ТРИ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ НЕВРАЛГИИ: КАК ЛЕЧИТЬ ТРИГЕМИНАЛЬНУЮ, ОКЦИПИТАЛЬНУЮ И ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКУЮ НЕВРАЛГИИ

Сокращенное изложение

Ashkenazi A., Levin M.
Postgrad Med 2004; 116 (3): 16-32

Нейропатической болью называется боль, инициированная или вызванная первичным поражением либо дисфункцией нервной системы. Хроническая нейропатическая боль является довольно распространенной проблемой. Известно, что в США более 3 млн лиц страдают болевой диабетической нейропатией, а 1 млн лиц — постгерпетической невралгией. Так как нейропатическая боль классически разделяется на центральный и периферический типы (в зависимости от источника происхождения боли), вероятно, периферический и центральный механизмы причастны к возникновению большинства типов боли. Причин нейропатической боли много, к ним относятся инфекции, воспалительные заболевания, метаболическая патология, травмы, сдавление или ущемление нервов, влияние токсинов, медикаментов и опухолей (табл. 1).

Таблица 1. Распространенные причины невропатической боли

Первичное периферическое поражение

Диабетическая нейропатия

Алкогольная нейропатия

Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия

ВИЧ-ассоциированная нейропатия

Постгерпетическая нейропатия

Тригеминальная нейропатия

Посттравматическая нейропатия

Радикулопатия вследствие спинального остеоартрита или дископатии*

Пострадиационная плексопатия

Первичное центральное поражение

Таламический инсульт

Компрессионная миелопатия

Нейропатическая боль обычно описывается как жгучая, стреляющая или подобная действию электрического тока. У многих пациентов она имеет постоянный компонент, на пике которого появляются пароксизмы (приступы) стреляющей боли. Кожная аллодиния (боль, вызванная, как правило, неповреждающими стимулами) является частым сопутствующим синдромом, так же как и парестезии (ощущения покалывания, появляющиеся спонтанно) и дизестезии (патологическое, сопровождающееся неприятными ощущениями восприятие кожных сенсорных стимулов). При обследовании могут обнаруживаться сенсорные нарушения периферических нервов либо нарушения по радикулярному типу.

Механизмы нейропатической боли сложны. Поражение периферических нервов приводит к гипервозбудимости периферических ноцицепторов (периферическая сенситизация). Впоследствии это может привести к функциональным изменениям центральных нейронов, получающих входящие сигналы от первичных афферентных нервов. Подобное явление приводит к центральной сенситизации, что в дальнейшем усиливает боль. Боль, обусловленная неповреждающими стимулами, может быть следствием патологического перекрестного взаимодействия между аксонами. Ухудшенное нисходящее угнетение и изменения симпатической нервной системы также могут способствовать постоянной ноцицептивной активности.

Лечение нейропатической боли должно быть направлено как собственно на боль, так и на ассоциированные с ней психологические аспекты. К методам лечения относятся медикаменты, блокады нервов и в рефрактерных случаях — аблятивные нейрохирургические вмешательства. Важными компонентами лечения также являются обучение, поддержка и подбадривание пациента.

Невралгия представляет собой нейропатическую боль, возникающую в зонах иннервации либо по ходу нерва. Как и другие виды нейропатической боли, она является пароксизмальной, интенсивной, колющей или по типу поражения электрическим током. На практике чаще всего встречаются три вида невралгий: тригеминальная, окципитальная и постгерпетическая.

Тригеминальная невралгия

Тригеминальная невралгия представляет собой один из сильнейших известных болевых синдромов. Для нее характерны эпизоды острой стреляющей боли по ходу одной или нескольких ветвей тройничного нерва (рис. 1). Боль пароксизмальная и обычно продолжается лишь несколько секунд, но приступы могут повторяться через короткие промежутки времени. Боль практически всегда односторонняя и, как правило, ограничена зоной иннервации верхнечелюстной или нижнечелюстной ветвей тройничного нерва. Приступы могут возникать спонтанно или провоцироваться легкими сенсорными стимулами определенных участков (триггерных зон) лица или полости рта. Привычные ситуации, такие как прием пищи, разговор, бритье, чистка зубов или наложение макияжа, могут спровоцировать приступ. Приступы тригеминальной невралгии имеют тенденцию развиваться на протяжении нескольких недель или месяцев подряд, а затем наступает спонтанная ремиссия различной продолжительности.

img 1

Частота тригеминальной невралгии ежегодно составляет 2–5 на 100000, а распространенность возрастает с возрастом. В 90% случаев тригеминальная невралгия появляется после 40 лет. Она чаще встречается среди женщин, нежели среди мужчин (соотношение мужчины : женщины = 3: 2). В большинстве случаев тригеминальная невралгия является спорадическим заболеванием, однако описаны и случаи семейной патологии. При неврологическом обследовании, как правило, не обнаруживается ничего особенного, хотя может наблюдаться легкое снижение чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва.

