КОНСУЛЬТАНТ

Коротко про ларингофарингеальний рефлюкс

Федір Юрочко

Рефлюкс дослівно означає зворотний потік. Термін походить від латинського префіксу re- (означає зворотний, повертати, назад) та fluere (потік). Кожна людина має фізіологічний рефлюкс зі шлунка певного ступеня після їди. Щодо патологічного рефлюксу, то опитування з’ясувало, що в США більш як 60 млн. дорослих осіб страждає від печії принаймні 1 раз на місяць, а 25 млн. мають щоденну печію (Kahrilas et al., 2000). Засвідчено також, що поширеність рефлюксу при розладах голосу може сягати до 60% (Koufman et al., 2000). Ураження стравоходу чи гортані залежить від кількості та кислотності рефлюксату, а також тривалості його впливу на слизові (Koufman, 1991).

Ларингофарингеальний рефлюкс (ЛФР) і гастроезофагальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) — це різні хвороби. Термін ЛФР застосовують для опису ситуації, коли шлунковий сік із кислотою потрапляє у глотку на рівні гортаноглотки. ЛФР спричинює подразнення і зміни в гортані. ГЕРХ спричинена закиданням шлункового вмісту в стравохід, що призводить до пошкодження тканин або езофагіту і печії.

Відмінність ЛФР від ГЕРХ

Пацієнти з ЛФР мають інші симптоми та інший патофізіологічний механізм, ніж пацієнти з ГЕРХ.

Найбільш істотною відмінністю є те, що більшість пацієнтів з ЛФР не мають езофагіту чи печії. В багатьох дослідженнях засвідчено, що частота печії у пацієнтів з ЛФР менш як 40%, а частота езофагіту приблизно 25% (Koufman et al., 2002).

Пацієнти із ЛФР переважно мають рефлюкс вдень і в вертикальному положенні; пацієнти з ГЕРХ мають нічний або горизонтальний рефлюкс (Diamond, 2005). Порушення рухомості і тривалий вплив на стравохід шлункової кислоти характерні для ГЕРХ, а періодичні епізоди рефлюксу характерні для ЛФР.

Дисфункція нижнього стравохідного сфінктера переважно наявна при ГЕРХ, а в пацієнтів з ЛФР імовірнішою є дисфункція верхнього стравохідного сфінктера (Koufman, 1991).

Гортань також відрізняється від стравоходу щодо реакції на рефлюкс — у гортані нема захисних епітеліальних механізмів, які є у стравоході. Слизова гортані тонка і крихка і не може захистити від шлункової кислоти (Koufman, 1991; Belafsky et al., 2001).

Такі відмінності є причиною різних симптомів і реакції на лікування.

Клінічні прояви

Найчастішим проявом ЛФР є рефлюксний ларингіт — охриплість голосу виявляють в 71% таких пацієнтів (Koufman, 1991). В 47% випадків пацієнти скаржаться на відчуття стороннього предмета в глотці (globus pharyngeus), а в 51% — на кашель (Koufman, 1991), хронічне покашлювання, дисфагію та дискомфорт у горлі. Рефлюксний ларингіт також характеризується втомлюваністю голосу (Toohill, Kuhn, 1997).

Для ЛФР також характерні поліпи голосових складок, гранульоми голосових складок, ларингоспазм і парадоксальні рухи голосових складок (Toohill, Kuhn, 1997). ЛФР виявляють у 58% пацієнтів з раком гортані та 56% пацієнтів з підскладковим стенозом (Koufman, 1991).

Симптоми ЛФР наведено в таблиці 1 (Yuksel, Vaezi, 2012). Ці симптоми неспецифічні і також можуть бути у пацієнтів із синдромом постназального стікання, під впливом алергенів та подразників (наприклад, тютюнового диму).

