КОНСУЛЬТАНТ

ПІДТРИМКА ГРУДНОГО ВИГОДОВУВАННЯ НЕМОВЛЯТ:
ПОРАДИ ЩОДО КОНСУЛЬТУВАННЯ МАТЕРІВ

До епохи керованих пологів більшість новонароджених перебувала у стаціонарі кілька днів. Досить тривала госпіталізація, здавалось би, давала достатньо часу для налагодження вигодовування дитини та підтримки впевненості у матері. Парадоксально, проте, що поширеність грудного вигодовування за період тривалої госпіталізації породіль і новонароджених стабільно зменшувалася з найнижчим її рівнем у 1950-ті роки. Випадків гіпотрофії дітей, яких вигодовували природно, справді стало менше, проте водночас зменшилася й кількість новонароджених, яких матері вигодовували грудьми.

Широке інформування громадськості про переваги грудного молока як ідеального харчування для новонароджених сприяли тому, що за останні роки більшість матерів вирішують годувати своїх немовлят грудьми. Проблема полягає в тому, що вони, як звичайно, не знаходять підтримки у своєму середовищі, оскільки покоління матерів із досвідом вдалого вигодовування грудьми замінили "експерти" з дитячих сумішей і годування з пляшечки. Брак елементарних знань у сучасному суспільстві щодо природного вигодовування немовлят і скорочення післяпологової госпіталізації призвели до того, що більшість матерів, які вирішують годувати дітей грудьми, зазнають невдач.

Фактори, що перешкоджають успішному грудному вигодовуванню

  • Байдужість та дезінформація з боку медичного персоналу
  • Недостатнє навчання жінки під час вагітності
  • Неадекватність політики пологових будинків щодо грудного вигодовування
  • Необґрунтоване переривання вигодовування
  • Відсутність адекватного консультування в перші тижні після народження дитини
  • Праця матері
  • Відсутність широкої підтримки грудного вигодовування серед громдськості
  • Загальноприйнятність вигодовування з пляшечки як норми, що підтримується засобами масової інформації
  • Реклама і розповсюдження дитячих сумішей виробниками

Епідеміологічні дослідження засвідчили, що грудне вигодовування зменшує у дітей поширеність та важкість діареї, інфекцій нижніх відділів дихальних шляхів, середнього отиту, бактеріємії, бактеріального менінгіту, ботулізму, інфекцій сечових шляхів, некротизуючого ентероколіту. Численні дослідження вказують на можливий протекторний ефект грудного вигодовування щодо синдрому раптової смерті немовлят, інсулінозалежного цукрового діабету, хвороби Крона, виразкового ентероколіту, лімфом, алергічних захворювань та інших хвороб травного каналу. Грудне вигодовування також позитивно впливає на розвиток пізнавальної функції дитини.

American Academy of Pediatrics: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Vol. 100 N6 December 1997, pp. 1035-1039.

У матері, яка годує грудьми, підвищується рівень окситоцину після пологів, що сприяє швидшому припиненню кров'янистих виділень після пологів, зменшенню крововтрати та скорішій інволюції матки. Лактаційний аменорея запобігає втраті заліза впродовж багатьох місяців після пологів. Недавні дослідження засвідчили, що у жінок, які годують, маса тіла швидше повертається до тієї, яка була до вагітності, а перша овуляція настає набагато пізніше. Додатковими позитивними ефектами є поліпшення ремінералізації кісток після пологів, що запобігає остеопорозу в менопузі, зменшення ризику раку яєчників та молочної залози.

American Academy of Pediatrics: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Vol. 100 N6 December 1997, pp. 1035-1039.

У цій статті ми розглядаємо механізм, за яким немовля отримує молоко з молочної залози, правильну техніку годування і оцінку достатності утворення молока у матері. Також звертаємо увагу на важливість ретельного спостереження за матір’ю і немовлям та ранніми ознаками ускладнень і труднощів вигодовування. Особливо наголошуємо на оцінці стану здоров’я немовляти і розпізнаванні ситуацій, коли жовтяниця новонароджених стає патологічною. Зрештою, ми намагалися висвітлити основні проблеми, які трапляються у вигодовуванні новонароджених, з наголосом на їх раннє розпізнавання і корекцію.

