КОНСУЛЬТАНТ

Відмова від куріння:
п’ять рекомендацій для практичного застосування

Скорочений виклад

Grable J. C., Ternullo Sh.
Postgraduate Medicine 2003; 114 (2): 45–54

Куріння сигарет у США є провідною причиною смертності, якій можна запобігти у цій країні. Воно є причиною більш як 420 000 смертей на рік у США. Куріння сигарет є відомою причиною раку, серцево-судинних захворювань та хронічних легеневих хвороб. Вартість куріння є дуже високою як для курця, так і для суспільства. Вважають, що 25% дорослих у США продовжують курити, хоча більшість курців кажуть, що хотіли би кинути цю звичку. Цікаво, що більшість курців отримують дуже мало порад від своїх лікарів щодо відмови від куріння або ж узагалі їх не отримують. Недавній аналіз роботи лікарських кабінетів засвідчив, що тільки 21% візитів курців включають певні поради щодо відмови від куріння, а під час 33% візитів зовсім не документується ставлення пацієнтів до куріння.

Є багато перешкод для ефективної роботи щодо припинення куріння в первинній мережі лікувальних закладів. Історично склалося так, що медичні навчальні заклади мало вчать, як працювати з курцями, щоб вони відмовилися від куріння. Мало того, недостатньою є компенсація лікарям за консультацію щодо відмови від куріння та покриття медикаментів, які допомагають кинути курити. Особливо ускладнюють успішну боротьбу з курінням великі затрати часу та енергії лікаря, а також підвищена частота рецидиву.

Незважаючи на такі проблеми та недостатню реакцію системи охорони здоров’я, останнім часом намітилися тенденції до поліпшення. Продовжує зростати кількість досліджень лікування курців, це вилилося у клінічні практичні рекомендації, опубліковані в 1996 році і переглянуті в 2000 році. Виявлено нові ефективні методи поведінкової терапії та фармакотерапії, а зміни в політиці охорони здоров’я торкнулися запровадження цих методів у практику і широкої їх пропаганди.

Важливо, щоб усі лікарі вдосконалювали свої навики в роботі з курцями у своїх медичних установах. Лікарі первинної ланки постійно стикаються з курцями, тому вони мають найбільші можливості вплинути на процес відмови від куріння.

Рекомендації, докази та практичне застосування

Ми створили нашу дорадчу модель відмови від куріння на підставі рекомендації Американської служби охорони здоров’я.

Рекомендація №1

Важливо, щоб лікарі та служби системи охорони здоров’я (включаючи адміністраторів та страхові компанії) запровадили постійну ідентифікацію, документування та лікування кожного курця в закладах охорони здоров’я.

Доказ. Дослідження свідчать, що системи скринінгу в лікарських кабінетах, які ідентифікують статус курця, збільшують частоту відмови від куріння на 6%. Мало того, лікарі з більшою імовірністю проводять консультації, коли використовуються картки нагадування. Лікування тютюнової залежності нині рекомендується всім амбулаторним курцям, а також під час перебування хворих у стаціонарі. Дослідженням закладів охорони здоров’я з'ясовано, що якщо страхова компанія повністю покриває лікування, спрямоване на відмову від куріння, то в такому випадку частота відмови від куріння найвища.

Практичне застосування. Запровадьте скринінгову систему для ідентифікації курців у вашій клініці. Ідентифікацію можна ввести на будь-якому рівні — у реєстратурі, на рівні медсестер або лікарів. Розробіть картки для нагадування про роботу з курцями при кожному їх візиті; наприклад, штамп курця, особливу наклейку чи ознаку або спеціальну форму. У курців, які перебувають у стаціонарі, необхідно відзначати їх статус курця та призначати лікування протягом кожної госпіталізації.

Рекомендація №2

Оскільки ефективне лікування тютюнової залежності є, то кожному пацієнту-курцю необхідно запропонувати принаймні один з таких видів лікування:

  • пацієнтам, які хочуть спробувати припинити куріння, слід призначити ефективне лікування згідно з цими рекомендаціями;
  • пацієнтам, які не хочуть спробувати припинити куріння, необхідна короткочасна інтервенційна стратегія, спрямована на підвищення їх мотивації щодо відмови від куріння.

Доказ. Курці протягом спроби відмовитися від куріння проходять через такі стадії: попередні роздуми (не готовий кинути курити), наміри (зацікавлений, але не готовий кинути), підготовка (рішуче готовий кинути) та дія (відмова від куріння). У кожний момент часу розподіл курців серед цих стадій такий: на стадії попередніх роздумів — 35%, намірів — 35%, підготовки — 30%. Для всіх лікарів у їх щоденній практиці рекомендують тактику короткочасного втручання на підставі моделі Національного інституту раку.

