КОНСУЛЬТАНТ

Диференціальна діагностика хронічної задишки1


1 Див. також статтю “Обстеження з приводу хронічної задишки”. — Медицина світу. — http://msvitu.com/archive/2005/april/article-2.php.


Задишку вважають хронічною, якщо вона триває протягом більш як одного місяця (Karnani N. G. et al., 2005). Згідно з визначенням Американського торакального товариства (1999 р.), задишка — це “суб’єктивний дискомфорт під час дихання, який характеризується якісно відмінними відчуттями різної інтенсивності”. Якщо задишка більша, ніж очікується для певного рівня фізичного навантаження, її вважають патологічною і симптомом хвороби.

У пацієнтів із хронічною задишкою виявляють стабільні, але не завжди нормальні показники життєдіяльності. Для встановлення етіології задишки та планування подальшого лікування, крім анамнезу та фізикального обстеження, доцільно виконати кілька діагностичних тестів.

Патофізіологія

Регулювання акту дихання здійснюється за допомогою хеморецепторів у головному мозку та судинах, механорецепторів у грудній клітці та діафрагмі та легеневих рецепторів блукаючого нерва. Кора головного мозку завдяки нервовим шляхам може оцінювати склад хімічного середовища організму та механічний стан легенів. Відчуття дискомфорту при диханні виникає внаслідок невідповідності між моторними командами та механічною відповіддю дихальної системи.

Відчуття задишки зумовлене різноманітними фізіологічними факторами та умовами зовнішнього середовища і може викликати вторинні фізіологічні та поведінкові реакції. Характеристика відчуття задишки пацієнтами зазвичай не дозволяє встановити специфічний діагноз. Психогенна задишка може виникнути раптово або бути супутнім симптомом тривожних розладів. Під час загострення ХОЗЛ у хворих може виникнути депресія.

Етіологія задишки

Задишка буває нейрогенної, дихальної або кардіологічної етіології чи пов’язана з такими станами, як анемія, тривожність або погіршення фізичного стану організму. У таблиці 1 подано диференціальну діагностику задишки залежно від системи органів.

Таблиця 1. Диференціальна діагностика хронічної задишки

Система органів Патофізіологічна причина задишки Можливий діагноз
Дихальна Альвеолярна Бронхоальвеолярний рак, хронічна пневмонія
Інтерстиціальна Дія ліків (наприклад метотрексату, аміодарону) або променевої терапії, лімфогенне метастазування пухлини, пасивний застій
Обструктивна Астма/бронхіт/бронхоектази, облітеруючий бронхіоліт, ХОЗЛ, бронхогенний рак, трахеомаляція
Рестриктивна (екзогенна) Кіфосколіоз, ожиріння, захворювання плеври / плевральний випіт, пневмоторакс
Судинна Хронічна легенева емболія, ідіопатична легенева гіпертензія
Серцево-судинна Аритмія Фібриляція передсердь, виражена синусова тахікардія, синдром слабості синусового вузла / брадикардія
Патологія міокарда Кардіоміопатії, ішемія міокарда
Рестриктивна Констриктивний перикардит, випіт у перикарді / тампонада
Патологія клапанів Стеноз/недостатність аортального або мітрального клапана, вроджена патологія серця
ШКК Порушення моторики Аспірація/рефлюкс-езофагіт, новотвори
Нейром’язова Метаболічна Ацидоз
Нейрогенна Боковий аміотрофічний склероз, дистрофія м’язів, параліч діафрагмального нерва, поліомієліт
Інші Анемія Дефіцит заліза, гемоліз
Ожиріння / погіршення фізичного стану організму Малорухомий спосіб життя
Біль/ригідність м’язів (при болючих рухах) Новотвір плеври
Психологічна/функціональна Тривога/гіпервентиляція, депресія

Приблизно 85% випадків задишки викликані астмою, застійною серцевою недостатністю, ішемією міокарда, ХОЗЛ, інтерстиціальними хворобами легенів, пневмонією та психогенними розладами (Sarkar S., Amelung P. J., 2006). Домінує кардіологічна та легенева етіологія. В ⅓ пацієнтів хронічна задишка поліетіологічна. За даними дослідження Pratter M. R. et al. (1989), у 66% пацієнтів із задишкою для встановлення діагнозу достатньо проаналізувати клінічну картину. У таблиці 2 подано опорні симптоми, на які треба звернути увагу при обстеженні хворого із хронічною задишкою.