МЕХАНІЗМ ВИГОДОВУВАННЯ НЕМОВЛЯТИ

Розуміння механізму, за яким молоко потрапляє з тіла матері в організм новонародженого, дуже важливе. Помилково вважають, що утворення молока і смоктання немовлям грудей суто інстинктивні. Важливу проте, пам’ятати, що розуміння природи цих процесів вкрай необхідне для успішного ведення лактації і підтримки правильної техніки вигодовування немовляти.

Ініціація циклу смоктання

breastfeeding

Рис. 1. Цикл смоктання.

На початку годування сосок, ареолу і прилеглі тканини молочної залози треба ввести глибоко в ротик дитини так, щоб губи і щічки їх щільно охопили (рис. 1). Під час годування смоктальні рухи немовляти видовжують сосок і ареолу у 2–3 рази і утворюють своєрідну пипку, яка досягає місця, де з’єднуються тверде і м’яке піднебіння. Рухами щелепи немовля наближує язик до ареоли і стискає її. Цей процес забезпечує витискання молока з молочних синусів у ротик немовляти. Далі дитина підіймає передній відділ язика, а потім опускає і відтягує задню його частину, завершуючи хвилеподібний чи перистальтичний рух. Цим утворюється заглибина в язику, по якій молоко тече до заднього відділу ротової порожнини і стимулює відповідальні за ковтання рецептори. Такий зворотний рух язика створює від’ємний тиск у ротовій порожнині та забезпечує течію молока в одному напрямку. Якщо немовля взяло грудь правильно, сосок протягом усього годування не змінює свого розташування у ротику дитини.

Ковтання

Коли об’єм молока у ротику дитини стає достатнім для того, щоб стимулювати ковтання, задня частина язика немовляти піднімається і тисне на задню стінку глотки. М’яке піднебіння піднімається, закриваючи хоани. Гортань піднімається зміщується допереду, закриваючи вхід у трахею, даючи змогу молоку текти у стравохід. Дитина у цей час опускає нижню щелепу, молочні синуси наповнюються цикл починається спочатку. Під час годування створюється своєрідний ритм: на кожні 1–3 смоктальні рухи припадає один ковтальний.

Різниця між смоктанням немовлям груді і гумової пипки

Важливо наголосити на відмінності між смоктанням немовлям груді і штучного соска. Смоктання груді — це активний процес, у якому беруть участь і мати, і дитина. Натомість годування з пляшечки відбувається набагато пасивніше: немовляті достатньо лише створювати частковий вакуум у ротику. Штучний сосок створює цілком іншу тактильну стимуляцію: він заповнює ротик дитини і не дає змогу виконати перистальтичні рухи язичком, як це відбувається при смоктанні груді. Молоко потрапляє з пляшечки в ротик дитини без участі язика, воно тече навіть тоді, коли губки дитини охоплюють гумову пипку нещільно. Через це заковтування повітря під час годування з пляшечки буває набагато частіше, ніж при годуванні груддю.

Феномен імпринтингу

Lawrence & Lawrence обговорюють феномен імпринтингу в людини, який відбувається в ранньому постнатальному періоді. Комфортне смоктання "дурника" "знайомство" з гумовою пипкою є тими генетично детермінованими чинниками які негативно впливають на запам’ятовування соска матері. На початковому етапі малюк розпізнає матір за формою її соска. Якщо дитина, яку мають намір годувати грудьми, отримує замінник грудного молока з пляшечки або "дурник", сигнали розпізнавання груді в неї спотворюються: дитина "плутає соски". Дослідження засвідчили, що догодовування з пляшечки і давання дитині штучних сосків, наприклад, "дурника", асоціюється із зменшенням поширеності тривалого грудного вигодовування.

ПРАВИЛЬНА ТЕХНІКА ГРУДНОГО ВИГОДОВУВАННЯ

Перед тим, як описати типову техніку та позиції годування немовляти, наголошуємо на важливості часу ініціації вигодовування. Дослідження засвідчили, що вірогідність продовження вигодовування пізніше першого місяця після народження пов’язана з ініціацією годування відразу ж після пологів.

Рівень окситоцину в крові найвищий через 15, 30 і 45 хвилин після народження дитини, що відповідає моменту відділення плаценти. Дослідники пов’язують формування материнської прив’язаності жінки до немовляти з високим рівнем окситоцину, тому доцільно заохочувати матір у цей момент до контакту з новонародженим і прикладанням його до грудей. Крім того, відразу ж після народження дитина не спить (глибокий сон у новонародженого настає лише через 6–12 годин після пологів). Допомога породілі в ініціації годування відразу ж після пологів зручна і для медичного персоналу.

