Історичні аспекти поліпозу носа
Федір Юрочко
Поліпи є найчастішими утворами, які виявляють у носі. Назва “поліпи носа” походить від грецьких слів poly pous, що означає “багато ніжок”, а за іншою версією — “багато подушечок”. Поліп носа — це набрякла слизова оболонка, яка формує відросток на ніжці.
Історія поліпозу носа сягає 5000 років до Стародавнього Єгипту, хоча не всі історики медицини з цим згідні.
Поліпи у Стародавньому Єгипті
Першим відомим медиком, який займався проблемою поліпів у носі, був єгиптянин Ні-Анх Сехмет, який був лікарем фараона Сагури (Sahuras). Рисунок цього лікаря разом з його дружиною знайдено серед напису на могилі фараона, де були викарбувані вдячні слова володаря: “Він зробив мої ніздрі вільними”, а хворобою, на яку страждав фараон, був поліпоз носа. B. Petruson наводить рисунок із гробниці фараона, на якому зображений лікар, що успішно лікував ніс повелителя. Відомо також, що давні єгиптяни описували поліпи носа як “грона винограду, які виростають із носа”.
Лікування у Стародавньому Єгипті включало різні медикаменти, які містили алкоголь. Імовірно, деякі єгипетські хірургічні інструменти також застосовували для видалення поліпів.
Поліпи у Стародавній Греції
Хоча поліпи описували у стародавніх працях Індії, Японії та Єгипту, усе ж вважають, що сучасну назву дали їм у Греції. Серед грецьких учених у розвитку науки про поліпоз носа видатне місце посідає Гіппократ (IV століття до н. е.). Він описував утвори з численними ніжками, які виникали в порожнині носа.
Залежно від характеру, величини чи консистенції тих утворів він запропонував різні методи їх хірургічного усування. Гіппократ розробив техніку усунення поліпів, яку включали в підручники аж до кінця ХІХ століття (до часу підручника Вонтоліні 1888 року). Цей метод називають методом “губки” — три-чотири нитки прив’язували до губки відповідного розміру та форми. Інші кінці зв’язували разом і фіксували до кінця гнучкого зонда, який потім вводили через ніс у глотку. Поліпи виймали разом з губкою після проходження губки через ніс. Іноді Гіппократ використовував сухожильну петлю, яку накладав навколо поліпа і виймав його з носа. Також він використовував каутеризацію розпеченим залізом через трубку, яку використовував як носове дзеркало. Який вигляд мала анестезія тих часів, можна тільки здогадуватися. Скоріш за все це було вино, а можливо, опіум. Поліпектомію він доповнював місцевою аплікацією порошком купоросу та введенням невеликих свинцевих пластин, змащених олією та медом.
З ім’ям Гіппократа пов’язують величезний прогрес у лікуванні хвороб носа, тому не дивно, що його визнали батьком ринології. Роботи Гіппократа прекрасно представив у своїй праці “Ринологія Гіппократа” Болдвайн у 1893 році.
Гіппократ створив першу концепцію виникнення поліпів носа, описуючи їх як наслідок блокування відтоку рідин з порожнини черепа або також як наслідок порушеної рівноваги між чотирма “рідинами” організму, з одночасним підкресленням ролі конституційного фактору. Цю концепцію підтримувала більшість лікарів аж до XVIII століття.
Гіппократ також був творцем першої класифікації поліпів носа. Він їх поділив на 5 груп, кожна з яких потребувала різної тактики:
- Поліпи, які виростають уперед і вниз. У такому випадку Гіппократ усував їх за допомогою губки. Скоріш за все опис таких змін відповідає картині типових еозинофільних поліпів.
- Поліпозні зміни в носі (відповідають сучасній гіпертрофії носових раковин). Усував їх за допомогою петлі.
- Тверда перешкода, яка виростала латерально з хряща носа і утруднювала носове дихання (імовірно, це викривлення переділки носа). У такому випадку Гіппократ застосовував припікання розжареним дротом.
- Тверде каменисте розростання в порожнині носа (найімовірніше, риноліт). Для його усування Гіпократ розрізав ніс, усував патологічний утвір і припікав. Потім зшивав ніс і застосовував мазь.
- Новотвір, який виростав з хряща і склепіння порожнини носа (імовірно, пухлина). У такому випадку патологію Гіппократ повністю випікав.
