МЕДИЦИНА, БАЗИРУЮЩАЯСЯ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ 

ЛЕЧЕНИЕ ТРЕВОЖНЫХ И ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Сокращенное изложение

Simon J C Davies, Peter R Jackson, John Potokar, David J Nutt
British Medical Journal 2004; 328: 939-943

Тревога и депрессивные расстройства довольно часто встречаются в общей популяции, особенно среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. В данном обзоре приведены биологические объяснения такой ассоциативной связи и основания для медикаментозного лечения и психотерапии с целью снижения заболеваемости, вызванной психической патологией, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Был проведен систематический поиск в базах данных Medline и Embase.

Сердечно-сосудистые заболевания и психиатрическая патология

Существует немало доказательств взаимосвязи депрессии с ИБС и артериальной гипертензией; у 16% пациентов, обследованных через семь дней после инфаркта миокарда, присутствовали симптомы характерные для депрессии. В нескольких исследованиях была засвидетельствована взаимосвязь между тревожными расстройствами и ИБС или гипертензией.

Ассоциативная связь между психической заболеваемостью и ССЗ может объясняться психотравмой у пациентов, обусловленной установлением определенного диагноза. Однако данный факт не объясняет результаты проспективных исследований, в которых было засвидетельствовано повышение частоты ССЗ или ухудшение последствий у пациентов с депрессивными и тревожными расстройствами. По результатам одного из исследований при наличии депрессии смертность послеинфарктных больных через 6 месяцев после начала заболевания увеличивалась в 3,5 раза. Депрессия ассоциировалась с развитием сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с гипертензией. Несколько проспективных исследований свидетельствовали о вероятной взаимосвязи между тревожными расстройствами и последующим развитием ССЗ и внезапной смерти.

Биологическое объяснение данного феномена кажется очевидным. Дефицит центрального нейротрансмиттера серотонина может играть роль в развитии не только психической патологии, которая корригируется селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) (что, в свою очередь, увеличивает доступность серотонина в синапсах), но и в гипертензии и возрастании сердечно-сосудистого риска. СИОЗС обеспечивают снижение риска сердечно-сосудистых катастроф посредством уменьшения активации тромбоцитов и путем возобновления вариабельности ритма сердца. Существуют различные доказательства наличия вегетативной дисфункции у пациентов с эссенциальной гипертензией, способствующей повышению сердечно-сосудистого риска. При гипертензии и панических расстройствах увеличивается освобождение норадреналина и адреналина.

Признаки депрессии и тревожных нарушений
(“Диагностические и статистические критерии
психических расстройств”, 4-й пересмотр)

Депрессия

Большая депрессия

Стойкое снижение настроения или потеря интереса к большинству видов активности на протяжении как минимум двух недель, включая некоторые из приведенных; в сумме хотя бы 5 симптомов:

• Изменение массы тела

• Нарушения сна

• Снижение энергетического потенциала

• Снижение концентрации внимания

• Возбуждение

• Сниженная самооценка

• Суицидальные идеи или планы

Малая депрессия

Присутствие трех или четырех симптомов на протяжении двух и более недель

Тревожные расстройства

Общие признаки:

• Вегетативные нарушения

• Физиологичная реактивность

• Тремор или покачивание

• Поведение “избежания”

• Избыточное внимание

Панические расстройства

Обратимые спонтанные панические приступы с тревогой ожидания в межприступном периоде, тесно связанные с агорафобией

Генерализованные тревожные расстройства

Продолжительные периоды избыточной тревоги и напряжения

Посттравматические стрессовые расстройства

Навязчивые воспоминания, избыточное внимание, поведение “избежания” после воздействия травматического стрессового фактора

Социальные тревожные расстройства

Страх, специфический для социальных ситуаций, который характеризуется чувством страха, склонностью к избыточному покраснению, поведением “избежания”

Психологические симптомы могут нарушать переносимость режима лечения и способность пациентов соблюдать рекомендации для снижения сердечно-сосудистого риска. Панические приступы, тревога и депрессия ассоциируются с непереносимостью антигипертензивных средств. Такая связь наиболее выражена в том случае, когда симптомы, расцениваемые как побочные эффекты, нетипичны для препарата. Пациенты с депрессией реже соблюдают рекомендации, касающиеся изменения поведения и образа жизни после инфаркта миокарда.

