КОНСУЛЬТАНТ

Тимпаностомні трубки у дітей:
клінічні практичні рекомендації

Скорочений виклад

Rosenfeld R.M. et al. Clinical Practice Guideline: Tympanostomy Tubes in Children — Executive Summary.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Jul;149(1):8-16. doi: 10.1177/0194599813490141

Передумови

Операція встановлення тимпаностомних трубок (синоніми — тимпаностомія, шунтування барабанної порожнини) є найпоширенішою амбулаторною хірургічною процедурою, яку виконують у дітей в США. Щорічно 667 000 дітям віком до 15-ти років роблять цю операцію, що становить понад 20% від усіх амбулаторних хірургічних втручань у цій групі1,2. До 3-х років приблизно одній дитині з 15-ти (6,8%) встановлюють тимпаностомну трубку (синонім — вентиляційний шунт), ця цифра збільшується більш як у 2 рази при відвідуванні дитячих дошкільних закладів 3.

Тимпаностомні трубки найчастіше встановлюють через тривалу наявність випоту в середньому вусі, часті інфекції вуха або вушну інфекцію, яка утримується після антибіотикотерапії. Усі ці умови охоплені терміном “середній отит” (запалення середнього вуха), який є другою за поширенням хворобою, що діагностують у дітей після гострої респіраторної інфекції4. Діти віком менш як 7 років мають підвищений ризик середніх отитів через незрілість імунної системи та недостатню функцію слухових труб, які сполучають середнє вухо та носоглотку і в нормі вентилюють порожнину середнього вуха та вирівнюють тиск із зовнішнім середовищем5.

Незважаючи на суттєву поширеність тимпаностомії, в США немає клінічних рекомендацій, що стосуються конкретних показань для цієї операції. Коли діти з секреторним отитом (СО; табл. 1) потребують оперативного втручання, тимпаностомія є первинною процедурою, виконання якої залежить від слуху дитини, супутніх симптомів та інших факторів ризику, що впливають на розвиток дитини6. Встановлення тимпаностомних трубок суттєво поліпшує слух, сприяє зникненню секрету7, може зменшити частоту рецидивуючих гострих середніх отитів (ГСО), а також забезпечує механізм дренування та проведення місцевої антибіотикотерапії при персистуючих середніх отитах (табл. 1). Мало того, тимпаностомні трубки можуть поліпшити якість життя у дітей з хронічним ССО та рецидивуючим ГСО (табл. 1) 8. Ризики та можливі ускладнення після встановлення тимпаностомних трубок пов’язані зі загальною анестезією, яка зазвичай потрібна для процедури, а також із впливом тимпаностомної трубки на барабанну перетинку й середнє вухо10. Ускладнення, пов’язані з тимпаностомними трубками, можуть бути поширеними, але тимчасовими (оторея), або ж не впливати на функцію (тимпаносклероз, локальна атрофія або неглибока ретракційна кишеня). Перфорації барабанної перетинки, що потребують лікування, спостерігаються приблизно у 2% дітей після встановлення короткотривалих тимпаностомних трубок10.

Таблиця 1. Визначення найпоширеніших термінів

Термін Визначення
Секреторний середній отит (СО) Наявність рідини в порожнині середнього вуха без ознак чи симптомів гострої інфекції вуха
Хронічний ССО ССО тривалістю більше 3 міс. від дати виникнення (якщо відомо) або від дати встановлення діагнозу (якщо дата виникнення невідома)
Гострий середній отит (ГСО) Раптове виникнення ознак і симптомів запалення середнього вуха
Рецидивуючий ГСО 3 або більше задокументовані епізоди ГСО за останні 6 міс. або 4 — за останні 12 міс., принаймні з 1-м епізодом за останні 6 міс.9
Випіт середнього вуха Рідина в середньому вусі внаслідок будь-якої причини, але найчастіше при ССО, або після епізоду ГСО
Оторея у дітей з тимпаностомними трубками Виділення з середнього вуха через шунт, що переважно викликані ГСО або забрудненням середнього вуха внаслідок потрапляння води (плавання, купання або миття голови)

Під час прийняття клінічних рішень ризики встановлення шунта слід зважувати з ризиками тривалих та рецидивуючих середніх отитів, що включають гнійні ускладнення, деструкцію барабанної перетинки, відсутність ефекту від антибіотиків та приглухуватість. Істотна поширеність цієї операції створює обов’язкову потребу в спеціальних настановах для допомоги лікарям у визначенні найкращих кандидатів для хірургічного втручання та оптимізації подальшого лікування таких пацієнтів.

Мета

Основною метою цієї клінічної настанови є надання доказових рекомендацій щодо відбору пацієнтів, показань для хірургічного встановлення тимпаностомних трубок та подальшого спостереження таких пацієнтів. Ця настанова призначена для будь-якого лікаря, що працює з дітьми з тимпаностомними трубками віком від 6-ти місяців до 12-ти років або з тими, що потребують встановлення шунтів через середній отит будь-якого типу.

Хоча дітей, що мають фактори ризику порушень розвитку (табл. 2), з етичних причин часто виключають із клінічних досліджень щодо тимпаностомних трубок, розробники цієї настанови вирішили їх включити, оскільки ці пацієнти можуть отримувати велику користь від даної процедури11,12.