Отже, Гіппократ використовував назву “поліпи носа” не тільки для окреслення змін, які нині називаємо поліпами, а й як збірне поняття різноманітної патології в порожнині носа.
Поліпи носа в давньому арабському світі та Індії
В еру арабської медицини Авіценна (980–1037 н. е.) описував поліпи носа як “геморой у носі”. Найзнаменитіший з арабських хірургів Альбуказис із Кордоби Абульказис (1013–1106 н. е.) використовував каутеризацію та усував поліпи за допомогою гачка, зрізав ніжку поліпів ножицями, а потім промивав порожнину носа оцтом.
Поліпи носа також були відомі в Індії. Із записів тритисячолітньої давності можна зробити висновок, що тоді це була часта та обтяжлива хвороба в багатьох районах тодішньої Індії. Тоді ж було запропоновано ложечку для усування поліпів носа, а також методику їх припікання.
Поліпи носа в давній Європі
В середньовічній Європі (11–12 століття) розквітала медична школа в Палермо, вона переклала грецькі та арабські медичні книги латиною. Тоді для лікування поліпозу носа використовували також і часник, загорнутий у тканину; його вкладали в ніс, це приводило до чхання та “випчихування” поліпів.
В епоху ренесансу Форестус (1522–1597) описав випадок поліпозу носа. У випадку аносмії він вважав, що її причиною є обструкція сітчастого лабіринту або витікання рідини при катарі. Форестус також описав випадок з пацієнткою, з ніздрів якої виходили величезні поліпи, із яких стікав слиз. Її вилікували шляхом обв’язування поліпів та аплікації купоросу на культю поліпа, після рецидиву процедуру повторили.
Фаллопій (1523–1562) застосовував лігатури, які зав’язував навколо “передніх” поліпів і залишав на два-три дні, після чого поліпи некротизувалися та відпадали. У випадку “задніх” поліпів, які він вважав гемороїдами, Фаллопій розробив хірургічну петлю, що було великим прогресом. Такий самий інструмент він застосовував і для ректальних поліпів (очевидно, він не був класичним ринологом, а лікарем широкого профілю).
Про інших вчених, які зробили свій внесок в опис поліпів або в розвиток хірургічної техніки їх усування. Цельсій (42 р. до н. е. — 37 р. н. е.) порівнював поліпи носа з сосками жіночих грудей, а Гален (ІІ ст. н. е.) для лікування поліпів носа запропонував місцеву аплікацію рослинних або неорганічних в’яжучих засобів. Павло Егінський (625–690 рр. н. е.) вважав, що місцем походження поліпів є сітчасті пазухи. Він розвинув концепцію Гіппократа щодо хірургічного усунення поліпів, він вдосконалив досить-таки “варварський” метод — шнурок із зав’язаними на ньому вузлами протягував через порожнину носа і виривав поліпи, операцію закінчував хімічною каустикою.
Писали про поліпи також Саліцетто (1210–1270), Роланд з Парми (середина XIII ст.), Фаллопій (1523–1562), Аранзі (1530–1589), Фабрицій (1537–1619), Морганьї (1682–1771).
Юнкер у 1721 році помітив, що “подібно до того, як місяць наповнюється і зникає, так і поліпи ростуть і зменшуються” — це було цікаве спостереження на тему самовільної ремісії та повторної появи поліпів. Англійський хірург Перцивал Потт (1714–1788) поділив поліпи на доброякісні та злоякісні, рекомендуючи носове дзеркало як діагностичний інструмент. Пізніше поліпи почали розцінювати як пухлинний утвір. І справді, певні клінічні спостереження вказували, що окрема невелика група поліпозних змін підлягали малігнізації, хоча більшість із них були доброякісними змінами. На таку концепцію можна натрапити у праці Педжета в 1854 році під назвою “Хірургічна патологія”, в якій він класифікує поліпи носа як волокнисто-клітинні пухлини. Кілька років пізніше Вірхов зарахував поліпи носа до міксом.
Окремі аспекти історії хірургії поліпозу носа
Віддавна і навіть у XIX сторіччі поліпи носа видаляли варварськими способами. Зокрема, їх припікали розпеченим прутом або якими-небудь хімічними сполуками. Багато років використовувалися інші методи “радикальної” хірургії. Слизова оболонка приносових пазух, нерідко разом з носовими раковинами, видалялася повністю. Цей метод також не зупинив рецидиви поліпозу.