Таблиця 1. Симптоми, причиною яких може бути ЛФР (Yuksel, Vaezi, 2012)

Іншими проявами ЛФР можуть бути астма і синусит (Koufman, 1991; Koufman et al., 2002; Toohill, Kuhn, 1997; Harding et al., 1996). Рефлюкс часто є фактором загострення астми. Дослідження вказують, що при успішному зниженні кислотності шлунка в 73% пацієнтів із астмою симптоми астми полегшуються, а легеневі функції поліпшуються (Harding et al., 1996). Пацієнти з ЛФР часто скаржаться на хронічне поверхневе покашлювання, надмірне накопичення слизу в глотці та стікання слизу з носоглотки (постназальне стікання). Ці симптоми пов’язані з подразненням слизових і асоціюються з ЛФР, а більшість таких пацієнтів не мають хвороб приносових пазух (Koufman et al., 2002; Toohill, Kuhn, 1997). Такі поширені симптоми можуть ускладнювати діагноз ЛФР і вибір адекватного лікування.

Діагностика

ЛФР діагностується на основі клінічних симптомів і знахідок при огляді гортані. Ретельний збір анамнезу симптомів допомагає діагностиці.

• Запитайте про зміни голосу пацієнта, характер і тривалість цих змін. Чи переміжні ці зміни і чи виникають вони наприкінці дня? Якщо так, то це наводить на думку про ЛФР.
• Пацієнти, які описують відчуття клубка в горлі із хронічним поверхневим покашлюванням, найбільш імовірно, мають ЛФР. Надмірне накопичення безколірного слизу в глотці може мати шлункове походження і не бути ознакою хвороби приносових пазух.
• Запитайте про перевантаження голосу, наприклад про ситуації, коли пацієнт повинен говорити постійно і голосно, зокрема в гамірній обстановці. При перевантаженні голосу з’являються зміни, не характерні для ЛФР.
• Запитайте про всі випадки печії, які пацієнт мав, а також ліки, які він приймав.
• Запитайте про тютюнопаління та вживання алкоголю, а також вираженість цих процесів. Дослідження вказують на чітку кореляцію між курінням, споживанням алкоголю і раком, а також між рефлюксом і раком. В одному великому дослідженні засвідчено, що 92% пацієнтів із ГЕРХ були курцями. Тютюн і алкоголь знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера, порушують стійкість слизової, сповільнюють вивільнення шлунка від їжі та стимулюють шлункову гіперсекрецію. У всіх пацієнтів з раком гортані, які курили дуже тривалий час були симптоми рефлюксу та патологічні результати езофагографії з барієм. Це вказує на те, що рефлюкс може бути кофактором розвитку пухлин верхніх відділів травного тракту (Koufman, 1991).
• Розпитайте про дисфагію. При порушенні ковтання рідкої чи твердої їжі слід обстежити на хвороби стравоходу (в т. ч. рак).
• Запитайте, чи має пацієнт будь-які проблеми з диханням, які пов’язані зі змінами голосу (Toohill, Kuhn, 1997). Ларингоспазм та парадоксальні рухи голосових складок можуть вказувати на ЛФР.

Гнучку ларингоскопію або непряму ларингоскопію (огляд за допомогою гортанного дзеркала) рекомендують для пацієнтів з анамнезом, схожим на ЛФР. Ці процедури можна виконати амбулаторно.

Пацієнти з ЛФР можуть мати почервоніння черпаків та задньої комісури гортані, яка може поширюватися на справжні й несправжні голосові складки, підскладкову слизову та слизову глотки. У міжчерпакуватому просторі буде гіпертрофія слизової. В запущених випадках у задній комісурі з’являється гіперкератичний епітелій. Найчастіші об’єктивні ознаки ЛФР наведено в таблиці 2 (Yuksel, Vaezi, 2012).

