КОНСУЛЬТАНТ
Тонзилектомія у дітей:
французькі клінічні рекомендації1
Скорочений виклад
[1] Скорочений виклад. Lescanne E., Chiron B. et al., French Society of ENT (SFORL), French Association for Ambulatory Surgery (AFCA), French Society for Anaesthesia, Intensive Care (SFAR). Pediatric tonsillectomy: Clinical practice guidelines. European Annals of Otorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2012) 129, 264-271.
Щороку у Франції виконується близько 50 000 тонзилектомій у дітей з аденоїдектомією або без неї (дані за 2008 рік). Післяопераційна захворюваність і смертність не є несуттєвими, незважаючи на прогрес у періопераційному забезпеченні.
Сучасні стандарти лікування мають на меті вирішення таких питань:
- Запитання 1: Що є показанням для тонзилектомії, особливо у випадку обструктивного порушення сну?
- Запитання 2: Що слід зробити перед операцією?
- Запитання 3: Які технічні особливості операції?
- Запитання 4: Які критерії вибору амбулаторної тонзилектомії?
- Запитання 5: Як слід організувати післяопераційний період?
- Запитання 6: Як впоратись із ускладненнями?
Запитання 1: Що є показанням для тонзилектомії?
Два основні показання: гіпертрофія піднебінних мигдаликів і рецидивуючі інфекції мигдаликів.
Гіпертрофія мигдаликів
Гіпертрофія мигдаликів, що супроводжується порушеннями дихання під час сну. Тонзилектомію (як звичайно, разом з аденоїдектомією) рекомендують при обструкції верхніх дихальних шляхів (ВДШ) під час сну в дітей. Дихальні розлади під час сну, викликані обструкцією ВДШ, становлять дві третини медичних показань для тонзилектомії. Найтяжчою формою є синдром обструктивного апное/гіпопное уві сні (obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS)), який звичайно стосується дітей віком до 5 років.
Можливий вплив гіпертрофії мигдаликів на виникнення порушення сну слід оцінювати при клінічному огляді: величину мигдаликів, зміни лицевого черепа і зміни ВДШ. При клінічному обстеженні слід шукати гіпертрофію лімфоїдної тканини глотки і піднебінних мигдаликів.
Батьків слід розпитати про будь-які нічні та/або добові ознаки (табл.), які можуть свідчити про розлади дихання. За наявності кількох таких ознак треба виконати обстеження на предмет інших факторів обструкції ВДШ, а також визначити критерії тяжкості.
NB! Хропіння без будь-яких інших ознак, наведених у таблиці, не є показанням для тонзилектомії.
Таблиця. Ознаки дихальних розладів у випадку гіпертрофії мигдаликів (виділено найбільш значущі ознаки)
| Ознаки під час нічного сну | Ознаки після пробудження |
|---|---|
|
Хропіння
Зупинки дихання Потіння вночі Енурез Парасомнія Неспокійний сон Аномальна спляча поза (голова в положенні надмірного відхилення назад) |
Труднощі при пробудженні
Дратівливість при пробудженні, гіперактивність, порушення уваги та пам’яті Астенія при пробудженні, денна сонливість Ранковий головний біль або блювання Відсутність апетиту під час сніданку Ротове дихання Пізні розлади росту |
Симптоматична гіпертрофія мигдаликів без розладів сну.
Тонзилектомію рекомендують при двобічній гіпертрофії мигдаликів із супутньою орофарингеальною обструкцією з однією чи більше з нижчеподаних ознак:
- розлад ковтання (утруднене ковтання шматочків твердої їжі);
- фонаторні розлади (гугнявість).
Інфекція
Рецидивуючий гострий тонзиліт. Тонзилектомія може бути показана в таких випадках:
- рецидивуючий гострий тонзиліт: ≥3 епізодів на рік протягом 3-річного періоду або 5 епізодів протягом 2-річного періоду;
- хронічний тонзиліт: місцеві (біль у горлі, неприємний запах з рота, запальні зміни мигдаликів) і регіональні (шийна лімфаденопатія) ознаки запалення протягом більш як 3 місяців і відсутність ефекту від проведеного лікування.
- рецидивуючий паратозилярний абсцес
Рецидивуючий фарингіт. Рецидивуючий фарингіт не є показанням для тонзилектомії.
Інші інфекції. Тонзилектомію можна обміркувати в таких випадках:
- синдром Маршалла або періодична лихоманка;
- синдром після стрептококового (групи А) гострого тонзиліту (крім ниркової постстрептококової патології, при якій ефективність тонзилектомії не є доведеною);
- гострий тонзиліт, вторинний щодо інфекційного мононуклеозу, із порушенням дихання;
- при паратонзиліті тонзилектомію виконують із дренуванням парафарингеального абсцесу.
