КОНСУЛЬТАНТ

Диференціальна діагностика етіології гострого болю в грудній клітці в умовах поліклініки

Приблизно 1% всіх амбулаторних візитів до сімейного лікаря пов’язані з болем у грудній клітці (Hsiao C. J. et al., 2010). Серцево-судинні захворювання — провідна причина смертності в США, проте лише в 1,5% пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою з приводу цього симптому, діагностують нестабільну стенокардію або гострий інфаркт міокарда (Klinkman M. S. et al., 1994). Найчастіша причина болю в грудях у практиці сімейних лікарів — це біль у стінці грудної клітки (20%), рефлюкс-езофагіт (13%), реберний хондрит (13%), хоча з практичних міркувань реберний хондрит часто включають до категорії болю в стінці грудної клітки (Klinkman M. S. et al., 1994). Також слід виключити легеневу (наприклад, пневмонію, ТЕЛА), психогенну (наприклад, тривогу, панічні розлади) етіологію, патологію ШКК (наприклад, рефлюкс-езофагіт) та серцево-судинної системи (наприклад, гостру серцеву застійну недостатність, гостре розшарування аневризми грудної аорти). У таблиці 1 подано коло захворювань для диференціальної діагностики болю в грудній клітці.

Таблиця 1. Диференціальна діагностика болю в грудях (за Mcconaghy J. R. et al., 2013)

Діагноз Симптоматика ВП + ВП –
Гострий інфаркт міокарда Біль у грудній клітці, яка іррадіює в обидві руки 7,1 0,67
Третій тон серця під час аускультації 3,2 0,88
Артеріальна гіпотензія 3,1 0,96
Біль у стінці грудної клітки Як мінімум два з наведених нижче симптомів: локальне напруження м’язів, колючий біль, біль можна викликати за допомогою пальпації, відсутність кашлю 3,0 0,47
Рефлюкс-езофагіт Пекучий біль за грудиною, регургітація кислим вмістом, кисле або гірке відчуття в роті, однотижневий курс лікування ex juvantibus інгібітором протонної помпи у високих дозах зменшує симптоматику 3,1 0,30
Панічні розлади/тривога Просте запитання: чи був у вас протягом останніх 4 тижнів приступ тривоги (раптове відчуття страху або паніки)? 4,2 0,09
Перикардит Клінічна тріада плевритичного болю в грудній клітці (посилюється під час вдиху або при нахилянні назад, зменшується під час нахиляння вперед), шум тертя перикарда, зміни на ЕКГ (дифузний підйом сегмента ST і депресія інтервалу PR без інверсії зубця T)
Пневмонія Егофонія 8,6 0,96
Притуплення перкуторного звуку 4,3 0,79
Гарячка 2,1 0,71
Клінічне враження 2,0 0,24
Серцева недостатність Ознаки набряку легенів на оглядовій рентгенограмі ОГК 11,0 0,48
Клінічне враження 9,9 0,65
Наявність в анамнезі серцевої недостатності 5,8 0,45
Наявність в анамнезі гострого інфаркту міокарда 3,1 0,69
ТЕЛА Висока ймовірність на підставі критеріїв Велла 6,8 1,8
Помірна ймовірність на підставі критеріїв Велла 1,3* 0,7
Низька ймовірність на підставі критеріїв Велла 0,1 7,6
Гостре розшарування аневризми грудної аорти Гострий біль у грудній клітці або спині та дефіцит пульсу на верхніх кінцівках 5,3
Примітка. Чим вищий показник відношення правдоподібності (ВП) за 1 — тим імовірніша наявність відповідного захворювання (в оптимальному випадку ВП>10). І навпаки, чим нижчий показник ВП за 1 — тим краще дозволяє виключити відповідне захворювання (в оптимальному випадку ВП<0,1).
*Не впливає на ймовірність наявності захворювання після виконання тестів.

Початкове обстеження

Часто важко віддиференціювати ішемічну етіологію болю в грудній клітці від неішемічної, до того ж нерідко пацієнти з ішемією міокарда виглядають цілком здоровими. Тому під час первинного діагностичного обстеження слід відразу запідозрити кардіологічну етіологію болю в грудній клітці, за винятком випадків, коли очевидна інша етіологія.