Практичні кроки: як допомогти вашому пацієнту припинити куріння

1. Розробіть скринінгову систему та карту нагадування у вашому кабінеті.

2. Навчіться використовувати поступову систему "п’ятьох П" у вашій щоденній практиці.

  • Періодично розпитуйте про те, чи пацієнт курить, протягом кожного амбулаторного візиту або кожної госпіталізації.
  • Поради прив’язуйте до персоналізованих мотивів. Використайте госпіталізацію, недавню хворобу або спірометрію як засіб мотивації.
  • Проведіть оцінку готовності припинити курити та ступеня нікотинової залежності.
  • Посприяйте у складанні плану поведінки та визначенні часу припинення куріння. Індивідуально доберіть медикаменти. Якщо можливо, то спробуйте залучити членів сім’ї курця.
  • Підготуйтеся до запобігання рецидиву. Допоможуть швидкий повторний візит та телефонний контрольний контакт.

3. Якщо план не спрацював, підбадьорте пацієнта та почніть спочатку.

Практичне застосування. Курців постійно супроводжує інформація про негативні сторони куріння: медики, обмежувальне законодавство, реклама проти куріння та ціна тютюнових виробів. Відсутність мотивації припинити куріння може з часом змінитися, тому важливо повертатися до цієї теми під час кожного візиту. Поради лікарів допоможуть прискорити перехід до стадії підготовки. Швидкість переходу до стадії підготовки відрізняється серед курців: в одних це виникає повільно протягом років, в інших — після однієї-двох зустрічей. Госпіталізація дає унікальну можливість розпочати роботу щодо відмови від куріння, оскільки пацієнт перебуває в оточенні, де забороняють курити, і часто має посилену мотивацію щодо збереження свого здоров’я.

Розпитуйте курців та давайте їм короткочасні поради (протягом кількох хвилин) при кожній можливості у вашому кабінеті або біля ліжка хворого. Пацієнт з гострим або хронічним захворюванням, яке може бути асоційованим з курінням, як звичайно, більш чутливий до таких втручань. Доцільним завданням одного візиту є перехід пацієнта до наступної стадії; рідко пацієнт готовий припинити курити після одного візиту.

Індивідуально доберіть ваші рекомендації та формулюйте їх переконливо. Поцікавтесь, що пацієнт думає про куріння. Старший пацієнт може зреагувати на те, що припинення куріння сповільнить прогресування легеневого захворювання. Курці середнього віку часто чутливі до інформації про шкоду куріння для здоров’я, надто високі ціни на тютюнові вироби та негативний імідж курця. Молоді курці особливо чутливі до теми свого зовнішнього вигляду, своєї індивідуальності та того, що вони можуть стати залежними від куріння.

Оцініть ваших пацієнтів. Чи прагнуть вони припинити курити негайно? Якщо вони не мають чіткого плану щодо куріння та нікотинової залежності, то порадьте їм відкласти спроби відмовитися від куріння. Для оцінки нікотинової залежності можна поставити такі запитання: скільки цигарок ви викурюєте на день? Як довго ви можете втриматися без цигарки? Коли ви вперше закурюєте вранці? До інших факторів належать такі: чи можуть вплинути на курця групові поради, яку підтримку курець може отримати вдома в разі спроби припинити курити?

Рекомендація №3

З’ясовано, що особливо ефективні три типи дорадчої та поведінкової терапії і їх необхідно використовувати у всіх пацієнтів, які намагаються припинити курити:

  • практичні поради (вирішення проблем та тренування навиків);
  • соціальна підтримка як частина лікування (соціальна підтримка під час лікування);
  • допомога в налагодженні соціальної підтримки поза лікуванням.

Доказ. Практичні поради включають ідентифікацію ситуацій високого ризику куріння, які курець автоматично пов’язує з цигаркою. Такі ситуації включають поведінку (вживання їжі, пиття кави) або настрій (стрес, нудьга). Поради вчать пацієнта, як переривати зв’язок між такими тригерами та курінням.

Вирішальною є підтримка під час фази лікування, особливо після моменту відмови. Контрольні телефонні дзвінки від медичного персоналу та візити підвищують частоту відмови. Залучення сім’ї та друзів до фази планування та їх підбадьорювання після моменту відмови можуть підвищувати частоту відмови.