Інші показання:
Однобічне збільшення мигдалика. Якщо є підозра на злоякісні новотвори (швидкий розвиток поєднаний із шийною аденопатією та болем під час ковтання), тонзилектомію можна виконати терміново для гістологічного дослідження.
Якщо ж однобічний набряк ізольований, не прогресує і немає клінічних ознак злоякісного новотвору, тонзилектомію не рекомендують.
Запитання 2: Що слід зробити перед операцією?
Оцінка ризику кровотечі.
Рекомендовано оцінювати ризик кровотечі перед тонзилектомією (див. “Рекомендації консенсусної конференції Французького товариства анестезії та інтенсивної терапії (SFAR)” на www.sfar.org):
- передопераційна оцінка виникнення кровотечі базується на докладно зібраному анамнезі для виявлення індивідуальних або сімейних хвороб, які свідчать про патологію гемостазу, а також клінічного обстеження для виявлення симптомів кровотечі;
- при виявленні в анамнезі відомих або підозрюваних особистих чи сімейних випадків кровотеч або якщо передопераційну оцінку не можна вважати достовірною, особливо у дітей віком до 3 років, слід дослідити гемостаз. Якщо результати цього початкового дослідження залишаються патологічними, тоді слід скерувати до гематолога;
- якщо слід виконати подальше дослідження гемостазу, то найбільш актуальними тестами є активований частковий тромбопластиновий час і кількість тромбоцитів;
- рутинне виконання аналізів гемостазу в дітей віком до 3 років не потрібне, якщо передопераційне клінічне обстеження не виявило високого ризику кровотеч.
Оцінка респіраторного ризику
Клінічна оцінка періопераційного дихального ризику. При тонзилектомії, особливо при обструктивній гіпертрофії мигдаликів, рекомендовано виявляти ознаки тяжкості обструкції.
Тонзилектомію з наявним або потенційним респіраторним ризиком визначають за наявністю більш як одного з таких критеріїв:
- вік до 3 років;
- вроджені вади розвитку лицевого черепа або ВДШ;
- нервово-м’язові захворювання з гіпотонією глотки;
- ознаки правобічної серцевої недостатності та підвищеного легеневого артеріального тиску;
- патологічне ожиріння;
- метаболічні хвороби з підслизовою сполучнотканинною інфільтрацією ВДШ;
- респіраторне захворювання після недавньої інфекції верхніх або нижніх дихальних шляхів з гіперреактивністю бронхів.
Кардіопульмонологічне дослідження (ЕхоКГ, рентгенографія ОГК) слід виконувати при підозрі на підвищений легеневий артеріальний тиск.
Оцінка сну. Аналіз літератури не дозволяє визначити переваги параклінічного вивчення сну для рутинної діагностики тяжкості обструкції глотки в дітей, тому обструктивне порушення сну, пов’язане з тонзилярною гіпертрофією, слід перевіряти клінічно.
Незважаючи на це, полісомнографію (ПСГ), яка є основною параклінічною методикою, рекомендують у таких випадках:
- сумнів щодо ефективності тонзилектомії: діти з патологічним ожирінням, вадами розвитку лицевого скелета або ВДШ чи нервово-м’язовими хворобами;
- клінічне обстеження не може пояснити дихальний розлад: відсутність тонзилярної або аденоїдної обструкції;
- підвищений хірургічний ризик: патологія гемостазу, серцева недостатність.
При патологічних результатах дослідження потрібна консультація дитячого спеціаліста з ПСГ, щоб визначити необхідність:
- тонзилектомії;
- післяопераційного дослідження.
Показання та переваги інших досліджень сну (нічна вентиляційна поліграфія, пульсоксиметрія та час проходження пульсу) не були підтверджені при обструктивному розладі сну, пов’язаному з гіпертрофією мигдаликів у дітей.
Морфологічна оцінка. Морфологічної оцінки при клінічному ЛОР обстеженні, як звичайно, достатньо.
Гнучку назоларингоскопію слід виконувати в таких ситуаціях:
- невідповідність між обструктивною симптоматикою та результатами стандартного клінічного обстеження;
- численні вади розвитку;
- підозра на численні анатомічні перешкоди.
У таких випадках КТ або МРТ можуть доповнити назоларингоскопію.
Запитання 3: Які технічні особливості операції?