Таблиця 2. Діагностика етіології хронічної задишки

Система органів/патофізіологічний механізм Приклад Анамнез Фізикальне обстеження Методи діагностики
Патологія легенів
Альвеолярний Хронічна пневмонія Гарячка, продуктивний кашель, задишка Гарячка, крепітація, посилене голосове дрижання, бронхофонія Оглядова рентгенографія ОГК, КТ органів грудної клітки, бронхоскопія / бронхоальвеолярний лаваж, посів або біопсія
Інтерстиціальний Ідіопатичний фіброз Задишка при фізичному навантаженні, сухий кашель, злоякісна пухлина, прийом ліків або заборонених речовин, контакт із певними хімічними речовинами Гіпоксія, пальці за типом “барабанних паличок”, персистуючі вологі хрипи при вдиху Оглядова рентгенографія ОГК (фіброз, посилений легеневий рисунок), КТ органів грудної клітки, бронхоскопія / біопсія
Обструкція дихальних шляхів ХОЗЛ Куріння тютюну, кашель, зменшення задишки під впливом бронходилятаторів, посилене виділення мокроти, кровохаркання зі схудненням при злоякісних пухлинах Свистяче дихання, бочкоподібна грудна клітка, ослаблене дихання, участь у диханні додаткової мускулатури, пальці за типом “барабанних паличок”, парадоксальний пульс Пневмотахометрія, спірометрія, оглядова рентгенографія ОГК (надмірне роздуття легенів), функціональні проби легенів
Рестриктивний Випіт у плевральній порожнині Плевритний біль у грудній клітці, на фоні оксигенотерапії задишка не зменшується Ослаблене дихання, форма грудної клітки, шум тертя плеври, притуплення перкуторного звуку в базальних відділах легенів Оглядова рентгенографія ОГК (випіт, анатомічні зміни), спірометрія, функціональні проби легенів
Судинний Хронічна емболія легенів Загальна слабість, плевритний біль у грудній клітці, наявність емболії/тромбозу глибоких вен в анамнезі, запаморочення Свистяче дихання, набряки нижніх кінцівок, шум тертя плеври, акцент другого тону над легеневою артерію, шуми в серці, правошлуночковий поштовх, розширення яремних вен d-димер, радоізотопне вентиляційно-перфузійне сканування легенів, КТ-ангіографія, ЕхоКГ, катетеризація правих відділів серця
Патологія серця
Аритмія Фібриляція передсердь Прискорене серцебиття, запаморочення Нерегулярність ритму, перебої ЕКГ, реєстратор подій (ЕКГ), холтерівське моніторування, навантажувальні проби з ЕКГ (велоергометрія)
Серцева недостатність Ішемія міокарда Задишка при фізичному навантаженні, пароксизмальна нічна задишка, ортопное, біль або стискання у грудній клітці, ІХС або фібриляція передсердь в анамнезі Набряки, набухання яремних вен, ритм галопу (S3), зміщений верхівковий поштовх, печінково-яремний рефлекс1, шуми серця, крепітація, вологі хрипи в легенях, тахікардія, четвертий тон серця (S4) ЕКГ, рівень мозкового натрійуретичного пептиду, ЕхоКГ, навантажувальні проби з ЕКГ, коронарографія
Рестриктивна або констриктивна патологія перикарда Метастатична пухлина Вірусна інфекція, злоякісна пухлина, опромінення органів грудної клітки, запальні захворювання Приглушені тони серця ЕхоКГ
Патологія клапанів Стеноз аорти Задишка при фізичному навантаженні Шум, розширення яремних вен ЕхоКГ
Патологія ШКК
Аспірація Рефлюкс-езофагіт Кашель після обіду, вночі Періодично — вологі хрипи, свистячі хрипи Оглядова рентгенографія ОГК, езофагографія, pH вмісту стравоходу
Нейром’язова патологія
Слабість дихальної мускулатури Параліч n. phrenicus Нейром’язові розлади Атрофія Максимальний тиск при вдиху і видиху
Психогенні розлади
Тривожність Тривожність, депресія, травма або зловживання наркотиками в анамнезі Задишка з періодичними глибокими вдихами Норма

1 Набухання яремних вен при натисканні на печінку знизу вверх — ознака вираженої недостатності тристулкового клапана.

