
  12. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, Pa.: Churchill Livingstone; 2005:729–46.
  13. Parrillo SJ. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Curr Allergy Asthma Rep. 2007;7(4):243–247.
  14. Schneck J, Fagot JP, Sekula P, Sassolas B, Roujeau JC, Mockenhaupt M. Effects of treatments on the mortality of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a retrospective study on patients included in the prospective EuroSCAR Study. J Am Acad Dermatol. 2008;58(1):33–40.
  15. Usatine R, Smith MA, Mayeaux EJ Jr, Chumley H, Tysinger J. The Color Atlas of Family Medicine. New York, NY: McGraw-Hill; 2009.
  16. Wolff K, Johnson RA, Fitzpatrick TB. Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005:756–758.