Успішне прикладання дитини до грудей у ранньому післяпологовому періоді дає матері впевненість в тому, що вона зможе годувати. Якщо мати отримувала під час пологів наркотичні анальгетики, дитина може бути млява і неспроможна смоктати; в таких випадках треба почекати, поки немовля прокинеться. Застосування різноманітних технік релаксації під час пологів, а також епідуральної анестезії, дає можливість немовляті народитися бадьорим. Раннє прикладання дитини до грудей дає змогу виявити труднощі, які виникають у годуванні дитини, і відразу ж їх скоригувати.

Оточення

Матері і немовляті треба створити спокійну атмосферу й оточення, яке підтримувало би впевненість в успішності вигодовування. Медичний персонал повинен чутливо прислухатися до потреб жінки і допомагати їй. Постійні втручання, як і відвідувачі, лише перешкоджають. З успішним вигодовуванням немовляти грудьми виразно асоціюється підтримка батька. У дослідженні, в якому брали участь 244 матері, яких опитували щодо їх вибору вигодовування немовляти, з’ясовано, що ключовим фактором у відданні переваги грудному вигодовуванню була позиція батька дитини. Жінки, чоловіки яких висловлювалися за годування грудьми, обирали його у 75% випадків, натомість якщо батько був проти — лише у 2% випадків.

Чоловік може суттєво допомогти дружині під час годування, підтримуючи немовля, особливо після кесаревого розтину. Схвалення батька і його допомога важливі у створенні підтримки матері. Допомагають також дідусі і бабусі новонародженої дитини, проте якщо у матері жінки є негативний досвід годування грудьми, можна сподіватися її негативного впливу.

Ключові моменти спостереження за процесом годування немовляти

Поза матері. Зверніть увагу на те, чи поза під час годування зручна для жінки, чи не спричинює вона напруження. Якщо треба, запропонуйте скористатися подушками, щоб спертися на них, або змінити позу.

Поза дитини. Дитину треба тримати так, щоб її животик був притиснутий до верхньої частини живота матері. Нижня ручка дитини повинна обіймати грудну клітку матері. Голівка дитини повинна спиратися на ліктьовий згин, а її позицію змінює зміною положення руки. Обличчям дитина повинна бути повернута до груді, оскільки немовля не може ефективно смоктати, якщо змушене повертати голову. Голівка і тулуб немовляти повинні бути на одному рівні.

Положення іншої руки матері. Переконайтеся, що мати так підтримує молочну залозу вільною рукою, що не перешкоджає годуванню немовляти. Не можна натискати пальцем на грудь поблизу ареоли (як це роблять для того, щоб відвести тканини молочної залози від носика), оскільки при цьому перетискаються молочні протоки, що перешкоджає припливу молока до молочних синусів, які розміщені в області ареоли.

Положення губок новонародженого. Губки повинні бути вивернуті (особливо нижня) і розміщені на 2,5–4 см вище основи соска. Якщо губки увібрані досередини, немовля не може ефективно смоктати. Носик і підборіддя дитини нормально "втиснуті" в грудь (диханню це не перешкоджає!), а щічки круглі і ніби "розпливаються" по груді.

Спостереження за прикладання новонародженого до грудей. Оцініть реакцію дитини на подразнення соском нижньої губи: немовля при цьому повинно широко відкрити рот. Простежте, чи захоплює дитина сосок разом з ареолою.

Оцінка процесу смоктання. Поспостерігайте за рухами жувальних м'язів немовляти і послухайте, чи чути ковтальні рухи.

Оцініть комфортність годівлі для матері, наявність чи відсутність неприємних відчуттів, зокрема, болю. Процес годування немовляти повинен бути безболісним! Якщо під час годування мати відчуває біль, потрібно знайти і виправити помилку.

Позиція дитини

Позиція дитини є одним з ключових моментів вигодовування. За відсутності протипоказань відразу ж після пологів треба прикласти немовля до грудей у вигідній для матері позі. Для породіллі зручно годувати дитину лежачи на боці або сидячи в комфортному кріслі. У більшості випадків мати годує немовля у позі колиски, обіймаючи його рукою з того боку, з якого дає грудь, голівка дитини при цьому спирається на плече матері. Животик дитини повинен притулятися до верхньої частини живота матері, а тіло має бути в одній площині.