Анамнез

Під час збору анамнезу хворого слід розпитати про початок, характер, тривалість, тяжкість, періодичність і прогресування симптоматики. Також слід звернути увагу на фактори, які посилюють або полегшують задишку.

Пацієнти з серцевою недостатністю можуть відчувати задуху або брак повітря, з астмою — стискання в грудях. При прогресуванні серцевої недостатності хворі скаржаться на задишку при фізичному навантаженні. Відчуття фізичного навантаження при диханні характерне для патологічного механічного навантаження (наприклад, ХОЗЛ, інтерстиціальних захворювань легенів) та нейром’язової слабкості.

Обструкцію дихальних шляхів, включаючи ХОЗЛ, слід запідозрити в пацієнтів, у яких задишка виникає на фоні кашлю або на фоні підвищення виділення мокроти, особливо в курців. Для обструкції дихальних шляхів також характерне свистяче дихання, але, як і кашель, воно також буває при астмі або серцевій недостатності. Іноді при вираженій обструкції дихальних шляхів хворі мають лише легку задишку.

Для оцінки зв’язку між ступенем фізичної активності та задишкою розроблено стандартні анкети. За допомогою анкети, яка складається з п’яти запитань (для оцінки віку, свистячого дихання, задишки, куріння та кашлю), можна дібрати пацієнтів, яким показана спірометрія (рис. 1). Якщо за пограничну кількість балів прийняти 18 або менше, негативна прогностична цінність анкети становить 92,3%, а чутливість для діагностики ХОЗЛ — 82,6% (Hanania N. A. et al., 2010).


Рис. 1. Анкета для оцінки функції легенів (за Hanania N. A. et al., 2010).

Чи бувають у вас проблеми з диханням і/або частий кашель?

Ці питання стосуються ваших проблем з диханням і/або частим кашлем. Під час відповіді на ці запитання подумайте, як ви почуваєтеся фізично, коли вас турбують ці симптоми.

Для кожного запитання виберіть одну відповідь, яка найкраще описує ваші симптоми. Покажіть відповіді вашому лікарю.

Крок 1. Відповідайте на кожне запитання і вкажіть кількість балів.

Крок 2. Підсумуйте загальну кількість балів.

Крок 3. Покажіть результати тесту вашому лікарю, щоб обговорити кількість балів.

1. Як часто ви відкашлюєте мокроту? Бали
Ніколи = 5 Рідко = 4 Іноді = 3 Часто = 2 Дуже часто = 1  
2. Як часто ви відчуваєте шум у грудній клітці (наприклад, свистяче дихання)?
Ніколи = 5 Рідко = 4 Іноді = 3 Часто = 2 Дуже часто = 1  
3. Як часто ви відчуваєте задишку під час фізичної активності (піднімаючись сходами або по схилу, не зупиняючись на відпочинок)?
Ніколи = 5 Рідко = 4 Іноді = 3 Часто = 2 Дуже часто = 1  
4. Скільки років ви курите?
Ніколи не курив = 5 10 років або менше = 4 11–20 років = 3 21–30 років = 2 > 30 років = 1  
5. Скільки вам років?
< 40 років = 5 40–49 років = 4 50–59 років = 3 60–69 років = 2 >70 років = 1  
Загальна сума балів
 

Крок 4. Якщо сума ваших балів становить 18 або менше, у вас може бути підвищений ризик розвитку хронічних обструктивних захворювань легенів (ХОЗЛ): хронічного бронхіту, емфіземи або обох патологій. Запитайте лікаря, чи вам потрібно призначити прості тести для оцінки функції зовнішнього дихання. Мета цієї анкети — визначити ризик розвитку ХОЗЛ. Яку суму балів ви б не набрали, вам все одно слід розповісти лікареві про ваші симптоми.


