Рисунок 4. На КТ візуалізується розшаровуюча аневризма аорти
з клаптем інтими (стрілка) на рівні нирок.
Встановлення етіології гострого болю в животі
в пацієнтів похилого віку
Скорочений виклад
Гострий біль у животі (тривалістю менш як один тиждень) — часта скарга пацієнтів похилого віку при надходженні в лікарню. Приблизно 1/4 хворих, які ургентно прибувають у лікарню, мають вік більше 50 років. Клінічна картина в пацієнта старшого віку з болем у животі може суттєво відрізнятися від симптоматики в молодшого хворого. У старших пацієнтів більше неспецифічних симптомів, вони переважно звертаються пізніше від моменту початку хвороби, а коло захворювань для диференціальної діагностики ширше. Хворі похилого віку можуть пізніше звертатися за медичною допомогою через страх втратити свою незалежність чи боязнь перед лікарнею або смертю, відсутність засобів транспорту або доглядальників за чоловіком/дружиною чи домашніми тваринами. У таблиці 1 подано найчастіші проблеми, які можуть ускладнювати встановлення правильного діагнозу у хворих старшого віку з болем у животі.
Таблиця 1. Потенційні проблеми, які трапляються при клінічному обстеженні
у хворих похилого віку з болем у животі
Збір анамнезу
Клінічне обстеження
|
Прогноз у хворих похилого віку
Для старших хворих з болем у животі характерна висока смертність та захворюваність; для проведення обстеження та лікування часто необхідна госпіталізація та консультація хірурга. Під час ретроспективних досліджень (Bugliosi T. F. et al., 1990; Marco C. A. et al., 1998; Kizer K. W. et al., 1998) виявилося, що більш як половину старших хворих, які ургентно звернулися в лікарню з приводу гострого болю в животі, довелося госпіталізувати, а 20–33% пацієнтів потребували ургентної операції. Хворих похилого віку порівняно з молодшою популяцією оперують удвічі частіше. Смертність після ургентних абдомінальних операцій досягає 15–34%, в основному через супутні захворювання.
Згідно з ретроспективним дослідженням 380 пацієнтів похилого віку (Marco C. A. et al., 1998), такі дані, як наявність вільного повітря на оглядовій рентгенограмі черевної порожнини, лейкоцитозу із значним зсувом вліво та віку більш як 84 років, були пов’язані з підвищеним ризиком смертності, а гіпотензія, патологія, виявлена під час аускультації кишківника або його рентгенографії (наприклад, роздуті петлі кишківника, вільне повітря, чаші Клойбера), лейкоцитоз — з необхідністю проведення хірургічного втручання.
Диференціальна діагностика
Етіологія гострого болю в животі в пацієнтів похилого віку суттєво не відрізняється від захворювань у молодших хворих, проте деякі хвороби у старших людей трапляються частіше.
Холецистит
Захворювання жовчовидільної системи, включаючи холецистит — найчастіше показання для оперативного лікування у хворих похилого віку з болем у животі, цей діагноз трапляється в 1/3 пацієнтів віком більш як 55 років, доставлених ургентно в лікарню з приводу гострого болю в животі. Підвищена захворюваність на жовчокам’яну хворобу пов’язана з віковими змінами жовчовидільного тракту: підвищена літогенність жовчі, збільшення діаметра загального жовчного протоку, підвищена частота наявності жовчних каменів і пігментованих каменів зокрема.
Хворі з гострим холециститом звичайно скаржаться на постійний біль зростаючої інтенсивності у правій половині живота, часто з гарячкою та блюванням. Такі симптоми, як біль у правому верхньому квадранті живота та симптом Мерфі (затримка глибокого вдиху при пальпації правого верхнього квадранта живота через виражену болючість), виявляють приблизно в половини хворих з холециститом — вони менш достовірні, ніж у молодших пацієнтів. Фактично у значного відсотка старших пацієнтів немає класичної симптоматики холециститу. Під час ретроспективного дослідження Parker L. J. et al. (1997) у 168 хворих з гострим холециститом віком більш як 65 років встановлено, що у 60% з них не було болю у попереку або флангу, у 5% — взагалі не було болю, у більш як 40% не було нудоти, у більш як 50% — фебрильної гарячки, у 41% — лейкоцитозу, а у 13% не було гарячки, лейкоцитозу та патологічних змін печінкових тестів.
