КОНСУЛЬТАНТ

33 запитання про хвороби аденоїдів у дітей

Федір Юрочко

Під час консультації дитини з хворобами аденоїдів завжди виникає багато запитань як у лікаря, так і в батьків. Запитання класичні, проте останнім часом відповіді на частину з них змінилися. Нижче буде наведено запитання та сучасні відповіді на них, згруповані в кілька блоків.

Запитання про хвороби аденоїдів і їх діагностику

1. Що таке аденоїди?

Аденоїди — це орган, який є в кожної дитини від народження. Піднебінні та носоглотковий (аденоїдний) мигдалики разом з язиковим і трубними формують лімфаденоїдне кільце Вальдеєра-Пирогова. Вони є вторинними лімфоїдними органами, частиною мукоза-асоційованої лімфоїдної ткнаини (mucosa-associated lymphoid tissue (MALT), яка має імунну активність переважно у віці дитини від 4 до 10 років (Nave et al., 2001). Аденоїди як лімфоїдний орган, як звичайно, збільшуються протягом перших 7–8 років життя, а потім зменшуються до повного зникнення в дорослому віці (Berlucchi et al., 2008; Berlucchi, Sessa, 2010).

2. Які є хвороби аденоїдів?

Аденоїди, як і кожен орган, можуть хворіти. Найчастішими хворобами є хронічний аденоїдит та гіпертрофія аденоїдів. Слід пам’ятати про пухлини аденоїдів, які, на щастя, трапляються вкрай рідко.

3. Як проявляє себе хронічний аденоїдит?

Хронічний аденоїдит проявляється частими застудами, тривалим нежитем, рецидивуючим синуситом та отитом. Може мати стосунок до хронічного секреторного отиту.

4. Як проявляють себе гіпертрофовані аденоїди?

Гіпертрофія аденоїдів (ГА) асоціюється з різними хворобами (Pagella et al., 2010; Izu et al., 2010) — від легкої обструкції носа й середнього отиту до тяжкого обструктивного синдрому апное уві сні (ОСАС).

Обструкція дихальних шляхів у пацієнтів при ГА проявляється хропінням, закладеністю носа, хронічним диханням ротом, гугнявістю голосу, неприємним запахом з рота (галітоз), порушенням вимови (гугнявість), надмірною сонливістю вдень та енурезом (Brodsky, 1989; Paradise, 1998; Kenna, 2000; Baugh et al., 2011; Kaditis et al., 2016).

5. Які наслідки пізньої діагностики та лікування хвороб аденоїдів?

Пізні діагностика та лікування можуть призвести до різних наслідків, таких як поведінкові порушення, сповільнений ріст та знижена вага дитини, зміни прикусу та лицевого черепа і навіть до cor pulmonale чи лівошлуночкової серцевої недостатності (Waitrak, Woolley, 2005). Може з’явитися в дитини типове “аденоїдне” обличчя.

6. Як впливають хвороби аденоїдів на сон дитини?

Збільшені аденоїди часто порушують сон дитини. Розлади дихання уві сні (РДС — sleep disordered breathing (SDB)) є частим показаннм для аденоїдектомії в дітей. Типовими для РДС є порушення характеру й ефективності дихання під час сну. На жаль, нема загальноприйнятих критеріїв діагнозу РДС. Проте поширеним є визначення, що РДС має включати хропіння, ротове дихання та затримки дихання вночі (апное). Щодо хропіння Американська академія отоларингології і хірургії голови та шиї (AAO-HNS) радить таке: “Наявність чи відсутність хропіння ні не підтверджує, ні не виключає РДС, оскільки не всі діти, які хроплять, мають РДС, а батьки/опікуни можуть не помічати зміни хропіння/дихання протягом усієї ночі” (Baugh, 2011).

Денні симптоми, які асоціюються з РДС, можуть включати надмірну сонливість, неуважність, погану концентрацію уваги, агресивність, депресію, гіперактивність. Багато різних обструктивних розладів можуть призвести до РДС за діапазоном від простого хропіння до ОСАС. Найчастішою причиною РДС у дітей є гіпертрофія мигдаликів, яка часто поєднується з ГА. Лікарі можуть діагностувати РДС на основі анамнезу, фізикального обстеження, аудіо-, відеозаписів батьками дихання дитини уві сні, пульсоксиметрії, часткової або цілонічної полісомнографії (Clinical UM Guideline, 2017). У дітей віком до 3 років поведінкові зміни, пов’язані з РДС, може бути складно виявити (наприклад, енурез не обов’язково є проявом РДС) (Clinical UM Guideline, 2017).

7. Чи можуть аденоїди викликати апное уві сні в дітей?

Так, досить часто. В осіб з ОСАС великий об’єм м’яких тканин глотки, передусім аденоїди та мигдалики, блокує верхні дихальні шляхи і це призводить до періодичної зупинки дихання. Пацієнти з ОСАС змінюють положення тіла вночі (“дитина крутиться в ліжку під час сну”) або збільшують респіраторні зусилля для подолання блокади. До симптомів ОСАС належать, зокрема, апное, нічні задишки, ціаноз, намірна сонливість удень, легенева гіпертензія та сильне хропіння.

Діагноз ОСАС у дітей не стандартизований, хоч існує консенсус, що показником ОСАС є коефіцієнт гіпопное/апное більш як 1,0 (Au, Li, 2009; Chan et al., 2004; Spruyt, 2012). Американська академія педіатрії (AAP) вважає, що аденоїдектомія показана в дітей, які мають ОСАС і ГА одночасно (Marcus et al., 2012).