Тонзилектомія
Тотальна тонзилектомія — звичайна тактика. Її можна виконувати різними способами: неелектричне (холодне) або ручне видалення (наприклад, петля, холодні сталеві інструменти, ножиці), або електрокоагуляційна (гаряча) тонзилектомія (монополярна або біполярна діатермія, кобляція, лазерний або гармонійний скальпель). При обструктивній гіпертрофії мигдаликів прийнятною альтернативою є одноетапна часткова тонзилектомія (тонзилотомія), яка може бути виконана електрохірургією лазером, радіочастотною хірургією (гармонійним скальпелем або коблятором) або шейвером.
Гістологічне дослідження видалених мигдаликів не повинне бути рутинним, окрім підозри на злоякісне новоутворення.
Анестезія
Рекомендації щодо анестезії при тонзилектомії в дітей були опубліковані раніше (див.: SFAR consensus conference, www.sfar.org).
Для захисту ВДШ рекомендують:
- використовувати збалансовану загальну анестезію, що включає захист дихальних шляхів;
- забезпечити оптимальний контроль дихання за допомогою ендотрахеальних труб з манжеткою;
- виконувати екстубацію в присутності анестезіолога після повного пробудження (а саме, відкриття очей у відповідь на звертання).
Запитання 4: Які критерії вибору амбулаторної тонзилектомії?
Рекомендації, раніше видані для організації амбулаторної дитячої хірургії в дітей віком до 18 років (див. рекомендації щодо амбулаторної хірургії в дітей віком до 18 років на www.adarpef.org), представлені тут як адаптовані до тонзилектомії.
Рекомендують проводити амбулаторне лікування за таких умов:
- дозвіл у медичному та соціальному контексті;
- адекватна організація амбулаторної операційної та відділення;
- можливий перехід на стаціонарне лікування або післяопераційне стаціонарне лікування на будь-якій стадії.
Рішення, яке саме лікування застосувати (амбулаторне чи стаціонарне), має бути прийняте не пізніше консультації анестезіолога.
Медичні критерії:
Амбулаторна тонзилектомія можлива, якщо дитина:
- має вік більш як 3 роки;
- має клас АSА І або ІІ;
- не має супутньої патології, яка могла б збільшити дихальні ризики;
- не має патології гемостазу.
Стаціонарне ведення пацієнта рекомендують у випадку наявності одного або кількох із таких критеріїв:
- клінічні критерії для періопераційного дихального ризику;
- патологія гемостазу;
- труднощі з диханням при індукції анестезії або під час пробудження у післяопераційній палаті: тоді рекомендують перехід від амбулаторного до стаціонарного лікування.
Соціальні критерії
Якщо прийнято рішення про амбулаторне лікування, то рекомендується переконатися, що сім’я правильно зрозуміла та прийняла такі вимоги:
- спостереження вдома;
- виконання післяопераційних призначень;
- тактика у випадку післяопераційних ускладнень.
У разі амбулаторної тонзилектомії слід забезпечити, щоб батьки:
- мали перекладача на передопераційній консультації, якщо вони не володіють мовою, якою говорить лікар; якщо є сумніви щодо їх розуміння, то перевагу віддають стаціонарному лікуванню;
- мали телефон, щоб у будь-який час можна було зателефонувати за номером екстреної служби і встановити контакт в умовах, які б дозволяли взаємно розуміти інформацію;
- зрозуміли і погодилися з амбулаторним лікуванням; у разі категоричної відмови або надмірної тривожності батьків віддають перевагу стаціонарному лікуванню.
Згоду дитини слід шукати способом, який би відповідав її рівню розуміння (словесні пояснення, малюнки та ін.). У старших дітей потрібно отримати повне розуміння та згоду.
Якщо після виписування будуть використовувати приватну автомашину для транспортування дитини, то батькам слід сказати, що присутність третьої особи, тобто водія, є необхідною.
Організаційні критерії
Раніше було опубліковано рекомендації щодо організації амбулаторної дитячої хірургії (див. www.adarpef.org).
Сторони, що працюють у структурі, повинні визначити разом:
- чи належить амбулаторна тонзилектомія до їх компетенції;
- чи відповідає їх медичний центр вимогам амбулаторної дитячої тонзилектомії.
