VADEMECUM

ЗАСТОСУВАННЯ ЛОРНОКСИКАМУ ДЛЯ ЗНЕБОЛЮВАННЯ В РАННЬОМУ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ

Скорочений виклад

Никода В. В., Маячкин Р. Б., Бондаренко А. В., Михайлов О. Е., Аносова Н. П.

Забезпечення адекватного знеболювання — один з основних принципів інтенсивної терапії післяопераційного періоду. Незважаючи на широкий вибір засобів медикаментозного й немедикаментозного знеболювання, 33–75% пацієнтів скаржаться на середній і сильний біль. Для знеболювання в післяопераційному періоді основною групою лікарських засобів залишаються опіоїдні анальгетики. Досвід засвідчує, що після великих порожнинних хірургічних втручань для досягнення адекватного знеболювання в кожного третього хворого потрібне введення опіоїдів у дозах, що перевищують стандартно рекомендовані.

Це призводить до росту частоти побічних реакцій: вираженої седації, пригнічення дихання, нудоти, блювання, парезу шлунково-кишкового каналу, дисфункції жовчних і сечових шляхів. Водночас обмеження добової дози препарату з метою запобігання побічним ефектам є однією з основних причин неадекватного знеболювання. Це змушує клініцистів додатково застосовувати препарати інших лікарських груп, здатних потенціювати знеболюючий ефект опіоїдів.

У хворих у післяопераційному періоді патогенетично обґрунтованим є застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). За останні два десятиліття створені нові представники цієї групи, анальгетична активність яких і можливість парентерального введення дозволяють застосовувати їх нарівні з опіоїдними анальгетиками при гострому болю (післяопераційний біль, опіки, травма, ниркова колька тощо). На наш погляд, при відсутності протипоказань варто розглядати НПЗП як базисні анальгетики для післяопераційного знеболювання.

Одним з нових представників групи НПЗП є лорноксикам (ксефокам), що належить до групи оксикамів з короткою тривалістю дії. Подібною до інших НПЗП, лорноксикам має знеболюючу і протизапальну активність, неселективно інгібуючи активність циклооксигенази. Хоча в закордонній літературі вже накопичено певний досвід застосування лорноксикаму після ортопедичних, гінекологічних і стоматологічних операцій, аналізові його використання після великих порожнинних операцій присвячено незначну кількість робіт.

Метою цієї роботи є оцінка ефективності й безпеки знеболювання лорноксикамом у різних дозах і методів його введення в пацієнтів після великих хірургічних втручань.

Матеріал і методи

У ранньому післяопераційному періоді лорноксикам (ксефокам) застосовували в 64 пацієнтів (36 чоловіків і 28 жінок) у віці від 18 років до 81 року (середній вік 53 ± 17 років). Контрольну групу становили 54 пацієнтів (26 чоловіків і 28 жінок) у віці від 17 до 79 років (середній вік 51 ± 15 років), як анальгетик у яких застосували промедол. Хворі основної й контрольної груп не відрізнялися за характером виконаних їм операцій. Лорноксикам або промедол уводили після операцій на легенях й органах грудної порожнини — 14 й 11 пацієнтам, на органах черевної порожнини — 40 й 43 пацієнтам, на магістральних судинах і кінцівках — 4 й 1 пацієнтові відповідно. Між групами не було розходжень у частоті й характері супутніх захворювань.

Залежно від схеми знеболювання пацієнтів, що отримували лорноксикам, було розподілено на 3 групи:

• 17 пацієнтам 1-ї групи лорноксикам призначали за стандартною схемою — знеболювання за показаннями в разовій дозі 8 мг, що вводилася внутрішньовенно (у випадку видалення внутрішньовенного катетера переходили на внутрішньом’язове введення препарату). Максимальна добова доза не перевищувала 16 мг. Тривалість знеболюючої терапії лорноксикамом у зазначеній добовій дозі і при наявності больового синдрому середньої інтенсивності і важкого становила 3–6 діб. За необхідності знеболювання після введення добової дози лорноксикаму або його неефективності додатково вводили промедол підшкірно;
• 13 пацієнтам 2-ї групи виконували контрольоване пацієнтом знеболювання (КПЗ) з використанням промедолу на тлі планового призначення лорноксикаму в дозі до 16 мг/добу. Для КПЗ застосували такі режими введення промедолу: залежно від вираженості вихідного больового синдрому початкова доза становила 0–6 мг, болюсна доза — 3 мг, локаут-інтервал — 10  хв. Максимальна 4-годинна доза препарату становила 25–40 мг;
• третю групу становили 34 хворих, у яких застосовували постійну внутрішньовенну інфузію лорноксикаму зі швидкістю введення препарату 1 мг/год. При вираженому больовому синдромі в пацієнтів у віці до 65 років постійна інфузія лорноксикаму починалася з болюсного введення препарату в дозі 8 мг. У 19 пацієнтів віком більше 65 років постійну інфузію лорноксикаму застосовували без болюсного введення. У такий спосіб за цією схемою призначення препарату пацієнти одержували протягом першої доби 24 або 32 мг лорноксикаму, протягом другої доби — 24 мг. При недостатній ефективності знеболювання вводили промедол у разовій дозі 20 мг підшкірно.