Ранее тригеминальная невралгия классифицировалась на идиопатическую и вторичную. Однако поскольку в настоящее время считается, что причиной большинства случаев «идиопатической» тригеминальной невралгии является сдавление ствола тройничного нерва кровеносными сосудами, то вторичная форма является доминирующей. Недавно была предложена иная классификация: типичная и атипичная тригеминальная невралгия. При типичной тригеминальной невралгии у пациента боль между приступами отсутствует, а при атипичной тригеминальной невралгии ноющая или жгучая боль появляется и в межприступный период. Однако на основании клинических наблюдений можно заметить, что атипичная тригеминальная невралгия часто является следствием типичной.

Патологические образования задней черепномозговой ямки, такие как менингиома, вестибулярная шваннома, эпидермоидная киста и аневризма базилярной артерии, могут быть причиной тригеминальной невралгии. Последняя также ассоциируется с рассеянным склерозом, при котором демиелинизирующие бляшки расположены в области входа ствола тройничного нерва в мост.

Патологические изменения при тригеминальной невралгии включают очаговую демиелинизацию в области компрессии (ствол тройничного нерва или зона входа ствола), что приводит Утесному контакту демиелинизированных аксонов. Такая структурная особенность наряду с деформацией нервных волокон вследствие компрессии способствует эктопической генерации нервных импульсов, что также может обусловить взаимодействие между аксонами, передающими информацию от различных чувствительных рецепторов. Данное явление объясняет, почему боль при тригеминальной невралгии может провоцироваться легким прикосновением или другой легкой стимуляцией кожи в зоне иннервации тройничного нерва.

Диагностическое обследование

Усовершенствование диагностических методик, позволяющих получить изображение нервной системы, таких как ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) и ядерно-магнитная резонансная ангиография (ЯМРА), позволяет более качественно отбирать пациентов, которые получили бы пользу от микроваскулярной декомпрессионной хирургии. В целом считается, что пациентам с тригеминальной невралгией и сенсорной гипестезией следует выполнять данные исследования. Некоторые ученые рекомендуют проводить усиленный контрастом ЯМР с высокой разрешающей способностью всем пациентам с тригеминальной невралгией.

Таблица 2. Медикаментозное лечение тригеминальной невралгии

Препарат Доза (мг/день) Побочные эффекты Комментарий
Карбамазепин 400–1200 Сонливость, головокружение, атаксия, лейкопения Контролируйте уровень препарата в сыворотке, количество лейкоцитов крови, печеночные пробы
Баклофен 40–80 Сонливость, головокружение Уменьшать дозу следует постепенно
Фенитоин 300–500 Когнитивные нарушения, атаксия, гирсутизм Можно вводить внутривенно при острых ситуациях. Контролируйте уровень препарата в сыворотке, количество лейкоцитов крови, печеночные пробы
Ламотриджин 150–400 Кожная сыпь, головокружение, диплопия Постепенно повышайте суточную дозу
Габапентин 900–2400 Усталость, сонливость Лучше всего переносится по сравнению с другими противоэпилептическими препаратами
Топирамат 200–300 Парестезии, когнитивные нарушения, снижение массы тела Необходим адекватный питьевой режим для предотвращения камнеобразования в почках
Клоназепам 1,5–6 Сонливость, усталость, головокружение Начните с 1 мг/день и постепенно повышайте дозу

Лечение

Лечение тригеминальной невралгии может быть медикаментозным либо хирургическим. Медикаментозная терапия считается лечением первой линии, к тому же приблизительно у 70% пациентов она сначала приносит эффект (табл. 2). В основном пациентам следует назначать минимальную эффективную дозу. Необходимо постепенно снижать дозу в период, когда пациент не жалуется на боль в течение 4–6 недель, однако врач должен предупредить о возможности рецидива. Целью лечения должен быть контроль боли при помощи одного препарата, но иногда все же необходимо несколько препаратов. Тригеминальная невралгия, которая сначала реагирует на медикаментозное лечение, может со временем стать менее чувствительной к такой терапии. В таких случаях следует обдумать целесообразность хирургического лечения.