Спочатку слід виключити, чи біль у грудній клітці не викликаний ішемією міокарда. Гострий коронарний синдром включає сукупність клінічних симптомів, які вказують на гостру ішемію міокарда внаслідок нестабільної стенокардії та гострого ІМ. Стенокардія проявляється глибоким, з нечіткою локалізацією болем або стисканням у грудній клітці чи руці, який пов’язаний з фізичним навантаженням або емоційним стресом і зникає у спокої або після сублінгвального прийому нітрогліцерину (Wright R. S. et al., 2011). Термін “нестабільна стенокардія” включає прояви стенокардії у спокої, нові прояви стенокардії та стенокардію, симптоматика якої стала тяжчою або тривалішою (Braunwald E., 1989). Гострий ІМ діагностують на підставі зміни сегмента ST (підйом або депресія) на ЕКГ та позитивних лабораторних маркерів некрозу міокарда (наприклад, тропоніну I). В амбулаторії клінічна підозра на ІМ у більшості випадків базується на симптоматиці, результатах фізикального обстеження і ЕКГ в поєднанні з оцінкою факторів ризику щодо розвитку гострого коронарного синдрому (Kontos M. C. et al., 2010; Cooper A. et al., 2010).

Первинна мета обстеження пацієнта — слід визначити, чи потребує він подальших тестів (наприклад, тропонін I, стресове тестування, коронарна ангіографія) для виключення потенційно катастрофічного гострого коронарного синдрому та інфаркту міокарда. За даними метааналізу Bruyninckx R. et al. (2008), зазвичай дані анамнезу та фізикального обстеження не допомагають діагностувати гострий коронарний синдром та інфаркт міокарда в пацієнтів з болем у грудній клітці, особливо в умовах низької хворобливості.

Хоч індивідуальні характеристики пацієнта не дозволяють підтвердити або виключити діагноз ІМ, комбінація симптомів може підвищити точність діагностики. Традиційно ймовірність ІМ підвищується при чоловічій статі пацієнта і таких ознаках: вік більш як 60 років, профузне потовиділення, біль з іррадіацією в плече, шию, руку або щелепу; наявність в анамнезі приступів стенокардії або гострого ІМ (Rouan G. W. et al., 1989). На появу підозри про ІМ також може впливати те, як пацієнт описує свої симптоми. Хворі часто для опису симптоматики не використовують термін “біль”, але часто скаржаться на дискомфорт, стискання або порушення травлення.

Серед інших клінічних симптомів, які підвищують імовірність діагностики ІМ у пацієнтів з гострим болем у грудній клітці, слід назвати наявність болю, який іррадіює в обидві руки (позитивне відношення правдоподібності [ВП+] = 7,1), третій тон серця під час аускультації (ВП+ = 3,2), артеріальну гіпотензію (ВП+ = 3,1). За даними Panju A. A. et al. (1998), знижують імовірність розвитку гострого ІМ такі клінічні симптоми: плевритичний біль у грудній клітці (негативне відношення правдоподібності [ВП–] = 0,2), гострий або колючий біль у грудній клітці (ВП– = 0,3), біль у грудях можна викликати за допомогою пальпації (ВП = 0,2–0,4).

У пацієнтів віком більш як 40 років наявність або відсутність таких супутніх захворювань та даних анамнезу, як цукровий діабет, куріння тютюну, гіперліпідемія або артеріальна гіпертензія, як кардіальних факторів ризику слабо дозволяє передбачити гострий коронарний синдром (ВП+ = 2,1 в осіб віком 40–65 років; ВП+ = 1,1 у пацієнтів віком більш як 65 років); проте виключення супутніх захворювань залишається важливим компонентом початкового обстеження пацієнта (Han J. H. et al., 2007).

Згідно з нещодавно розробленим та затвердженим клінічним алгоритмом (див. таблицю 2), передбачити ішемічну хворобу серця як причину болю в грудній клітці можна на підставі п’яти ознак: вік/стать (≥55 років для чоловіків або ≥65 років — для жінок); наявність ІХС в анамнезі, оклюзивні захворювання судин або патологія судин головного мозку, біль посилюється під час фізичного навантаження, біль не виникає повторно під час пальпації, підозра пацієнта на кардіологічну причину болю (Bösner S. et al., 2010). Серед тих пацієнтів, у яких не виявлено жодного або тільки один із зазначених вище клінічних факторів, ІХС було діагностовано лише в 1% хворих, тоді як 63% пацієнтів з чотирма або п’ятьма факторами мали ІХС. Результати цього дослідження вказують на те, що пацієнти з болем у грудній клітці та 4–5 факторами ризику потребують ургентного обстеження. Лікарям слід широко застосовувати в клінічній практиці запропонований алгоритм для виключення патології серця як причини болю в грудній клітці (Bösner S. et al., 2010).