Протипоказанням для призначення НПЗП (критерії виключення з дослідження) були підвищена чутливість й алергічні реакції на будь-який НПЗП, геморагічні діатези, кровотеча в післяопераційному періоді, виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, середньоважкі й важкі порушення функції печінки, нирок, системи згортування крові, виражена гіповолемія, підтверджене гостре порушення мозкового кровообігу або підозра на нього, вагітність, дитячий вік.

Пацієнтам контрольної групи призначали промедол за стандартною схемою — знеболювання за показаннями в разовій дозі 20 мг, яку вводили підшкірно (n = 20), або застосовували метод КПЗ із внутрішньовенним введенням анальгетика (n = 31) з допомогою біляліжкового шприцевого інфузора “Graseby” 3300 РСА Pump.

У всіх хворих контролювали показники системної гемодинаміки (АТ, ЧСС), за необхідності виконували пульсоксиметрію. Для вивчення впливу лорноксикаму на показники гемостазу, функцію нирок і печінки визначали загальний аналіз крові, печінкові й ниркові тести, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), протромбіновий індекс (ПТІ), час Р + К. Ці показники визначали в перший день після операції до початку проведення терапії лорноксикамом, через добу, а також у день закінчення терапії.

Інтенсивність больового синдрому оцінювали до початку проведення знеболювання, потім протягом 4–6 год. після введення лорноксикаму або промедолу й далі щодня не рідше 1 разу на добу протягом усього періоду знеболювання. Інтенсивність больового синдрому реєстрували за 10-бальною візуально-аналоговою шкалою (від стану, коли пацієнт не відчуває болів — 0 балів, до дуже сильних болів — 10 балів). Знеболюючий ефект у динаміці оцінювали в такий спосіб: 0 балів — без ефекту, 1 бал — незначний (незадовільний), 2 бали — середній (задовільний), 3 бали — значний (добрий), 4 бали — повне знеболювання (відмінний ефект). За відсутності знеболювання або при незадовільному ступені зниження болю дію препарату вважали неадекватною. Інтенсивність болю оцінювали не тільки у спокої, а й при активізації (кашель, дихальна гімнастика тощо) хворих. У разі, коли лорноксикам застосовували у вигляді одноразової ін’єкції 8 мг, визначали тривалість знеболюючої дії препарату. При проведенні знеболювання враховували добову дозу анальгетиків і потребу в додатковому знеболюванні.

Протягом усього часу проведення терапії лорноксикамом і промедолом реєструвалися всі небажані явища, відзначені пацієнтами й лікарем.

Результати досліджень й їх обговорення

У першій групі пацієнтів середня інтенсивність больового синдрому до моменту початку знеболювання становила 3,7 ± 2 бали за 10-бальною візуально-аналоговою шкалою (ВАШ) у спокої й 7,3 ± 1,5 бали при русі. У цілому у групі адекватне знеболювання після першої ін’єкції лорноксикаму було досягнуто в 15 (88%) хворих, при цьому добрий анальгетичний ефект спостерігався в 7 (41%) хворих, задовільний — у 8 (47%). Зниження інтенсивності болю на 50% за 6-годинний період спостереження після одноразового внутрішньовенного введення лорноксикаму в дозі 8 мг відзначено в 7 (41%) пацієнтів.