Карбамазепин является препаратом выбора при тригеминальной невралгии. Эффект данного препарата часто очень быстрый и яркий. Однако побочные эффекты, такие как сонливость, атаксия и нарушения восприятия, могут ограничить его использование, особенно в категории старших пациентов. Карбамазепин также может обуславливать гипонатриемию, гранулоцитопению и различные кожные реакции, включая синдром Стивенса-Джонсона. Он сначала назначается в низкой дозе (100–200 мг/день), которая затем постепенно повышается с учетом переносимости.

Таблица 3. Хирургическое лечение тригеминальной невралгии

Методика Эффективность Частота рецидива Риск Комментарии
Радиочастотный ганглиолиз +++ Низкая Анестезия роговицы Наиболее частая неоперационная процедура
Глицериновый ризолизис ++ Умеренная Анестезия роговицы
Баллонная компрессия тройничного ганглия ++ Умеренная Анестезия роговицы Требует общей анестезии
Гамма-радиохирургический метод ++ Низкая Минимальный кратковременный риск, об отдаленном риске не известно Продолжительный период до облегчения боли
Микроваскулярная декомпрессия +++ Низкая Паралич черепномозговых нервов, инсульт, смерть (редко) Единственная доступная лечебная процедура, обеспечивающая стойкий эффект

++ — высокая эффективность; +++ — очень высокая эффективность.

Окскарбазепин представляет собой производное карбамазепина, он также эффективен для лечения тригеминальной невралгии. В основном препарат переносится лучше, чем карбамазепин, однако риск гипонатриемии аналогичный. Баклофен является ГАМК-эргическим препаратом, он также эффективен как в виде монотерапии, так и в комбинации с карбамазепином. Клоназепам используется спорадически, однако многие пациенты жалуются на сонливость при приеме доз, необходимых для облегчения боли. Иногда может быть эффективным фенитоин, однако так же, как и в случае с карбамазепином, неврологические побочные эффекты могут ограничить его применение. Засвидетельствовано, что ламотриджин более эффективен, чем плацебо, для лечения тригеминальной невралгии. Основным серьезным побочным эффектом является кожная сыпь, которая может трансформироваться в синдром Стивенса-Джонсона. Изредка встречаются сообщения об эффективности габапентина и топирамата.

Приблизительно у половины пациентов с тригеминальной невралгией медикаментозное лечение со временем становится неэффективным. У многих из них боль стихает после хирургического вмешательства. Всем пациентам, кандидатам на операцию, необходимо выполнить ЯМР и ЯМРА для идентификации сосудистой компрессии ствола тройничного нерва. К хирургическим методикам лечения тройничного нерва принадлежат несколько чрескожных вмешательств, целью которых является частичное разрушение тройничного узла или ствола, а также микроваскулярная декомпрессия, которая представляет собой более инвазивную процедуру (табл. 3).

Чрескожный радиочастотный тригеминальный ганглиолиз обеспечивает немедленное облегчение боли у 90% пациентов и при этом частота рецидива остается низкой. К побочным эффектам относятся: риск анестезии роговицы и реже — anestesia dolorosa — стрессовый болевой синдром, ассоциирующийся с деафферентацией центральных болевых нейронов. Боль при anestesia dolorosa может развиваться через несколько месяцев после процедуры, как правило, она имеет жгучий характер и сочетается с дизестезиями. Также высокоэффективным является чрескожный ретрогассериальный1 глицериновый ризолизис. При таком вмешательстве частота рецидива выше, а риск утраты чувствительности ниже. Чрескожная баллонная компрессия применяется реже, поскольку такая манипуляция требует общей анестезии.


1 Ганглион Гассера — ганглион тройничного нерва.


Гамма-радиохирургический метод — относительно новый вид лечения тригеминальной невралгии. При этом используется стереотактическое облучение ствола тройничного нерва. Облегчение боли достигается в 75–84% случаев, осложнения наблюдаются редко. Однако результаты длительного наблюдения пока еще недоступны. Недостатком данного метода является продолжительный латентный период между процедурой и купированием боли — до 4 месяцев.

Микроваскулярная декомпрессия ствола тройничного нерва (рис. 2) является единственным методом лечения, при котором осуществляются попытки необратимо скорригировать вероятную причину тригеминальной невралгии у большинства пациентов. Наилучшими кандидатами для такой процедуры являются молодые, в целом здоровые пациенты с радиологическими доказательствами микроваскулярной компрессии тройничного нерва. Данная процедура достаточно эффективна: полное исчезновение боли на длительный срок достигается в 70% случаев, а частичное облегчение — в 4%. Поскольку тройничный нерв во время процедуры не травмируется, риск анестезии роговицы отсутствует. Осложнения встречаются редко и включают ипсилатеральное снижение слуха (1%) и инсульт (0,1%).

img 2

Окципитальная невралгия

Окципитальная невралгия является частой причиной головной боли. Она проявляется пароксизмальной (приступообразной) колющей болью в зоне иннервации большого или малого затылочного нервов. Боль локализируется в затылочной области и может распространяться в направлении макушки; как правило, она односторонняя, но может быть и двусторонней. При пальпации нерв чувствителен. При легком надавливании или перкуссии нерва могут возникать парестезии в зоне его сенсорной иннервации (симптом Тайнела (Tinel). Также возможны гипестезии кожи в области иннервации.