У більш як половини хворих з гострим холециститом віком більш як 65 років трапляються такі ускладнення, як гострий висхідний холангіт, жовчний перитоніт, перфорація жовчного міхура, емфізематозний холецистит та непрохідність, зумовлена жовчними каменями. Гострий висхідний холангіт рідко трапляється у пацієнтів віком менш як 40 років, у більшості хворих виявляють тріаду Шарко (гарячку, жовтяницю та біль у правому верхньому квадранті живота), підвищений рівень лужної фосфотази, у 50% випадків — позитивний результат посіву крові, а в 40% хворих — гіпербілірубінемію. Пентаду Рейнольдса (тріада Шарко з шоком та порушенням розумового статусу) виявляють тільки в 14% випадків.
Апендицит
Для старших хворих з апендицитом більш характерні такі симптоми при надходженні: генералізована болючість, біль довшої тривалості, здуття, локальне напруження м’язів, аускультативні ознаки пригнічення перистальтики та наявність об’ємного утвору в животі при пальпації. Згідно з дослідженням Kraemer M. et al. (2000), особливості симптоматики у хворих старшого віку пов’язані із затримкою надходження в лікарню, а не з відмінностями в патофізіології хвороби.
Під час ретроспективного дослідження 65 хворих віком більш як 60 років з патанатомічно підтвердженим апендицитом (Elangovan S., 1996) встановлено, що у старших пацієнтів гарячка має низьку прогностичну цінність для встановлення діагнозу гострого апендициту: тільки 23% хворих мали гарячку вище 37,7°C. З підтвердженим діагнозом гострого апендициту тісно корелювали тільки кількість паличкоядерних нейтрофілів більш як 6% та біль у правому верхньому квадранті живота (позитивна прогностична цінність становила відповідно 100 та 90%).
Діагноз можна підтвердити за допомогою спіральної КТ з контрастуванням, проте дослідженням Hui T. T. et al. (2002), під час якого проаналізовано результати лікування до і після широкого застосування КТ в медицині, встановлено, що частіше застосування КТ та діагностичної лапароскопії не вплинуло на рівень смертності та тривалість госпіталізації у представників старшої популяції.
Гострий панкреатит
Похилий вік у хворого з гострим панкреатитом корелює з несприятливим прогнозом перебігу хвороби. При панкреатиті у старших пацієнтів смертність сягає 20–25% порівняно з аналогічним показником у загальній популяції на рівні 8–10%. У хворих похилого віку гострий панкреатит може викликати алкоголізм, захворювання жовчовидільної системи, інфекції, гіпертригліцеридемія, гіперкальціємія, гіпотермія, отруєння чадним газом та різноманітні медикаменти. Більшість випадків (65–75%) гострого панкреатиту у старших пацієнтів зумовлена ЖКХ.
Як і молодші пацієнти, хворі похилого віку звичайно прибувають з нудотою, блюванням, дегідратацією та постійним болем посередині епігастральної ділянки. Біль може іррадіювати в поперек, а його інтенсивність у старших пацієнтів буває різною. Специфічність підвищення рівня амілази сироватки крові в 5 разів вище верхньої границі норми становить 70–100%, а чутливість — 79–95%. Чутливість рівня ліпази подібна, а специфічність навіть дещо вища (80–100%), оскільки незначне підвищення рівня амілази трапляється при інших процесах — мезентеріальній ішемії, виразковій хворобі та перфорації кишківника.
Виразкова хвороба та перфорація
Виразкову хворобу виявляють у 16% старших пацієнтів з болем у животі. НСПЗП та інфікування Helicobacter pylori становлять найважливіші фактори ризику розвитку виразкової хвороби: відношення шансів для вживання НСПЗП та виразкової хвороби становить 2,7 для H. pylori-позитивних пацієнтів та 5,3 для H. pylori-негативних хворих.