ОСАС може призвести до нейрокогнітивних розладів, енурезу, порушення росту та появи cor pulmonale (Brouillette et al., 1982; Gozal, 1998; Guilleminault et al., 1981; Menashe et al., 1965). Поширеність ОСАС у дитячій популяції становить 1–2% у віці 2–6 років (Berlucchi, Sessa, 2010), а частота ОСАС у всіх дітей з ГА становить 2–3% (Lofstrand-Tidestrom, Hultcrantz, 2007).

Проявами нейрокогнітивних розладів у дітей при ГА, яка спричиняє обструкцію дихальних шляхів, є скарги на порушення поведінки вдень і вночі (неспокійний сон, сомнамбулія, біль голови вранці, порушення концентрації уваги, сонливість удень, енурез, неможливість швидко їсти, порушення росту) (Welch, Goldberg, 2008).

8. Які негативні наслідки хронічного аденоїдиту для дитини?

Аденоїди можуть бути резервуаром бактеріальної інфекції, сприяючи рецидивуючим/хронічним інфекціям приносових пазух, глотки чи середнього вуха (Berlucchi, Sessa, 2010; Clinical UM Guideline, 2017).

Рецидивуючий аденоїдит може ускладнитися секреторним отитом з кондуктивним зниженням слуху, рецидивуючим середнім отитом, ринореєю та рецидивуючими інфекціями дихальних шляхів. З ГА часто асоціюється секреторний отит (Grimmer et al., 2005; Kenna, 2000). ГА відіграє дуже важливу роль при хронічному риносинуситі та секреторному отиті в дітей (Garetz et al., 2015; Zojaji et al., 2014). Аденоїдектомія швидко ліквідує обструкцію дихальних шляхів та, як звичайно, хвороби, які є ускладненням до ГА (Cummings et al., 2005; Garetz et al., 2015; Zojaji et al., 2014; Baugh et al., 2011).

Основними проявами гіпертрофії аденоїдів є обструкція дихальних шляхів та/або симптоми рецидивуючих інфекцій верхніх дихальних шляхів

9. Як “побачити” аденоїди?

Є такі методи оцінки величини аденоїдів: передня/задня риноскопія, ендоскопія носоглотки, рентгенографія голови та шиї в боковій проекції, КТ/МРТ голови та шиї, пальцеве дослідження носоглотки.

10. Які найпростіші методи оцінки аденоїдів?

Часто аденоїди видно при передній риноскопії, перед якою за потреби виконують анемізацію носових раковин. Іноді їх можна побачити за заднім краєм м’якого піднебіння на задній стінці глотки. При огляді аденоїдів при передній риноскопії можна побачити рухомість м’якого піднебіння (лікар просить дитину сказати слово “лялька” або “лампа”) і таким чином оцінити співвідношення величини аденоїдів і хоан (Nico Jonas, 2018).

Ще одним методом, який дає змогу оцінити величину аденоїдів, є задня риноскопія за допомогою носоглоткового дзеркальця, хоча при цьому важко оцінити величину блокади хоан (Chisholm et al., 2005) і від дітей потрібна співпраця для такого обстеження. Одним із простих методів обстеження також є пальцеве дослідження носоглотки, яке неприємне для дитини, але іноді має дуже важливе значення.

11. Який найліпший метод оцінки аденоїдів?

Гнучку (фіброоптичну) назофарингоскопію вважають золотим стандартом діагностики та оцінки ГА (Zhang et al., 2008). Цей метод забезпечує пряму візуалізацію порожнини носа та носоглотки (Wang, 1992). Діагностична точність гнучкої назофарингоскопії може мати основне значення при встановленні показань для аденоїдектомії (Neri, 2004; Wang, 1992), проте необхідність дорогого обладнання та співпраці з боку дитини обмежують такий діагностичний підхід.

Золотим стандартом діагностики аденоїдів є гнучка назофарингоскопія

12. Як оцінити аденоїди при рентгенографії?

Рентгенографія голови та шиї в боковій проекції є поширеним методом обстеження в деяких країнах у дітей з підозрою на ГА (Zhang et al., 2008). Низька вартість, доступна поширеність, неінвазивність та добра кореляція з результатами гнучкої назофарингоскопії є перевагами такого обстеження (Mary et al., 2005; Modrzynski et al., 2005). Є різні методи радіологічної оцінки величини аденоїдів у дітей: метод Фуджіоки (Fujioka et al., 1979), метод Йохансона (Johanneson, 1968), а також метод Коена–Конака (Cohen, Konak, 1985). Останній метод має найліпшу кореляцію з ендоскопічним знахідками і клінічними симптомами (Modrzynski et al., 2005; Wormald, Prescott, 1992). Проте в Україні цей метод не дуже поширений.

13. Чи є хвороби аденоїдів показанням для КТ/МРТ?

Для діагностики типових хвороб аденоїдів (гіпертрофія чи аденоїдит) КТ/МРТ не показані. Проте під час виконання КТ/МРТ у дитини з приводу інших показань (наприклад, хронічний чи рецидивуючий синусит або патологія головного мозку) можна дуже ретельно оцінити величину аденоїдів та співвідношення їх і хоан. Також слід обміркувати виконання МРТ при підозрі на пухлину аденоїдів у дитини.

