Коротко про короткий курс антибіотикотерапії

Скорочений виклад

Lomaestro B. M.
Medscape, 2001, accessed in Internet “A Short Course in Short-Course Therapy.htm”

Що таке короткий курс антибіотикотерапії? Тривалість курсу залежить від препарату, мікроорганізму та місця інфекції. Якщо однієї дози може бути достатньо для гонококової інфекції, то її може бути замало для інфекції Chlamydia.

Загалом оптимальний короткий курс або скорочений курс мав би бути коротшим у часі, ніж сучасні схеми лікування, та визначатися даними з відповідних клінічних досліджень. Причиною цього є те, що антибіотики асоціюються з побічним екологічним та економічним впливом, особливо якщо препарати застосовувати надто довго. Інфекції, лікування яких здійснюється коротким курсом терапії, викликані повністю чутливими патогенами, без ризику селекції резистентності до певного антибіотика, наявні в місці, легко доступному для препарату, без наявності сторонніх тіл або абсцесів, а в пацієнта має бути нормальний імунітет. Оптимальне зменшення денної схеми (один раз на день або кілька разів на день) мусить відповідати фармакокінетиці та фармакодинаміці антибіотика. Слід враховувати важливість застосування високих доз залежних від концентрації антибіотиків або досягнення адекватного часу, протягом якого концентрація антибіотика є більшою МІК, цей час має бути 40% або більше від міждозового інтервалу.

Ризик резистентності при застосуванні низьких доз

Дози відіграють важливу роль, оскільки тривалі курси антибіотиків іноді призначають у низьких дозах, що асоціюється з підвищеною частотою появи пеніцилін-резистентного Streptococcus pneumoniae (PRSP). Є дослідження, в якому вивчали 800 дітей. Їм призначали амоксицилін 90 мг/кг/день протягом 5 днів та амоксицилін 40 мг/кг/день протягом 10 днів. На 29-й день селекція PRSP була нижчою в групі високих доз порівняно з групою низьких доз. Також у групі високих доз було досягнуто вищого комплаєнсу.

Для хірургічної профілактики скорочені курси стали нормою. Введення однієї дози добре поширене. Фактично надто подовжена профілактика може бути навіть шкідливою. При порівнянні профілактики в кардіохірургії тривалістю менш як 2 дні і тривалістю більш як 2 дні, останній варіант не впливав на частоту раневої інфекції, але підвищував ризик появи резистентних Enterobacteriaceae та ентерококів.

Також вивчали 10-денний курс лікування гострого середнього отиту порівняно з 5-денним і з’ясували, що пацієнти з ризиком інфекції PRSP мають користь від довшого курсу. До них належать пацієнти віком до 2 років, діти, які відвідують дитячі заклади, та діти, які мали попередні епізоди гострого середнього отиту.

Коротші курси при пневмонії

Жоден з наявних консенсусів щодо лікування позагоспітальної пневмонії (ПГП) специфічно не вказує на скорочення курсу антибіотикотерапії. Ідеально було б порівняти 7-денний та 14-денний курси. Альтернативою було б скорочення кількості днів внутрішньовенної терапії або початок лікування у стаціонарі з пероральної терапії. Швидше виписування з лікарні з подальшим закінченням курсу антибіотиків удома також можливе. Застосування антибіотиків з високими концентраціями у тканинах (наприклад, азитроміцин, моксифлоксацин) протягом 5 днів може бути альтернативою стандартним схемам.

В огляді літератури щодо раннього переходу з внутрішньовенної на пероральну терапію вказано, що таке ступеневе лікування зменшує тривалість перебування в лікарні. Критеріями для переводу на пероральне лікування є зменшення кашлю та задишки, нормальна температура протягом 16 годин, зменшення лейкоцитів крові та нормальне функціонування шлунково-кишкового каналу. Канадські рекомендації щодо лікування ПГП вважають пероральну терапію прийнятною, якщо пацієнт стабільний, не перебуває у відділенні інтенсивної терапії, має нормально функціонуючий шлунково-кишковий канал без анамнезу шлунково-кишкової непереносимості та при можливості ретельного спостереження.

Робіть вибір

Обрати тривалість лікування інфекції важко, оскільки в нас немає достатньо інформації. Може скластися враження, що при інфекціях, у яких знищення бактерій настає найшвидше, коротші курси можуть “працювати” добре. Для атипових мікроорганізмів лікування тривалістю менш як 2 тижні асоціюється з рецидивом. Для інфекцій Legionella у пацієнтів без імунодефіциту рекомендують 2 тижні лікування, а для імунодефіцитних хворих — 3 тижні.

