VADEMECUM

МОЖЛИВОСТІ ТА ОБМЕЖЕННЯ ХОЛТЕРІВСЬКОГО МОНІТОРУВАННЯ ЕКГ У ДІАГНОСТИЦІ ІХС

Жарінов О. Й., Черняга-Ройко У. П., Сороківський М. С., Куць В. О.
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Шупика, Львівський обласний кардіологічний центр

Крім обстеження хворих з аритміями серця, другим визнаним показанням для холтерівського моніторування (ХМ) ЕКГ є діагностика та оцінка важкості ішемічної хвороби серця (ІХС). Згідно з класифікацією Українського товариства кардіологів (2000), розрізняють 6 клінічних форм ІХС: раптова коронарна смерть, стабільна стенокардія, нестабільна стенокардія, гострий інфаркт міокарда, кардіосклероз та безбольова форма ІХС. Виявлення останньої, „німої" форми захворювання значною мірою стало можливим саме завдяки впровадженню амбулаторного моніторування ЕКГ. Традиційно діагностика хронічних форм ІХС базується на оцінці характеру больового синдрому, факторів ризику, а також змін ЕКГ під час фізичного навантаження. ХМ-ЕКГ дає змогу зареєструвати минущі зміни сегмента ST і зубця Т, оцінити їх зв’язок з часом виникнення больових відчуттів, періодами фізичного або психоемоційного навантаження. Очевидні переваги ХМ-ЕКГ полягають у можливості реєстрації неінвазивним методом епізодів ішемії, які виникають під час звичайної діяльності пацієнта, у тому числі безбольової ішемії міокарда. Водночас метод ХМ-ЕКГ характеризується обмеженою інформативністю у діагностиці ішемії міокарда порівняно з даними навантажувальних проб і ангіографії вінцевих артерій. З огляду на розробку стандартизованих алгоритмів діагностики кардіологічних захворювань існує очевидна потреба в узагальненні можливостей ХМ-ЕКГ для виявлення ішемії міокарда та оцінки ефективності антиішемічної терапії.

ПРОБЛЕМИ ДІАГНОСТИКИ ІШЕМІЇ МІОКАРДА МЕТОДОМ ХМ-ЕКГ

Крім епізодів больової ішемії міокарда, у пацієнтів з ІХС нерідко виникають епізоди депресії сегмента ST, які не асоціюються з больовими відчуттями. З огляду на це завданнями ХМ-ЕКГ є, з одного боку, оцінка ЕКГ під час епізодів болю, а з другого — пошук безбольової ішемії міокарда та оцінка загальної тривалості („тягаря") ішемії протягом періоду моніторування. Утім, існує ряд застережень щодо застосування ХМ-ЕКГ у діагностиці ішемії міокарда. Передусім зміни сегмента ST та зубця Т часто є неспецифічними. Вони можуть бути пов’язані з гіпервентиляцією, зміною положення тіла, тахіаритмією, гіпертрофією або дисфункцією лівого шлуночка, синдромом передчасного збудження шлуночків, артеріальною гіпертензією, порушенням провідності, активацією симпатичного відділу вегетативної нервової системи, електролітними порушеннями, прийомом антиаритмічних засобів, дигоксину, психотропних препаратів тощо. А за наявності повної блокади лівої ніжки пучка Пса, синдрому передчасного збудження шлуночків, постінфарктного кардіосклерозу, аневризми лівого шлуночка, вираженої гіпертрофії лівого шлуночка ідентифікація електрокардіографічних ознак ішемії міокарда неможлива або має суттєві обмеження [3, 5]. Крім того, аналіз кінцевої частини шлуночкового комплексу ускладнюється через часті зміни положення тіла та частоти серцевих скорочень (ЧСС) [14, 17]. За даними різних авторів [7, 8, 15, 16], чутливість і специфічність ХМ-ЕКГ у діагностиці ІХС становлять відповідно 7,9–81,0% і 61,0–100%. Значні розбіжності результатів зумовлені включенням у дослідження невеликих за обсягом і неоднорідних груп пацієнтів, а також застосуванням різних критеріїв оцінки змін сегмента ST та зубця Т.

