VADEMECUM
Кровотечі при аденотонзилярній хірургії.
Як запобігти і як зупинити?
Федір Юрочко, Світлана Булигіна, Андрій Бурий, Соломія Златановска, Віталій Крук, Микола Невмивако, Роман Новосільський, Роман Шкльода
(Львівська ОДКЛ ОХМАТДИТ)
Операції на аденоїдах і мигдаликах у дітей належать до найчастіших операцій дитячого віку. Найпоширенішим ускладненням таких операцій є кровотеча. Кожен оториноларинголог після виконання певної кількості операцій отримує досвід щодо кровотеч, які переважно є невеликими, але іноді можуть загрожувати життю пацієнта.
Післяопераційна кровотеча — найсерйозніше ускладнення після аденоїдектомії і тонзилектомії. У більшості пацієнтів виникає в межах 24 годин після операції, проте може статися й пізніше, часто на 7–10 день після операції (Windfuhr, 2003). Дифузна кровотеча після аденоїдектомії лякає пацієнта і лікаря, некомфортна для них й іноді загрожує життю (Collison, Mettler, 2000; Chowdhury et al., 1988).
Частота кровотеч
Частота кровотеч при аденотонзилярній хірургії становить від 0,1 до 8,1% (Randall, Hoffer, 1998; Ryczer et al., 2015). Деякі дослідження вказують, що частота кровотечі після тонзилектомії у дітей становить від 3 до 7% (Venkatesan, 2013), а інші свідчать, що тільки 0,4% пацієнтів після тонзилектомії мають кровотечу, яка вимагає повернення пацієнта в операційну (Tweedie et al., 2012).
Дослідження більш як 14 000 пацієнтів засвідчило, що кровотеча після тонзилектомії виникла в 2,94% пацієнтів. Кровотеча в межах 1 доби ставалася у 86% пацієнтів групи аденоїдектомії і 78% пацієнтів групи тонзилектомії. Найпізніша кровотеча занотована на 6-й день серед групи пацієнтів з аденоїдектомією і на 18-й день серед групи пацієнтів з тонзилектомією (Windfuhr, Chen, 2003).
В дослідженнях виявлено певні фактори ризику кровотечі при аденотонзилярній хірургії (табл. 1).
Таблиця 1. Фактори ризику кровотечі при хірургії аденоїдів і мигдаликів у дітей (Windfuhr, Chen, 2003; Arnoldner et al., 2008; Randall, Hoffer, 1998; McCormick et al., 2011)
|
1. Чоловіча стать 2. Перенесений інфекційний мононуклеоз 3. Анамнез рецидивуючих тонзилітів 4. Вік пацієнта більш як 16 років 5. Діти віком 1–2 роки з анамнезом шлунково-кишкових хвороб, передчасного народження та/або вроджених вад серця |
В деяких випадках тяжкі кровотечі після аденотонзилярної хірургії потребують переливання крові — це трапляється в 0,04% (Randall, Hoffer, 1998). На 50 000 тонзилектомій виникає приблизно 1 кровотеча, яка може загрожувати життю (Windfuhr et al., 2008).
Хоч аденоїдектомію вважають безпечнішою операцією, ніж тонзилектомію, і післяопераційні ускладнення після неї трапляються рідше (Windfuhr, Chen, 2003), все ж таки кровотеча після аденоїдектомії є найчастішим ускладненням і потенційно може загрожувати життю (Milosevic, 2012).
Кровотеча після аденоїдектомії може бути різної вираженості: від легкої, яка зупиняється спонтанно, до профузної, яка потребує переливання крові й загальної анестезії для хірургічного гемостазу. Частота кровотечі після аденоїдектомії становить від 0 до 0,49% (Windfuhr et al., 2003; Scheenstra et al., 2007; Arnoldner et al., 2008).
Описано рідкісний випадок кровотечі після аденоїдектомії, яка потребувала перев’язки зовнішньої сонної артерії (Windfuhr, 2002), й один летальний випадок, спричинений кровотечею після аденоїдектомії (Ito et al., 1989).
Рання та пізня післяопераційна кровотеча
Післяопераційна кровотеча може виникнути до часу, доки рана не загоїться повністю, незважаючи на ретельний інтраопераційний гемостаз і ретельну хірургічну техніку. Це може статися в межах 2–3 тижнів після операції (Stelter, 2014).
Післяопераційні кровотечі поділяють на ранні та пізні (табл. 2). Після 3-го післяопераційного тижня кровотеча трапляється надзвичайно рідко. Пізня післяопераційна кровотеча є особливою проблемою з огляду на те, що вона стається вдома. Тому фактор часу в наданні професійної допомоги, а також адекватна реакція пацієнта та його близьких відіграють основну роль (Stelter, 2014).