Робити вибір тривалості тільки на підставі типу антибіотика також важко. Комітети, які розробляють рекомендації для ПГП, не є одностайними у своїх порадах. Для загострення хронічного бронхіту достатнім може бути 5-денний курс. Вибір можна робити на підставі антимікробного класу. Фторхінолони знищують бактерії найшвидше і можуть також бути найліпшим вибором перорального антибіотика внаслідок прекрасної біодоступності.

Внутрішньолікарняна пневмонія у відділенні інтенсивної терапії: запобігання “спіральному емпірицизму”

Розроблено інноваційну тактику, яка застосовує скорочені курси антибіотикотерапії при лікуванні внутрішньолікарняної пневмонії у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ). Підґрунтям цього є теза, що більшість внутрішньолікарняних випадків резистентності виникає у ВІТ. Встановлено, що 62% пацієнтів у ВІТ отримують антибіотики, 51% — отримують більш як 1 антибіотик, а 65% з них — з приводу легеневих захворювань. Проте з усіх пацієнтів у ВІТ, яких лікують з приводу пневмонії, тільки 35–75% насправді мають пневмонію. Це породжує проблему “спірального емпірицизму”: небажання пропустити інфекцію, незважаючи на низьку її імовірність. Інші дослідження ШВЛ-асоційованої пневмонії вказують, що протягом 77% часу перебування пацієнта у лікарні антибіотики не потрібні.

Тому запропоновано тактику для мінімального застосування антибіотиків, яка дає клініцистам можливість лікувати пацієнтів тоді, коли це потрібно. Розроблено протокол з використанням клінічного бала легеневої інфекції (clinical pulmonary infection score, CPIS). Лікарям рекомендують вважати 3 дні антибіотикотерапії достатніми, якщо CPIS < 6. Для таких пацієнтів рекомендують монотерапію ципрофлоксацином протягом 72 годин. Якщо через 3 дні CPIS залишається < 6, то ципрофлоксацин відміняють. Для пацієнтів із початковим CPIS > 6 рекомендують почати антибіотикотерапію на час 10–21 днів. Результати дослідження з використанням такого протоколу вказано в таблиці (n = 81, кількість пацієнтів з ШВЛ — 58%).

Таблиця. Застосування CPIS для зменшення непотрібної тривалості антибіотикотерапії у ВІТ
Триденний курс Стандартний курс

Середня тривалість лікування (дні)

3

9,8

Тривалість перебування (дні)

9,4

14,79

Резистентні мікроорганізми (%)

14

38 (р = 0,17)

Вважають, що як тільки лікар ознайомиться з цією тактикою та побачить дані щодо відсутності користі від тривалої інтенсивної терапії, то він змінює свої навички виписування препаратів, зменшує кількість виписуваних антибіотиків, зменшує тривалість лікування та починає розуміти, що численні курси антибіотиків протягом тривалого періоду часу насправді шкодять його пацієнтам.

Короткий курс фторхінолонів

Вважають, що 3 дні ципрофлоксацину еквівалентні 7 дням триметоприм/сульфаметоксазолу (ТМП/СМ) для лікування неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів. Незважаючи на те, що короткі курси так само ефективні, як і довші курси терапії, усе ж частіше призначають довші курси, хоча зрозуміло, що побічні ефекти рідше трапляються при коротких курсах. Щодо неускладненого пієлонефриту, то 7 днів лікування ципрофлоксацином еквівалентні 14 дням терапії ТМП/СМ.

Для загострення хронічного бронхіту 5 днів моксифлоксацину еквівалентні 10 дням кларитроміцину. П’ять днів моксифлоксацину еквівалентні 5 дням азитроміцину. Геміфлоксацин протягом 5 днів дає таку саму частоту одужання, як і кларитроміцин протягом 7 днів, проте частота рецидиву на 26 тиждень була більшою після лікування кларитроміцином.

Підсумок

Можна сказати, що вибір короткого курсу лікування залежить від кількох факторів, зокрема пацієнта, інфекції та антибіотика. Збільшується кількість даних, що успіх чи невдача антибіотикотерапії визначаються на початку лікування. Тому ми можемо скоротити тривалість лікування для деяких поширених захворювань.

Скорочений виклад Федора Юрочка