Таблиця 2. Клінічний алгоритм для підозри на ІХС як причини болю в грудній клітці
(за Bösner S. et al., 2010)

Критерій Бали
Вік/стать: чоловіки віком ≥55 років, жінки віком ≥65 років 1
Наявність в анамнезі захворювань судин (ІХС, оклюзивних захворювань судин, патології судин головного мозку) 1
Біль посилюється під час фізичних навантажень 1
Біль не виникає під час пальпації 1
Пацієнт вважає, що біль кардіологічної етіології 1
Сума балів
Кількість балів Позитивне відношення правдоподібності Негативне відношення правдоподібності
0–1 1,09 0,00
2–3 1,83 0,03
4–5 4,52 0,16

Обстеження пацієнтів з болем у грудній клітці зазвичай розпочинають з ЕКГ у 12 відведеннях (Cooper A. et al., 2010 ). Зміни сегмента ST (підйом або депресія), поява блоку лівої ніжки пучка Гіса, наявність зубців Q або інверсії зубця T підвищують імовірність гострої коронарної події або гострого ІМ. Оцінка клінічної картини (анамнезу, результатів фізикального обстеження та ЕКГ, факторів ризику) часто впливає на рішення лікаря скерувати пацієнта у відділення невідкладної допомоги для подальшого обстеження та лікування чи виключити інші можливі причини болю в грудній клітці.

Інші етіологічні фактори

Якщо на підставі результатів первинного обстеження можна вважати кардіологічну етіологію менш імовірною, слід виключити інші, некардіологічні причини больового синдрому. Знання поширеної нозології, яка може викликати такий біль, у поєднанні з аналізом клінічної картини допоможе встановити правильний діагноз.

Біль у стінці грудної клітки

На підставі аналізу результатів проспективного дослідження виявлено чотири клінічні фактори, які дають можливість запідозрити діагноз болю в стінці грудної клітки: локальне напруження м’язів; колючий біль; біль, який можна викликати за допомогою пальпації; відсутність кашлю. Наявність хоча би двох симптомів забезпечує 77% позитивну прогностичну цінність для болю в стінці грудної клітки, наявність лише одного або відсутність жодного з цих симптомів — 82% негативну прогностичну цінність (Bösner S. et al., 2010).

Реберний хондрит

Хоча його часто вважають різновидом болю в стінці грудної клітки, реберний хондрит — це самообмежене захворювання, яке характеризується болем, який можна викликати пальпацією парастернальних/реберно-хрящових з’єднань. Іноді його називають синдромом Тітце, який відрізняється від реберного хондриту наявністю набряку навколо уражених суглобів (Proulx A. M., Zryd T. W., 2009). Реберний хондрит діагностують на підставі відповідної клініки, при відсутності супутньої симптоматики з боку серцево-легеневої системи або ж факторів ризику специфічного обстеження не потрібно.

Рефлюкс-езофагіт

Класична симптоматика рефлюкс-езофагіту включає пекучий біль за грудиною, регургітацію кислотою, кислий або гіркий смак у роті (Zimmerman J., 2004). Немає жодного методу фізикального обстеження, який міг би допомогти встановити діагноз, як і немає жодного стандартного тесту для виключення цього діагнозу. За даними Wang W. H. et al. (2005), чутливість та специфічність лікування ex juvantibus інгібіторами протонної помпи протягом одного тижня для діагностики рефлюкс-езофагіту невисокі, показники відношення правдоподібності незначні (ВП+ = 3,1; ВП– = 0,3).

Біль у стінці грудної клітки, рефлюкс-езофагіт та реберний хондрит — найчастіша етіологія болю в грудній клітці у практиці сімейного лікаря.