Достовірне зниження інтенсивності болю відзначалося до 30-ї хвилини й зберігалося протягом 4-годинного періоду спостереження. Максимальний знеболюючий ефект (зниження болю до 1,4 ± 1 бал у спокої й до 5 ± 1,6 бала при рухах) відзначено до другої години. Тривалість дії становила від 2 до 12 год. (у середньому по групі 4,8 ± 2,3 год.). У контрольній групі промедол засвідчив подібну анальгетичну ефективність: адекватне знеболювання після однієї підшкірної ін’єкції промедолу було досягнуто у 21 (87%) хворого, при цьому добрий анальгетичний ефект спостерігали в 7 (29%) хворих, задовільний — у 14 (58%). Зниження больовго синдрому на 50% протягом 6-годинного періоду спостереження після одноразового введення дози 20 мг було в 10 (42%) хворих. Промедол характеризувався більш раннім початком дії, зниження інтенсивності болю відзначено вже до 15-ї хвилини, а максимальний анальгетичний ефект спостерігався в інтервалі від 1 до 1,5 год. Однак загальна тривалість дії промедолу не відрізнялася від дії лорноксикаму і становила в середньому по групі 4,3 ± 1,7 год.

Порівняння болезаспокійливої дії лорноксикаму і промедолу залежно від методу знеболювання подано в табл. 1. Ліпші результати знеболювання спостерігалися у групах, де використано КПЗ промедолом й у групі постійної внутрішньовенної інфузії лорноксикаму. При цьому протягом першої доби знеболювання постійна внутрішньовенна інфузія лорноксикаму в дозі 25 ± 4,5 мг на добу була ефективнішою (р < 0,05), ніж промедол, що призначався за показаннями. Протягом другої доби анальгетична ефективність внутрішньовенної інфузії лорноксикаму в дозі 22 ± 3,5 мг на добу перевищувала дію промедолу, призначуваного за показаннями, і лорноксикаму, який вводили по 8 мг 2 рази на добу (середня добова доза — 15,5 ± 2 мг). Зроблений аналіз не виявив істотних розходжень у вихідній інтенсивності болю між групами. Протягом першої доби знеболювання інтенсивність болю при русі у групах, де проводилося КПЗ промедолом, була в середньому на 1,2 бала нижче (р < 0,05), ніж у групі із внутрішньовенною інфузією лорноксикаму. Надалі не виявлено розходжень цього показника між групами.

Таблиця 1. Ефективність знеболювання лорноксикамом і промедолом залежно від методу призначення анальгетиків

з/п — за показаннями.

Добові дози лорноксикаму й потреба в додатковому призначенні промедолу представлені в табл. 2. Застосування лорноксикаму в першу добу після операції зумовлювало суттєве зниження потреби у промедолі: з 34 пацієнтів, яким проводили внутрішньовенну інфузію лорноксикаму, потребу у введенні промедолу в першу добу відзначено в 22 (65%) хворих. Серед пацієнтів, яким було потрібне додаткове введення анальгетиків, добова доза промедолу була майже у 2 рази менша, ніж доза в контрольній групі. Опіоїд-зберігаюча дія лорноксикаму спостерігалася й у випадку, коли проводилося КПЗ промедолом. Дозу промедолу при проведенні КПЗ (із плановим призначенням лорноксикаму 16 мг/добу) порівняно з контрольною групою вдавалося знизити в середньому до 14 мг на противагу 22 мг у перші 4 години (p < 0,05) і до 73 мг/добу на противагу 96 мг/добу в першу добу після операції (p < 0,05).

Таблиця 2. Потреба у знеболюванні промедолом залежно від добової дози лорноксикаму

*р<0,05 порівняно з контрольною групою.

з/п — за показаннями.

Значне зниження середньої добової дози промедолу в контрольній групі протягом другої доби проведення знеболювання зумовлено виключенням з дослідження пацієнтів, у яких виникли небажані явища, пов’язані з введенням більших доз опіоїдів. Так, у 25% пацієнтів, що отримували знеболювання промедолом (20 мг підшкірно за показаннями) протягом другої доби, потрібне було додаткове призначення анальгетиків (баралгін, трамал, бупренорфін).

Дискусійним є питання про ефективність різних добових доз лорноксикаму. Так, S. E. Norholt et al. виявили, що підвищення дози таблетованого лорноксикаму понад 16 мг не приводило до посилення анальгетичного ефекту в цієї групи пацієнтів. Беручи до уваги, що біодоступність при пероральному, внутрішньом’язовому і внутрішньовенному введенні практично дорівнює 100%, і дані, отримані в нашому дослідженні, ми вважаємо, що доза 24 мг на добу є оптимальною для знеболювання після великих хірургічних втручань.