Таблиця 2.
Об’єктивні зміни глотки та гортані, які асоціюються з ЛФР (Yuksel, Vaezi, 2012)

Набряк і гіперемія гортані Гіперемія і лімфоїдна гіперплазія (“гранули”) задньої стінки глотки (“симптом бруківки”) Гранульома Контактні виразки Поліпи гортані Міжчерпакуваті зміни Набряк Райнке Пухлини Підскладковий стеноз Стеноз задніх відділів голосової щілини

Гранульоми голосових складок з’являються на голосових відростках черпакуватих хрящів. Причиною цього є те, що задня частина голосового відростка піддається найбільшому впливу рефлюксу. Іноді вузлики голосових складок можуть бути наслідком нелікованого ЛФР у дорослих — вони локалізовані симетрично в місці стикання передньої і середньої третин фонаційної поверхні справжніх голосових складок.

Стеноз гортані є тяжким ускладненням постійного ЛФР і може загрожувати життю. У таких пацієнтів переважно в анамнезі також виявляють травму гортані (пряма травма або інтубаційна травма). У 75% пацієнтів з діагностованим стенозом гортані та трахеї є виражений рефлюкс (Loughlin, Koufman, 1996).

Відеостробоскопія — це відеообстеження гортані із застосуванням ригідного ендоскопа з блимаючим ксеноновим освітленням, яке активується рухами голосових складок. Відеообстеження дає змогу збільшеної візуалізації голосових складок і їх рухів у сповільненому режимі. Обстеження можна виконати амбулаторно без анестезії (Hirano, Bless, 1993).

Езофагографію з контрастуванням барієм виконують у пацієнтів з підозрою на ГЕРХ чи ЛФР. Радіографічне обстеження засвідчує рухомість і перистальтичні аномалії, ураження стравоходу, спонтанний рефлюкс, діафрагмальні грижі та патологію нижнього стравохідного сфінктера. Хоча таке обстеження менш чутливе в діагностиці ЛФР, його варто зробити для повного обстеження при неефективності лікування або за іншими клінічними показаннями (наприклад, наявність ознак ГЕРХ, дисфункції стравоходу чи при незрозумілому діагнозі) (Diamond, 2005).

Амбулаторний рН-моніторинг рідко застосовують для діагностики ГЕРХ і ЛФР. Це обстеження некомфортне для пацієнта. Його не застосовують рутинно для первинного обстеження ЛФР, однак воно може бути корисним при стенозі гортані чи пароксизмальних ларингоспазмах або ж при неефективності лікування. Якщо в пацієнта утримуються симптоми ЛФР, а первинне обстеження дає нечіткі результати, тоді треба виконати амбулаторний 24-годинний рН-моніторинг із використанням подвійного зонда (Diamond, 2005).

Пряму ларингоскопію виконують під загальною анестезією. Цей метод забезпечує найліпшу візуалізацію гортані та довкола неї, а також дає змогу виконати біопсію виявлених уражень.

Для обстеження групи пацієнтів з підозрою на ЛФР недавно запропонували ітралюмінальну імпедансометрію в поєднанні з рН-метрією (Yuksel, Vaezi, 2012).

Сучасні повідомлення свідчать, що нема “золотого стандарту” діагностики ЛФР (Kotby et al., 2010). Продовжують вивчати імпедансний моніторинг для з’ясування ролі некислотного рефлюксу, особливо в пацієнтів, у яких утримуються симптоми, незважаючи на лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) (Tsoukali, Sifrim, 2013). Також вивчають трансназальний катетер Рестек (Restech), однак є повідомлення про його низьку специфічність (Ummarino et al., 2013).

Лікування

ІПП та Н₂-блокатори — основа лікування ЛФР, а також ГЕРХ. Лікування ЛФР залежить від тяжкості симптомів, але загалом ЛФР потребує агресивнішого і тривалішого курсу лікування, ніж ГЕРХ.