У пацієнтів з інтермітуючою симптоматикою можуть бути епізоди рефлюксу та аспірації або рецидивна емболія легенів. Перебіг серцевої недостатності може змінюватися і з часом прогресувати. ХОЗЛ, легенева гіпертензія, інтерстиціальні хвороби легенів та нейром’язові розлади на початкових стадіях зазвичай перебігають безсимптомно.

Гарячка пов’язана з інфекціями, запальними процесами або пухлинами. Задишка, яка виникає після обіду або в положенні лежачи, може вказувати на рефлюкс-езофагіт або аспірацію. Плевритний біль у грудній клітці пов’язаний із стимуляцією аферентних нервів грудної клітки і буває при злоякісних пухлинах, інфекції плевральної порожнини або інфаркті легенів.

У пацієнтів із хронічними захворюваннями легенів часто обмежена фізична активність через дискомфорт при диханні. Задишка, яка з часом зменшується, може вказувати на погіршення фізичного стану хворого. Якщо задишка не посилюється під час фізичного навантаження, слід виключити функціональну етіологію.

Бета-блокатори можуть погіршувати перебіг астми. Аміодарон і метотрексат пов’язані з інтерстиціальною токсичністю та пневмофіброзом. Внаслідок контакту з азбестом може виникнути інтерстиціальне захворювання або злоякісні пухлини; з птахами або наркотиками — запалення або інфекція інтерстицію або бронхолегеневого дерева.

На фоні вимушеної нерухомості в ліжку, тривалої подорожі або злоякісного захворювання можлива тромбоемболія, яка може призвести до прогресуючої легеневої гіпертензії. На підставі реакції на такі методи лікування, як зменшення післянавантаження, діуретики або бронходилятатори, можна запідозрити первинну етіологію.

Фізикальне обстеження

Зовнішній вигляд пацієнта, вага, основні показники життєдіяльності, пневмотахометрія, пульсоксиметрія можуть допомогти встановити етіологію задишки. Парадоксальний пульс (підвищене коливання показників артеріального тиску при диханні) характерний для ХОЗЛ, астми або патології перикарда (Zoorob R. J. et al., 2003). Тахікардія буває при декомпенсації серцевої діяльності або анемії. На фоні ХОЗЛ первинне клінічне обстеження дозволяє запідозрити серцеву недостатність.

Розширення яремних вен на фоні задишки вказує на наявність застійної серцевої недостатності. Також слід звернути увагу на участь додаткової мускулатури в акті дихання, зменшення екскурсії діафрагми, одностороннє притуплення перкуторного звуку, гіперрезонансний перкуторний звук, посилення голосового тремтіння та патологічні шуми, включаючи вологі та сухі хрипи. У пацієнтів із бронхоектазами домінує крепітація або вологі хрипи, в основному в базилярних відділах легенів. Ослаблене дихання та свистячі хрипи підтверджують діагноз ХОЗЛ.

Приглушені тони серця характерні для надмірного роздування легенів, ожиріння або тампонади перикарда. Третій та четвертий тони серця можуть вказувати на зниження піддатливості (комплаєнсу) лівого шлуночка, а шум — на патологію клапанів серця або недіагностований дефект міжпередсердної перегородки. Шум тертя плеври часто буває при плевральному випоті.

Внаслідок легеневої гіпертензії або недостатності правих відділів серця буває гепатомегалія, асцит, печінково-яремний рефлекс (симптом Пастеро–Рудо) або набряки. Якщо у хворого виявлено зміни пальців за типом “барабанних паличок”, необхідно виключити рак легенів, бронхоектази або ідіопатичний легеневий фіброз (Currie G. P. et al., 2006).