Панічні розлади і тривожні стани

Панічні розлади та тривожні стани трапляються часто. Одна з чотирьох осіб із панічною атакою буде скаржитися на біль у грудях та задишку (Huffman J. C. et al., 2002). Проте поєднання панічних розладів з болем у грудній клітці часто не діагностують, це призводить до надмірного призначення тестів, диспансеризації та непотрібних видатків для системи охорони здоров’я. Паніка може зумовлювати біль у грудній клітці, і навпаки. Для діагностики панічних розладів та тривожних станів розроблено кілька питальників. За даними Löwe B. et al. (2003), для виявлення панічних розладів запитання: “Чи були у вас протягом останніх чотирьох тижнів приступи тривоги (раптове відчуття страху або паніки)?”) — відзначається задовільною чутливістю (93%) і невисокою специфічністю (78%) (ВП+ = 4,2; ВП– = 0,09).

Менш поширена, але важлива етіологія болю в грудній клітці

Перикардит

Для перикардиту характерна клінічна тріада: плевритичний біль у грудній клітці, шум тертя перикарда та дифузні зміни сегмента ST-T на ЕКГ (Imazio M. et al., 2011). На ЕКГ зазвичай виявляють дифузний підйом сегмента ST із депресією інтервалу PR без інверсії зубця T. Гострий перикардит слід виключати в пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою з приводу болю в грудній клітці, який виник недавно, посилюється при вдиху або нахилянні назад і зменшується при нахилянні вперед.

Пневмонія

Негоспітальна пневмонія — часта причина болю в грудній клітці та респіраторної симптоматики в амбулаторних пацієнтів. Характерні такі симптоми: гарячка, озноб, продуктивний кашель, плевритичний біль у грудній клітці (Watkins R. R, Lemonovich T. L., 2011). При наявності гарячки, егофонії під час аускультації легенів, притуплення перкуторного звуку в задніх відділах легенів слід запідозрити пневмонію. За даними Diehr P. et al. (1984), клінічне враження не дозволяє достовірно виключити пневмонію (ВП+ = 2,0; ВП– = 0,24). Методом вибору для підтвердження діагнозу пневмонії є оглядова рентгенографія ОГК, хоч останнім часом цей метод обстеження рекомендують застосовувати лише тоді, коли в умовах поліклінічного прийому всі інші можливі діагнози виключені.

Серцева недостатність

Більшість пацієнтів із серцевою недостатністю скаржаться на задишку під час фізичного навантаження, хоча в деяких з них може бути біль у грудній клітці. За даними Wang C. S. et al. (2005), наявність серцевої недостатності найкраще запідозрювати на підставі ускладненого анамнезу або гострого інфаркту міокарда (ВП+ = 5,8 і 3,1 відповідно). Клінічне враження також дозволяє запідозрити серцеву недостатність (ВП+ = 9,9; ВП– = 0,65), як і ознаки набряку легенів на рентгенограмі (ВП+ = 11,0).

ТЕЛА

Діагностувати ТЕЛА в поліклініці на підставі симптоматики та результатів фізикального обстеження важко, оскільки клінічна картина буває поліморфною. Хоч у 97% пацієнтів з діагностованою ТЕЛА наявна задишка, тахікардія і/або біль у грудній клітці, немає жодного патогномонічного симптому (Perrier A. et al., 1999). Оцінити вірогідність наявності ТЕЛА у пацієнта можна на підставі критеріїв Велла (див. таблицю 3), таким чином можна встановити показання для призначення відповідного обстеження (наприклад, визначення d-димеру, вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія, спіральна КТ легеневих артерій).

Таблиця 3. Клінічні критерії Велла для виключення ТЕЛА (за Wells P. S. et al., 2000)

Критерій Бали
Клінічна симптоматика флеботромбозу (асиметричний набряк ноги, болючість литки при пальпації) 3
Діагноз ТЕЛА імовірніший, ніж альтернативний діагноз 3
Частота серцебиття >100 ударів/хв 1,5
Діагностика флеботромбозу або ТЕЛА в анамнезі 1,5
Нерухоме положення в ліжку або перенесене оперативне втручання протягом останнього місяця 1,5
Кровохаркання 1
Діагностика злоякісного захворювання протягом останніх 6 місяців 1
Сума балів
Кількість балів Ризик ТЕЛА Імовірність ТЕЛА (%)
0–1 Низький 1,3
2–6 Середній 16
>6 Високий 41

Гостре розшарування грудного відділу аорти

Пацієнти з гострим розшарування грудного відділу аорти можуть звертатися за медичною допомогою з приводу болю в грудній клітці або спині. За даними von Kodolitsch Y. et al. (2000), анамнез та фізикальне обстеження відіграють обмежену роль для виключення цієї патології; гострий біль у грудній клітці чи спині та дефіцит пульсу на верхніх кінцівках незначно підвищує вірогідність гострого розшарування аорти (ВП+ = 5,3).