Симптоматика виразкової хвороби звичайно відсутня або маловиражена та без чіткої локалізації; приблизно 30% хворих віком більш як 60 років з підтвердженою виразкою взагалі не мають болю в животі (Hilton D. et al., 2001). Часто першим проявом хвороби є розвиток гострого ускладнення, наприклад перфорації. При перфорації біль у животі класично виникає раптово в епігастрії, супроводжується напруженням м’язів черевної стінки та аускультативно відсутністю перистальтики. Проте приблизно третина хворих з виразковою хворобою не скаржаться на біль, особливо ті, які приймають НСПЗП. Незабаром після перфорації внаслідок проникнення панкреатичної амілази в черевну порожнину швидко розвивається лейкоцитоз та підвищення рівня амілази в сироватці крові. Діагноз можна підтвердити за допомогою оглядової рентгенографії черевної порожнини завдяки виявленню вільного повітря (рис. 1); проте приблизно у 50% випадків цей симптом відсутній (Kauvar D. R., 1993). Виразкову хворобу можна підтвердити за допомогою рентгеноскопії ШКК після контрастування барієм та ФГДС, проте ці дослідження протипоказані при підозрі на перфорацію. Якщо діагноз сумнівний, вільне повітря або рідину в черевній порожнині можна виявити за допомогою УЗД або КТ.
Рисунок 1. Оглядова рентгенографія ОГК. Вільне повітря у черевній порожнині.
Дивертикулярна хвороба
З віком частота дивертикулярної хвороби зростає і сягає 2/3 популяції осіб віком більш як 90 років (на відміну від 5% у загальній популяції). У більш як 90% випадків дивертикулярна хвороба уражає сигмоподібну кишку. У 10–30% пацієнтів з дивертикульозом з часом розвивається больовий синдром або дивертикуліт.
Дивертикулярна хвороба з больовим синдромом проявляється приступами локалізованого болю в животі при відсутності ознак запалення (гарячки, лейкоцитозу чи перитонеальних симптомів). Дивертикуліт виникає тоді, коли трапляється мікроперфорація одного або більше дивертикулів. Оскільки найчастіше уражається сигмоподібна кишка, у пацієнтів звичайно виявляють біль у лівому нижньому квадранті живота та симптоми запалення. При дивертикуліті біль більш гострий та виражений, ніж при дивертикулярній хворобі. Діагноз часто встановлюють на підставі клініки. Якщо діагноз сумнівний або є підозра на наявність абсцесу чи фістули, слід виконати КТ. У гострій фазі слід уникати проведення колоноскопії чи іригоскопії з контрастуванням барієм, враховуючи ризик поширення локалізованої перфорації.
Механічна непрохідність тонкого кишківника
Механічна непрохідність тонкого кишківника у старших пацієнтів найчастіше зумовлена спайковою хворобою після попередньої операції (50–70% випадків) та килами (15–30% випадків). У типових випадках хворі скаржаться на розлитий приступоподібний біль, нудоту та блювання. Під час фізикального обстеження можна виявити здуття кишківника, патологічні шуми при аускультації кишківника, прояви дегідратації, розлиту болючість при пальпації живота, іноді — пухлиноподібний утвір у животі. Якщо виникла перфорація, виявляють перитонеальні симптоми.
Діагноз механічної непрохідності тонкого кишківника найчастіше встановлюють за допомогою оглядової рентгенографії черевної порожнини, де виявляють розширені петлі (діаметром більш як 2,5–3,0 см) тонкого кишківника, чаші Клойбера та зниження вмісту повітря в товстому кишківнику (рисунок 2). Проте у 25–40% хворих дані рентгенографії бувають нормальними.
Рисунок 2. Оглядова рентгенографія черевної порожнини з роздутими петлями кишківника
при механічній непрохідності тонкого кишківника.