Легкі симптоми можна лікувати Н₂-блокаторами, зміною способу життя і дієтою. У половини пацієнтів із легким ЛФР симптоми минають при зміні способу життя (Hanson, Jiang, 2000). Більшість пацієнтів із помірним-тяжким ЛФР потребують прийому ІПП принаймні двічі на день, оскільки жоден ІПП не пригнічує кислоту на більш як 16,8 год (Kahrilas et al., 2000), а пошкодження гортані може виникати вже при впливі трьох епізодів ЛФР на тиждень (Koufman, 1991; Koufman et al., 2002).

Більшість пацієнтів повідомляють про суттєве поліпшення симптомів через 2–3 місяці від початку лікування, однак дослідження вказують, що загоєння настає через 6 місяців або довше (Koufman et al., 2002; Belafsky et al., 2001). Для повного зворотного розвитку ушкодження тканин гортані потрібен прийом ІПП 2 рази на день протягом 6 місяців (Diamond, 2005).

При підозрі на ЛФР пацієнтів слід лікувати емпірично ІПП протягом 1–2 місяців. Якщо симптоми полегшуються, то лікування слід продовжити до 6 місяців для повного оздоровлення тканин гортані (Yuksel, Vaezi, 2012).

Приблизно 20–30% пацієнтів не реагують на стандартний режим дозування ІПП двічі на день. Така група пацієнтів потребує тривалого або пожиттєвого лікування. Контрольний огляд слід робити кожні 3 місяці для моніторингу симптомів.

Висновки

ЛФР слід підозрювати при хронічних симптомах з боку глотки та гортані. У таких пацієнтів слід ретельно зібрати анамнез, виконати огляд гортані, а також застосувати додаткові методи обстеження. Позитивний результат емпіричного пробного лікування також дає змогу підтвердити діагноз.

Література

1. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Laryngopharyngeal reflux symptoms improve before changes in physical findings, Laryngoscope. 2001;111(6):979-981.
2. Diamond L. Laryngopharyngeal reflux — it`s not GERD. Blue Ridge ENT VOL. 18, NO.8 August 2005.
3. Hanson DG, Jiang JJ. Diagnosis and management of chronic laryngitis associated with reflux. Am J Med. 2000:108(suppl 4a):112s-119s.
4. Harding SM, Ritchter JE, Guzzo MR. et al. Asthma and Gastroesophageal reflux; acid suppressive therapy improves asthma outcome. Am J Med. 1996;100(4):395-405.
5. Hirano M, Bless DM. Videostroboscopic Examination of the Larynx. San Diego, Calif; Singular Publishing; 1993:101-106.
6. Kahrilas PJ, Falk GW, Johnson DA, et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14(10):1249-1258.
7. Kotby MN, Hassan O, El-Makhzangy M. Farahat M, Milad P. Gastroesophageal reflux/laryngopharyngeal reflux disease: a critical analysis of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010;267:171-179.
8. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123(4):385-388.
9. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the committee on speech, voice, and swallowing disorders of the American Academy of Otolaryhgology — Head and Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127(1):32-35.
10. Koufman JA, The otolaryngologic manifestations of Gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope. 1991;101(4 pt 2 suppl 53):1-78.
11. Loughlin CJ, Koufman JA. Paroxysmal laryngospasm secondary to Gastroesophageal reflux. Laryngoscope. 1996:106(12 pt 1):1502-1505.
12. Toohill RJ, Kuhn JC. Role of refluxed acid in pathogenesis of laryngeal disorders. Am J Med. 1997;103(5a):32-35.
13. Tsoukali E, Sifrim D. Investigation of extraesophageal gastroesophageal reflux disease Annals of Gastroenterology (2013) 26, 1-6
14. Ummarino D, Vandermeulen L, Roosens B, Urbain D, Hauser B, Vandenplas Y. Gastroesophageal reflux evaluation in patients affected by chronic cough: Restech versus multichannel intraluminal impedance/pH metry. Laryngoscope 2013;123:980-984.
15. Yuksel ES, Vaezi MF. Extraesophageal manifestations of gastroesophageal reflux disease: cough, asthma, laryngitis, chest pain Swiss Med Wkly. 2012;142:w13544.