Запитання про хірургічне лікування аденоїдів

14. Коли видаляти аденоїди?

ГА є найчастішим показанням для операцій у дітей (Rutkow, 1986), а аденоїдектомія є радикальним хірургічним лікуванням при носоглотковій обструкції (Brodsky, Poje, 2006).

Аденоїдектомія ефективна в дітей з медикаментозно рефрактерним хронічним аденоїдитом з ринореєю, хронічним синуситом, секреторним отитом, ОСАС (Burns et al., 2017; Lieberthal et al., 2013; Marcus et al., 2012).

Обструктивний синдром апное уві сні — одне з основних показань для аденоїдектомії

Лікування ГА у дітей залежить від ступеня обструкції дихальних шляхів і наявності інших супутніх хвороб (Zhang et al., 2008), які можуть бути ускладненнями ГА. Коли в дитини є ОСАС або кардіореспіраторний синдром (синдром Піквіка), то, як звичайно, причиною цього є ГА з гіпертрофією мигдаликів або без неї, і тоді переважно показана аденоїдектомія з тонзилектомією або без неї (Zhang et al., 2008). Однак вплив хірургічного лікування в дітей з ОСАС, пов’язаним з ГА, ще вивчений недостатньо в рандомізованих контрольованих дослідженнях (Lim, McKean, 2009).

Іншим показанням для аденоїдектомії може бути хронічний синусит і хронічний секреторний отит (Gates et al., 1992; Paradise, 1995).

Є кілька показань для аденоїдектомії (Clinical UM Guideline, 2017) (таблиця 1).

Таблиця 1. Показання для аденоїдектомії

1. Хронічний (більш як 12 тижнів) аденоїдит з ринореєю, незважаючи на щонайменше 3-тижневий курс антибіотиків

2. Хронічний (більш як 12 тижнів) синусит, незважаючи на щонайменше 3-тижневий курс антибіотиків

3. Чотири або більше епізодів рецидивуючого аденоїдиту з гнійною отореєю за останні 12 місяців у дитини віком до 12 років

4. Хронічний секреторний отит у дитини віком 4 роки або більше з анамнезом неефективності попередньої операції тимпаностомії

5. Гіпертрофія аденоїдів, виявлена ендоскопічно/радіологічно, з симптомами обструкції дихальних шляхів, що має один із таких проявів:

  • У дітей віком до 3 років розлади дихання уві сні (РДС) тривалістю більш як 3 місяці з інформацією від батьків про апное, схлипування, задишку під час нічного сну дитини
  • У дітей віком 3–17 років розлади дихання уві сні (РДС) з оцінкою адекватності вентиляції вночі, включаючи хропіння, ротове дихання, апное
  • Патологічні стани, які можуть бути пов’язані з розладами дихання уві сні (РДС) (включаючи затримку росту, погану успішність при навчанні, енурез, поведінкові проблеми, але не тільки)
  • Обструктивний синдром апное уві сні, діагностований полісомнографією з індексом апное/гіпопное більш як 1,0
Увага! Документування розладів дихання уві сні можна робити на основі фізикального обстеження або анамнезу (зі слів батьків), і воно не завжди потребує полісомнографії. Анамнезу хропіння недостатньо для встановлення діагнозу розладів дихання уві сні (РДС)

Виконання аденоїдектомії показане при підозрі на пухлину аденоїдів. Хоча мало клінічних доказів цього, все ж таки усунення пухлинної тканини є стандартною процедурою в більшості пухлин голови та шиї (NCCN, 2013). Аденоїдектомію слід виконати пацієнтам будь-якого віку при підозрі на пухлину аденоїдів, яка базується на основі радіологічних обстежень (наприклад, КТ/МРТ), назофарингоскопії або ендоскопії (Clinical UM Guideline, 2017).

Аденоїдектомія показана при підозрі на пухлину аденоїдів

15. Чи показана аденоїдектомія у випадках рецидивуючого середнього отиту та/або хронічного секреторного отиту?

При відсутності вищевказаних показань аденоїдектомію не вважають необхідною при всіх інших показаннях, наприклад, у дітей віком до 4 років з рецидивуючим середнім отитом (Clinical UM Guideline, 2017).

Тривали суперечки щодо показань для аденоїдектомії при секреторному отиті, останніми є рекомендації Американської академії отоларингології — хірургії голови та шиї (AAO-HNS) щодо лікування секреторного отиту (Rosenfeld et al., 2016). В них зазначено, що нема показань для аденоїдектомії для лікування хронічного секреторного отиту в дітей віком до 4 років, “за винятком наявності інших чітких показань (наприклад, закладеність носа, хронічний аденоїдит) разом з супутнім хронічним секреторним отитом”. Тому на сьогодні час нема доказів, які підтримують застосування аденоїдектомії з тимпаностомією або без неї в дітей віком до 4 років, які мають хронічний секреторний отит або рецидивуючий середній отит (Clinical UM Guideline, 2017).

Аденоїдектомія не показана для лікування дітей віком до 4 років з хронічним секреторним отитом

16. Які види хірургічного лікування аденоїдів?

Аденоїдектомія — повне видалення аденоїдів. Аденотомія (часткова аденоїдектомія) — часткове видалення аденоїдів. Хірургію аденоїдів можна поєднувати з іншими операціями (тонзилотомія, тонзилектомія, шунтування барабанних перетинок).

