В ФОКУСЕ ВНИМАНИЯ ОНКОЛОГОВ

Эффекты добавления золедроновой кислоты к неоадъювантной химиотерапии на ответ опухоли: полученное при исследовании доказательство непосредственной противоопухолевой активности при раке молочной железы

Сокращенное изложение

R. E. Coleman, M. C. Winter, R. Bell et al.
British Journal of Cancer (2010) 102, 1099-1105

Обоснование

Золедроновая кислота (ЗОЛ), азот-содержащий бифосфонат, надежно заняла свое место в арсенале лечения метастатического поражения костей. Препарат ингибирует фарнезил-дифосфат синтазу в пределах метаболического пути мевалоната и, посредством этого механизма, является мощным ингибитором опосредованной через остеокласты резорбции кости. В дополнение к этому, в наличии имеются доклинические данные, указывающие на то, что ингибирование фарнезил-дифосфат синтазы препаратом ЗОЛ оказывает как прямой, так и непрямой противоопухолевые эффекты при раке молочной железы (Winter и соавт., 2008). Кроме того были продемонстрированы синергистические противоопухолевые эффекты при использовании ЗОЛ с химиотерапевтическими препаратами, которые обычно применяются при лечении рака молочной железы. Недавно были опубликованы данные о том, что последовательное применение ЗОЛ после доксорубицина в клинически релевантных дозах оказывало существенные противоопухолевые эффекты in vivo на мышиных моделях подкожных опухолей молочной железы (Ottewell и соавт., 2008). Однако не имеется убедительных клинических доказательств противоопухолевого эффекта ЗОЛ, хотя недавно полученные данные позволяют предположить, что добавление ЗОЛ к эндокринным методам лечения улучшает исходы заболевания у пременопаузальных женщин с ранними стадиями рака молочной железы (Gnant и соавт., 2009).

Неубедительные результаты, полученные в 1990-х годах в адъювантных исследованиях орального бифосфоната, клодроната, стали обоснованием для проведения адъювантных исследований более мощного препарата ЗОЛ. Исследователи ожидали, что ЗОЛ может ассоциироваться с более четкими положительными противоопухолевыми эффектами. Эти положительные эффекты препарата могут проявляться “непрямым образом”, а именно через ингибирование резорбции кости и результирующее снижение уровня факторов, образующихся при резорбции, в результате чего происходит разрыв внутренних взаимосвязей между раком, костью и популяциями гематопоэтических стволовых клеток, и поэтому создается менее благоприятная микросреда для выживания метастатических опухолевых клеток. Альтернативно, клинически важными могут быть и непосредственные эффекты препарата, такие как индукция апоптоза опухолевых клеток, снижение скорости пролиферации и ангиогенеза опухоли, а также потенциальные синергистические эффекты с противораковыми препаратами (Coleman, 2007).

Исследование AZURE является академическим исследованием, проводимым институтом NIHR NCRN (the National Institute for Health Research National Cancer Research Network) в Объединенном Королевстве при участии международных исследовательских групп. В исследование рандомизировали 3360 женщин с раком молочной железы II/III стадии (наличие метастазов в подмышечных лимфоузлах), чтобы определить, будет ли добавление ЗОЛ к системной терапии улучшать связанные с заболеванием клинические исходы (рис. 1). Анализ всех данных исследо­вания AZURЕ будет проведен и отчет о нем опубликован после того, как возникнет заранее определенное число событий. Однако в пределах этого большого исследования приблизительно 6% пациенток получили неоадъювантную химиотерапию (ХТ) (рис. 1). Принимая в расчет доклинические данные, а также появляющиеся клинические доказательства потенциального противоопухолевого эффекта ЗОЛ, мы провели исследовательскую ретроспективную оценку этой подгруппы пациенток. Целью этого исследования было определить, окажет ли добавление ЗОЛ к первичной системной неоадъювантной ХТ какое-либо влияние на патологический ответ образцов тканей, полученных при хирургической резекции, по сравнению с эффектами одной лишь неоадъювантной ХТ.

img 1

Рис. Схема проведения исследования AZURE. (Снижает ли адъювантное лечение золедроновой кислотой частоту рецидивов опухоли у пациенток высокого риска с локализованным раком молочной железы?).