Зручною є також "позиція м’яча" чи "з-під руки", при якій мати обіймає дитину так, що її голівка спирається на долоню, а ніжки спрямовані в бік ліктя. Це особливо важливо після кесаревого розтину, оскільки в такій позі немовля менше тисне на живіт.

Захоплення немовлям груді

Немовля інстинктивно відкриває ротик у той момент, коли сосок торкається його верхньої або нижньої губи. Язичок немовляти витягується під соском, а сосок опиняється у ротику, запускаючи рефлекс смоктання. Треба так прикласти немовля, щоб сосок і ареола опинилися в ротику, не підштовхуючи при цьому голівку дитини до груді (оскільки цей рух змушує дитину інстинктивно відхиляти голівку назад). Цей, здавалось би, простий момент може бути складним для матері, особливо якщо вона народила вперше. Треба допомогти жінці не тільки правильно прикласти немовля, а й пояснити важливість того, чого намагаються досягнути.

Спостерігаючи за немовлям, яке смокче грудь, важливо оцінити ритм смоктання і ковтання. При правильному прикладанні дитини до грудей добре помітно, що дитина виконує смоктальний рух, після чого ковтає молоко. Цей ритм супроводжується характерними звуками. Як звичайно, породілля помічає, що під час годування дитини матка скорочується.

Розпитування матері

Як правило, на запитання щодо успішності годування грудьми жінки повідомляють, що у них все гаразд, але це не завжди відповідає дійсності. Розпитуючи про болючість сосків, частоту годувань або про те, чи чує мати, як дитина ковтає молоко, можна виявити суттєві проблеми. Найліпше можна оцінити успішність вигодовування, спостерігаючи за тим, як мати годує. Водночас можна розпитати жінку про важливі моменти і скоригувати те, що робиться неправильно.

Відчуття комфорту під час годування дуже важливе для успішного ведення лактації. Виділення пролактину, який відповідає за лактопоез, пригнічується неприємними відчуттями, тому "стресові" гормони (зокрема, дофамін, адреналін і норадреналін) суттєво перешкоджають адекватному становленню і перебігу лактації.

Прикладання дитини до грудей 8–12 разів на добу у перші 4–5 днів після народження забезпечує утворення потрібної кількості молока, яка пізніше регулюється відповідно до потреб немовляти. Годування дитини на вимогу сприятливіше для тривалого вигодовування грудьми, ніж годування за графіком. Рекомендації контролювати тривалість і періодичність годувань є не більше ніж дезінформацією. Треба допомогти матері виробити індивідуальний ритм годування немовляти, який якнайбільше відповідав би її можливостям і потребам дитини.

ФАКТОРИ, ЯКІ ПЕРЕШКОДЖАЮТЬ УТВОРЕННЮ МОЛОКА

Справжні труднощі з утворенням молока зумовлені найчастіше нерегулярним або недостатньо ефективним спорожненням молочних залоз. Лактація у людини перебуває під автокринним контролем і опосередкована інгібіторним пептидом, який міститься в молоці. При недостатньому виведенні молока інгібіторний пептид кумулюється в залозі і пригнічує лактопоез. Якщо молоко виділяється достатньо ефективно, інгібіторний пептид не кумулюється і лактопоез посилюється. Хоча кількість молока, яку можуть утворити молочні залози, суттєво перевищує потреби однієї дитини, більш ніж половина матерів-годувальниць підозрюють, що молока у них утворюється замало і дитина не наїдається. Такі підозри найчастіше виникають у перші дні після народження. Насправді ж у цей час для малюка ідеально споживати їжу дуже часто і невеликими порціями. З часом шлунок немовляти збільшується, і кількість спожитого за одне годування молока зростає.

Чинники, які спричинюють неадекватний лактопоез

  • Нерегулярне або недостатньо ефективне спорожнення молочної залози.
  • "Голодні" кризи (як звичайно, виділення молока досягає потрібної кількості через 1–2 дні.
  • Втома і стрес у матері
  • Неспроможність немовляти адекватно смоктати (через недоношеність, неврологічною симптоматику тощо.