Аденоїдектомія буває повною і частковою. Часткова аденоїдектомія передбачає залишення краю аденоїдної тканини нижче ділянки валика Пассавана, що дає можливість повного дотикання м’якого піднебіння до задньої стінки піднебіння під час ковтання — така операція показана для запобігання піднебінно-глотковій недостатності (velopharyngeal insufficiency — VPI) при підслизових розщелинах піднебіння або після пластики піднебіння з приводу повної розщелини піднебіння (Nico Jonas, 2018). Одним із видів часткової аденоїдектомії є латеральна аденоїдектомія — усунення бічних частин аденоїдів зі збереженням центральної їх частини.

17. Яке знеболення при операції на аденоїдах?

Золотим стандартом знеболення є загальна анестезія з інтубацією трахеї. Місцеве знеболення не дає повноцінного знеболення, несе в собі ризик негативного впливу на психіку дитини та не сприяє ретельному видаленню аденоїдів, що є основною причиною рецидиву аденоїдів після операції.

18. Які сучасні методи хірургічного лікування аденоїдів?

Класичну аденоїдектомію виконують аденотомами різних видів, найчастіше застосовують прямий аденотом Бекмана. Також є прямий аденотом Бекмана з корзинкою, зігнутий аденотом Негус, аденотоми Ля Форс, аденотом Косаковського-Семенова.

До сучасних методів аденоїдектомії належить ендоскопічна аденоїдектомія з використанням шейвера та/або спеціальних щипців (наприклад, щипці Юраша, щипці Блекслі-Віганда під кутом 60 градусів). Також заслуговує на увагу кобляційна (холодноплазмова) аденоїдектомія.

19. Які ризики хірургічного лікування аденоїдів?

У кожної конкретної дитини ризик і користь хірургічного втручання слід ретельно зважувати, враховуючи потенційні анестезіологічні та/або післяопераційні ускладнення (Zhang et al., 2017; Nico Jonas, 2018) (таблиця 2).

Таблиця 2. Ускладнення після аденоїдектомії

Ранні Пізні
  • Кровотеча
  • Аспірація кров’яного згустка в нижні дихальні шляхи (згусток Коронора — Coronor’s clot
  • Серцева аритмія
  • Злоякісна гіпертермія
  • Травма голосових складок
  • Обструкція дихальних шляхів внаслідок набряку
  • Подовжений м’язовий параліч
  • Постійні виділення з носа
  • Синдром Грізеля (Grisel syndrome>) — нестабільність атланто-аксіального суглоба)
  • Травма устя слухової труби, що спричиняє дисфункцію середнього вуха
  • Носоглотковий стеноз
  • Піднебінно-глоткова недостатність
  • Рецидив аденоїдів

20. Які недоліки хірургічного лікування аденоїдів?

Потенційні негативні наслідки хірургічного лікування можуть бути пов’язані з самою операцією або з анестезією (ускладнення — див. таблицю 2). Можуть траплятися післяопераційні кровотечі в 1% оперованих дітей після аденоїдектомії, а частота рецидивів сягає 10–20% випадків (Buchinsky et al., 2006).

Не всім пацієнтам аденоїдектомія допомагає — після неї симптоми назальної обструкції чи рецидивуючих інфекцій дихальних шляхів утримуються в 19–26% пацієнтів (Joshua et al., 2006).

Хірургічні та анестезіологічні ризики + віддалений вплив на стан дихальних шляхів у дорослому віці → розважливий підхід до вибору показання для аденоїдектомії

Є дві технічні складності, які перешкоджають повному видаленню аденоїдів. По-перше, лімфоїдну тканину в глотковому заглибленні, на думку багатьох авторів (Buchinsky et al., 2000), складно видалити. По-друге, нерідко трапляється, що аденоїди “входять” через хоани частково в порожнину носа, таку ситуацію описують у 9% пацієнтів (“хоанальні аденоїди”) (Pearl, Manoukian, 1994). Це може бути причиною того, що виявляють рецидиви аденоїдів після аденоїдектомії (Joshua et al., 2006). Проте ендоскопічний контроль операції дає змогу подолати такі анатомічні особливості.

21. Чи потрібно видалені аденоїди досліджувати гістологічно?

Загальний принцип хірургії полягає в тому, що все видалене хірургічно з організму слід дослідити гістологічно. Проте у французьких рекомендаціях від 2012 року (Lescanne et al., 2012) щодо тонзилектомії зазначено, що “гістологічне дослідження видалених мигдаликів не повинне бути рутинним, крім підозри на злоякісне новоутворення”. Це також може стосуватися видалених аденоїдів.

22. Чи можлива амбулаторна аденоїдектомія?

Під амбулаторною аденоїдектомією розуміють видалення аденоїдів під загальним знечуленням, коли дитину можна виписувати додому в той самий день (т. зв. хірургія одного дня). Нижче наведено рекомендації для амбулаторної тонзилектомії (Lescanne et al., 2012), які можна адаптувати до амбулаторної аденоїдектомії, тим паче що післяопераційні ризики аденоїдектомії (передусім кровотеча) низькі.

Рекомендують проводити амбулаторне лікування за таких умов:

Рішення, яке саме лікування застосувати (амбулаторне чи стаціонарне), має бути прийняте до консультації в анестезіолога.

23. Які медичні показання для амбулаторної аденоїдектомії?

Нижче наведено рекомендації для амбулаторної тонзилектомії (Lescanne et al., 2012), які можна адаптувати до амбулаторної аденоїдектомії.