Непрохідність, зумовлена наявністю жовчного каменя (звичайно діаметром більш як 2,5 см) у дистальному відділі клубової кишки, — рідкісна, але важлива етіологія механічної непрохідності тонкого кишківника у старших пацієнтів. Частота цієї патології у хворих віком більш як 65 років сягає 20%. У пацієнтів виявляють класичну тріаду непрохідності тонкого кишківника, повітря у жовчовидільних шляхах та конкремент на оглядовій рентгенографії черевної порожнини. У половини пацієнтів ускладнений анамнез щодо жовчокам’яної хвороби, ця патологія частіше трапляється у жінок. Часто діагноз встановлюють із запізненням, смертність сягає 15%.
Механічна непрохідність товстого кишківника
У старших пацієнтів механічну непрохідність товстого кишківника найчастіше викликає рак, дещо рідше — дивертикуліт та заворот кишок. Карцинома товстого кишківника без обструкції просвіту кишки звичайно не викликає гострого болю живота.
Заворот товстого кишківника найчастіше трапляється у сигмоподібній кишці (75–80% випадків). До факторів ризику належить вживання проносних, седативних, антихолінергічних та протипаркінсонічних засобів. Хронічне розширення просвіту кишки, збільшення її довжини та мобільності призводить до завороту.
Симптоматика механічної непрохідності товстого кишківника на початкових стадіях буває стертою, а клінічна картина подібна до непрохідності тонкого кишківника. Можливе блювання каловими масами, схуднення та анемія, позитивний аналіз калу на приховану кров. На оглядовій рентгенографії черевної порожнини візуалізуються роздуті (діаметром більш як 5 см) петлі товстого кишківника з гаустрами, які неповністю пересікають діаметр кишки (рис. 3). Якщо дилятація кишок перевищує 9 см, виникає ризик їх перфорації. Діагноз можна підтвердити за допомогою іригоскопії з барієм, особливо у випадку завороту кишок.
Рисунок 3. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини
при непрохідності товстого кишківника.
Аневризма черевного відділу аорти
Аневризма черевного відділу аорти (АЧВА) звичайно виникає нижче від місця відходження ниркових артерій і поширюється до клубових артерій. У більшості випадків цю патологію діагностують під час рутинного обстеження або випадково під час проведення візуалізаційного методу обстеження. Найвищий ризик розвитку АЧВА у старших чоловіків-курців, які мають артеріальну гіпертензію, захворювання периферичних судин та ускладнений сімейний анамнез щодо АЧВА. Куріння — найважливіший незалежний фактор ризику: 90% хворих з АЧВА зловживали тютюном. Комісія з запобігання захворюванням (США) нещодавно рекомендувала проводити скринінг АЧВА серед усіх чоловіків віком 65–75 років, які курили тютюн.
Аневризма значного розміру може бути безсимптомною. Якщо симптоми виникають, вони звичайно неспецифічні: біль у животі, попереку або кульгавість. Розрив аневризми найчастіше проявляється вираженим болем у животі, попереку або флангу, гіпотензією та наявністю пульсуючого утвору при пальпації. Проте класична тріада, характерна для розриву аневризми (гіпотензія, біль у попереку та пульсуючий новоутвір у животі), трапляється тільки у 25–50% випадків. Наявність при пальпації утвору в животі з екхімозами по флангу дуже характерна для розриву аневризми. При надходженні хворі звичайно скаржаться на біль у животі та попереку. Проте клінічна картина при надходженні може нагадувати гострий холецистит, перфорацію виразки, дивертикуліт або ниркову коліку, часто зумовлюючи труднощі при встановленні діагнозу.
На оглядовій рентгенографії черевної порожнини можна виявити кальцифікати аневризми, новотвори з м’яких тканин, відсутність тіні m. psoas або контурів нирок. УЗД — швидкий, безпечний та достовірний метод обстеження для диференціації між абдомінальною аневризмою та іншою патологією черевної порожнини, це обстеження можна провести біля ліжка хворого. КТ за ургентними показаннями слід проводити тільки клінічно стабільним пацієнтам для диференціації між розривом та розшаруванням аневризми аорти. На рис. 4 продемонстровано приклад розшаровуючої аневризми аорти.