Початкове обстеження

Після збору анамнезу та проведення фізикального обстеження слід виконати такі початкові діагностичні тести: пульсоксиметрію, розгорнутий загальний аналіз крові, основні показники метаболізму, оглядову рентгенографію ОГК, ЕКГ та спірометрію. Якщо після такого обстеження не вдається встановити діагноз, слід виключити тривожні розлади, гіпервентиляцію легенів, погіршення фізичного стану хворого та нейромускулярні розлади.

img 1

Рис. 2. Алгоритм обстеження хворого з хронічною задишкою (за J. H. Stein, 1988).

Примітки. 1ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень. 2Рестриктивні захворювання легень — хвороби, які характеризуються зниженням загальної ємкості легень.

Оглядова рентгенографія ОГК

Оглядова рентгенографія ОГК відіграє важливу роль в обстеженні хворих із хронічною задишкою, у яких запідозрено пульмологічну етіологію. Негативні результати оглядової рентгенографії ОГК не дозволяють виключити інфільтративні захворювання легенів. Це обстеження показане хворим із застійною серцевою недостатністю при появі нової симптоматики. Приблизно в половини пацієнтів із хронічною серцевою недостатністю на рентгенографії ОГК візуалізується кардіомегалія, на підставі збільшення відповідного відділу серця легше діагностувати патологію клапанів серця.

ЕКГ

За допомогою ЕКГ можна підтвердити порушення ритму як етіологічний фактор задишки, цей метод обстеження показаний при підозрі на серцеву недостатність. Слід виключити патологію серця, дисбаланс електролітів та системне захворювання. Наявність в анамнезі фібриляції передсердь підвищує імовірність розвитку застійної серцевої недостатності. За допомогою ЕКГ можна виявити гостру ішемію або перенесений інфаркт міокарда. Низький вольтаж комплексу QRS може бути викликаний випотом у перикарді, інфільтративними захворюваннями серця, ХОЗЛ, гіпотиреозом або ожирінням (Shiber J. R., Santana J., 2006). Для діагностики систолічної дисфункції лівого шлуночка ЕКГ характеризується високою чутливістю, але низькою специфічністю (Davenport C. et al., 2006).

Спірометрія

У пацієнтів із задишкою для діагностики обструкції дихальних шляхів показана спірометрія (Qaseem A. et al., 2011). Зниження об’єму форсованого видиху за 1 с (ОФВ1) або індексу ОФВ1/форсована життєва ємкість легенів (ФЖЄЛ) вказує на обструктивні захворювання дихальних шляхів: ХОЗЛ, хронічний бронхіт або астму; для рестриктивних захворювань легенів характерні знижена FVC і нормальний або підвищений індекс FEV1/FVC, проте цей діагноз треба підтвердити вимірюванням об’єму легенів. За допомогою петлі потік-об’єм можна віддиференціювати інтра- та позалегеневу обструкцію, фіксовані або мінливі обструктивні розлади (Miller M. R. et al.; ATS/ERS Task Force, 2005).

Лабораторне обстеження

Початкове лабораторне обстеження з приводу хронічної задишки включає розгорнутий загальний аналіз крові та показники метаболізму. Анемія може бути причиною задишки, а поліцитемія може викликати хронічну гіпоксію. Лейкоцитоз або нейтропенія, а також зміни лейкоцитарної формули бувають при інфекції або патології імунної системи. Гіперкапнія вказує на порушення обміну газів, характерне для ХОЗЛ або пізніх стадій інтерстиціального захворювання легенів.

Мозковий натрійуретичний пептид (МНП) — нейрогормон, який виділяється міокардом у відповідь на збільшення напруження стінки шлуночків. У пацієнтів із задишкою концентрація N-термінального про-МНП у плазмі крові підвищена при дилятації лівого шлуночка, гіпертрофії, систолічній або діастолічній дисфункції, але не при порушенні функції легенів (Mogelvang R. et al., 2007). За допомогою визначення рівня МНП і N-термінального про-МНП можна провести диференціальну діагностику між серцевою недостатністю та легеневою етіологією задишки (Wright S. P. et al., 2003).

d-димер — маркер деградації фібрину. Рівень d-димеру в плазмі крові прямо пропорційний тяжкості ТЕЛА і допомагає визначити ризик рецидиву ТЕЛА. Негативні результати тесту дозволяють виключити ТЕЛА у хворих із низькою ймовірністю тромбоемболії (Adam S. S. et al., 2009).