Амбулаторна операція можлива, якщо дитина:

Стаціонарне ведення пацієнта рекомендують у випадку наявності одного або кількох із таких критеріїв:

24. Які соціальні показання для амбулаторної аденоїдектомії?

Нижче наведено рекомендації для амбулаторної тонзилектомії (Lescanne et al., 2012), які можна адаптувати до амбулаторної аденоїдектомії.

Якщо прийнято рішення про амбулаторне лікування, то рекомендують переконатися, що сім’я правильно зрозуміла та прийняла такі вимоги:

У разі амбулаторної операції слід забезпечити, щоб батьки:

Згоду дитини слід шукати способом, який би відповідав її рівню розуміння (словесні пояснення, малюнки та ін.). У старших дітей потрібно отримати повне розуміння та згоду.

Якщо після виписування будуть використовувати приватну автомашину для транспортування дитини, то батькам слід сказати, що присутність третьої особи, тобто водія, є необхідною.

25. Які організаційні критерії до амбулаторної аденоїдектомії?

Нижче наведено рекомендації для амбулаторної тонзилектомії (Lescanne et al., 2012), які можна адаптувати до амбулаторної аденоїдектомії.

Сторони, що працюють у структурі, повинні визначити разом:

Рекомендації щодо організації денних хірургічних відділень, що виконують амбулаторні операції в дітей:

26. Скільки часу треба спостерігати за дитиною після амбулаторної аденоїдектомії?

Нижче наведено рекомендації для амбулаторної тонзилектомії (Lescanne et al., 2012), які можна адаптувати до амбулаторної аденоїдектомії.

Після операції рекомендовано щонайменше 6 годин спостереження, щоб:

Будь-яка побічна дія, зареєстрована під час спостереження, може призвести до госпіталізації в стаціонарне відділення.

Після амбулаторної аденоїдектомії необхідне спостереження мінімум 6 годин

Дозвіл на виписування дає оперуючий лікар та/або анестезіолог через 6 годин після операції, якщо дотримано таких критеріїв:

Запитання про нехірургічне лікування аденоїдів

27. Чому не оперувати аденоїди?

Хоч аденоїдектомія може бути остаточним варіантом для деяких дітей з ГА, рішення про операцію слід приймати дуже розважливо, ретельно враховуючи ризики, включаючи ризик ускладнень (Kaditis et al., 2016).

Хірургічне лікування все ж таки іноді критикують через імовірний негативний вплив на системний імунітет та хірургічні ризики, в т. ч. ймовірність післяопераційного рецидиву ГА (Paulussen et al., 2000; Buchinsky et al., 2000). Хоч останні дослідження не засвідчили негативного впливу аденотонзилектомії на імунітет дітей (Santos et al., 2013), однак повідомляли про те, що протягом 12 місяців після аденотонзилектомії було істотне зниження концентрації IgA (van den Akker et al., 2006), подібні результати отримано і в іншому дослідженні (Mira et al., 1998).

Довготермінові наслідки хірургії аденоїдів і мигдаликів важливі, бо ці органи є частиною імунної системи — вони відіграють роль у виявленні патогенів і захисту від них (Ramos et al., 2013; Brandtzaeg, 2003). Їх видаляють у віці, коли розвиток імунної системи є важливим (Dowling, Levy, 2014; Goenka, Kollmann, 2015; Sharma et al., 2015; Simon et al., 2015; West et al., 2015). Є докази, що порушення розвитку імунної системи в ранньому віці можуть мати віддалений вплив на здоров’я у дорослому віці (Donaldson et al., 2016).

Потенційні негативні наслідки операції та анестезії обговорено в запитаннях 19 і 20.

28. Чи впливає видалення аденоїдів у ранньому віці на стан організму дорослого?

Аденоїди є найбільшими в дітей, зменшуються з віком і відсутні в дорослих (Casselbrant, 1999), тому можна думати, що їх відсутність не впливає на здоров’я дорослих (Ramos et al., 2013).

Проте їх активність у ранньому віці дуже важлива для нормального розвитку імунної системи (Ramos et al., 2013; Brandzaeg, 2003), особливо беручи до уваги дані про те, як порушення раннього росту та розвитку впливають на ризик багатьох хвороб у дорослих (Gluckman, Hanson, 2006; Hanson, Gluckman, 2008).

В червні 2018 р. опубліковано результати дуже великого популяційного когортного дослідження приблизно 1,2 млн (!) дітей. У ньому доведено, що усунення аденоїдів або мигдаликів у дитинстві асоціюється з суттєвим зростанням відносного ризику респіраторних, алергічних та інфекційних хвороб у пізнішому віці (Byars et al., 2018). Це дослідження змінить наше уявлення про показання для аденоїдектомії і тонзилектомії у дітей віком до 9 років.

Отже, було проаналізовано приблизно 1,2 млн осіб у віці від народження до 30 років, у яких у віці до 9 років виконали аденоїдектомію, тонзилектомію чи аденотонзилектомію (Byars et al., 2018). У цьому дослідженні визначали ризик хвороб залежно від того, чи усували аденоїди та/або мигдалики в перші 9 років життя (Byars et al., 2018).

Аденоїдектомія асоціювалася з більш як 2-кратним збільшенням відносного ризику хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ) та приблизно 2-кратним збільшенням відносного ризику хвороб верхніх дихальних шляхів і кон’юнктивіту. Враховуючи різну захворюваність на ці недуги в популяції (суттєво більша кількість хвороб верхніх дихальних шляхів — 10,7% і дуже мала ХОЗЛ — 0,25%), абсолютний ризик суттєво зростає для хвороб верхніх дихальних шляхів і незначно — щодо ХОЗЛ (Byars et al., 2018).