У перші дні після пологів мати повинна годувати дитину щонайменше 8–12 разів на день. Якщо в цей час обмежити кількість годувань до 4–5, це призводить до сповільненого становлення лактації, а також до жовтяниці у новонародженого, спричиненої недостатнім споживанням молока, чи іншими словами — дегідратаційної жовтяниці.

Підозри на недостатнє утворення молока можуть виникати у матері також у період швидкого росту немовляти. У цей час дитина стає особливо вимоглива щодо годування і може проситися до грудей дуже часто. Такі "голодні" кризи тривають, як звичайно, не більше тижня. Треба попередити матір про можливість таких кризів і пояснити їх причини, що запобігає непотрібному стресу і необґрунтованому догодовуванню чи припиненню годування.

Оскільки утворення молока суттєво залежить від його виведення, то чинники, які перешкоджають дренуванню молочної залози (наприклад, спазм молочних проток у знервованої матері), перешкоджають також лактопоезу. Зокрема, це стрес і втома обох батьків. Важливо пояснити батькам, що ці труднощі тимчасові і годування можна налагодити.

Якщо дитина хвора, мати інколи змушена зціджувати молоко. Недоношені діти на початковому етапі годування спорожнюють молочну залозу неефективно. Інколи немовля неспроможне смоктати грудь або смоктання і ковтання у нього дискоординовані через неврологічні причини. У цих випадках мати повинна зціджувати молоко після годування, що підтримує адекватну лактацію до того моменту, коли немовля само навчиться спорожнювати грудь.

ВЕДЕННЯ ЛАКТАЦІЇ І ГРУДНОГО ВИГОДОВУВАННЯ НА РАННЬОМУ ЕТАПІ

Згідно з рекомендаціями Американської академії педіатрії, ефективність грудного вигодовування оцінюють через 24–48 годин після пологів і через наступні 48–72 години (що відповідає 3–4 дням після виписування з лікарні).1 Особа, яка курує матір і немовля, повинна простежити за прикладанням дитини до грудей і смоктанням немовляти, оцінити адекватність гідратації, наявність жовтяниці та характер випорожнень.


1 В Україні це приблизно відповідає дню виписування з пологового будинку.


Ведення грудного вигодовування на ранньому етапі

  • Занотуйте динаміку маси тіла новонароджених.
  • Оцініть загальний стан здоров'я дитини.
  • Розпитайте матір, чи немає у неї труднощів з прикладанням дитини до грудей і в процесі годування, з'ясуйте, чи ефективно немовля смокче груди.
  • Запитайте жінку, чи не болять у неї соски.
  • Дізнайтеся, чи має мати підтримку у своєму домашньому оточенні.
  • Оцініть адекватність гідратації немовляти, наявність жовтяниці та характер і кількість випорожнень.
  • Оцініть стан матері (наявність втоми, знервованості, післяпологової депресії, болючості сосків, нагрубання молочних залоз тощо.

Ознаки неефективного грудного вигодовування

Як звичайно, лактопоез буває неефективний вторинно до неадекватного смоктання немовляти або недостатньо частого прикладання дитини до грудей. У таких випадках у новонародженого виникає дегідратація, яка супроводжується гіпернатремією. Ознаки дегідратації стають помітні через кілька днів або навіть кілька тижнів після народження, залежно від кількості спожитого молока і частоти годувань. У рідкісних випадках рівень натрію в сироватці крові може досягати 180 ммоль/л. Треба зауважити, при неадекватному спорожненні молочних залоз (смоктанням дитини або зціджуванням молока) молоко набуває такого складу, який характерний для періоду відлучення дитини від грудей, отже, вміст натрію в ньому підвищується.

Основною причиною гіпернатремії у немовляти є дегідратація внаслідок недостатнього споживання води і зменшення частки води в молоці. Жіноче молоко складається на 87% з води, проте при недостатньому спорожненні молочних залоз воно стає концентрованішим. Лікування дитини з гіпернатремією полягає в повільній регідратації, оскільки швидке зменшення рівня натрію може призвести до судом через набряк мозку. Розчини для дегідратації вводять внутрішньовенно з поступовим зменшенням у них вмісту натрію.