Несмотря на имеющиеся доказательства, в первичной медицинской практике и стационарах недостаточно внимания уделяется тревожным расстройствам и депрессии. Иногда проблематично отличить симптомы тревоги и депрессии от таких же симптомов, связанных с соматическими состояниями. Боль в груди, часто возникающую при панических приступах, можно отличить от стенокардии по локализации (чаще в области сердца, а не за грудиной), отсутствию иррадиации в левое плечо или руку, характеру (резкая, а не сжимающая), продолжительности, частоте в покое, кроме того, такая боль не возобновляется при нагрузках. Следует проводить также дифференциальную диагностику с внесердечными причинами боли в грудной клетке, такими как микрососудистая ишемия (синдром Х) и нарушения подвижности пищевода. Другие диагностические проблемы могут возникать при попытках различить транзиторные психиатрические симптомы и признаки большой депрессии либо тревожного расстройства, в основном потому, что малая депрессия хуже поддается медикаментозному лечению.

Доказательства взаимосвязи дефицита серотонина и сердечно-сосудистого риска

• Троекратное увеличение содержания серотонина в цереброспинальной жидкости кошек со­прово­жда­лось значительным повышением порога возникновения фибрилляции желудочков и зна­читель­ным уменьшением эфферентной симпатической активности в сердце

• Серотонинергические нейроны рострального вентрального мозгового вещества (rostral ventral medulla) обладают способностью регулировать поток симпатических импульсов

• Вариабельность ритма сердца, маркер реактивности сердечно-сосудистой системы, способный обеспечивать защиту от аритмий и сердечных катастроф, снижается при панических рас­стройст­вах и увеличивается при лечении СИОЗС

• СИОЗС могут уменьшать сердечно-сосудистый риск благодаря ослаблению активации тромбо­цитов даже у пациентов, получающих антиагреганты

• Предполагается, что высокая аффинность большинства СИОЗС к переносчику серотонина, при­водя­щая к снижению запасов серотонина в тромбоцитах, может объяснить кардиопротекторные эффекты данных препаратов

Медикаментозное лечение с целью снижения психиатрической заболеваемости

Немало способов лечения с доказанной эффективностью могут применяться в условиях общей практики и в стационарах без необходимости привлечения специализированной помощи психиатра. Недавно было доказано, что некоторые средства, которые обычно применяются с целью снижения психиатрической заболеваемости, уменьшают риск инфаркта миокарда с тенденцией к продлению выживаемости после нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда.

Эффективность, снижающая психическую заболеваемость в общей популяции

Существует большая база данных по медикаментозному лечению депрессии и тревоги у пациентов без соматической патологии. К антидепрессивным средствам относятся СИОЗС, трициклические антидепрессанты, модифицированные трициклические соединения, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Каждый из перечисленных препаратов обеспечивает ремиссию у 60–70% пациентов с депрессией при назначении в терапевтической дозе на протяжении шести недель. Некоторые трициклические антидепрессанты эффективны при панических расстройствах. Однако их место теперь заняли СИОЗС — препараты выбора. Наряду с ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина данные препараты также эффективны при других тревожных расстройствах, включая генерализованные тревожные состояния. Бензодиазепины также часто используются при всех типах тревожных расстройств, хотя врачи, назначающие данные препараты, должны быть хорошо осведомлены о возможных проблемах, связанных с их применением.