Причинами окципитальной невралгии могут быть травма задних отделов головы либо ущемление большого или малого затылочного нервов хронически спазмированными мышцами задних отделов шеи. К другим причинам относятся остеоартрит верхних шейных позвонков и реже — поражения в области задних шейных пространств. Тем не менее во многих случаях специфическую причину найти не удается.

Блокада большого затылочного нерва имеет и диагностическое, и лечебное значение. Процедура проводится в кабинете. Игла 23 калибра вводится на 3,5 см вниз-латерально от затылочного выступа, затем производится инфильтрация нерва местным анестетиком (1–2% лидокаина гидрохлоридом или 0,5% бупивакаина гидрохлоридом) либо иногда кортикостероидом (например, триамцинолона ацетонидом). Как правило, боль купируется быстро и такое облегчение может сохраняться несколько недель. Процедуру можно повторить при возобновлении боли. Осложнения наблюдаются редко, есть сообщения о синдроме Кушинга после многочисленных инъекций гормонов. Альтернативным блокаде лечением является стимуляция большого затылочного нерва имплантированными устройствами. В тяжелых или рефрактерных случаях осуществляется декомпрессия корешков С2–СЗ или ганлионэктомия.

img 3

Постгерпетическая невралгия

Постгерпетическая невралгия является хроническим, сложным для лечения, часто приводящим к инвалидизации болевым синдромом, возникающим после острого приступа опоясывающего герпеса. Данная патология определяется как боль, продолжающаяся более 1 месяца после появления сыпи, характерной для опоясывающего герпеса, либо продолжается после покрытия высыпаний на коже корками.

Данный синдром представляет собой самое частое осложнение опоясывающего герпеса у пациентов без патологии иммунной системы. Риск постгерпетиче ской невралгии у пациентов с опоясывающим герпесом составляет 9–34%, однако он повышается с возрастом и достигает 73% у нелеченных пациентов старше 70 лет. Поскольку с возрастом частота опоясывающего герпеса также возрастает (до 10 на 1000 пациентов 75 лет и старше), то постгерпетическая невралгия является распространенной проблемой в гериатрии. Риск постгерпетической невралгии возрастает у пациентов, страдающих опоясывающим герпесом с поражением глаз, он выше у женщин, чем у мужчин.

Таблица 4. Медикаментозное лечение постгерпетической невралгии

Препарат Суточная доза Побочные эффекты Комментарий
5% лидокаиновый пластырь До трех пластырей за 12 час. Возможно местное раздражение Накладывать только на не­поврежденную кожу
Капсаицин, крем 0,025–0,075% 3–4 аппликации Перед анестезией ощущение жжения Накладывать только на не­поврежденную кожу
Амитриптилин 10–200 мг Седация, спутанность сознания, задержка мочи, орто­статическая гипо-тензия,сухость во рту, аритмии Начинать с низкой дозы и постепенно повышать ее
Нортриптилин 25–150 мг Такие же, каку­амитри­птилина, однако легче переносятся и встречаются реже Начинать с низкой дозы, постепенно повышая ее
Габапентин 1800–3600 мг Головокружение, сонливость Как правило, переносится хорошо
Пероральный оксикодон 20 мг Седация, голово­кружение, запоры Потенциальная зависи­мость, зло­употребление и привыкание

Боль при постгерпетической невралгии может быть интенсивной. Она имеет ноющий, жгучий, колющий характер либо напоминает действие электрического тока. Боль может длиться много лет, она ассоциируется с разными другими сенсорными нарушениями. Для постгепретической невралгии характерна кожная ал-лодиния. Даже малейшее прикосновение, такое как контакт кожи с одеждой в зоне поражения, может спровоцировать интенсивную боль. Пациенты также сообщают о парестезиях и дизестезиях.

Постгерпетическая невралгия является следствием поражения периферического нерва, которое наблюдается при реактивации вируса опоясывающего герпеса. Во время приступа опоясывающего герпеса в пораженных ганглиях дорсальных корешков и периферических нервах развивается воспаление и геморрагический некроз. Такое сочетание приводит к ноцицептивной активации и возбуждению. После поражения порог активации периферических сенсорных нейронов снижается и они более интенсивно реагируют на стимулы. Такие периферические изменения могут приводить к гипервозбудимости центральных нейронов дорсальных рогов (центральная сенситизация).