Ще одним проявом неефективності грудного вигодовування є недостатній ріст немовляти, що також зумовлене недостатнім споживанням молока. Інколи трапляється гіпернатремічна дегідратація водночас з недостатнім ростом. Спектр вираженості тих чи інших проявів може бути різноманітним, залежно від того, наскільки адекватно годування підтримує гідратацію та забезпечує ріст. Як звичайно, новонароджені досягають ваги, з якою народжуються, через два тижні після пологів, а через 6–8 тижнів вага дитини зростає на 50% від початкової. У віці 4–5 місяців немовля подвоює свою вагу. В оцінці розвитку немовляти обов’язково звертають увагу на окружність голови і зріст та розвиток підшкірної жирової клітковини.

Перед тим, як зробити висновок про неефективність грудного вигодовування у немовляти, яке погано розвивається, треба виключити інші причини цього стану. Обов’язково треба заохотити матір до грудного вигодовування і якомога ретельніше допомогти їй. У деяких випадках може бути потрібне короткочасне догодовування сумішами, яке пізніше відміняють.

ОЦІНКА РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНОГО

Загальні принципи

При оцінці ефективності грудного вигодовування звертають увагу на частоту сечовипускання та характер випорожнень, ритм годувань, наявність жовтяниці й особливо на динаміку маси тіла новонародженого. Крім того, треба розпитати матір про те, чи не болять у неї під час годування соски, та виявити можливі прояви стресу та втоми.

Здорові новонароджені, яких вигодовують природно, не повинні втрачати більше 10% від своєї початкової маси. У віці 10–14 днів маса тіла дитини повинна досягати тієї, що була при народженні. Мінімальний приріст маси тіла у віці 14–42 днів становить 20 г/добу. Як звичайно, це в середньому 34 г/добу для дівчаток і 40 г/добу для хлопчиків. Діти, яких вигодовують грудьми, у перші 2–3 місяці набирають вагу інтенсивніше, ніж ті, яких годують сумішами, натомість у віці 6–12 місяців її ріст сповільнюється. Діти, яких вигодовують природно, переважно виглядають худішими порівняно з тими, яких вигодовують штучно.

У перші 48 годин після народження немовля має лише декілька сечовипускань за добу. Після того, як налагодиться лактація, немовля спорожнює сечовий міхур після кожного годування, щонайменше 6–8 разів на добу.

Після налагодження лактації у матері випорожнення дитини змінюються з зеленувато-чорних меконіальних, як у перші дні, до жовтуватих йогуртоподібних з білими грудками сиру на п’ятий день. У перші два місяці після народження об’єм випорожнень у немовлят, яких годують грудьми, більший, ніж у тих, яких годують сумішами. У віці 4–6 тижнів у дитини випорожнення жовтуватого кольору принаймні тричі на добу. Якщо дефекація у дитини є менш частою, треба простежити, чи з’їдає немовля достатньо молока. Кількість дефекацій поступово зменшується до віку 2–3 місяців; починаючи з цього часу, випорожнення раз на кілька днів або навіть раз на тиждень вважають нормою.

Як ми вже згадували, неадекватне спорожнення молочних залоз спричинює неадекватну продукцію молока, отже, запобігання неадекватному режиму вигодовування водночас запобігає недостатній лактації у матері. Як звичайно, немовля потребує прикладання до грудей не рідше ніж раз на 2–3 години; тривалість годування становить приблизно 15 хвилин з кожної груді (рекомендують на кожне годування давати дитині обидві молочні залози). Під час годування дитина активно смокче з короткими паузами і голосно ковтає молоко.

Важливість раннього патронажного візиту

Ранній патронаж матері і новонародженого сприяє підтримці грудного вигодовування, отже, він вкрай важливий для здоров’я новонародженого. Крім оцінки маси тіла новонародженого і його гідратації (тургору шкіри, наповнення капілярів, гідратації слизівок), дуже важливо звернути увагу на стосунки матері і дитини. Вигодовування новонародженої дитини вимагає від матері великих зусиль, втомлює її й інколи шокує, особливо якщо жінка народила вперше. Особа, яка курує матір і новонародженого, повинна підбадьорити жінку і знайти способи зменшити втому (наприклад, порадити подрімати в той час, коли спить дитина, вийти з дитиною на прогулянку, будити дитину вдень, якщо вона "сплутала" день і ніч, поспілкуватися з іншими матерями, які мають дітей такого ж віку, тощо).

