КОРОТКІ ПОВІДОМЛЕННЯ

ПРОФІЛАКТИЧНЕ ВИКОРИСТАННЯ ЗИНАЦЕФУ™
ПРИ КЕСАРЕВОМУ РОЗТИНІ

Л. Б. Маркін, К. Л. Шатилович,
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Незважаючи на зусилля МОЗ України щодо обмеження оперативного розродження, частота кесаревого розтину сягає 12–13%. Інфекційні ускладнення після кесаревого розтину трапляються у 8–10 разів частіше, ніж після пологів через природні родові шляхи.

За даними різних авторів частота запальних захворювань після кесаревого розтину коливається у широких межах (від 13,3% до 54,3%), у жінок з високим інфекційним ризиком вона досягає 80,4%, при поєднанні кількох інфекційних факторів — 91%. Серед них переважають ендометрити, які є основною причиною генералізації інфекції і формування неповноцінного рубця на матці, та ранева інфекція. Незважаючи на те, що таке грізне захворювання, як перитоніт, нині трапляється відносно рідко (0,2–0,8%), його частка у структурі материнської смертності від септичних ускладнень після кесаревого розтину залишається високою і становить 26–35%.

Частота інфікування може значно збільшуватись залежно від характеру втручання (ургентне чи планове), тривалості операції (більше 1-ї години), об’єму крововтрати (більше 800 мл), наявності факторів ризику інфікування (розрив плідного міхура до операції, часті вагінальні дослідження (більше 3), хронічних інфекційних вогнищ в організмі вагітної, анемії, ожиріння, несприятливого акушерсько-гінекологічного анамнезу.

Важкість інфекційних ускладнень після кесаревого розтину обумовлена їх малосимптомним субклінічним перебігом унаслідок наявності транзиторного часткового імунодефіциту у вагітної, який має місце навіть при неускладненому перебігу вагітності. Крім того, зросла питома вага мікробних асоціацій (грампозитивної та грамнегативної флори з приєднанням анаеробів), що погіршує перебіг гнійно-септичних захворювань і спричинює складності в їх лікуванні.

Під профілактичним використанням антибіотиків в акушерстві та гінекології розуміють їх періопераційне введення з метою зниження ризику розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень. За останні десятиріччя в акушерстві були розроблені різні підходи до раціональної антибіотикопрофілактики. Перший, найбільш поширений, передбачає проведення кесаревого розтину без попереднього введення антибіотиків з подальшим їх використанням протягом 5–7 днів (фактично превентивна антибіотикотерапія). При другому використовують антибіотики під час операції, а потім проводять превентивну антибіотикотерапію. Третій, найбільш сучасний, який є справжньою антибіотикопрофілактикою, базується на одно-, дворазовому використанні антибіотика (до оперативного втручання або до і ще раз протягом 24 год. після операції).

Доведено, що розвитку інфекційного процесу запобігають введенням антибіотика не пізніше 3 годин після створення раневої поверхні (вхідні ворота для бактеріальних збудників). З іншого боку, призначення антибіотиків більше ніж за добу до операції підвищує ризик розвитку резистентності мікроорганізмів до препарату. Тому оптимальним режимом антибіотикопрофілактики є перше введення антибактеріального засобу періопераційно (при кесаревому розтині — інтраопераційно) і наступні — протягом 12–24 годин.

Важливим аспектом профілактичної протимікробної терапії є вибір антибактеріального препарату. Він повинен володіти високою біодоступністю, широким спектром дії, простотою використання, можливістю пролонгованого введення; створювати бактерицидні концентрації в тканинах, впливати на специфічні збудники генітальних інфекцій [6]. В акушерстві також необхідно обов’язково враховувати, що антибіотики можуть проникати у грудне молоко і чинити несприятливий вплив на новонародженого. Крім того, існує реальна загроза алергізації дитини з розвитком захворювань, які виникають на її тлі: ексудативного діатезу, алергічного дерматиту, екземи. Для мінімізації негативної дії антибіотиків можна на період їх використання припинити грудне вигодовування, але тоді може виникнути мастит або ж порушення лактації у подальшому внаслідок стазу молока у молочних залозах.

У сучасних умовах для антибіотикопрофілактики не використовують препарати: з бактеріостатичною дією — тетрацикліни, сульфаніламіди, хлорамфенікол; з дуже широким спектром дії — цефалоспорини III-IV покоління, карбапенеми, уреідопеніцилін — ці препарати слід використовувати як резерв антибіотикотерапії; з коротким періодом напіввиведення — напівсинтетичні пеніциліни; з високим рівнем резистентності до них мікроорганізмів — пеніцилін, амоксицилін; з можливим впливом на внутрішнє середовище організму (посилюючий кровотечу цефоперазин, карбеніцилін) і взаємодії з анестезіологічними препаратами (посилюючий нейром’язеву блокаду гентаміцин).