ПАЦИЕНТКИ И МЕТОДЫ

Популяция пациенток

Из 3360 пациенток, вовлеченных в исследование, лечащие врачи приняли решение назначить 205 пациенткам неоадъювантную ХТ. Пациентки, получающие неоадъювантную ХТ в исследовании AZURE, должны были иметь либо стадию Т3 или Т4 заболевания, либо подтвержденное при биопсии вовлечение в процесс лимфатических узлов (N1) и планироваться на выполнение окончательного хирургического вмешательства и/или радикальной лучевой терапии с целью излечения в пределах 6 месяцев от начала ХТ.

Применяя методику минимизации для рандомизации пациенток, две группы были хорошо сбалансированы относительно Т-стадии, вовлечения в процесс лимфатических узлов, статуса эстрогеновых рецепторов, запланированного неоадъювантного системного лечения и типа ХТ (антрациклин/таксан), использования статинов и центра, проводившего лечение.

В исследовании AZURE проспективно не собирались данные относительно исходного размера опухоли. Кроме того, имеются проблемы с вариабельностью результатов у разных исследователей при клинической оценке размера опухоли молочной железы, а также с разногласиями между физикальным исследованием, маммографической и ультразвуковой оценкой размера опухоли. Поэтому в статистический анализ мы инкорпорировали стадию опухоли (Т), определяемую при клиническом исследовании, и данные об этой характеристике опухоли собирались проспективно. Кроме того, мы также собирали информацию из центров относительно исходных измерений опухоли, выполненных посредством клинического исследования, УЗ исследования или маммографии, для проведения анализов чувствительности.

Детали хирургического вмешательства и патологического ответа опухоли

При гистопатологическом исследовании сообщались данные о размере резидуальной инвазивной опухоли (РРИО), а также о наибольшем размере доминантного фокуса инвазивной опухоли. Эти данные, а также число позитивных подмышечных лимфоузлов на момент выполнения окончательного хирургического вмешательства проспективно собирались в исследовании AZURE, позволяя выполнить анализ первичных и вторичных конечных точек исследования.

Общепринятая конечная точка в неоадъювантных исследованиях ХТ при раке молочной железы — это полный патологический ответ (пПО), и она представляет собой самый сильный суррогатный маркер отдаленных клинических исходов. Исследование AZURE не было первичным неоадъювантным исследованием и данные относительно достижения пПО проспективно не собирались. Однако мы провели “ослепленную” оценку гистопатологических отчетов и полагали, что пПО достигнут, если в отчете специфически указывалось на отсутствие какой-либо резидуальной инвазивной опухоли в пределах молочной железы и подмышечной области.

Определение РРИО и статуса лимфатических узлов

В тех случаях, когда не имелось резидуальной инвазивной опухоли, в отчетах регистрировали “0 мм”. В случаях, когда в наличии были множественные очаги патологии (n = 25), в отчетах регистрировали наибольший размер фокуса резидуальной инвазивной опухоли.

Для оценки поражения подмышечных лимфатических узлов после ХТ регистрировали число позитивных подмышечных лимфоузлов (и общее число удаленных лимфоузлов). Не делалось никаких различий между микрометастазами в подмышечные лимфоузлы (>0,2 – <2 мм) и явными метастазами (≥2 мм), в обоих случаях патология расценивалась как метастаз в лимфоузел.

Лечение

Продолжительность лечения определялась как время от первой ХТ до хирургического вмешательства в днях. Пациентки получали неоадъювантную ХТ в соответствии с местными рекомендациями. Учитывая доклинические данные, обязательным условием было назначать ЗОЛ после ХТ. Пациентки получали ЗОЛ в дозе 4 мг (внутривенно), препарат разводили в 100 мл изотонического раствора и вводили на протяжении 15 минут.