Таблиця 2. Фактори ризику розвитку ускладнень у дітей з ССОа

Постійна приглухуватість незалежно від наявності ССО
Підозрювана або підтверджена затримка мовного розвитку / порушення мови
Аутизм
Синдроми (наприклад Дауна) або інша вроджена патологія лицевого скелета, які включають порушення розвитку та мови
Сліпота або інші порушення зору
Розщелини піднебіння в поєднанні з різними синдромами або без них
Затримка розвитку

а Сенсорні, фізичні, когнітивні чи поведінкові чинники, які сприяють підвищеному ризику розвитку ускладнень у дітей з ССО.

Таблиця 3. Основні положення

Короткотривалий ССО Лікарі не повинні виконувати тимпаностомію в дітей з єдиним епізодом секреторного отиту (ССО) тривалістю менш як 3 місяці Рекомендація (проти)
Обстеження слуху Лікарі повинні обрати відповідний до віку метод обстеження слуху, якщо ССО триває 3 міс. або довше (хронічний ССО), або перед операцією, коли дитина є кандидатом для тимпаностомії Рекомендація
Хронічний двобічний ССО з порушенням слуху Лікарі повинні рекомендувати двобічну тимпаностомію дітям з двобічним ССО тривалістю 3 міс. або довше (хронічний ССО) та при задокументованих порушеннях слуху Рекомендація
Хронічний симптоматичний ССО Лікарі можуть виконати тимпаностомію в дитини з однобічним або двобічним ССО тривалістю 3 міс. або довше (хронічний ССО) та за наявності таких симптомів ССО, як погане навчання в школі, проблеми з поведінкою, вестибулярні розлади або відчуття дискомфорту у вусі Право вибору
Спостереження хронічного ССО Кожні 3–6 міс. лікарі повинні оглядати дітей з хронічним ССО без шунтів, доки випіт не зникне або не виникне значна втрата слуху або структурні порушення барабанної перетинки чи середнього вуха Рекомендація
Рецидивуючий гострий середній отит (ГСО) без випоту в середньому вусі Лікарі не повинні виконувати тимпаностомію у дітей з рецидивуючим ГСО без випоту в середньому вусі на момент огляду Рекомендація (проти)
Рецидивуючий ГСО з випотом у середньому вусі Лікарі повинні запропонувати двобічну тимпаностомію у дітей з рецидивуючим ГСО, у яких під час огляду виявлено однобічну або двобічну наявність випоту в середньому вусі Рекомендація
Діти з групи ризику Лікарі повинні визначити, чи належить дитина з рецидивуючим ГСО або ССО будь-якої тривалості до підвищеної групи ризику щодо виникнення порушень мови та навчання (табл. 2) Рекомендація
Тимпаностомія у дітей з групи ризику Лікарі можуть виконати тимпаностомію у дітей з групи ризику з двобічним або однобічним ССО, який навряд чи швидко зникне, що відображається кривою тимпанограми типу В (плоска) або наявністю випоту впродовж 3-х місяців або довше (хронічний ССО) Право вибору
Передопераційна підготовка В передопераційному періоді лікарі повинні розказати батькам дітей про очікувану тривалість функціонування трубки, рекомендації щодо спостереження та можливі ускладнення Рекомендація
Гостра оторея у дітей з тимпаностомними трубками Лікарі повинні призначити тільки місцеві краплі з антибіотиком, без пероральних антибіотиків, дітям з неускладненою гострою отореєю Обов’язкова рекомендація
Застереження щодо потрапляння води Лікарі не повинні заохочувати рутинні профілактичні заходи щодо води (використання вушних вкладок, уникання плавання та водних видів спорту) для дітей з тимпаностомними трубками Рекомендація (проти)

Скорочений виклад Дзвенислави Копанської

Література

1. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, et al. Clinical practice guideline: tympanostomy tubes in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149:S1–S35.

2. Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A. Ambulatory surgery in the United States, 2006. Natl Health Stat Report. 2009;(11):1-25.

3. Kogan MD, Overpeck MD, Hoffman HJ, Casselbrant ML. Factors associated with tympanostomy tube insertion among preschool-aged children in the United States. Am J Public Health. 2000;90:245-250.

4. Centers for Disease Control and Prevention. Table 2: top 5 diagnoses at visits to office-based physicians and hospital outpatient departments by patient age and sex: United States 2008. In: National Ambulatory Health Care Survey 2008. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2008.

5. Bluestone CD, Swarts JD. Human evolutionary history: consequences for the pathogenesis of otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;143:739-744.

6. Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, et al. Clinical practice guideline: otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(5 suppl):S95-S118.

7. Browning GG, Rovers MM, Williamson I, Lous J, Burton MJ. Grommets (ventilation tubes) for hearing loss associated with otitis media with effusion in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(10):CD001801.

8. Rosenfeld RM, Bhaya MH, Bower CM, et al. Impact of tympanostomy tubes on child quality of life. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;126:585-592.

9. Casselbrant ML, Kaleida PH, Rockette HE, et al. Efficacy of antimicrobial prophylaxis and of tympanostomy tube insertion for prevention of recurrent acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatr Infect Dis J. 1992;11:278-286.

10. Kay DJ, Nelson M, Rosenfeld RM. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;124:374-380.

11. Rovers MM, Black N, Browning GG, Maw R, Zielhuis GA, Haggard MP. Grommets in otitis media with effusion: an individual patient data meta-analysis. Arch Dis Child. 2005;90:480-485.

12. Rosenfeld RM, Shiffman RN, Robertson P, Department of Otolaryngology State University of New York Downstate. Clinical Practice Guideline Development Manual, Third Edition: a quality-driven approach for translating evidence into action. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;148(1 suppl):S1-S55.