У перші тижні після пологів у жінки може розвиватися післяпологова депресія. Як звичайно, мати тоді не може справитися з повсякденними обов’язками і має труднощі з вигодовуванням немовляти. Ранній візит допомагає помітити такі проблеми і вжити необхідних заходів.

ЖОВТЯНИЦЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ2

Гіпербілірубінемія трапляється в усіх новонароджених. Класифікація цього стану передбачає кілька категорій, про які йдеться далі.


2 Докладно про жовтяницю новонароджених див. Мед світу т. XV, ч. 5, с. 295-303 (прим. ред.).


Патологічна жовтяниця

Поява жовтяниці у перші 24 години після народження є патологічним явищем і спричинена, як звичайно, сепсисом або імунологічним конфліктом при несумісності крові матері і дитини.

Фізіологічна жовтяниця

Фізіологічна жовтяниця спричинена великим об’ємом еритроцитів у циркуляторному руслі новонародженого, частина з яких у перші дні після народження руйнується, а також коротшою тривалістю життя еритроцитів у новонародженого. Крім того, спроможність печінки зв’язувати білірубін у період новонародженості знижена, а реабсорбція білірубіну посилена, що спричинене процесом ентерогепатичної рециркуляції. Ці чинники можуть призвести до зростання рівня некон’югованого білірубіну в новонароджених. Типовий для дорослих рівень білірубіну спостерігається у дітей не раніше ніж через 2–3 тижні після народження.

Дегідратаційна жовтяниця

Крім фізіологічної жовтяниці, у немовлят, яких вигодовують грудьми, трапляється так звана дегідратаційна жовтяниця, спричинена споживанням неадекватно малої кількості молока, незалежно від причини недогодовування. Цей стан виникає, як звичайно, на другий-третій день після народження. Лікування полягає в частому прикладанні немовляти до грудей. Треба простежити, чи правильно дитина бере грудь. Зціджування молока і догодовування доцільно рекомендувати лише в тих випадках, коли збільшення частоти годувань не дає бажаного ефекту.

Фактори ризику виникнення проблем при грудному вигодовуванні

У матері

  • Невдале вигодовування попередньої дитини
  • Плоскі або втягнуті соски
  • Хірургічні втручання на молочних залозах у минулому
  • Виражена болючість сосків
  • Мінімальна збільшення молочних залоз під час вагітності
  • Сповільнене становлення лактації після пологів
  • Важкі соматичні захворювання

У новонародженого

  • Мала маса тіла
  • Недоношеність
  • Народження близнят
  • Вади розвитку ротової порожнини
  • Соматичні захворювання
  • Неврологічні проблеми
  • Порушення тонусу м'язів

Типові проблеми грудного вигодовування і їх корекція

Нагрубання молочних залоз Часте прикладання дитини до грудей
Нагрубання ареол Зціджування невеликої кількості молока (пом’якшує ареолу, дитині легше взяти грудь)
Болючі соски Ця проблема найчастіше зумовлена неправильним прикладанням дитини. Допоможіть матері прикласти дитину так, щоб весь сосок і ареола потрапляли в широко відкритий ротик дитини
Тріщини сосків Годування треба розпочинати з менш болючої груді. Після годування мати повинна зцідити краплю молока, розмазати її по соску і підсушити на повітрі. За наявності кровотечі порекомендуйте скористатися накладками на соски та призначте мазь з ланоліном
Мастит Призначити антибіотики і рекомендувати продовжувати годування. Для одужання принципово важливе часте спорожнення молочної залози. Можна рекомендувати також ацетамінофен або ібупрофен для полегшення самопочуття матері
Абсцес молочної залози Хірургічне лікування водночас з антибактеріальною терапією. Мати по винна годувати дитину зі здорової, а з хворої зціджувати молоко. Вигодовування з хворої молочної залози відновлюють тоді, коли вона стає неболюча. Для полегшення стану матері важливо застосовувати анальгетики
Кандидоз Грибки Candida albicans, які спричинюють стоматит у дитини, можуть уражати також соски і молочні протоки. Мати скаржиться на біль підчас годування і зменшене утворення молока. Інколи потрібен посів матеріалу з уражених ділянок. Лікування розпочинають з місцевого застосування ністатину, проте інколи доводиться призначати системну терапію. Застосовувати препарати борної кислоти в таких випадках не можна, оскільки вони токсичні для новонародженого!