Статистическая методология

Первичной конечной точкой этого исследования был размер резидуальной инвазивной опухоли (мм) в хирургически удаленных образцах тканей. Вторичные конечные точки включали число позитивных подмышечных лимфоузлов и пПО (%).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 205 пациенток, которые получили неоадъювантную ХТ, 103 пациентки были рандомизированы на одну лишь ХТ и 102 — на ХТ + ЗОЛ. Из указанных пациенток для 195 (95,1%) в наличии были гистопатологические отчеты, и они были включены в исследовательский анализ; 94 пациентки получали ХТ + ЗОЛ и 101 пациентка получала одну лишь ХТ.

Возраст и менопаузальный статус в обеих группах были подобными. Большинство пациенток имели опухоли стадии Т3 или Т4 и для большинства из них не было известно о состоянии лимфоузлов перед началом ХТ. Частота ЭР-негативных опухолей (важный предиктор ответа на ХТ) в обеих группах была подобной. Приблизительно для трети пациенток не был известен статус относительно прогестероновых рецепторов. Детали полученного системного лечения представлены в таблице 1. Продолжительность лечения и число циклов ХТ в обеих группах были сравнимыми. Интенсивность доз также были сравнимыми между двумя группами лечения.

Таблица 1. Схемы неоадъювантной химиотерапии.

Одна лишь химиотерапия
n = 101 (%)
Химиотерапия+золедроновая кислота n = 94 (%)
Медиана продолжительности лечения, дни, (ИКД) 145,5 (127,5–184) 148 (130–188)
Медиана числа циклов химио­терапии (ИКД) 6 (6–7) 6 (6–8)
Полученная химиотерапия
На основе лишь антрациклина 46 (45,5) 49 (52,1)
Последовательно антрациклин+таксан 50 (49,5) 41 (43,6)
Комбинация антра­циклин+таксан 5 (5) 4 (4,3)
Трастузумаб 4 (4) 2 (2,1)
Использование Г–КСФ 18 (17,8) 22 (23,4)
Медиана числа инфузий (ИКД) золедроновой кислоты НП 6 (5–6)
Медиана числа инфузий золе­дро­но­вой кис­лоты, которые проводились вместе с химиотерапией (ИКД) НП 5 (4–6)

Сокращения: Г-КСФ = гранулоцитарный колониестимулирующий фактор; НП = не применялось; ИКД = интерквартильный диапазон.

Размер резидуальной инвазивной опухоли

Размер резидуальной инвазивной опухоли возможно было определить у 182 пациенток (93 из группы одной лишь ХТ и 89 из группы ХТ + ЗОЛ). Относительно оставшихся 13 пациенток, в 1 пациентки развилось прогрессирующее заболевание во время неоадъювантной ХТ и через 1 год ей выполнили паллиативное хирургическое вмешательство. Для остальных 12 пациенток в гистопатологическом отчете не было указано размера резидуальной инвазивной опухоли.

Медиана РРИО составила 30 мм в группе одной лишь ХТ и 21 мм в группе ХТ + ЗОЛ. При использовании многовариантного анализа (таблица 2) скорректированный средний показатель РРИО в группе одной лишь ХТ составил 27,4 мм и в группе ХТ + ЗОЛ — 15,5 мм, что дало статистически значимое различие 12 мм (95% ДИ 3,5–20,4 мм, Р = 0,0059).

Таблица 2. Многовариантный анализ, в котором исследовался размер резидуальной инвазивной опухоли в зависимости от вида неоадъювантного лечения (коррекция с учетом прогностических факторов)

Фактор Оценка СО 95% ДИ Показатель Р
Лечение
Одна лишь ХТ по сравнению с ХТ + золедроновая кислота 12 4,3 3,5; 20,4 0,0059
Стадия Т
Т2 по сравнению с Т4 –20,7 14,7 –49,6; 8,3 0,2870
Т3 по сравнению с Т4 2 4,5 –6,8; 10,8
Схема на основе таксана
Да по сравнению с нет 11,9 5,1 1,9; 21,9 0,0204
Продолжительность лечения
А –0,2 0,1 –0,3; –0,1 –0,0011
ЭР статус опухоли
Позитивный по сравнению с негативным 10,2 5,4 –0,5; 2,1 0,0609
ПР статус опухоли
Позитивный по сравнению с негативным 0,4 6,2 –11,9; 12,7 0,1466
Неизвестный по сравнению с негативным –9,2 5,7 –20,5; 2,1
Менопаузальный статус
Пременопаузальные по сравнению с постменопаузальными –9,8 4,8 –19,3; –0,2 0,0567
Неизвестный по сравнению с постменопаузальными –16,5 8,3 –32,9, –0,1