Аденоїдектомія асоціювалася з суттєво нижчим відносним ризиком розладів сну в пізнішому віці. Хоч операція зменшувала ризик розладів сну, все ж таки довготермінові відносні ризики хронічного синуситу та середнього отиту були суттєво вищими (Byars et al., 2018).

Може звучати парадоксально, але зафіксовано майже 5-кратне зростання відносного ризику середнього отиту після аденоїдектомії і більш як 2-кратне зростання відносного ризику хронічного синуситу. Враховуючи різну поширеність цих хвороб у популяції, визначено зростання абсолютного ризику середнього отиту майже на 20% та хронічного синуситу на 0,11% (Byars et al., 2018).

Видалення аденоїдів у віці до 9 років

  • Суттєво зменшує ризик розладів сну у дорослому віці
  • Суттєво збільшує ризик ХОЗЛ, хронічного синуситу та середнього отиту

Отже, короткотермінова користь від аденоїдектомії може не утримуватися до віку 30 років і мати довготермінові негативні наслідки для дихальних шляхів дорослого (Byars et al., 2018).

29. Як лікувати аденоїди без операції?

Операції на аденоїдах і мигдаликах належать до дуже поширених, проте останнім часом їх частота знизилася (Grob, 2007) з появою альтернативних методів лікування (Demain, Goetz, 1995; Brouillette et al., 2001; Cengel, Akyol, 2006; Berlucchi et al., 2007; Kheirandish-Gozal, Gozal, 2008) разом із наявними короткотерміновими ризиками хірургічного лікування (Randall, Hoffer, 1998) .

Поява ефективних методів медикаментозного лікування + ризики хірургічного лікування → зменшення кількості аденоїдектомій

Можна обміркувати призначення медикаментозного лікування, яке є альтернативою хірургічному, воно безпечне і дає тривале полегшення при обструкції верхніх дихальних шляхів (Hong et al., 2017).

Останніми десятиліттями доведено, що застосування ендоназальних кортикостероїдів (ЕКС) у дітей дає суттєве поліпшення у дітей з ГА, і тому багато дітей уникають хірургічного лікування (Criscuoli et al., 2003; Demain, Goetz, 1995; Bhargava, Chakravarti, 2014; Yilmaz et al., 2013; Bitar et al., 2013; Rezende et al., 2012). Досить поширеним при ГА є лікування супутніх інфекцій та ускладнень (Sclafani et al., 1998).

Лікування ЕКС у деяких дітей є альтернативним лікуванням для уникнення аденоїдектомії (Criscuoli et al., 2003). У пацієнтів з ГА, які не мають супутньої гіпертрофії мигдаликів, слід обміркувати пробне лікування мометазону фуроатом (МФ) перед хірургічним лікуванням (Berlucchi et al., 2007).

30. Який механізм дії ендоназальних кортикостероїдів при хворобах аденоїдів?

Залишається незрозумілим механізм, за допомогою якого ЕКС поліпшують симптоми обструкції верхніх дихальних шляхів. Дослідження засвідчили, що ЕКС поліпшують носові симптоми, а також зменшують величину аденоїдів (Berlucchi et al., 2007; Demain, Goetz, 1995; Demirhan et al., 2010). Також виявлено добру кореляцію між балом носових симптомів і коефіцієнтом “аденоїди/хоани” (Demain, Goetz, 1995). Ці дані наводять на думку, що поліпшення симптомів назальної обструкції може бути пов’язаним зі зменшенням величини аденоїдів (Zhang et al., 2008).

Досі незрозумілий механізм, яким ЕКС зменшують обструкцію дихальних шляхів, але є теорії щодо протизапального впливу стероїдів, який допомагає зменшити величину аденоїдів і носоглоткового запалення (Demain, Goetz, 1995).

Можливим механізмом дії ЕКС щодо зменшення гіпертрофованої лімфоїдної тканини є лімфолітична дія кортикостероїдів на аденоїди, що приводить до прямого зменшення величини аденоїдів, протизапальні властивості кортикостероїдів спричиняють зменшення запалення аденоїдів і носоглотки та зменшення ролі аденоїдів як резервуару інфекції (менша величина аденоїдів — менший “резервуар” інфекцій) (Madisetti et al., 2017).

В дітей з ГА у тканині аденоїдів є дуже велика кількість глюкокортикоїдних рецепторів та мРНК (Goldbart et al., 2005), що наводить на думку про те, чому такі пацієнти позитивно реагують на лікування ЕКС.

Фактично всі кортикостероїди пригнічують експресію генів і забезпечують та підтримують протизапальні процеси, але фуроати особливі тим, що бічна фуроатно-ефірна ланка дає більшу ліпофільність усій молекулі. Тому молекула фуроату легше абсорбується слизовими оболонками, фосфоліпідами епітелію і клітинних мембран, а це мінімізує їх системну дію і максималізує місцеву (топічну) дію (Samoliński et al., 2014).

Велика ліпофільність фуроату → максимум місцевої дії + відсутність системної дії

Чому в більшості сучасних досліджень лікування ГА за допомогою ЕКС обирали МФ? Тому що це препарат з мінімальною системною біодоступністю і дозволений вже від віку 2 років, тобто з віку, коли ГА починає ставати частою й істотною проблемою.