Безопасность

Применение трициклических антидепрессантов у пациентов с ССЗ может быть сопряжено с определенными проблемами. Об этом свидетельствуют данные о неблагоприятном воздействии данных препаратов на сократимость миокарда, полученные в экспериментальных исследованиях, возникновении аритмий и гипотензии как проявлений передозировки, а также электрокардиографические изменения, свидетельствующие о теоретическом риске аритмогенного действия подобно антиаритмическим средствам класса І. Впрочем, эпидемиологические и клинические исследования, хоть и небольшие по объему, свидетельствуют об отсутствии возрастания риска сердечной недостаточности и внезапной смерти при рутинном применении, а также о снижении смертности больных инфарктом миокарда по сравнению с пациентами, не получавшими антидепрессантов. Нортриптилин реже вызывает значительное снижение артериального давления, чем другие трициклические антидепрессанты. Учитывая снижение риска на фоне более новых трициклических антидепрессантов и СИОЗС, указанным препаратам можно отдать преимущество по сравнению с традиционными трициклическими средствами.

Применение СИОЗС вызывает меньше опасений, связанных с кардиотоксическим действием, поскольку данные препараты не обладают антихолинергическими эффектами, а сообщения о развитии аритмий на фоне их приема встречаются достаточно редко. В двойном слепом, сравнительном исследовании большинству пациентов с ИБС, которым назначались СИОЗС пароксетин или нортриптилин, удалось достичь ремиссии депрессивной симптоматики, однако на фоне приема пароксетина количество сердечно-сосудистых побочных эффектов было достоверно ниже.

Пациенты с ССЗ часто принимают другие препараты, в том числе антигипертензивные, липидоснижающие и антиаритмические средства. Поэтому при назначении СИОЗС следует учитывать риск возможных фармакокинетических взаимодействий. Большинство препаратов данных классов метаболизируются энзимами цитохрома Р-450 CYP2D6 и CYP3A4. Препараты из группы СИОЗС пароксетин и флуоксетин являются мощными ингибиторами CYP2D6, тогда как флуоксетин и нефазодон — ингибиторами CYP3A4. Перечисленные препараты способны повышать плазменные концентрации сердечно-сосудистых средств, таких как пропранолол, метопролол, флекаинид и энкаинид, метаболизирующихся CYP2D6, а также уровни симвастатина, амлодипина, нифедипина, дилтиазема и амиодарона, которые метаболизируются при участии CYP3A4, что сопряжено с повышением риска побочных эффектов и токсических явлений. Побочные эффекты, связанные с применением метопролола, возникали в 5 раз чаще у пациентов с генетически детерминированным снижением активности CYP2D6, что свидетельствует о клинической роли активности системы данного энзима. Сертралин, циталопрам и трициклические соединения хуже подавляют метаболизирующие энзимы, нежели пароксетин и флуоксетин.

Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксин можно назначать пациентам с ИБС. При назначении высоких доз препарата (≥ 300 мг в сутки) необходимо соблюдать осторожность, поскольку прием препарата ассоциируется с дозозависимым повышением артериального давления (диастолического — в среднем на 7 мм рт. ст. на фоне максимальной дозы).

Влияние на психическую заболеваемость у пациентов с ССЗ

До недавнего времени база данных по эффективности антидепрессантов в снижении психиатрической заболеваемости у пациентов с сердечно-сосудистыми расстройствами была ограниченной. В настоящее время имеются доказательства эффективности большинства СИОЗС. Они получены в 5 двойных слепых, сравнительных или плацебо-контролированных исследованиях у пациентов с инфарктом миокарда, ИБС или гипертензией. В одном исследовании флуоксетин уменьшал признаки депрессии у больных инфарктом миокарда. Парадоксально, что лишь у пациентов с большой депрессией незначительной степени тяжести терапевтический эффект флуоксетина достоверно преобладал над плацебо.

В настоящее время масштабнейшим в указанной области является исследование SADHART (2002) (рандомизированное исследование эффективности антидепрессанта сертралина при сердечных приступах). В данном рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролированном исследовании участвовало 369 пациентов, включенных на протяжении 30 дней после госпитализации по поводу острого инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии. Учитывая депрессию, участники исследования получали сертралин (50–200 мг ежедневно) или плацебо на протяжении 24 недель. По показателям безопасности сертралин не отличался от плацебо; не отмечалось разности ни по одному из сердечных параметров безопасности. В то же время эффективность сертралина оказалась достоверно выше при лечении пациентов с тяжелой депрессией и ранее страдавших депрессивными эпизодами. На фоне приема препарата отмечалось достоверное улучшение всех показателей шкалы общего самочувствия пациента.