Здійснення справжньої антибіотикопрофілактики при кесаревому розтині стало можливим завдяки впровадженню у клінічну практику нових сучасних антибіотиків, одним з яких є цефалоспорин ІІ покоління Зинацеф™ (цефуроксим), безпечний як для матері, так і для новонародженого. Це препарат з широким спектром дії, до нього чутливі більшість грампозитивних та грамнегативних мікроорганізмів, анаероби (табл. 1).

Таблиця 1. Спектр протимікробної дії Зинацефу™ стосовно актуальних збудників інфекції після кесаревого розтину

Чутливі патогени Резистентні патогени

Грамнегатвні аероби: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Providencia spp., Proteus rettgeri, Haemophilus influenzae (включно з ампіцилін-резистентними штамами), Haemophilus parainfluenzae (включно з ампіцилін-резистентними штамами), Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Salmonella spp.

Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Listeria monocytogenes, метицилін-резистентні штами Staphylococcus aureus, метицилін-резистентні штами Staphylococcus epidermidis, Legionella spp., Streptococcus (Enterococcus) faecalis, Morganella morganii, Proteus vulgaris, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Bacteroides fragilis

Грампозитивні аероби: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis (включно зі штамами, стійкими до пеніцилінів), Streptococcus pyogenes та інші b-гемолітичні стрептококи), Streptococcus pneumoniae, Streptococcus групи B (Streptococcus agalactiae), Streptococcus mitis (групи viridans), Bordetella pertusis

Анаероби: анаеробні грампозитивні бактерії: Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp., Propionibacterium spp.; анаеробні грамнегативні бактерії: Bacteroides spp., Fusobacterium spp.

Інші мікроорганізми: Borrelia burgdorferi

Фармакокінетика Зинацефу™ — друга складова успіху — достатньо відповідає критеріям швидкої і надійної профілактики: пікова концентрація у крові встановлюється швидко, через 30 хв., тобто тоді, коли рана вже існує і важлива кожна хвилина для запобігання її мікробній контамінації. У крові він перебуває в активній формі, добре проникає у різні органи і тканини, в тому числі шкіру, м’які тканини, міометрій та біологічні середовища; дію свою зберігає протягом 8–12 годин. Це створює передумови для дворазового введення цього антибіотика з метою профілактики інфекції при кесаревому розтині.

Метою даного дослідження було вивчення профілактичного ефекту Зинацефу™ у вагітних групи ризику інфекційних ускладнень, яким проводився кесарів розтин.

Матеріали та методи. Основну групу спостереження становили 25 вагітних групи ризику розвитку запальних захворювань після кесаревого розтину, яким проводили антибіотикопрофілактику Зинацефом™ (цефуроксимом). Зинацеф™ вводили вагітним під час кесаревого розтину внутрішньовенно струминно у дозі 1,5 г (в 15 мл ізотонічного розчину хлориду натрію) відразу після перетискання пуповини новонародженого. Друга ін’єкція Зинацефу™ (750 мг) здійснювалась внутрішньом’язево через 8 годин після розродження.

Критеріями оцінки ефективності препарату були скарги породіль, аналіз клінічного стану, динаміка скорочення матки та стану післяопераційної рани, результати лабораторного та бактеріологічного досліджень. Клінічна ефективність вважалась доброю, якщо протягом періоду госпіталізації не виникало бактеріальних інфекцій будь-якої локалізації. Відсутність ефекту реєструвалась у тому випадку, якщо запальні захворювання все ж розвивались, що вимагало призначення іншого антибіотика.

Переносимість вважалась доброю при відсутності побічних реакцій, задовільною — при наявності неважких побічних ефектів, незадовільною — при наявності важких побічних ефектів, що вимагало фармакологічної корекції.

Аналогічні дослідження провели у 25 вагітних групи ризику розвитку інфекційних ускладнень після кесаревого розтину, яким, відповідно до рекомендацій А. Н. Стрижакова і співавт. (2003), проводили антибіотикопрофілактику за так званою стандартною схемою, що передбачала використання цефазоліну внутрішньовенно в дозі 2 г відразу після перетискання пуповини новонародженого, а потім внутрішньом’язове введення цефазоліну в дозі 1,0 г з гентаміцином у дозі 80 мг двічі на добу протягом 5 днів.

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження факторів ризику інфекційних ускладнень у вагітних груп спостереження засвідчило відсутність достовірної різниці у вірогідності виникнення післяопераційних запальних захворювань, що зробило можливим проведення коректної порівняльної оцінки різних режимів антибіотикопрофілактики (табл. 2).