31. Чи адекватно досліджене лікування хвороб аденоїдів за допомогою ЕКС?

Після того, як у 1995 р. Demain та Goetz вперше описали успішне лікування ГА беклометазоном у дітей і занотували поліпшення коефіцієнта “аденоїди/хоани” на 29% (Demain, Goetz, 1995), почало з’являтися дуже багато досліджень у цьому напрямі.

“Епоха” лікування гіпертрофії аденоїдів за допомогою ЕКС почалася в 1995 р.

У 2006 році оцінено ефективність МФ для лікування ГА, засвідчено суттєве зменшення величини аденоїдів у більш як 67% пацієнтів (Cengel, Akyol, 2006). Ще одне дослідження довело, що 4-місячне лікування МФ привело до успішного результату, який утримувався протягом 28-місячного періоду спостереження після закінчення лікування (Berlucchi et al , 2008). Загалом приблизно 50–70% досягають зменшення аденоїдів на 20–50% і суттєвого поліпшення симптомів; мало того, поліпшення може утримуватися протягом 2 років після лікування (Liu et al., 2017).

Деякі дослідження засвідчили, що будесонід пригнічує проліферацію лімфоїдної тканини in vitro в дітей з ОСАС, а 6-тижневе лікування ендоназальним будесонідом ефективно зменшує тяжкість ОСАС (Kheirandish-Gozal et al., 2009; Kheirandish-Gozal, Gozal, 2008). Проте невідомо, чи довготривале лікування ендозанальним будесонідом, який має істотну системну біодоступність, може вплинути на ріст дітей і зменшити частоту операцій у дітей з ГА (Hong et al., 2017). Так само ендоназальний беклометазон має високу системну біодоступність, що не дає змоги призначати його тривалішим курсом та в малих дітей з огляду на високий ризик системних побічних ефектів.

Серед доступних ЕКС для клінічного застосування найліпше вивчена безпечність МФ у дітей віком від 2 років (Boner, 2001; Schenkel et al., 2000; Derenforf, Meltzer, 2008). Ендоназальний МФ суттєво зменшує величину аденоїдів і спричиняє відповідне поліпшення носових симптомів. Таке поліпшення досягнули в 50–70% пацієнтів, тому, відповідно, лише приблизно третина пацієнтів надалі потребувала хірургічного лікування (Demain, Goetz, 1995; Cengel, Akyol, 2006; Berlucchi et al., 2007; Berlucchi et al., 2008).

Після лікування МФ гіпертрофії аденоїдів 2/3 пацієнтів не потребували подальшого хірургічного лікування

Серед 6 клінічних досліджень, які ввійшли до КОХРАНівського огляду (Zhang et al., 2008), п’ять засвідчили суттєве поліпшення при лікуванні ЕКС — поліпшення симптомів назальної обструкції та зменшення величини аденоїдів (Berlucchi et al., 2007; Ciprandi et al., 2007; Criscuoli et al., 2003; Demain, Goetz, 1995; Demirhan et al., 2010). Тільки в одному дослідженні (Lepcha et al., 2002) не виявлено істотного поліпшення носового дихання, виділень з носа чи хропіння, хоча занотовано суттєве зменшення величини аденоїдів у групі ЕКС порівняно з групою плацебо. Проте всі ці різниці не мали статистичної значущості.

Засвідчено, що застосування ЕКС після аденоїдектомії полегшувало носові симптоми і запобігало рецидиву аденоїдів після операції протягом 1-річного періоду спостереження (Sobhy, 2013). Також засвідчено, що ЕКС зменшують величину аденоїдів і полегшують симптоми обструкції дихальних шляхів і ОСАС (Alexopoulos et al., 2004).

Велика кількість досліджень лікування гіпертрофії аденоїдів за допомогою мометазону фуроату переводить таке лікування до категорії доказової медицини (evidence-based medicine)

Огляд семи досліджень (Chadha et al., 2009) із загальною кількістю 493 пацієнти засвідчив суттєву ефективність різних ЕКС у поліпшенні симптомів назальної обструкції та зменшенні величини аденоїдів. Отримане поліпшення вважають груповим ефектом і його можна підтримувати довготривало постійним введенням ЕКС у якнайнижчій дозі. Лікування переносилося добре і було безпечним.

Засвідчено зменшення аденоїдів і поліпшення носових симптомів під впливом ЕКС (Berlucchi et al., 2008). Вивчали також МФ разом із промиванням носа сольовими розчинами і виявили, що таке поєднання ефективне (Rezende et al., 2012). У дітей з РДС і ГА показана ефективність лікування 4-тижневим курсом МФ (Yong et al., 2011). Слід пам’ятати, що ендоназальний МФ не впливав на гіпертрофію мигдаликів (Gupta et al., 2014).

Місцеве застосування МФ у дітей засвідчує чудову ефективність у лікуванні ГА (Passali et al., 2016). Кілька сучасних досліджень лікування ГА за допомогою МФ наведено в таблиці 3.