Таблиця 2. Післяопераційна кровотеча в аденотонзилярній хірургії
| Вид | Час настання |
|---|---|
| Рання | В межах 24 годин після операції |
| Пізня | Через більш як 24 години після операції (найчастіше на 5–8 добу) |
Пізня кровотеча майже завжди припиняється самостійно, або внаслідок місцевого охолодження (розсмоктування кубиків льоду, прикладання охолоджених компресів), або ж після введення транексамової кислоти (ТЕК) внутрішньовенно чи локально (полоскання) (Chan et al., 2013).
Якщо кровотеча не минає самостійно (наприклад, кровоточить велика судина), то потрібна хірургічна коагуляція під загальною анестезією (трапляється в 1–5% дітей, яким виконали тонзилектомію) (Sarny et al., 2011). Про масивну кровотечу сигналізує в більшості випадків невелика “попереджувальна” кровотеча (Windfuhr et al., 2008; Sarny et al., 2012), тому будь-яку кровотечу слід розцінювати серйозно і пацієнта необхідно госпіталізувати.
Чи залежить післяопераційна кровотеча від способу операції?
Загалом інтраопераційна кровотеча та післяопераційна кровотеча може трапитися при всіх способах операцій на аденоїдах і мигдаликах. Проте частота післяопераційної кровотечі при тонзилотоміях суттєво нижча, ніж при тонзилектоміях (Hessén Söderman et al., 2011). При лазерному криптолізисі мигдаликів і біполярній радіочастотній термотерапї мигдаликів післяопераційна кровотеча є великою рідкістю (Krespi, Kizhner, 2013; Pfaar et al., 2007). Якщо при тонзилектомії застосувати лазер, кобляцію, монополярну чи біполярну техніку, то може виникнути суттєво вираженіша пізня післяопераційна кровотеча (Sarny et al., 2011; Sarny et al., 2013; Windfuhr et al., 2009).
Чи залежить післяопераційна кровотеча від хірурга?
Засвідчено, що досвід хірурга відіграє дуже невелику роль при тяжких післяопераційних кровотечах (Sarny et al., 2011; Stelter et al., 2009; Gallagher et al., 2010), хоча багато хірургів не вірять у це або навіть не хочуть про це чути. Кожен хірург має досвід тяжких післяопераційних кровотеч, як тільки він зробить певну кількість операцій на аденоїдах і мигдаликах.
Прогноз при тяжких післяопераційних кровотечах, які потребують переливання крові, набагато більше залежить від відділення невідкладної допомоги та кількості тонзилектомій, яку виконують у лікарні (Sarny et al., 2011; Sarny et al., 2012). У дослідженнях зазначено, що спеціалізовані стаціонарні відділення, у яких виконують велику кількість тонзилектомій, мають меншу частоту післяопераційних кровотеч, що потребують хірургічної ревізії (Zesewitz, Stelter, 2012).
Чи залежить післяопераційна кровотеча від стану системи зсідання крові перед операцією?
Пацієнти з нелікованими розладами коагуляції мають підвищений ризик післяопераційної кровотечі. Найчастішою коагулопатією в Європі є синдром фон Віллебранда (Bidlingmaier et al., 2010). Проблема цієї патології в тому, що її не можна виявити стандартною коагулограмою (Eberl et al., 2005). Чутливим і простим є стандартизований питальник щодо анамнезу кровотеч у дитини й батьків (Hörmann, 2006), його також рекомендують професійні асоціації педіатрів, анестезіологів і оториноларингологів. При виявленні в анамнезі патологічних кровотеч дитину слід скерувати на обстеження до гематолога. Дітей з патологією зсідання крові слід оперувати в умовах стаціонару, який має можливість переливання крові та її компонентів, адекватного гемостазу, а також тривалого спостереження (Sun et al., 2013).
Тактика при післяопераційній кровотечі
Пацієнту або його батькам слід порадити, що після класичної тонзилектомії необхідне спостереження, особливо вночі протягом приблизно 3 тижнів, щоб у випадку післяопераційної кровотечі можна було невідкладно надати медичну допомогу (Stelter, 2014). Слід уникати фізичного навантаження та подорожей, а також ліків, які містять аспірин чи варфарин, оскільки це підвищує ризик кровотечі.