Важливою проблемою знеболювання НПЗП є вивчення безпеки їх застосування. У пацієнтів літнього віку призначення НПЗП поєднане з підвищеним ризиком розвитку небажаних явищ. У зв’язку з цим контроль показників функції нирок, гемостазу, стану шлунково-кишкового каналу слід здійснювати особливо ретельно. У табл. 3 подано динаміку лабораторних показників, що характеризують функцію нирок, печінки, стан системи гемостазу в 19 хворих літнього віку (середній вік 73 ± 4 років), яким протягом другої доби після операції проводилася постійна внутрішньовенна інфузія лорноксикаму зі швидкістю 0,7–1 мг/год. Клінічно значущих змін досліджуваних показників не було виявлено. Підвищення концентрації сечовини у крові до третьої післяопераційної доби в середньому на 13 ± 4,6 мг% не супроводжувалося підвищенням концентрації креатиніну. Варто додати, що це, очевидно, зумовлено підвищеним катаболізмом, характерним для раннього післяопераційного періоду.

Таблиця 3. Динаміка лабораторних показників у пацієнтів літнього віку при знеболюванні лорноксикамом (n = 19) (M ± σ)

*р<0,05 порівняно з першими післяопераційними добами (п/о).

Одним з важливих дискусійних питань застосування НПЗП у хворих після хірургічних втручань є їх вплив на гемостаз. Деякі дослідники вважають, що збільшення часу кровотечі, пов’язане з періопераційним призначенням НПЗП, не є клінічно значущою проблемою. Вираженість впливу лорноксикаму на систему зсідання крові подібна до вираженості такого впливу й в інших представників групи НПЗП, але на відміну від аспірину лорноксикам зворотно інгібує циклооксигеназу тромбоцитів. У нашому дослідженні з показників, що характеризують гемостаз, збільшувалася концентрація фібриногену. Зниження вмісту еритроцитів у середньому на 11 і 16% відповідно, яке спостерігали після закінчення першої і другої доби терапії лорноксикамом порівняно з вихідними значеннями і вмісту тромбоцитів у середньому на 11% після першої доби, не потребувало замісної або гемостатичної терапії.

Лорноксикам добре переносився хворими (табл. 4). Він не впливав на АТ, ЧСС, SрО₂, ЧД. У цілому по групі, в якій як базисний анальгетик застосовували лорноксикам, небажані ефекти відзначено у 3 (5%) пацієнтів. Серед них у 2 (3%) хворих була наявна підвищена пітливість, в 1 пацієнтки протягом третьої й четвертої доби терапії лорноксикамом (8 мг внутрішньом’язово 2 рази на день) через 20 хв. після ін’єкції з’являлося відчуття жару й сильне запаморочення, через що вона відмовилася від подальшої терапії лорноксикамом. При монотерапії промедолом частим небажаним ефектом у першу добу був помірний або сильний седативний ефект у 33 і 16% хворих відповідно при призначенні промедолу за показаннями і проведення КПЗ промедолом. Інші небажані ефекти, що були в цих пацієнтів, — затримка сечі у 8 й 3% хворих, нудота, блювання в 4 й 6,5% хворих, запаморочення в 4 і 6,5% хворих відповідно. В 1 хворого 79 років, якому було виконано екстирпацію стравоходу з одномоментною пластикою шлунковою трубкою на 36-й годині проведення КПЗ промедолом, відзначено виражений снотворний ефект і брадипное (4–6 дихань за хвилину), що потребували введення налоксону.

Таблиця 4. Частота небажаних ефектів (% хворих)

*р<0,05 порівняно з лорноксикамом.

з/п — за показаннями.

Висновки

1. Частота адекватних результатів знеболювання становить 88 і 87% при введенні лорноксикаму (8-16 мг внутрішньовенно) і промедолу (20 мг підшкірно) відповідно.

2. У пацієнтів комбіноване застосування лорноксикаму і промедолу в першу післяопераційну добу дозволяє знизити добову дозу останнього на 25–50%, а частоту небажаних ефектів — на 27–44%.

3. Внутрішньовенна інфузія лорноксикаму в добовій дозі 24 мг, застосовувана як базисна терапія, дозволяє відмовитися від призначення опіоїдів у 35% пацієнтів і супроводжується ліпшою болезаспокійливою дією, ніж монотерапія промедолом.

4. Переважним методом знеболювання в пацієнтів після великих хірургічних втручань є призначення КПЗ опіоїдами водночас із плановим призначенням лорноксикаму в добовій дозі 16-24 мг.