Сокращения: ДИ = доверительный интервал; ХТ = химиотерапия; ЭР = эстрогеновые рецепторы; ПР = прогестероновые рецепторы; а = определялся как время от первой химиотерапии до хирургического вмешательства (дни); негативная оценка указывает на то, что размер опухоли уменьшался с увеличение продолжительности лечения. Референтные категории показаны жирным. Позитивная оценка указывает на то, что размер резидуальной инвазивной опухоли уменьшился в референтной категории.

При многовариантном анализе также было обнаружено (таблица 2), что продолжительность лечения (Р = 0,0011) и ХТ на основе таксанов (Р = 0,0204) имели существенную ассоциацию с показателем РРИО, а именно меньший размер резидуальной опухоли ассоциировался с увеличением продолжительности лечения, и больший размер резидуальной опухоли ассоциировался с использованием ХТ на основе таксанов. Однако это может просто отображать более частое использование таксанов у пациенток, которые плохо среагировали на ранние циклы ХТ на основе антрациклина, поскольку у 31 пациентки, которым на момент рандомизации планировалось назначать одни лишь антрациклины, впоследствии лечение изменили на таксан.

Вторичные конечные точки

Статус подмышечных лимфоузлов. Информация о патологическом статусе подмышечных лимфоузлов в гистопатологических отчетах имелась в наличии для 194 (99,5%) пациенток. Медиана числа позитивных подмышечных лимфатических узлов составляла 3 для группы одной лишь ХТ и 2 для группы ХТ + ЗОЛ. При многовариантном анализе не было выявлено существенных различий в степени вовлечения лимфоузлов в патологический процесс, категория позитивных лимфоузлов 0 (30,7% в группе одной лишь ХТ по сравнению с 28,7% в группе ХТ + ЗОЛ), 1–3 (23,8% по сравнению с 28,7%) или ≥4 (45,5% по сравнению с 40,4%) (Р = 0,6315). Единственными факторами, для которых была выявлена существенная ассоциация с более низким числом позитивных лимфоузлов, были увеличение продолжительности лечения (Р = 0,0102) и ЭР-негативный статус (0,0129).

Полный патологический ответ. В целом 24 (12,3%) пациентки не имели резидуального инвазивного заболевания в удаленной ткани молочной железы, 10 (9,9%) пациенток в группе одной лишь ХТ и 14 (14,9%) пациенток в группе ХТ + ЗОЛ. В целом 18 (9,2%) пациенток достигли пПО, который определялся как “отсутствие резидуальной инвазивной опухоли в пределах молочной железы и подмышечной области”, 7 (6,9%) пациенток в группе одной лишь ХТ и 11 (11,7%) в группе ХТ + ЗОЛ. При многовариантном анализе (n = 195), который был скорректирован относительно потенциальных прогностических факторов в дополнение к неоадъювантной группе лечения, была выявлена тенденция для пациенток, получавших ХТ + ЗОЛ, иметь повышенные шансы достичь пПО (СШ = 2,2, 95% ДИ 0,8–6,3, Р = 0,1457).

Частота выполнения мастектомии. Хирургическое вмешательство с сохранением молочной железы часто является первичной целью у пациенток, получающих лечение неоадъювантной ХТ, поэтому частота выполнения мастектомии является важным параметром клинического исхода. В целом мастектомия была выполнена у 80 (79,2%) пациенток в группе одной лишь ХТ по сравнению с 66 (70,2%) пациентками в группе ХТ + ЗОЛ.