Додаткове обстеження

План додаткового обстеження залежить від підозрюваної етіології задишки і може включати сучасні легеневі функціональні проби, ЕхоКГ, КТ, радіоізотопне вентиляційно-перфузійне сканування легенів, навантажувальні проби з ЕКГ, бронхоскопію або іноді катетеризацію лівих або правих відділів серця.

Сучасні легеневі функціональні проби

Легеневі функціональні проби включають, крім спірометрії, також оцінку газів крові, визначення функціональних об’ємів легенів (залишкового об’єму, функціональної залишкової ємкості легенів і загальної ємкості легенів) та визначення дифузії CO у легенях (DLCO). Загальна ємкість легенів знижена в пацієнтів із паренхіматозними рестриктивними захворюваннями, але нормальна або підвищена при обструктивних захворюваннях з емфіземою (Karnani N. G. et al., 2005). У пацієнтів із нормальними результатами спірометрії та об’ємів легенів, але зі зниженою DLCO перелік захворювань для диференціальної діагностики включає анемію, ранні стадії інтерстиціальних захворювань легенів і патологію судин легенів. У пацієнтів з емфіземою показник DLCO зазвичай знижений. У хворих з бронхоектазами задишка тісніше корелює з надмірним роздуванням легенів, ніж з параметрами обструкції дихальних шляхів (Martínez-García M. A. et al., 2007). Знижений максимальний тиск при вдиху і видиху характерний для нейромускулярної етіології задишки (Sarkar S. et al., 2006).

ЕхоКГ

Згідно з рекомендаціями Американської колегії кардіологів та Американської кардіологічної асоціації, при підозрі на серцеву недостатність слід виконувати ЕхоКГ (або інші візуалізаційні методи обстеження). Як і оглядова рентгенографія ОГК, трансторакальна ЕхоКГ доцільна в пацієнтів із задишкою, у яких підозрюється кардіологічна етіологія цього симптому. ЕхоКГ може дати корисні дані щодо тиску в легеневій артерії та правому шлуночку, фракції викиду, товщини стінки камер серця, патології клапанів серця.

КТ

Якщо етіологія хронічної задишки невідома, але, найімовірніше, зумовлена дифузними захворюваннями легенів, найкращий візуалізаційний метод — КТ органів грудної клітки без контрастування. Хронічну або гостру ТЕЛА можна виключити за допомогою КТ-ангіографії з контрастуванням. КТ дозволяє діагностувати запальні захворювання та пухлини, інтерстиціальні захворювання легенів, патологію середостіння або приховану емфізему.

Вентиляційне/перфузійне сканування

У пацієнтів з неясною легеневою гіпертензією для виключення хронічної ТЕЛА слід виконати радіоізотопне вентиляційне/перфузійне сканування легенів (Galiè N. et al., 2009). Цей метод чутливіший, ніж КТ-ангіографія, для діагностики хронічної ТЕЛА в пацієнтів із легеневою гіпертензією (Tunariu N. et al., 2007).

Навантажувальні проби з ЕКГ

Велоергометрія з візуалізаційними методами обстеження або без них дозволяє оцінити ймовірність ішемії міокарда, а також дає інформацію про дихальний обмін газів під час фізичного навантаження та метаболічні потреби організму (Balady G. J. et al., 2010).

Менш поширені та інвазивні методи обстеження

Для діагностики інтерстиціальних захворювань легенів, таких як саркоїдоз або злоякісні пухлини, і підтвердження атипового або грибкового інфекційного процесу можна виконати діагностичну бронхоскопію в поєднанні з лаважем або біопсією бронхів. Катетеризацію правих відділів серця виконують для підтвердження діагнозу легеневої гіпертензії, оцінки тяжкості гемодинамічних порушень і тестування вазореактивності легеневого кровообігу (Galiè N. et al., 2009). Для виявлення запальних, непластичних або інфекційних процесів іноді виконують сканування з галієм (Sarkar S., Amelung P. J., 2006).