Практичні поради. Допоможіть пацієнту скласти план зміни поведінки та призначити дату припинення куріння. Ці кроки можна полегшити за допомогою спеціальних допоміжних матеріалів. Ефект короткочасної консультації в кабінеті або біля ліжка хворого можна посилити за допомогою настанов для припинення куріння. Ефективні настанови повинні забезпечувати певні елементи за принципом програмованого підходу, включаючи ідентифікацію ситуацій, які асоціюються з курінням, вибір дати припинення куріння, ознайомлення з медикаментами та навикам, які запобігають рецидиву. Виберіть настанови, які підходять вашій популяції пацієнтів, і зробіть їх доступними в кабінеті та стаціонарі.

Попросіть пацієнта розповісти, що він робитиме при ситуаціях, які асоціюються з курінням, або при сильній потребі закурити ще до того, як він припинить курити або до початку прийому медикаментів. Підкажіть пацієнту вибрати дату припинення куріння, яка має певне значення для курця. Запропонуйте пацієнту залучити членів сім’ї або друзів до плану припинення куріння та для його підтримки після моменту відмови від куріння. Якщо інші особи в домі курять, то хай пацієнт попросить їх курити в якомусь іншому місці.

Якщо спроба пацієнта припинити куріння буде невдалою, не засмучуйтесь. Багато пацієнтів роблять кілька спроб припинити курити, перед тим як вони остаточно відмовляться від цієї звички. Ретельно проаналізуйте причини невдач, потім допоможіть пацієнту переглянути план припинити курити та обрати іншу дату відмови від куріння. Якщо пацієнт не може розробити чіткий план відмови від куріння, незважаючи на кілька спроб, або ж план зазнає невдачі швидко та часто, подумайте про те, щоб скерувати його для групового припинення куріння.

Рекомендація №4

Є чіткий дозозалежний зв’язок між інтенсивністю консультативної активності при тютюновій залежності та її ефективністю. Лікування, яке включає особистий контакт (індивідуальний, при групових заняттях або активний телефонний контакт), однаково ефективне, а його ефективність зростає при інтенсивності лікування (тобто збільшенні кількості хвилин спілкування).

Доказ. Одноразова трихвилинна консультація лікаря зумовлює частоту припинення куріння приблизно 10% на рік; 4 і більше особистих контактів приблизно подвоюють цю частоту. Втручання двох або більше медиків (наприклад, лікаря, медсестри, фармацевта) або використання більш як трьох різних методів впливу (наприклад, індивідуальні контакти, телефонне дорадче спілкування, матеріали для самоопрацювання) можуть підвищити рівень відмови від куріння приблизно до 23%. Як звичайно, пацієнти відмовляються відвідувати групові заняття, навіть за наявності серйозних захворювань, пов’язаних з курінням. Спілкування у стаціонарі, яке складається з порад лікаря, розмов медсестер та контрольних телефонних дзвінків, приводить до приблизно такої ж частоти відмови від куріння, як і інтенсивна амбулаторна програма. Один консенсус рекомендує використати спірометрію для оцінки стану легень і рекомендацій припинити куріння.

Практичне застосування. Використовуйте будь-які зручні моменти для особистого дорадчого спілкування, оскільки навіть короткі поради можуть бути ефективними. Активне спілкування з курцями по телефону може підвищити частоту відмови від куріння. Також підвищує цю частоту навчання персоналу кабінетів щодо надання короткочасних порад за будь-якої нагоди. Амбулаторне дослідження легеневої функції та огляд легеневих симптомів можна використати як елементи мотивації.

Пацієнти, які мають серйозні серцеві або легеневі проблеми, імовірно, перебувають у точці найвищої мотивації для припинення куріння. Госпіталізованим пацієнтам дайте короткочасні поради та забезпечте їх програмованими матеріалами для припинення куріння, щоб вони могли розробити поведінковий план перед виписуванням. Порадьте пацієнтам позбутися всіх тютюнових виробів відразу ж після прибуття додому.

Як звичайно, присутність на групових заняттях низька, але такі групові заняття забезпечують курцям більш структуроване подання матеріалу та залучають більшу групову підтримку, ніж будь-де. Порадьте групові заняття курцям, якщо короткочасне втручання відразу ж стане невдалим.