Безопасность

Комбинация ХТ + ЗОЛ при неоадъювантном лечении хорошо переносилась, и не было сообщений о повышенной частоте серьезных побочных эффектов. В целом было зарегистрировано 63 серьезных побочных эффекта в пределах медианы периода неоадъювантного лечения (147 дней): 36 событий в группе одной лишь ХТ — 16 (44,4%) случаев нейтропенического сепсиса, 7 (19,4%) случаев нейтропении, 5 желудочно-кишечных побочных эффектов, 3 пирексии, 1 “другая” инфекция, 1 сыпь, 1 плевральный выпот, 1 случай гриппоподобных симптомов и 1 другой симптом; и 27 в группе ХТ + ЗОЛ — 13 (51,9%) случаев нейтропенического сепсиса, 3 (11,1%) случая нейтропении, 3 “другие” инфекции, 5 желудочно-кишечных побочных эффектов, 1 анафилактическая реакция и 1 сердечно-сосудистое осложнение.

ОБСУЖДЕНИЕ

Эти ретроспективно полученные данные позволяют предположить, что бифосфонат может оказывать эффекты на опухоли за пределами костей. Наблюдался улучшенный патологический ответ со стороны опухоли у пациенток, получавших лечение ХТ + ЗОЛ по сравнению с одной лишь ХТ, и это указывает на возможный непосредственный противоопухолевый эффект ЗОЛ в комбинации с неоадъювантной ХТ.

Имеются определенные ограничения к интерпретации этих данных. Во-первых, отсутствовал централизованный анализ полученных при операции образцов тканей, и поэтому существовали вероятные вариации в интерпретации гистопатологических данных между разными патологами. Во-вторых, оценка показателя РРИО не совсем точная, поскольку асимметрия резидуальной опухоли и гипоцеллюлярность обычно не определяются количественно в гистопатологическом отчете. В дополнение к этому, отсутствующие данные могут негативно влиять на качество ретроспективного исследования и на оценку конечных точек, поэтому выполненные анализы, вероятно, не имели достаточной статистической мощности.

Мы включили в этом исследовании в анализ Т-стадию, чтобы в основном анализе была отображена исходная распространенность первичной опухоли молочной железы. Исходные клинические измерения размера опухоли отсутствовали у 26% пациенток.

Распространенность резидуальной опухоли после ХТ стала общепризнанной промежуточной суррогатной конечной точкой для более долгосрочных клинических исходов, таких как рецидив заболевания и выживаемость (Carey и соавт., 2005). Однако не имеется стандартной подтвержденной международно признанной классификации, в соответствии с которой формируется отчет о патологическом ответе на неоадъювантную ХТ. До настоящего времени в неоадъювантных исследованиях использовался показатель пПО как подтвержденный промежуточный суррогатный маркер выживания, несмотря на то, что это менее распространенный феномен. Поэтому для большинства пациенток термин “резидуальное заболевание” представляет спектр с диапазоном от пациенток, которые почти достигли пПО, до пациенток с резистентным заболеванием, что потенциально ассоциируется с самыми разными прогнозами.

Анализ показателя РРИО потенциально позволяет провести оценку терапевтического эффекта у тех пациенток, которые не достигли пПО. Поэтому показатель РРИО после ХТ имеет потенциальную клиническую релевантность.

Хотя это широко и не подтверждено, в опубликованных исследованиях было показано, что патологическое стадирование, включая оценку размера резидуальной опухоли после неоадъювантной ХТ, может быть полезным в предсказании более долгосрочного клинического исхода.

В этом анализе мы сообщили о тенденции для большей пропорции пациенток, получавших лечение ХТ + ЗОЛ (11,7%), достичь пПО по сравнению с одной лишь ХТ (6,9%). Совсем не удивительно, что это различие не достигло статистической значимости вследствие небольшого числа пациенток, получавших такое лечение. Во-вторых, эти цифры нужно интерпретировать осторожно, поскольку они представляют собой низкую частоту достижения пПО по сравнению с показателями до 30%, о которых сообщалось в рандомизированных исследованиях неоадъювантных схем ХТ (Buzdar, 2007). Однако нужно отметить, что во многие из ранее опубликованных исследований включали пациенток со стадией заболевания Т1-Т2, тогда как в нашей когорте 98% пациенток имели стадию заболевания Т3–Т4.