У рекомендаціях Американської кардіологічної асоціації та Американської колегії кардіологів з амбулаторної електрокардіографії [6] жодна клінічна ситуація не розглядається як безперечне (клас І) показання для ХМ-ЕКГ з метою діагностики ІХС. Підстави для застосування ХМ-ЕКГ є досить переконливими (клас IIа) при підозрі на варіантну стенокардію типу Принцметала. Метод ХМ-ЕКГ також можна застосовувати для передопераційного обстеження пацієнтів із захворюваннями периферичних судин, без клінічних ознак ІХС. Ознаки ішемії міокарда при ХМ-ЕКГ виявляють у 10–40% пацієнтів [13], яких обстежують перед великими хірургічними втручаннями на судинах. Виявлення ішемії має незалежне значення для прогнозування післяопераційних серцевих ускладнень і погіршення прогнозу при довготривалому спостереженні. Утім, сучасний алгоритм стратифікації ризику або передопераційного обстеження спочатку передбачає здійснення навантажувального тесту окремо або з одночасною візуалізацією серця, і лише у випадку неможливості виконання навантаження — ХМ-ЕКГ. Здійснення ХМ-ЕКГ може в певних випадках забезпечити додаткову діагностичну інформацію у хворих з нападами болю у грудній клітці, які не можуть виконати навантажувальну пробу, а також з діагностованою раніше ІХС і атиповим больовим синдромом (клас IIb).

На нинішній час немає підстав рекомендувати ХМ-ЕКГ із скринінговою метою для виявлення безсимптомної ішемії міокарда у пацієнтів без діагностованих раніше ІХС або захворювання периферичних судин. Типові для ішемії зміни сегмента ST під час ХМ-ЕКГ нехарактерні для пацієнтів з негативним результатом навантажувальної проби. І навпаки, за наявності ознак ішемії під час проби з навантаженням приблизно у 25–30% пацієнтів ішемія виявляється також методом ХМ-ЕКГ [10]. З огляду на це першим кроком діагностичного пошуку в пацієнтів, в яких немає протипоказань, повинна бути саме проба з фізичним навантаженням, а не ХМ-ЕКГ. Наголосимо, що більша чутливість навантажувальної проби частково пов’язана з можливістю реєстрації ЕКГ у 12 відведеннях, на відміну від 2 або 3 відведень при ХМ-ЕКГ.

МЕТОДИЧНІ АСПЕКТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Для коректної оцінки ішемічних змін міокарда важливо правильно обрати відведення. Використовують різні способи накладання електродів на грудну клітку, а саме, системи з п’яти або семи електродів, що формують пари двополюсних відведень [2, 5]. Найбільш поширені системи з п’яти електродів включають відведення СМ-5 (негативний електрод розміщується на рукоятці грудини справа, а позитивний — у позиції V5), яке за графікою нагадує відведення II і V5 стандартної ЕКГ і дає можливість виявити порушення кровопостачання міокарда у нижній та боковій стінці лівого шлуночка. Крім того, використовують відведення CS-1 (негативний електрод у лівій підключичній ділянці по передній аксилярній лінії, позитивний — в позиції V1), CS-2 (відповідно у лівій підключичній ділянці та в позиції V2), CS-3 (у лівій підключичній ділянці та в позиції V3) або IS (у лівій підключичній ділянці і на лівому кульшовому суглобі). У кожну систему двополюсних відведень входить також електрод "0", який розміщують у позиції V5R. Відведення IS відповідає III відведенню стандартної ЕКГ і використовується переважно для діагностики ішемії міокарда нижньої стінки лівого шлуночка. Відведення CS-1, CS-2 і CS-3 відповідають відведенням V1, V2 і V4 і використовуються для діагностики ішемії міокарда по передній стінці.