Рекомендації щодо організації денних хірургічних відділень, що виконують тонзилектомію в дітей:
- досягти консенсусу щодо післяопераційного курсу між хірургом, анестезіологом та батьками, а саме: тривалість спостереження, ускладнення та побічні ефекти, відновлення перорального прийому їжі та знеболення в домашніх умовах;
- хірургічне втручання бажано виконувати вранці, за розкладом, сумісним із 6-годинним наглядом та повторною ревізійною операцією за потреби;
- анестезія повинна повністю забезпечити відсутність післяопераційної нудоти та блювання (ПОНБ) та забезпечити добре післяопераційне знеболення;
- пероральне знеболення слід розпочинати перед виписуванням;
- при виписуванні батькам слід надати інформаційний документ, який включає критерії нагляду, відновлення харчування, цілодобовий контактний номер телефону в разі виникнення проблем, рецепт на знеболювальні ліки та хірургічний звіт;
- батьки (або особи, які супроводжують пацієнта, та/або надійні контактні особи) мають мати можливість у будь-який час звернутися в центр хірургії, навіть якщо це не той центр, в якому виконували тонзилектомію;
- центр повинен, якщо це взагалі можливо, організувати телефонний дзвінок на наступний день після операції, щоб оцінити будь-які проблеми, які могли б виникнути протягом перших 24 годин після операції.
Запитання 5: Як слід організувати післяопераційний період?
У післяопераційній палаті відділення спостереження та інтенсивної терапії
Після пробудження перевіряють такі критерії:
- непорушена вентиляція;
- стабільність гемодинаміки;
- ясна свідомість;
- відсутність глоткової кровотечі;
- післяопераційне знеболення та лікування ПОНБ.
Виписувати пацієнта з післяопераційної палати слід до відділення, де можна організувати адекватне спостереженням (амбулаторне відділення або відділення спостереження чи інтенсивної терапії) з належним наглядом.
Пацієнтів з ускладненнями або виявленими будь-якими з вищевказаних факторами ризику слід перевести до відділення спостереження або відділення інтенсивної терапії.
В амбулаторному відділенні
Після тонзилектомії рекомендовано щонайменше 6 годин спостереження, щоб:
- перевірити відсутність глоткової кровотечі;
- оцінити і лікувати післяопераційний біль;
- запобігти та лікувати ПОНБ;
- забезпечити відновлення прийому їжі.
Будь-яка побічна дія, зареєстрована під час спостереження, може призвести до госпіталізації в стаціонарне відділення.
Перед виписуванням батьки повинні отримати усну інформацію від хірурга та анестезіолога з інструкціями, що робити з післяопераційним болем, як його оцінити та полегшити. Практичні рекомендації щодо їжі (яка повинна бути прохолодною, м’якою та без спецій) і напоїв (які мають бути прохолодними та некислими) допоможуть уникнути болю. Необхідно підкреслити важливість систематичного планового введення парацетамолу та анальгетиків ІІ рівня протягом щонайменше кількох днів. Не рекомендують призначати нестероїдні протизапальні препарати після тонзилектомії через зростання ризику кровотечі.
Ця інформація повинна бути підкріплена письмовою документацією, що включає:
- рецепт анальгетиків та інших ліків, які призначають при виписуванні;
- рекомендації при поверненні додому, зокрема щодо нагляду та відновлення прийому їжі;
- нагадування про контрольні візити до оперуючого лікаря та сімейного лікаря;
- лікарняний чи хірургічний та анестезіологічний звіт.
Дозвіл на виписування дає оперуючий лікар та/або анестезіолог через 6 годин після операції, якщо дотримано таких критеріїв:
- під час огляду глотки мигдалики не кривавлять;
- біль є контрольованим;
- немає ПОНБ;
- температура <38° С;
- батьки (або особи, які супроводжують пацієнта, та/або надійні контактні особи) все зрозуміли про домашній нагляд.
У стаціонарному відділенні
У стаціонарному відділенні слід стежити за станом здоров’я дитини та її диханням. Якщо стан дихання задовільний і відсутні супутні захворювання, що сприяють респіраторному ризику, то післяопераційне спостереження має ті ж самі цілі, що описані вище.
У випадку >1 періопераційного фактору ризику дихальних розладів слід проводити спостереження з безперервною пульсоксиметрією протягом 24 годин.
Перед виписуванням батьки повинні отримати усні вказівки від оперуючого лікаря та анестезіолога і підписані документи, які зазначено вище. Якщо додатковий огляд не виявить жодних ознак десатурації, пацієнта можна виписувати, як зазначено вище.
Вдома
У домашніх умовах рекомендують продовжувати призначену знеболювальну терапію протягом кількох днів.
У разі кровотечі слід викликати екстрену допомогу, а також негайно організувати скерування до спеціаліста та перевезення до відповідної лікарні.