Наличие поражения лимфатических узлов после неоадъювантной ХТ ассоциируется с худшим прогнозом (Kuerer и соавт., 1999; Rouzier и соавт., 2002). Мы не продемонстрировали каких-либо существенных различий в статусе лимфоузлов после лечения между двумя группами. Это не вызывает удивления, поскольку метастазы в подмышечные лимфоузлы, которые рассматриваются как диссеминированные опухолевые клетки, являются более резистентными, чем первичные опухолевые клетки (von Minckwitz и соавт., 2008). Однако интересно отметить, что пропорция пациенток в группе ХТ + ЗОЛ, достигших пПО (включая негативный статус лимфоузлов) была выше, чем в группе одной лишь ХТ, а это потенциально отображает повышенную химиочувствительность пораженных лимфоузлов с полным патологическим ответом в молочной железе, что ранее уже было описано (Kuerer и соавт., 1999).

Данные нашего исследования появились через короткий промежуток времени после наиболее многообещающих клинических данных, которые касаются потенциального противоопухолевого эффекта ЗОЛ при раннем раке молочной железы (исследование ABCSG-12, Gnant и соавт., 2009). В этом исследовании 1803 пременопаузальные женщины с гормоночувствительным раком молочной железы были рандомизированы на получение эндокринного лечения (аналог гонадотропин-рилизинг гормона и тамоксифен или анастрозол) в комбинации с ЗОЛ или без нее (4 мг, внутривенная инфузия) каждые 6 месяцев на протяжении 3 лет. При медиане наблюдения в динамике 48 месяцев добавление ЗОЛ к эндокринной терапии ассоциировалось с 36% улучшением показателя выживания без прогрессирования по сравнению с одной лишь эндокринной терапией (соотношение риска = 0,64; 95% ДИ 0,46, 0,91; Р = 0,01). Более того, положительный эффект ЗОЛ не ограничивался лишь костями, было также отмечено выраженное снижение частоты местно-региональных и отдаленных внекостных рецидивов опухоли. Несмотря на относительно небольшое число зарегистрированных событий, это исследование предоставило дополнительное доказательство, что ЗОЛ может проявлять противоопухолевую активность у пациенток с ранним раком молочной железы.

В настоящее время еще не имеется опубликованных данных относительно потенциального противоопухолевого эффекта ЗОЛ в комбинации с ХТ при использовании этой схемы в условиях реальной клинической практики. Однако имеются доклинические данные, полученные в нескольких различных исследованиях in vitro и in vivo, свидетельствующие о положительных противоопухолевых эффектах комбинации химиотерапевтических препаратов и ЗОЛ (Santini и соавт., 2006). Если говорить более специфично о раке молочной железы, то положительные эффекты при использовании комбинации ЗОЛ и цитотоксических препаратов были продемонстрированы in vivo в моделях рака молочной железы, в большинстве из которых имелась выраженная степень индуцированного опухолью поражения костей. Однако Ottewell и соавт. (2008) недавно сообщили, что последовательное лечение с применением клинически релевантных доз доксорубицина, после которого через 24 часа вводили ЗОЛ, ингибировало рост подкожной опухоли молочной железы в мышиной модели рака молочной железы при отсутствии поражения костей опухолью. Оба препарата по отдельности или при их введении в обратной последовательности оказывали незначительный эффект либо вообще не оказывали эффекта на рост опухоли. Молекулярные механизмы, лежащие в основе этой зависимой от последовательности введения препаратов синергии еще нужно установить. Эти данные позволяют предположить, что низкие сывороточные концентрации ЗОЛ в комбинации с цитотоксическими препаратами достаточны, чтобы оказывать противоопухолевые эффекты в периферических тканях, и привели к созданию гипотезы, что препарат ЗОЛ может оказывать положительные противоопухолевые эффекты у пациенток с ранним раком молочной железы.

Подводя итог, можно сказать, что опубликованные нами данные являются первыми клиническими данными, свидетельствующими о том, что добавление ЗОЛ к неоадъювантной ХТ может улучшать патологический ответ со стороны раковой опухоли молочной железы и поддерживающими другие появляющиеся данные, что ЗОЛ может оказывать противоопухолевую активность в комбинации с противораковыми препаратами. Мы рекомендуем выполнить формальную оценку препарата ЗОЛ в проспективных неоадъювантных рандомизированных исследованиях с включением в протокол детальной оценки биомаркеров.