Таблиця 3. Сучасні дослідження лікування ГА за допомогою МФ

Автори Дослідження Пацієнти Схема лікування Поліпшення
Yilmaz et al., 2013 Проспективне, подвійно сліпе, рандомізоване 28 підлітків віком 12–18 років з ГА МФ протягом 6 тижнів Поліпшення середнього бала симптомів, але відсутність різниці у величині аденоїдів між групою МФ і групою плацебо
Hassanzadeh et al., 2014 Проспективне, рандомізоване 40 дітей віком 4–12 років МФ по 100 мкг в кожну ніздрю кожні 12 годин протягом 4 тижнів Суттєве зменшення бала симптомів
Зменшення величини аденоїдів у 70% пацієнтів групи МФ порівняно з 20% пацієнтів контрольної групи
Bhargava, Chakravarti, 2014 Проспективне, рандомізоване, подвійно сліпе, плацебо-контрольоване 100 дітей віком 2–12 років МФ у денній дозі 200 мкг протягом 8 тижнів, потім у дозі 200 мкг через день протягом 16 тижнів Зменшення бала симптомів на 89,8% Зменшення ступеня обструкції з 87% до 72% Суттєве поліпшення якості життя
Chohan et al., 2015 Метааналіз і систематичний огляд Поліпшує симптоми назальної обструкції, хропіння, загальний бал носових симптомів, результати аудіометрії, секреторного отиту, величини аденоїдів і якість життя

32. Яка схема лікування хвороб аденоїдів за допомогою ЕКС?

Низькі дози беклометазону протягом 8 тижнів не були ефективним лікуванням ГА, тому автори вважають, що для ефективного лікування ГА потрібна висока початкова доза беклометазону, а потім можна застосовувати підтримувальну меншу дозу (Lepcha et al., 2002). І знову ж таки, побоювання перед потенційними побічними системними ефектами беклометазону мають стримувати від його призначення дітям.

Тривалість лікування ЕКС коливалася від 8-ми тижнів до 24-х тижнів. Жодне з досліджень не засвідчило про оптимальну тривалість лікування. Ефект слід очікувати через 2 тижні від початку лікування (Criscuoli et al., 2003).

Рекомендують початкову дозу МФ 50–100 мкг/день до досягнення ефекту (наприклад, 4 тижні) (Gupta et al., 2014). А потім можна зменшити дозу до підтримувальної (25–50 мкг/день протягом 2 тижнів на місяць, тобто введення дози раз на 2 дні), що забезпечує довготривалий безсимптомний період (Berlucchi et al., 2008).

Також в одному з досліджень радять таку схему: МФ протягом 8 тижнів по 1 спрею 1 рнд у кожну ніздрю, потім протягом наступних 6 місяців — підтримувальна терапія (або щодня 2 тижні на місяць, або через день протягом 2 тижнів на місяць, або через день протягом місяця). Це спричиняло суттєве зменшення величини аденоїдів і загального бала симптомів (Rehman et al., 2013). Не було виявлено різниці між цими схемами підтримувальної терапії.

На ринку України доступний ендоназальний мометазону фуроат виробництва Франції — “Аллертек Назо”. Для цього препарату характерна висока європейська якість і доступна ціна.

33. Як можна розподілити дітей з хворобами аденоїдів за показанями для лікування?

Усіх дітей, які мають поширені хвороби аденоїдів (гіпертрофія чи аденоїдит), за тактикою лікування можна розподілити на три групи (таблиця 4). Такий поділ може не залежати від ступеня гіпертрофії.

Група А. Діти з мінімальними проявами хвороб аденоїдів, які не потребують ні хірургічного, ні медикаментозного лікування. Таких дітей слід спостерігати, рекомендувати лише загальнозміцнювальні заходи (загартовування, санаторно-курортне лікування).

Група В. Діти, в яких нема показань для хірургічного лікування. Таким дітям необхідне медикаментозне лікування (передусім тривале лікування ЕКС; найбільш вивченим ЕКС є мометазону фуроат (“Аллертек Назо”, Франція). А також рекомендувати загальнозміцнювальні заходи та спостереження.

Група С. Діти, у яких є показання для хірургічного лікування. Батькам слід пояснити необхідність операції та виконати її. При відмові батьків від операції треба взяти в них письмову інформовану відмову, а тоді можна призначити медикаментозне лікування. І продовжити ретельне спостереження за дитиною.

Таблиця 4. Групи дітей з хворобами аденоїдів за тактикою лікування

Група Лікувальна тактика
А Загальнозміцнювальні заходи та спостереження
В Медикаментозне лікування та спостереження
С Хірургічне лікування

Діти з кожної групи можуть переходити в сусідню. Наприклад, при відмові батьків від операції в дитини з групи С після консервативного лікування показання для операції минають і вона переходить у групу В.

Таке групування дітей з хворобами аденоїдів допоможе лікарю правильно обрати тактику лікування.

Отже…

ГА є найчастішим показання для хірургії в дитячому віці. Аденоїдектомія вирішує багато проблем, пов’язаних з ГА, проте відомі певні ризики, пов’язані з операцією та анестезіологічним забезпеченням, а в 2018 р. з’явилися докази віддаленого впливу такої операції в малих дітей на стан дихальних шляхів у дорослому віці.

Останніми роками накопичилося багато доказів дуже ефективного лікування ГА за допомогою ЕКС. Найбільше повідомлень є про мометазону фуроат (“Аллертек Назо”, Франція) — один із найбезпечніших ЕКС, схвалених для застосування вже у віці від 2 років. У всіх дослідженнях МФ засвідчив високу ефективність щодо носових симптомів і зменшення величини аденоїдів. Медикаментозне лікування є ефективною альтернативою хірургічному, і перед планованим хірургічним втручанням варто використати шанс нехірургічного якісного і безпечного лікування.