Підготував Богдан Борис

Література

  1. Adam SS, Key NS, Greenberg CS. d-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood. 2009;113(13):2878–2887.
  2. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Chronic dyspnea—suspected pulmonary origin. 2012. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/ChronicDyspneaSuspectedPulmonaryOrigin.pdf.
  3. Aneja A, Wilson Tang WH. Heart failure: role of cardiac imaging. In: Nicholls SJ, Worthley S, eds. Cardiovascular Imaging for Clinical Practice. Sudbury, Mass.: Jones and Bartlett; 2011:29–50.
  4. Balady GJ, Arena R, Sietsema K, et al.; American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology; Council on Epidemiology and Prevention; Council on Peripheral Vascular Disease; Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Clinician's Guide to cardiopulmonary exercise testing in adults: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122(2):191–225.
  5. Currie GP, Legge JS. ABC of chronic obstructive pulmonary disease. Diagnosis. BMJ. 2006;332(7552):1261–1263.
  6. Davenport C, Cheng EY, Kwok YT, et al. Assessing the diagnostic test accuracy of natriuretic peptides and ECG in the diagnosis of left ventricular systolic dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2006;56(522):48–56.
  7. Dyspnea Mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(1):321–340.
  8. Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al.; Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of European Society of Cardiology (ESC); European Respiratory Society (ERS); International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2009;34(6):1219–1263.
  9. Hanania NA, Mannino DM, Yawn BP, et al. Predicting risk of airflow obstruction in primary care: validation of the lung function questionnaire (LFQ). Respir Med. 2010;104(8):1160–1170.
  10. Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. Evaluation of chronic dyspnea. Am Fam Physician. 2005;71(8):1529–1537.
  11. Martínez-García MA, Perpiñá-Tordera M, Soler-Cataluña JJ, Román-Sánchez P, Lloris-Bayo A, González-Molina A. Dissociation of lung function, dyspnea ratings and pulmonary extension in bronchiectasis. Respir Med. 2007;101(11):2248–2253.
  12. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al.; ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005;26(2):319–338.
  13. Mogelvang R, Goetze JP, Schnohr P, et al. Discriminating between cardiac and pulmonary dysfunction in the general population with dyspnea by plasma pro-B-type natriuretic peptide. J Am Coll Cardiol. 2007;50(17):1694–1701.
  14. Qaseem A, Wilt TJ, Weinberger SE, et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians, American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, and European Respiratory Society. Ann Intern Med. 2011;155(3):179–191.
  15. Sarkar S, Amelung PJ. Evaluation of the dyspneic patient in the office. Prim Care. 2006;33(3):643–657.
  16. Shiber JR, Santana J. Dyspnea. Med Clin North Am. 2006;90(3):453–479.
  17. Straus SE, McAlister FA, Sackett DL, Deeks JJ. The accuracy of patient history, wheezing, and laryngeal measurements in diagnosing obstructive airway disease. CARE-COAD1 Group. Clinical Assessment of the Reliability of the Examination-Chronic Obstructive Airways Disease [published correction appears in JAMA. 2000;284(2):181]. JAMA. 2000;283(14):1853–1857.
  18. Tunariu N, Gibbs SJ, Win Z, et al. Ventilation-perfusion scintigraphy is more sensitive than multidetector CTPA in detecting chronic thromboembolic pulmonary disease as a treatable cause of pulmonary hypertension. J Nucl Med. 2007;48(5):680–684.
  19. Wahls SA. Causes and Evaluation of Chronic Dyspnea. Am Fam Physician. 2012 Jul 15;86(2):173-180.
  20. Wright SP, Doughty RN, Pearl A, et al. Plasma amino-terminal pro-brain natriuretic peptide and accuracy of heart-failure diagnosis in primary care: a randomomized, controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2003;42(10):1793–1800.
  21. Zoorob RJ, Campbell JS. Acute dyspnea in the office. Am Fam Physician. 2003;68(9):1803–1810.