Гостра мезентеріальна ішемія
Гостра мезентеріальна ішемія — рідкісна, але часто смертельна етіологія гострого болю в животі у старших пацієнтів. Частота цієї патології становить 0,1% усіх випадків надходження хворих у лікарню і 1% випадків надходження з приводу гострого болю в животі.
Приблизно в половини пацієнтів віком більше 45 років наявні прояви атеросклерозу a. celiaca, a. mesenterica superior та a. mesenterica inferior, внаслідок чого зростає ризик розвитку їх гострої ішемії, особливо в курців. При гострій мезентеріальній ішемії найчастіше уражається басейн верхньої мезентеріальної артерії. Основна етіологія гострої мезентеріальної ішемії — артеріальна емболія, артеріальний тромбоз, неоклюзивна ішемія та тромбоз мезентеріальних вен. У таблиці 2 подано характеристику чотирьох основних причин гострої мезентеріальної ішемії.
Таблиця 2. Етіологія гострої мезентеріальної ішемії
Етіологія | Частота (%) | Примітки |
---|---|---|
Емболія верхньої мезентеріальної артерії |
50 |
Ембол звичайно серцевого походження, це фрагмент розшарованого тромбу (з лівого передсердя, шлуночка або ураження клапана). До факторів ризику належить фібриляція передсердь, дилятація камер серця, гострий інфаркт міокарда та вегетації на клапанах лівої половини серця. Класична тріада: гострий біль у животі, захворювання серця в анамнезі, гостре підвищення моторики ШКК (діарея або блювання) |
Тромбоз верхньої мезентеріальної артерії |
15–25 |
Звичайно виникає на фоні хронічної мезентеріальної ішемії, зумовленої прогресуючим атеросклерозом. Звичайно не пов’язаний з патологією системи згортання крові. В анамнезі можливі згадки про хронічний біль у животі після обіду, схуднення та інші симптоми з боку ШКК. До пізніх симптомів належать кров’янисті випорожнення та блювання, метаболічні та електролітні зміни |
Неоклюзивна ішемія |
20 |
До цієї категорії ішемії зараховують усі інші причини зниження кровоплину (наприклад, кардіогенний шок, сепсис, гемодіаліз, гіповолемія); механічну непрохідність (наприклад, інвагінація, защемлена кила); травму; дію медикаментів (наприклад, судинозвужуючих ліків) |
Тромбоз мезентеріальних вен |
5 |
Фактори ризику: портальна гіпертензія, сепсис або інтраабдомінальна травма, злоякісний процес органів черевної порожнини, гіперкоагуляція. Слід запідозрити у хворих з гострим болем у животі та епізодами тромбозу чи коагулопатії в анамнезі. За допомогою адекватного лікування антикоагулянтами можна зберегти життєздатність кишківника |
У типових випадках хворі з гострою мезентеріальною ішемією скаржаться на виражений, погано локалізований біль у животі, який невідповідний до результатів фізикального обстеження. У третини пацієнтів трапляється нудота, блювання або діарея, нагадуючи картину гастроентериту. У пізніх стадіях розвивається здуття живота, шок та симптоми подразнення очеревини, вказуючи на розвиток інфаркту та перфорації. Тест на приховану кров у калі позитивний тільки у 25% пацієнтів. Часто виявляють лейкоцитоз. Якщо розвинувся інфаркт, можна виявити ознаки метаболічного ацидозу, підвищений рівень лактату та амілази в сироватці крові, проте результати цих тестів у ранніх стадіях ішемії можуть бути нормальними.
На оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини спочатку змін немає, у міру прогресування ішемії можна виявити адинамічну кишкову непрохідність, фіксовані роздуті петлі кишківника, чаші Клойбера, симптом “відбитка вказівного пальця” (рис. 5). На КТ візуалізується потовщення стінки товстого кишківника внаслідок набряку або крововиливу та газ у стінці тонкого кишківника; за допомогою цього методу обстеження можна виключити іншу патологію та діагностувати тромбоз верхньої мезентеріальної вени. Якщо наявна обґрунтована підозра на мезентеріальну ішемію, діагноз можна підтвердити за допомогою ангіографії.