Підготував Богдан Борис

Література

  1. Bösner S, Haasenritter J, Becker A, et al. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ. 2010; 182(12):1298–1299.
  2. Bösner S, Haasenritter J, Becker A, et al. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ. 2010;182(12):1295–1300.
  3. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation. 1989;80(2):410–414.
  4. Bruyninckx R, Aertgeerts B, Bruyninckx P, Buntinx F. Signs and symptoms in diagnosing acute myocardial infarction and acute coronary syndrome: a diagnostic meta-analysis. Br J Gen Pract. 2008;58(547):105–111.
  5. Cooper A, Timmis A, Skinner J; Guideline Development Group. Assessment of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin: summary of NICE guidance. BMJ. 2010;340:c1118.
  6. Diehr P, Wood RW, Bushyhead J, Krueger L, Wolcott B, Tompkins RK. Prediction of pneumonia in outpatients with acute cough–a statistical approach. J Chronic Dis. 1984;37(3):215–225.
  7. Han JH, Lindsell CJ, Storrow AB, et al. The role of cardiac risk factor burden in diagnosing acute coronary syndromes in the emergency department setting. Ann Emerg Med. 2007;49(2):145–152152.e1.
  8. Hsiao CJ, Cherry DK, Beatty PC, Rechtsteiner EA. National ambulatory medical care survey: 2007 summary. Natl Health Stat Report. 2010;(27):1–32.
  9. Huffman JC, Pollack MH, Stern TA. Panic disorder and chest pain: mechanisms, morbidity, and management. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4(2):54–62.
  10. Imazio M, Brucato A, Cemin R, et al.; CORP (COlchicine for Recurrent Pericarditis) Investigators. Colchicine for recurrent pericarditis (CORP): a randomized trial. Ann Intern Med. 2011;155(7):409–414.
  11. Klinkman MS, Stevens D, Gorenflo DW; Michigan Research Network. Episodes of care for chest pain: a preliminary report from MIRNET. J Fam Pract. 1994;38(4):345–352.
  12. Kontos MC, Diercks DB, Kirk JD. Emergency department and office-based evaluation of patients with chest pain. Mayo Clin Proc. 2010;85(3):284–299.
  13. Löwe B, Gräfe K, Zipfel S, et al. Detecting panic disorder in medical and psychosomatic outpatients: comparative validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale, the Patient Health Questionnaire, a screening question, and physicians’ diagnosis. J Psychosom Res. 2003;55(6):515–519.
  14. Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL. The rational clinical examination. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA. 1998;280(14):1256–1263.
  15. Perrier A, Desmarais S, Miron MJ, et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet. 1999;353(9148):190–195.
  16. Proulx AM, Zryd TW. Costochondritis: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2009;80(6):617–620.
  17. Qaseem A, Snow V, Barry P, et al. Joint American Academy of Family Physicians/American College of Physicians Panel on Deep Venous Thrombosis/Pulmonary Embolism. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: a clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med. 2007;5(1):57–62.
  18. Rouan GW, Lee TH, Cook EF, Brand DA, Weisberg MC, Goldman L. Clinical characteristics and outcome of acute myocardial infarction in patients with initially normal or nonspecific electrocardiograms (a report from the Multicenter Chest Pain Study). Am J Cardiol. 1989;64(18):1087–1092.
  19. von Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Clinical prediction of acute aortic dissection. Arch Intern Med. 2000;160(19):2977–2982.
  20. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944–1956.
  21. Wang WH, Huang JQ, Zheng GF, et al. Is proton pump inhibitor testing an effective approach to diagnose gastroesophageal reflux disease in patients with noncardiac chest pain?: a meta-analysis. Arch Intern Med. 2005;165(11):1222–1228.
  22. Watkins RR, Lemonovich TL. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in adults. Am Fam Physician. 2011;83(11):1299–1306.
  23. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: Increasing the models utility with the SimpliRED d-dimer. Thromb Haemost. 2000;83(3):418.
  24. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011 ACCF/AHA focused update of the guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction (updating the 2007 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011;123(18):2022–2060.
  25. Zimmerman J. Validation of a brief inventory for diagnosis and monitoring of symptomatic gastrooesophageal reflux. Scand J Gastroenterol. 2004;39(3):212–216.