Лечение

Лечение постгерпетической невралгии сложное и часто требует мультидис-циплинарного подхода. Основой лечения является фармакотерапия (таблица 4). К другим методам относятся блокады периферических нервов, чрескожная электростимуляция нервов, гипноз, метод обратной биологической связи (biofeedback) и другие когнитивные поведенческие методы лечения. Нейрохирургические вмешательства выполняются только в случае крайней необходимости.

Медикаментозное лечение может быть как местным, так и системным. Как и при других невралгиях, комбинированное лечение, целью которого является воздействие на различные механизмы боли, эффективнее монотерапии. Однако необходимо тщательно наблюдать за побочными эффектами. Также следует учитывать сопутствующую патологию и лекарственные взаимодействия.

Местное применение лидокаина эффективно для уменьшения боли и аллоди-нии при постгерпетической невралгии. Некоторые авторы считают его средством первой линии. Данный препарат доступен в виде различных местных форм — мазь, гель, пластырь. На протяжении 12 часов можно использовать не более трех пластырей лидокаина. Данные препараты необходимо наносить на здоровую неповрежденную кожу.

Другим возможным методом лечения является капсаицин, изготовляемый из жгучего красного перца чили. Он влияет на боль путем уменьшения количества субстанции Р. Крем, содержащий 0,025–0,075% капсаицина, эффективен при постгерпетической невралгии и одобрен FDA для применения в таких целях. Однако появляющееся жжение и гипералгезия приводят к отказу от лечения более чем у 30% пациентов. Как и лидокаин, капсаицин следует наносить на здоровую неповрежденную кожу.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) эффективны для лечения постгерпетической невралгии. Амитриптилина гидрохлорид облегчает боль у 47–69% пациентов, страдающих такого вида невралгией. Однако седация, постуральная гипотензия и антихолинергические побочные эффекты могут ограничить его использование, особенно у пожилых лиц. Нортриптилина гидрохлорид также эффективен и оказывает меньше антихолинергических побочных эффектов, чем амитрип-тилин. Назначение ТЦА рекомендуется начинать с низкой дозы (например, амитриптилин 10–25 мг), а затем ее постепенно увеличивать.

Габапентин также эффективен для лечения постгерпетической невралгии и одобрен FDA для применения с такой целью. Начальная суточная доза составляет 300 мг, затем ее можно постепенно повышать до 3600 мг. При почечной недостаточности дозу необходимо уменьшать, а интервал между дозами увеличить. Габапентин, как правило, переносится хорошо, однако могут возникать головокружения, сонливость и помутнение сознания. Нет четких доказательств эффективности других противосудорожных лекарств при лечении постгерпетической невралгии.

У пациентов со стойкой болью необходимо обдумать целесообразность опи-оидной терапии. В современном контролированном исследовании постгерпетической невралгии пероральные морфина сульфат и метадона гидрохлорид были так же эффективны, как и ТЦА. Также можно назначать пероральный оксикодона гидрохлорид (по 5 мг каждые 4–6 часов). Дозы необходимо медленно повышать, а лечение назначать согласно установленным рекомендациям. Следует учитывать вероятность медикаментозной зависимости и злоупотребления.

В одном контролированном исследовании повторное интратекальное введение метилпреднизолона ацетата привело к облегчению боли у 90% пациентов с постгерпетической невралгией. Лечение переносилось хорошо. Однако эти обнадеживающие результаты необходимо подтвердить.

Различные типы блокад нервов также используются при постгерпетической невралгии. Хотя облегчение боли сначала возникает у многих пациентов после симпатической блокады нерва, лишь у немногих эффект сохраняется надолго.

Профилактика

Противовирусные препараты уменьшают продолжительность боли при остром опоясывающем герпесе, однако они не достоверно предотвращают постгерпетическую невралгию. Таким же образом и кортикостероиды не имеют доказанного эффекта при профилактике постгерпетческой невралгии.

Выводы

Нейропатическая боль является распространенной проблемой общей клинической практики. Поскольку первичные причины такой боли часто невозможно полностью устранить, боль приобретает хронический характер, ее сложно лечить. И все же, если терапию подбирать индивидуально для каждого пациента и учитывать его сопутствующую патологию, соблюдение режима приема препаратов на основании современных доказательств эффективности приведет к облегчению боли у большинства пациентов. У пациентов с рефрактерной болью могут стать необходимыми хирургические вмешательства.

Сокращенное изложение Федора Юрочко