Кожну післяопераційну кровотечу, навіть “малу”, яка минає спонтанно, слід розцінювати серйозно. Пацієнта слід скерувати у стаціонар, оскільки ймовірність подальшої, масивнішої кровотечі зростає у 5 разів (Bidlingmaier et al., 2010). Пацієнта слід транспортувати спеціалізованим медичним транспортом, використання для цього приватного автомобіля може бути як виняток або при дуже близькому розміщенні ЛОР відділення. Така порада пов’язана з тим, що існує ризик для життя внаслідок заковтування великої кількості крові чи аспірацїї крові в дихальні шляхи. Для лікаря інтубація при масивній післяопераційній кровотечі після тонзилектомії є дуже складним завданням, її можна зробити тільки з використанням відсмоктувача (Stelter, 2014).
У лікарні дитину слід одразу транспортувати в операційну або призначити консервативно місцево лід та гемостатичні ліки (пероральну або внутрішньовенну ТЕК) (Chan et al., 2013). У кожному випадку слід виконати доступ до вени (поставити венозний катетер), усунути кров з рота та глотки, визначити рівень гемоглобіну та параметри коагулограми. У випадку підозри на інфекцію (при огляді або при наявності неприємного запаху з рота) слід призначити антибіотики широкого спектра (цефуроксим) (Stelter, 2014; Casey, Pichichero, 2004).
Якщо кровотеча не припиняється або стає масивнішою, необхідно дати загальний наркоз і виконати хірургічну ревізію. Під час введення в наркоз та інтубації оториноларинголог повинен бути присутнім і готовим до крикотиротомії. Інтраопераційно оториноларинголог має вирішити, чи використовувати прицільну біполярну коагуляцію й виконати гемостаз тисненням, чи накласти лігатуру й прошити рану, чи прошити тампон у мигдаликовій ніші між піднебінними дужками. Якщо цього недостатньо, то треба перев’язати або язикову артерію, висхідну глоткову артерію, лицеву артерію, або навіть зовнішню сонну артерію з зовнішнього доступу, або ж із інтервенційними радіологами виявити живлячу артерію й емболізувати її (Stelter, 2014).
Після хірургічної зупинки післяопераційної кровотечі дитину слід госпіталізувати на кілька днів. Після кровотечі, навіть малої, дитину необхідно ретельно спостерігати протягом 24 годин, тому що вона може заковтувати кров і це може призвести до нудоти чи блювання, а також не дасть змоги з’ясувати, який справжній об’єм крововтрати (Stelter, 2014).
Кровотечу після аденоїдектомії можна майже завжди зупинити тампонадою носоглотки, хоч іноді потрібна повторна анестезія для усунення всіх залишків аденоїдної тканини, які найчастіше є причиною такої кровотечі. Стандартну тампонаду носоглотки виконують через рот і для безпеки фіксують нитками через носові ходи й через рот до щоки (Milosevic, 2012).
У Великій Британії 87% оперуючих отоларингологів віддають перевагу тампонаді носоглотки як первинному методу зупинки кровотечі, а 78% з них залишають тампон на цілу ніч (Tzifa, Skinner, 2004).
Медикаментозні способи запобігання кровотечі та її зупинки
Хоча вперше транексамова кислота (ТЕК) була запроваджена більш як 50 років тому, тільки останніми роками зростає зацікавленість цим препаратом. ТЕК недавно визнали корисною для зменшення крововтрати під час операцій і внаслідок великих травм (Perel et al., 2012; Gruen, Reade, 2012). А Європейське товариство анестезіологів у своїх рекомендаціях радить ТЕК у випадках травматичної та періопераційної кровотечі (рівень доказовості 1А) (Rossaint et al., 2016; Kozek-Langenecker et al., 2013).
Порівняно з епсилон-амінокапроновою кислотою, ТЕК має потужніший вплив на фактор зсідання крові Х (Rossaint et al., 2010).
ТЕК можна призначати перорально або внутрішньовенно. Нема повідомлень про наявність серйозних побічних ефектів, навіть при застосуванні високих доз та при тривалому лікуванні (Lier, 2014).
Дозування ТЕК наведено в таблиці 3.
Таблиця 3. Дозування ТЕК у дітей згідно з сучасними рекомендаціями (Streif et al., 2014)
| Діти і підлітки | Перша доза | Наступні дози | |
|---|---|---|---|
| <50 кг | Перорально | 15–25 мг/кг ввечері перед операцією або 1,5–2 дози в день операції | 15–25 мг/кг 3–4 рази на день |
| Внутрішньовенно | 10–15 мг/кг в день операції | 10–15 мг/кг 3 рази на день | |
| ≥50 кг | Перорально | 1,0–1,5 г ввечері перед операцією або 1,5–2 дози в день операції | 1,0–1,5 г 3–4 рази на день |
| Внутрішньовенно | 0,5–1,0 г в день операції | 0,5–1,0 г 3 рази на день |
Операції на аденоїдах і мигдаликах
ТЕК є частиною медикаментозного супроводу пацієнтів, яким виконують аденотонзилектомію з набутими розладами коагуляції (Prinsley et al., 1993; García-Matte et al., 2012). Але і при тонзилектомії в інших пацієнтів ТЕК корисна для зменшення крововтрати (Robb, Thorning, 2014).