СИОЗС изучались также у пациентов с церебрососудистыми заболеваниями и депрессией в 5 двойных слепых исследованиях. По результатам трех из них флуоксетин и циталопрам оказались эффективнее плацебо. В четвертом эффект флуоксетина явно преобладал над плацебо, однако только в фазе наблюдения при открытом лечении. В пятом исследовании нортриптилин оказался эффективнее флуоксетина и плацебо в плане ликвидации депрессивной симптоматики. Кроме того, в одном профилактическом исследовании у 137 пациентов после инсульта прием сертралина позволил уменьшить вероятность депрессии в будущем по сравнению с плацебо.

Влияние антидепрессантов на сердечно-сосудистые заболевания

В исследовании “случай–контроль” с участием 5336 пациентов применение флуоксетина, сертралина или пароксетина достоверно снижало (до 0,59) соотношение риска у больных инфарктом миокарда.

В рандомизированном исследовании эффективности сертралина при сердечных приступах наблюдалась тенденция к уменьшению количества сердечных катастроф в группе сертралина (22,4% в противовес 14,5%). В открытом исследовании флуоксетин оказался более эффективным для снижения артериального давления у больных с паническими расстройствами, нежели антигипертензивное средство моксонидин. Тем не менее трициклические соединения способны повышать сердечно-сосудистый риск. После учета других способствующих факторов в одном из проведенных наблюдений было установлено, что прием дотиепина больными уменьшал риск ИБС на 67% по сравнению с отсутствием антидепрессивного лечения. В то же время в исследовании депрессии после перенесенного инсульта прием нортриптилина и флуоксетина ассоциировался с достоверным снижением общей смертности в противовес плацебо при наблюдении в течение 9 лет.

Немедикаментозные подходы

Существует ряд доказательств в пользу когнитивной поведенческой терапии при депрессивных и тревожных расстройствах в общей популяции. Данная методика также успешно применялась для лечения боли в грудной клетке у пациентов с отрицательными результатами ангиографии и других методов диагностики ИБС. В недавнем исследовании у пациентов с депрессией и низким уровнем социальной поддержки, включенных в срок 28 дней после инфаркта миокарда, когнитивная поведенческая терапия уменьшала депрессию и степень социальной изоляции, однако не влияла на риск последующих сердечных катастроф. Прием антидепрессантов ассоциировался с достоверно меньшими показателями смертности и риска нефатального инфаркта миокарда.

Выводы

Врачи должны выявлять психические нарушения, особенно тревогу и депрессию, у пациентов с ИБС и гипертензией. Очевидно, ассоциативная взаимосвязь упомянутых заболеваний имеет биологическую основу. Нелеченные психиатрические расстройства отрицательно влияют на прогноз у пациентов с ССЗ.

Резюме

• Тревога, панические расстройства и депрессия довольно часто встречаются у пациентов с ИБС и гипертензией

• Существует очевидная биологическая основа взаимосвязи психических расстройств и ССЗ

• Нелеченные психиатрические расстройства ухудшают прогноз у пациентов с ССЗ

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина — безопасные и эффективные пре­па­ра­ты для лечения психиатрических заболеваний у пациентов с ССЗ; классических трициклических соединений лучше избегать

• Лечение СИОЗС может продлевать выживаемость после инфаркта миокарда у пациентов с депрессией

• Диагностика и лечение психиатрических заболеваний должны стать элементами клинического ведения больных с ИБС и гипертензией

Депрессию, панические расстройства и генерализованную тревогу можно эффективно лечить антидепрессантами. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина безопасно для пациентов с ССЗ. Существуют непрямые свидетельства того, что классических трициклических соединений лучше избегать. Учитывая недавно полученные доказательства продления выживаемости постинфарктных больных с депрессией на фоне приема СИОЗС, диагностика и лечение психиатрических расстройств должны стать обязательными элементами ведения больных с гипертензией и ИБС.

Подготовил Олег Жаринов