Застосування двох модифікованих відведень (CS-1 і СМ-5) дозволяє виявляти лише до 40% ішемічних епізодів. При реєстрації ЕКГ у трьох відведеннях чутливість методу для виявлення ішемії міокарда збільшується на 7–50% [5]. Найбільш поширені системи з трьох відведень: відведення за Небом (А, І, D); IS, СМ-5 і CS-1; IS, СМ-5 і CS-2; IS, СМ-5 і CS-3. Ідея розробки таких систем відведень полягає у забезпеченні реєстрації відхилень вектора ST у трьох основних напрямках: вертикальному, горизонтальному і сагітальному. Останнім часом у системах ХМ-ЕКГ стали також використовувати ортогональні системи відведень, наприклад систему відведень Франка. Реєстрація ЕКГ у трьох відведеннях дозволяє одночасно діагностувати ішемічні зміни по передній, боковій та задній стінках лівого шлуночка.

Важливий елемент оцінки змін сегмента ST — здійснення позиційних проб. Для того, щоб відрізнити ішемічні зміни ЕКГ від змін унаслідок зміни положення тіла, необхідно після встановлення електродів зареєструвати ЕКГ у положеннях стоячи, сидячи, лежачи на спині, на боці та під час глибокого дихання [2, 5]. Ця процедура дозволяє при подальшому аналізі відрізнити позиційні відхилення сегмента ST від ішемічних.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ІШЕМІЇ МІОКАРДА ПРИ ХМ-ЕКГ

Типові для ішемії міокарда зміни сегмента ST під час ХМ-ЕКГ характеризуються формулою "1х1х1"[2, 3, 5]:

  • амплітуда депресії сегмента ST — не менше 1 мм (на відстані 60 мс від точки J);
  • тривалість депресії сегмента ST — принаймні 1 хвилина;
  • тривалість періоду між послідовними епізодами депресії сегмента ST — не менше 1 хвилини.

Якщо хоча б однієї з цих ознак немає або характер змін сегмента ST нетиповий для ішемії, зміни ЕКГ розцінюють як сумнівні.

Аналіз результатів ХМ-ЕКГ допомагає визначати патофізіологічні механізми ішемії міокарда. Ішемія, зумовлена недостатнім резервом коронарного кровопостачання, характеризується залежністю від тахікардії. Вона майже завжди виникає при збільшенні ЧСС до певного рівня, тобто досягненні "ішемічного порога", і припиняється після відповідного зменшення ЧСС. Такі епізоди ішемії збігаються з періодами підвищення фізичної та емоційної активності. Щоправда, „ішемічний поріг" може відрізнятися в різні періоди доби, причому найбільш небезпечними з цього огляду є ранкові години. Нерідко в денні або вечірні години пацієнт краще переносить фізичні навантаження, і ішемія виникає при більших показниках ЧСС. Цей феномен пояснюють поступовим включенням механізмів „адаптації до ішемії" (preconditioning). Водночас ішемія вазоспастичного походження (у тому числі — варіантна стенокардія) виникає без зв’язку з тахікардією та фізичними навантаженнями, переважно — в нічні години. Для трансмуральної ішемії, спричиненої ураженням магістральної вінцевої артерії, характерна елевація сегмента ST на 5–10 мм або фазні зміни, коли спочатку виникає депресія, а потім — елевація сегмента ST. Такі ішемічні епізоди можуть тривати до 20–30 хвилин. Встановлено, що сумарна тривалість ішемії більше 60 хвилин на добу асоціюється із значним зростанням кількості гострих інфарктів міокарда, смертності і є корисним додатковим критерієм при оцінці потреби у реваскуляризації коронарних артерій [2, 3, 5].

img 1

Рис. 1. Фрагменти ЕКГ у хворого зі стенокардією напруги ІІІ функціонального класу до (1.1) і під час (1.2) ангінозного нападу. Виявлені під час ХМ-ЕКГ епізоди горизонтальної депресії ST амплітудою понад 1 мм тривали понад 1 хвилину.

img 2

Рис. 2. Епізоди ЕКГ до (2.1) і під час (2.2) ішемії міокарда. Косонисхідна депресія сегмента ST амплітудою понад 1 мм тривала шість хвилин.

ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ „НІМОЇ" ІШЕМІЇ МІОКАРДА

Під "німою" ішемією міокарда розуміють безсимптомні типові зміни сегмента ST у пацієнтів з діагностованою ІХС. У клінічній практиці важливо розрізняти такі категорії пацієнтів з епізодами „німої" ішемії міокарда: (1) „німа" ішемія міокарда у „безсимптомних" пацієнтів; (2) „німа" ішемія міокарда у пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда; (3) „німа" ішемія міокарда у пацієнтів з ІХС без інфаркту міокарда [11].

Безсимптомне "ішемічне" зниження сегмента ST реєструвалося під час ХМ-ЕКГ у третини пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда [12], і в 21–80% пацієнтів з хронічною ІХС [16]. Наголосимо, що кількість безбольових епізодів депресії сегмента ST може в 3–4 рази перевищувати кількість епізодів стенокардії. Епізоди безбольової ішемії міокарда найбільш притаманні хворим, схильним до вазоспазму. Патогномонічною ознакою трансмуральної ішемії вважається елевація сегмента ST.

Об’єктивним критерієм важкості перебігу ІХС і можливим провісником ризику розвитку інфаркту міокарда є "загальний тягар ішемії" (total ischemic burden), під яким розуміють загальну тривалість епізодів симптомної і безсимптомної ішемії міокарда протягом доби. Так, у хворих зі стабільною стенокардією І функціонального класу (ФК) він становить менше 1%, II ФК — 1–4%, III ФК — 5–10%, IV ФК — більше 10% від загальної тривалості доби [1]. Особливе значення ХМ-ЕКГ має для діагностики „німої" ішемії міокарда в пацієнтів з цукровим діабетом. Встановлено, що при поєднанні цукрового діабету та ІХС значно частіше реєструються епізоди безсимптомної ішемії, що, ймовірно, зумовлено пошкодженням внутрішньоміо-кардіапьних нервових закінчень унаслідок діабетичної нейропатії. У 46,6% пацієнтів з інфарктом міокарда та супутнім цукровим діабетом при холтерівському моні-торуванні ЕКГ були виявлені епізоди достовірних ішемічних змін сегмента ST, які не супроводжувалися больовими відчуттями впродовж доби [9].

ДОБІР ТА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИ ІШЕМІЧНОЇ ТЕРАПІЇ

У багатьох випадках найзручніше оцінювати ефективність антиішемічної терапії за динамікою показника "загального тягаря ішемії". Критеріями ефективності антиангінальної терапії є зменшення загальної кількості епізодів зниження сегмента ST за добу на 3 і більше і/або зменшення ступеня зниження сегмента ST на 50% і більше [1]. Критерієм успіху медикаментозної терапії або реваскуляризації міокарда є також суттєве підвищення показника "ішемічного порога" ЧСС, тобто відсутність або зменшення кількості та тривалості епізодів ішемії при підвищенні ЧСС на фоні фізичного чи психоемоційного навантаження. Для досягнення оптимального антиішемічного ефекту бета-адреноблокаторів і деяких антагоністів кальцію важливо також оцінювати середню ЧСС упродовж доби. Бажано, щоб вона становила 75% від тієї, при якій виникають початкові прояви ішемії міокарда.