Жовтяниця від грудного молока

Жовтяниця від грудного молока відрізняється від дегідратаційної жовтяниці тим, що рівень білірубіну у новонародженого зростає у перші 2 тижні. При жовтяниці цього типу рівень білірубіну досягає піку між 5 і 15 днями після народження, після чого нормалізується до кінця третього тижня. Можлива, проте, гіпербілірубінемія, яка персистує у перші три місяці після народження.

Якщо дитина загалом здорова, переривати грудне вигодовування не рекомендують, за винятком тих випадків, коли рівень білірубіну перевищує 340–370 мкмоль/л. Причина жовтяниці від грудного молока все ще не зрозуміла. Вважають, що можливими патогенетичними механізмами цього стану є інгібування печінкової глюкуронілтрансферази та посилення ентерогепатичної рециркуляції. Якщо рівень некон’югованого білірубіну залишається високим у дитини віком понад місяць, треба обстежити немовля на наявність синдрому Кріглера-Наяра (дефіциту глюкуронілтрансферази).

Нагрубання молочних залоз

Це типова проблема, якій можна легко запобігти. Матері треба рекомендувати часто годувати дитину, що забезпечує адекватний лактопоез і дає відчуття комфорту після прибування молока. Якщо молочні залози настільки затверділи, що сосок втягнувся, дитині важко взяти грудь. У таких випадках мати повинна зцідити невелику кількість молока (руками або молоковідсмоктувачем), щоб зменшити напруження в молочній залозі, після чого дитині легко взяти грудь. Годувати дитину треба так часто, щоб мати почувала себе комфортно.

У разі набряку і нагрубання молочних залоз матерям рекомендують прикладати натерту на тертці капусту або її листки, що зменшує дискомфорт протягом. Застосування ланолінових мазей не допомагає. Рекомендація припинити годування абсолютно неадекватна, оскільки дитина втрачає ідеальне вигодовування, а сам факт нагрубання молочних залоз свідчить про бажання матері годувати.

Недостатнє утворення молока

Часто в матерів складається хибне уявлення про недостатню кількість утворення у них молока, особливо після народження першої дитини. Під час вагітності доцільно оглянути молочні залози жінки, щоб передбачити можливі проблеми в годуванні немовляти і розробити відповідну тактику, що налаштовує жінку на успішне вигодовування. Така тактика передбачає годування дитини через кожні 1,5–2 години у перші кілька днів після пологів. Якщо мати годує дитину рідше, прибування молока в неї сповільнюється.

Першою рекомендацією матері з недостатнім утворенням молока є часте прикладання немовляти до грудей, оскільки та кількість молока, яку дитина спожила, легко поновлюється. Якщо мати надто слаба і не може годувати дитину або немовля хворе, треба зціджувати молоко, щоб відновити годування, як тільки це стане можливо.

Засоби для посилення лактації

Відомим рослинним засобом для посилення лактації є пажитниця, яку індіанці застосовують як приправу до їжі. її вживають як чай або в капсулах. Прибування молока посилюється через 48–72 години.

З рослинних препаратів часто застосовують насіння кропу та кмину (1 чайну ложечку заливають склянкою окропу, пити 2–3 рази на день), чортополох або козлятник лікарський (Galega officinalis). Протипоказаннями для застосування цих фітопрепаратів є приймання протиепілептичних ліків, кумаринів та гепарину, оскільки ці рослини можуть вплинути на параметри зсідання крові.

Медикаментозна терапія

Метоклопрамід діє як сильний стимулятор секреції пролактину і застосовується в лікуванні недостатньої лактації. Застосовують цей препарат у дозі по 10 мг тричі на день перорально. Посилення утворення молока в перші 3–5 днів терапії спостерігають у 60% жінок. Максимальна тривалість застосування метоклопраміду 10–14 днів. Треба пам’ятати, що одночасне приймання опіоїдних анальгетиків посилює їх токсичність.

Підготувала Зореслава Городенчук

При підготовці статті використано такі матеріали:

Wagner C.L, Graham Е.М., Hope W.W. Counseling the Breastfeeding Mother, http://www.emedicine.com/ped/topic2774.htm American Academy of Pediatrics: Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics Vol. 100 N 6 December 1997, pp. 1035-1039.

Elaine E.L. Wang Breast Feeding, http://www.ctfphc.org