Системний огляд застосування ТЕК при тонзилектоміях засвідчив суттєве зменшення крововтрати порівняно з групами контролю, хоча використання ТЕК не вплинуло на частоту післяопераційної кровотечі (Chan et al., 2013).
В рандомізованому контрольованому дослідженні при внутрішньовенному введенні однієї дози ТЕК (10 мг/кг) середня крововтрата була більш як на 55% менша, ніж у контрольній групі (George et al., 2011).
| Введення транексамової кислоти зменшує крововтрату при тонзилектоміях більш як на 50% |
|---|
При застосуванні ТЕК при аденотонзилектоміях частота вторинних кровотеч була 2,01%, а в групі плацебо — 3,44% (Pittore et al., 2015).
Також вивчають місцеве застосування ТЕК при аденоїдектоміях. У дослідженні місцевого застосування ТЕК при аденоїдектомії засвідчено, що первинна кровотеча була в 2,5% пацієнтів групи ТЕК і 6% пацієнтів групи плацебо (тобто в 2,4 разу меншою). Масивна кровотеча, яка потребувала тампонади носоглотки, була в 4 рази вища у групі плацебо, ніж у групі ТЕК (Albirmawy et al., 2013).
| Застосування транексамової кислоти зменшує частоту первинних кровотеч при видаленні аденоїдів у 2,4 разу |
|---|
Інші показання для застосування ТЕК в оториноларингології
Отримано задовільні результати при місцевому застосуванні ТЕК (хоч у показаннях такий метод призначення не зазначений) у лікуванні носової кровотечі (Zahed et al., 2013), а європейське рандомізоване, подвійно сліпе, перехресне дослідження засвідчило, що ТЕК (3 г/день) також ефективна в пацієнтів, які страждають на спадкову геморагічну телеангіектазію — кількість кровотеч зменшилася на більш як 17% (ATERO Study Group, 2014).
| У випадку носової кровотечі ТЕК спочатку можна застосувати місцево на слизову носа (змочити препаратом марлевий тампон і затампонувати порожнину носа). Для профілактики рецидиву кровотечі можна ввести ТЕК внутрішньовенно до усунення тампонади |
|---|
При функціональній ендоскопічній хірургії приносових пазух (ФЕХП) кровотеча зі слизових оболонок погіршує візуалізацію хірургічного поля (Saricaoglu, 2005), може вплинути на безпечність і ефективність операції і подовжити тривалість операції чи збільшити ймовірність хірургічних ускладнень (Baker, Baker, 2010). Застосування ТЕК інтраопераційно зменшувало крововтрату при ФЕХП більш як на 50% (Alimian, 2011; Sahar et al., 2015; Moise et al., 2010; Jabalameli, Zakeri, 2006; Yaniv et al., 2006).
| Транексамова кислота зменшує крововтрату при функціональних ендоскопічних операціях приносових пазух більш як на 50% |
|---|
Наш досвід
У дитячому ЛОР відділі Львівської ОДКЛ ОХМАТДИТ з грудня 2015 року ми застосовуємо інтраопераційне введення ТЕК при операціях на аденоїдах і мигдаликах. Препарат використовували після введення в наркоз і перед операцією в дозі 10 мг/кг внутрішньовенно.
За період з грудня 2015 року до червня 2017 року виконано 446 аденотомій, 240 тонзилотомій, 22 тонзилектомії. При всіх операціях ми застосовували ТЕК.
Включення ТЕК у медикаментозний супровід таких операцій дало відчутні ефекти — суттєво менша кровотеча під час операції, менша крововтрата для пацієнта, ліпша візуалізація операційного поля, більший комфорт для оперуючого лікаря та менший час операції.
|
Переваги використання транексамової кислоти при операціях на аденоїдах і мигдаликах:
|
Висновки
Кровотеча після операцій на аденоїдах і мигдаликах є найчастішим і найгрізнішим ускладненням. Хоч її частота невисока, вона може загрожувати життю пацієнта. Вдосконалення методів запобігання кровотечі та її зупинки допомагає поліпшити якість лікування дітей з хірургічними хворобами аденоїдів і мигдаликів.