Рекомендація №5

Нині доступні багато медикаментів для відмови від куріння. За винятком пацієнтів, які мають протипоказання, таке лікування треба призначати усім пацієнтам, що прагнуть відмовитися від куріння:

  • препарати першого ряду, які достовірно підвищують частоту довготривалої абстиненції: бупропіону гідрохлорид сповільненого вивільнення (Wellbutrin SR, Zyban), нікотинова жуйка (Nicorette), нікотинова інгаляційна система (Nicotrol Inhaler), назальний спрей нікотину (Habitrol, Nicoderm CQ, Nicotrol NS) та нікотинові трансдермальні системи (Nicotrol);
  • два препарати другого ряду визнані ефективними і лікарі можуть їх призначати, якщо препарати першого ряду неефективні: клонідину гідрохлорид (Catapres) та нортриптилін.

Безрецептурні нікотинові пластирі ефективніші порівняно з плацебо, тому треба сприяти їх використанню.

Доказ. Додавання нікотинової замісної терапії до поведінкової терапії приблизно подвоює частоту відмови. Багато досліджень підтримують ефективність нікотинової жуйки та пластирів; нікотиновий спрей та інгалятор також ефективні. Найсучасніші нікотинові смоктальні таблетки (Commit) корисні для припинення куріння в курців з низькою та високою залежністю. Комбінована терапія корисна в курців з високим рівнем залежності. Вважають, що бупропіон діє через допамінергічні шляхи головного мозку; у двох дослідженнях засвідчено, що бупропіон сповільненого вивільнення ефективний при комбінації з поведінковою терапією. Абстиненція дещо ліпша у групі, яка приймала бупропіон і нікотинові пластирі, порівняно з групами, які застосовували тільки бупропіон чи тільки нікотиновий пластир. Засвідчено безпечне використання нікотинових пластирів у пацієнтів з серцево-судинними захворюваннями, однак у період відразу ж після інфаркту міокарда їх не вивчали. Деякі автори рекомендують використання низькодозових пластирів у післяінфарктних пацієнтів, які мають високий ризик знову почати курити.

Практичне застосування. Після складання логічного плану припинення куріння виберіть відповідний препарат з урахуванням індивідуальних побажань та очікуваного комплаєнсу. Пластирі зручні у використанні та підходять для курців з високим рівнем залежності. Також можна використати бупропіон сповільненого вивільнення або його комбінацію з нікотиновим інгалятором, жуйкою або спреєм. Жуйка більш придатна для пацієнтів з високим рівнем комплаєнсу, які віддають перевагу пероральній терапії. Проте поширеною помилкою є неадекватне дозування жуйкового препарату. Назальний спрей ефективний для пригнічення негайного бажання закурити, але він може викликати подразнення. При застосуванні інгалятора абсорбція нікотину подібна до жуйкового препарату, а його застосування імітує куріння (піднесення інгалятора рукою до рота).

Для курців з меншим рівнем залежності можна призначити монотерапію бупропіоном сповільненого вивільнення або один з препаратів нікотинової замісної терапії. Для курців з високим рівнем залежності можна запропонувати кілька різних тактик. Одна з них передбачає почати лікування з бупропіону сповільненого вивільнення 150 мг один раз на день протягом 3 днів, потім підвищення дози (по 150 мг двічі на день) протягом 7 днів перед датою відмови від куріння. У день припинення куріння до лікування додають нікотиновий пластир. Багато курців, які починають приймати бупропіон сповільненого вивільнення, вважають, що куріння дає менше задоволення, а дата відмови від куріння стає не такою "страшною". При іншій тактиці починають з пластиру дозою 21 мг (для пацієнтів, які важать більш як 45 кг) протягом 4 тижнів, а потім зменшують дозу кожні 2 тижні, курс лікування становить 8 тижнів. За наявності сильного бажання закурити додають нікотинову жуйку або спрей.

Пацієнтам після недавнього інфаркту міокарда, які мають високий ризик відновити шкідливу звичку, можна почати лікування з нікотинових пластирів у дозі 14 мг; доза нікотину, отримана з пластиру, безпечніша від продовження куріння.

Висновки

Куріння сигарет залишається істотною проблемою охорони здоров’я. Воно є причиною неприйнятного рівня захворюваності та смертності. Бар’єри на шляху до ефективного лікування є суттєвими, хоча ситуація поліпшується при застосуванні відповідних видів поведінкової терапії та медикаментозному лікуванні. Набуті з часом навики треба використовувати на практиці. Запровадження цих навиків у щоденну практику гарантуватиме, що ваш пацієнт матиме найліпшу можливість відмовитися від куріння.

Підготував Федір Юрочко