Таблиця 2. Фактори ризику
післяопераційних інфекційних ускладнень у вагітних груп спостереження

Фактори ризику інфекційних ускладнень Кількість спостережень
Основна група спостереження Група спостереження із стандартною схемою анти­біотико­профілак­тики

Хронічний запальний процес внутрішніх статевих органів

22

20

Кольпіти різної етіології, у тому числі бактеріальний вагіноз і TORCH-комплекс

15

16

Хронічні ділянки інфекції з боку:

•ЛОР-органів та дихальної системи;

•шлунково-кишкового каналу;

•сечовидільної системи

 

12

8

11

 

10

9

8

Гострі інфекційні захворювання, перенесені під час вагітності

14

16

Анемія

12

14

Ожиріння

7

8

Цукровий діабет

2

2

Розрив плідного міхура до операції

14

12

Кількість вагінальних досліджень після вилиття навколоплідних вод >3

10

10

Інтраопераційні чинники:

•крововтрата >800 мл;

•тривалість операції >1 год.;

•ургентний кесарів розтин

 

6

10

13

 

5

8

12

В основній групі спостереження підвищення температури тіла на 3–4 добу після оперативного втручання спостерігалось у 22% випадків. Субінволюція матки та лохіометра, які супроводжувались патологічним характером піхвових виділень, мали місце у 8% пацієнток, у зв’язку з чим була проведена вакуум-аспірація, а також додаткова антибактеріальна (500 мг ципрофлоксацину двічі на добу внутрішньо протягом 7 днів) та утеротонічна терапія. У 4% породіль з ожирінням ІІ ступеня на 6 добу післяопераційного періоду відзначено запалення післяопераційної рани передньої черевної стінки, що супроводжувалось підвищенням температури тіла до 38ºС, появою болю у ділянці післяопераційного шва з інфільтрацією і гіперемією шкірних покривів, серозним ексудатом. При цьому було застосовано місцеву терапію з використанням 0,1% розчину діоксидину та мазі Вишневського.

У всіх інших пацієнток ускладнень після кесаревого розтину не відзначено. Динаміка скорочення матки, яка визначалась пальпаторно, відповідала терміну післяопераційного періоду. Ультразвукове дослідження підтверджувало нормальну скоротливу активність матки, при цьому констатовано спроможність швів, накладених на матку. Виділення з піхви мали закономірну динаміку, змінюючись від кров’янистих у перші 2–3 дні до сукровичних на 4–5 і серозних на 6–7 добу. Патологічних змін піхвових виділень не було зафіксовано, що підтвердили результати посівів з цервікального каналу. Шви були зняті у встановлений термін (на 6 добу) після загоєння рани первинним натягом.

У групі вагітних, які отримували стандартну схему антибіотикопрофілактики, на 3–4 добу гіпертермія спостерігалась у 44%, субінволюція матки і лохіометра — у 22% випадків. Ендометрит діагностований у 2 (8%) породіль. Клінічно він проявлявся пізнім початком (4–5 доба), лихоманкою (температура тіла 38°С–38,5°С), порушенням скоротливої діяльності матки, патологічним характером лохій (кольору „м’ясних помиїв”). У всіх обстежених виділені при бактеріологічному дослідженні патогенні стафілококи та стрептококи, неспороутворюючі анаероби — Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus. Гемограма підтверджувала наявність запального процесу (кількість лейкоцитів коливалась від 14 до 20 × /109/л, відзначався виражений нейтрофільний зсув, анемія, підвищення ШОЕ більше 50 мм/год.). Ультразвукове дослідження показувало збільшення розмірів матки та розширення її порожнини, наявність фібринозних нашарувань на стінках порожнини матки і в ділянці швів (локальне зниження ехогенності). Нагноєння і розходження шва передньої черевної стінки відзначено у 10% випадків. Після хірургічної обробки та санації рани загоїлись вторинним натягом на 10–12 добу після операції.

У випадках ускладнення перебігу післяопераційного періоду ендометритом та раневою інфекцією антибактеріальна терапія продовжувалась іншими препаратами (офлоксацин по 200 мг та мератин по 500 мг внутрішньовенно двічі на добу) і продовжувалась протягом 5–8 днів залежно від форми захворювання. Слід відзначити, що у 8% пацієнток після внутрішньом’язевого введення антибіотиків виникли постін’єкційні інфільтрати. У решти пацієнток післяопераційний період перебігав без ускладнень.

Висновки

1. Використання цефалоспорину ІІ покоління Зинацефу™ забезпечує ефективну профілактику запальних захворювань у вагітних групи ризику інфекційних ускладнень після кесаревого розтину.

2. Фармакокінетика Зинацефу™ дозволяє забезпечити справжню антибіотикопрофілактику шляхом дворазового введення препарату (1,5 г внутрішньовенно під час кесаревого розтину і 750 мг внутрішньом’язево через 8 годин після розродження).

3. Останнє обумовлює мінімальну вартість терапії, відсутність розвитку резистентності мікроорганізмів до препарату.

Список використаної літератури в редакції