Рисунок 5. Симптом “відбитка великого пальця” (субмукозний набряк стінки кишки
з випуклими вигинами в її просвіт) при ішемії мезентеріальної артерії.
Рідкісна етіологія
У пацієнтів старшого віку гострий біль у животі можуть викликати інші захворювання, наприклад інфекція сечовидільного тракту, інфаркт міокарда (нижня стінка), емболія легеневої артерії, застійна серцева недостатність з гепатомегалією, пневмонія, закрепи, затримка сечі або травма м’язів черевної стінки.
Обстеження хворого
У таблиці 3 подано перелік необхідних лабораторних та візуалізаційних методів обстеження та їх інтерпретацію, а на рисунку 6 — алгоритм обстеження хворого старшого віку з гострим болем у животі. За допомогою ретельно зібраного анамнезу та фізикального обстеження можна встановити ургентність та почерговість відповідного обстеження (таблиця 3). У більшості пацієнтів слід провести оглядову рентгенографію органів грудної клітки та черевної порожнини для виключення пневмонії, мезентеріальної ішемії, кишкової непрохідності та наявності вільного повітря. Якщо це не допомогло встановити діагноз, необхідно ургентно виконати УЗД або КТ (при підозрі на мезентеріальну ішемію — ангіографію). При підозрі на наявність виразкової хвороби необхідна консультація гастроентеролога для виявлення показань для ФГДС з біопсією.
Таблиця 3. Лабораторні та візуалізаційні методи обстеження,
показані хворим з гострим болем у животі
Обстеження | Етіологія |
---|---|
КТ органів черевної порожнини |
Апендицит; дивертикуліт; кишкова непрохідність; панкреатит; аневризма черевної аорти у стабільного пацієнта; мезентеріальна ішемія |
Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини |
Перфорація кишківника (вільне повітря); механічна непрохідність/заворот кишок (розширені петлі кишківника з чашами Клойбера); аневризма черевної аорти (дилятована кальцифікована аорта); мезентеріальна ішемія (розширені петлі кишківника, чаші Клойбера, pneumatosis intestinalis [газ у стінці кишки], симптом “відбитка великого пальця” [субмукозний набряк стінки кишки з випуклими вигинами в її просвіт]) |
Амілаза |
Панкреатит (амілаза менш специфічна, ніж ліпаза); механічна кишкова непрохідність; перфорація виразки; перфорація кишківника; мезентеріальна ішемія |
Ангіографія |
Мезентеріальна ішемія |
Посів крові на стерильність |
Інфекція |
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки |
Пневмонія; вільне повітря під діафрагмою |
ЕКГ |
Ургентні захворювання без ураження органів черевної порожнини, такі як інфаркт міокарда або легенева емболія |
Електроліти |
Діабетичний кетоацидоз; дисбаланс рівня електролітів; метаболічний ацидоз при інфаркті кишківника (мезентеріальна ішемія) |
Лейкоцитоз |
Інфекція; ішемія тонкого кишківника; перфорація виразки |
Ліпаза |
Панкреатит; механічна непрохідність кишківника; виразка дванадцятипалої кишки |
Печінкові тести (включаючи трансамінази) |
Холецистит (найчастіше підвищується рівень лужної фосфатази, γ-глютамілтрансферази, білірубіну); мезентеріальна ішемія (можливе підвищення рівня лужної фосфатази) |
Пульсоксиметрія |
Пневмонія; легенева емболія |
УЗД |
Холецистит; апендицит (менш достовірне, ніж КТ, і більше залежить від кваліфікації лікаря-діагноста); аневризма черевної аорти в нестабільного пацієнта |
Загальний аналіз сечі |
Інфекція сечовидільного тракту |
Рисунок 6. Алгоритм обстеження хворого похилого віку з болем у животі.