Клінічні випадки

55-РІЧНА ЖІНКА З ЕПІЗОДАМИ ТАХІКАРДІЇ З ШИРОКИМИ КОМПЛЕКСАМИ QRS

55-річну жінку госпіталізували з метою лікування метастатичного раку грудної залози. Протягом приблизно 30 років вона відзначає епізоди тахікардії, які іноді вдавалося припинити за допомогою масажу каротидного синуса. Невдовзі після госпіталізації у пацієнтки виник приступ тахікардії, який асоціювався із запамороченням, однак болю в ділянці грудної клітки чи задишки не було.

Фізикальне дослідження. Пульс 214 уд./хв, АТ 80/50 мм рт. ст. При аускультації серця шумів чи додаткових тонів не виявлено.

Дані інструментальних досліджень:

ЕКГ: див. далі.

img 1

Запитання: який тип тахікардії наявний в цієї пацієнтки?

Діагноз: суправентрикулярна тахікардія з повною блокадою лівої ніжки пучка Гіса.

Обговорення. Атріовентрикулярна (АВ) вузлова рі-ентрі тахікардія — найпоширенішою формою пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії. При такій тахікардії шлях рі-ентрі міститься в межах АВ вузла або в перинодальній зоні в передсерді. До того, як вдалося прояснити цей механізм, атріовентрикулярна вузлова рі-ентрі тахікардія була відома під назвою пароксизмальна передсердна тахікардія.

АВ вузол у пацієнтів з АВ вузловою рі-ентрі тахікардією маніфестує електрофізіологічні властивості поздовжньої дисоціації з наявністю двох шляхів (альфа і бета). Альфа шлях проводить імпульс повільно і має короткий рефрактерний період. На противагу цьому, бета шлях проводить імпульс швидко і має довгий рефрактерний період. Якщо передчасний імпульс з передсердя (передсердна екстрасистола) прибуває до АВ вузла, то його проходження через бета шлях може блокуватися, оскільки останній має довгий рефрактерний період. Тому цей імпульс проводиться вниз через альфа шлях, через який імпульси проводяться повільно. Саме таке повільне проведення дає змогу імпульсу вийти з альфа шляху і повернутись ретроградно через бета шлях, який на цей момент уже відновив свою збудливість. Коли цей же імпульс знову проводиться антеградно через альфа шлях, то формується тахікардія за механізмом рі-ентрі.

Ретроградний зубець Р, який виникає внаслідок цієї хвилі рі-ентрі, може ховатись у межах комплексу QRS або виникати після комплексу QRS, однак менш ніж через 70 мс після зубця R (тип тахікардії з коротким інтервалом RP). У рідких випадках проведення імпульсу відбувається спочатку вниз через бета шлях (10% або менше), а тоді ретроградно через альфа шлях. У таких випадках зубці Р з’являються пізніше після комплексу QRS (тип тахікардії з довгим інтервалом RP) і виглядає, наче вони асоціюються з наступним комплексом QRS. Тому такий тип АВ вузлової рі-ентрі тахікардії може бути складно віддиференціювати від тахікардій, при яких кільце рі-ентрі виникає всередині передсердь, чи тахікардій, які спричинені підвищеним автоматизмом (для уточнення необхідно виконувати електрофізіологічне дослідження).

Оцінка тахікардій ще більше ускладнюється, коли наявна блокада лівої ніжки пучка Гіса. При встановленні діагнозу аритмії допомагає уважний аналіз ЕКГ. Підказками щодо встановлення діагнозу суправентрикулярної тахікардії за наявності блокади лівої ніжки пучка Гіса є: (а) тривалість зубця R у відведеннях V1 і V2 менше 30 мс (3/4 мм при швидкості стрічки 25 мм/с), (б) відсутність зазубрини на низхідному коліні зубця S у відведеннях V1 і V2, (в) інтервал від зубця R до найнижчої точки зубця S менше 70 мс (1,75 мм при швидкості стрічки 25 мм/с). Представлена тут пацієнтка має всі зазначені особливості ЕКГ, що вказує на те, що це власне АВ вузлова рі-ентрі тахікардія з блокадою лівої ніжки пучка Гіса, а не шлуночкова тахікардія. Додатковими ознаками, які свідчать про наявність АВ вузлової рі-ентрі тахікардії, є: (1) тахікардія ініціюється і обривається передсердною екстрасистолою і (2) ЧСС переважно перевищує 150/хв і ритм є дуже регулярним.

Будь-який вагусний маневр або застосування блокаторів кальцієвих каналів верапамілу чи дилтіазему може відновити синусовий ритм. Препарати вибору для відновлення синусового ритму — спочатку аденозин, а в разі його неефективності верапаміл. З метою запобігання виникненню такої аритмії використовували різноманітні інші антиаритмічні препарати, але в переважній більшості випадків вони були неефективними. Ефективним методом усунення цієї аритмії є селективна радіочастотна катетерна абляція повільного альфа шляху, при цьому не порушується нормальне проведення імпульсу через АВ вузол.

У представленої тут пацієнтки аритмію вдалося припинити за допомогою швидкої інфузії 6 мг аденозину, що було ще одним фактом, який свідчив на користь того, що це була АВ вузлова рі-ентрі тахікардія.

Важливі клінічні моменти

  1. АВ вузлова рі-ентрі тахікардія є найпоширенішою суправентрикулярною аритмією.
  2. АВ вузлова рі-ентрі тахікардія може бути наявною в пацієнтів з блокадою ніжки пучка Гіса, а також асоціюватись з аберацією проведення, імітуючи шлуночкову тахікардію.
  3. Основними рисами АВ вузлової рі-ентрі тахікардії є: дуже регулярний ритм з ЧСС понад 150 уд./хв; тахікардія може ініціюватися передсердною екстрасистолою й обриватися передсердною екстрасистолою; виникнення тахікардії залежить від критичного сповільнення проведення імпульсу в межах певної частини кільця, створеного провідною тканиною.
  4. АВ вузлова рі-ентрі тахікардія реагує на вагусні маневри, дигоксин, верапаміл чи аденозин. Препаратом вибору нині є аденозин.
  5. Симптоматичну рефрактерну АВ вузлову рі-ентрі тахікардію можна успішно лікувати за допомогою радіочастотної перинодальної абляції.

Підготував Володимир Павлюк