Аналіз літератури не дає жодних рекомендацій щодо дієти після тонзилектомії. Проте вважають, що в дієті повинні переважати холодні рідини, перетерті продукти та солодка їжа; слід також уникати кислої та сухої їжі.
Запитання 6: Як впоратись із ускладненнями?
Первинні ускладнення
Основними первинними ускладненнями є:
- дихальні ускладнення;
- ПОНБ;
- кровотеча.
Лікування дихальних ускладнень та ПОНБ — згідно з рекомендаціями консенсусної конференції SFAR (www.sfar.org).
Кровотеча є найпоширенішим невідкладним ускладненням, незалежно від методики тонзилектомії. Треба пам’ятати, що рання кровотеча, як звичайно, виникає протягом перших 6 годин, тобто це мінімальний час спостереження, який рекомендують після амбулаторної операції.
Ризик кровотечі вимагає тривалого постійного спостереження у формі повторного обережного оглядання мигдаликових ніш. Кровотеча вимагає невідкладної стаціонарної хірургічної ревізії без затримки.
У тяжких випадках слід розглядати перев’язування зовнішньої сонної артерії для кожного конкретного випадку. Якщо дозволяють умови, альтернативою є емболізація.
Вторинні ускладнення
Основними вторинними ускладненнями є:
- пізня кровотеча;
- болісне ковтання, що викликає ризик зневоднення;
- стійка дихальна обструкція.
Пізня кровотеча
Поява пізньої кровотечі вимагає швидкого повернення до відповідно приготовленого медичного центру:
- попередню кровотечу важко кількісно визначити: важливі загальна оцінка здоров’я та пульс; артеріальний тиск і гемоглобін (які можуть бути виміряні автоматично за лічені хвилини) корисні для моніторингу динаміки, але ці показники знижуються надто пізно, щоб подати сигнал тривоги.
- кров’яну мокроту слід інтерпретувати відповідно до контексту, це вимагає швидкого ЛОР-обстеження та стаціонарного спостереження, як звичайно, протягом 24 годин або й довше, якщо це супроводжується кровотечею та зниженням кількості еритроцитів;
- будь-який згусток, що заповнює мигдаликову нішу, слід усунути, щоб дослідити джерело кровотечі;
- можуть бути необхідними переливання крові чи призначення препаратів заліза.
У випадку кровотечі хірургічний огляд повинен бути негайним, слід врахувати такі ризики:
- індукція анестезії на повний шлунок;
- можлива анемія-гіповолемія.
Перифарингеальна артеріальна кровотеча є рідкісною, але загрозливою для життя. Сигнальними ознаками є:
- періопераційна перфорація стінки глотки;
- поява сильної кровотечі глотки;
- гематома основи язика, піднебіння або бічної глоткової стінки;
- невдалі одна або кілька реоперацій;
- кровотеча через більш як 12–15 днів після операції, незважаючи на те що мигдалики майже загоїлися.
У таких випадках гемостазу досягають шляхом іпсилатеральної цервікотомії та накладанням шва на зовнішню сонну артерію нижче від відходження верхньої щитовидної артерії. Після цього кровотеча повинна припинитись, а якщо цього не сталося, то слід обстежити каротидний синус і внутрішню сонну артерію щодо наявності певних анатомічних аномалій.
Болісна дисфагія, що спричиняє ризик зневоднення
Болісна дисфагія, яка часто трапляється, незважаючи на знеболювальні, як звичайно, спричиняє відмову від їжі й може призвести до дегідратації. Рекомендується почати регідратацію та збалансоване знеболення.
Персистуюча дихальна обструкція
Якщо тонзилектомію виконували з приводу супутнього обструктивного дихального розладу, рекомендовано перевіряти одужання на пізніших контрольних візитах.
Якщо ознаки персистують:
- причину обструкції слід виявити при клінічному обстеженні в поєднанні з гнучкою назоларингоскопією;
- слід обміркувати виконання полісомнографії залежно від клінічних обставин.
Інші ускладнення
Інші ускладнення тонзилектомії
Незалежно від механізму розвитку, передусім слід запобігти виникненню таких ситуацій:
- набряк язичка піднебіння або травми язика;
- травми зубів, поверхневий опік (язика чи губ), піднебінне чи піднебінно-глоткове рубцювання;
- бронхопневмопатія та абсцес легень;
- підвивих хребців С1-С2 (або синдром Грізеля) внаслідок надмірного розгинання шиї;
- підшкірна емфізема шийного відділу через рану слизової оболонки;
- зміна голосу, перехідна або стійка піднебінна недостатність;
- дисгевзія (порушення смаку);
- піднебінно-глотковий стеноз.