ВИСНОВКИ

ХМ-ЕКГ — доступний і корисний неінвазивний метод діагностики ІХС та оцінки ефективності антиішемічної терапії. Очевидні переваги ХМ-ЕКГ — можливість виявлення ішемії міокарда та оцінки ефективності антиішемічної терапії в амбулаторних умовах. Для правильної інтерпретації результатів ХМ-ЕКГ їх потрібно порівнювати з клінічними симптомами та даними інших методів дослідження. Основні показання для застосування ХМ-ЕКГ з метою діагностики ІХС, вперше узагальнені в американських рекомендаціях 1999 року, можуть стати основою для створення національних стандартів з амбулаторної електрокардіографії в Україні.

Література

  1. Волков В.И., Ермакович И.И, Строна В.И. "Немая" ишемия миокарда: особенности диагностики и лечения //Здоров’я України. — 2002. — NM.
  2. Дабровски А., Дабровски Б., Пиотрович Р. Суточное мониторирование ЭКГ. — М.: Медпрактика, 2000. — 208 с.
  3. Зотов Д. Д., Гротова А.В. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии. — СПб.: Фолиант. — 2002. — 119 с.
  4. Метелица В.И., Давыдов А.5. Препарати нитратов в кардиологии. — М.: Медицина, 1989. — 254 с.
  5. Рябикина Г.В. Методические рекомендации по практическому использованию холтеровского мониторирования ЭКГ // Кардиология 2002.-№10.— С. 69-87.
  6. АСС/АНА Guidelines for Ambulatory Electrocardiography: Executive Summary and Recommendations // Circulation. — 1999. — Vol. 100. — P. 886-893.
  7. Bjerregaard P., El-Shafei A., Kotar S.L, Labovitz A.J. ST segment analysis by Hotter Monitoring: methodological considerations //Ann. Non invasive Electrocardiol. — 2003. — Vol. 8. — P. 200.
  8. Cecchi A., Dorveliini E., Marchini R, et al. Silent myocardial ischemia during ambulatory ECG monitoring in patients with effort angina // J. Am. Coll. Cardiology. — 1983. — Vol. 1. — P. 934.
  9. Chiarello M., Indolfi N.,Cotecchia M Asymptomatic transient ST changes during ambulatory ECG monitoring in diabetic patients /7 Am. Heart J. -1985.-Vol. 110.- P. 529.
  10. Chierrehia S., Romeo F., Maseri A. Painless myocardial ischemia in chronic stable angina, its relation to exercise tolerance and coronary arteriography // J. Am. Coll. Cardiology. — 1983. — Vol. 1. — P. 924.
  11. Cohn P., Rannel W. Recognition, pathogenesis and management options in silent coronary artery disease: summary// Circulation. — 19B7. — Vol.75.— P. 11-54.
  12. Deedwania P. Asymptomatic ischemia during Holter monitoring predicts poor prognosis in the postinfarction period //Am. J Cardiology. —1993. -Vol.71.-P. 859.
  13. DrosteN., LemmenS. ST segment monitoring before, three weeks and six months after aortocoronary bypass surgery//Eur. Heart J. —1988.— Vol. 9.-P. 169.
  14. Garcia J., Astrom M., Mendive J., et al. ECG-based detection of body position changes in ischemia monitoring // IEEE Trans. Biomed. Eng. — 2003.-Vol. 50.-P. 677-685.
  15. Gunter I., Osterpey A., Treis-Muller I. etal. The sensitivity of 24-hour Holter monitoring and exercise testing for the recognition of myocardial ischaemia // Eur. Heart J. — 1988. — Vol. 9. — P. 46.
  16. Mulcahy D., Keegan J., Crean P. Silent myocardial ischemia in chronic stable angina: a study of its frequency and characteristics in 150 patient // Brit. Heart J. -1988. — Vol. 60. — P. 417.
  17. Pharand C, Nasmith J.B., Rajaonah J.C., et al. Distinction between myocardial ischemia and postural changes in continuous ECG monitoring based on ST-segment amplitude and vector orientation — preliminary results // Can. J. Cardiol. — 2003. — Vol. 19. — P.1023-1029.