Протягом століть змінювалися інструменти, якими усували поліпи носа. Слід згадати про лікарів, які розвивали гіппократівські методи лікування поліпів носа. Римський авторитет медицини Гален застосовував для операцій з приводу поліпів спочатку малі ножі різної форми, а потім ложечки. Габріель Фаллопій, ідучи слідами Гіппократа, змодифікував петлю давнього лікаря: він зробив прототип сучасного інструмента для усування поліпів — срібну трубку, з якої виходила металічна петля. Ті поліпи, які не можна було усунути за допомогою петлі, усували за допомогою спеціальних щипців. Фабрицій на початку XVII століття застосовував інструмент — гібрид щипців з ножицями. Дуже часто протягом багатьох століть, аж до ХІХ ст., застосовували припікання поліпів носа.
Що стосується сучасної поліпної петлі, то деякі історики медицини вважають, що першим її застосував Katakuras, і сталося це в Японії 11 червня 1794 р. У наступні роки поліпна петля стає основним інструментом при видаленні поліпів.
Революцію в хірургічних ринологічних інструментах зробив паризький лікар П’єр Діоніс у першій половині XVIII ст., який описав аж 5 різних методик усування поліпів за допомогою створеного ним інструментарію. Наступними століттями прогрес щодо лікування поліпів істотно сповільнився. Наприклад, німецький лікар Людвіг радив не “входити” в місця, які не видно людським оком. Уже згадуваний Потт, який сам страждав на поліпи носа, пропонував усувати їх за допомогою вікончастих щипців, але, з іншого боку, описував імовірність численних ускладнень, зокрема загрозливих кровотеч. У 1807 році Чарльз Белл опублікував велику працю на тему різних хірургічних технік при поліпозі носа, в якій подав також метод усування хоанальних поліпів за допомогою петлі. Водночас він був першим, хто застерігав від імовірності внутрішньочерепних ускладнень таких операцій. Наш співвітчизник професор хірургії Микола Пирогов описав у середині ХІХ ст. свою радикальну, але ефективну методику поліпектомії, яка полягала в усуванні поліпів за допомогою щипців. Зміни, локалізовані глибше, “випихалися” вперед пальцем з боку порожнини рота через хоани, де можна було вільно оперувати хірургічним інструментом.
Операції мали незадовільні результати, оскільки вони були завжди потенційно небезпечними, бо хірург майже завжди не мав зорового контролю. Проте у другій половині ХІХ ст. впровадили носові дзеркала, налобні рефлектори та світло для щоденної рутинної діагностики. А професор Чермак з Відня також розвинув техніку дослідження задніх відділів носа за допомогою дзеркальця, яку вперше продемонстрував у Будапешті в липні 1859 р. Наприкінці ХІХ ст. Вонтоліні описав припікання за допомогою електричного струму (електричну каустику) як лікувальну методику, яку використовував також і для усування поліпів носа.
Істотною перешкодою в хірургічному лікуванні поліпозу носа була їх велика болючість і небезпечні кровотечі. Імпульс безболісній хірургії поліпів дав Карл Коллер у 1884 році, який відкрив можливості застосування в хірургії кокаїну, а застосування в 1897 році адреналіну суттєво зменшило кровотечі з носа під час операцій.
Розвиток ендоскопічного напрямку в ринології почато в 1901 році, коли Гіршман застосував 4-міліметровий цистоскоп для ліпшого огляду порожнини носа та носоглотки, а в кінці 1960-х — на початку 1970-х років Мессерклінгер розробив техніку систематичного ендоскопічного обстеження.
Нині хірургічні петлі мають вдосконалений дизайн, а крім того, доступні ендоскопи, шейвери, електрокоагуляція.
Історія консервативного лікування поліпів носа та запобігання рецидивам
Консервативне лікування залишалося однозначно запущеною справою як метод основного лікування, так і метод запобігання рецидивам. Іноді застосовували трави, мінеральні або хімічні речовини, а також речовини тваринного походження (капуста, часник, сульфід заліза, миш’як, антифон, свіжа кров птахів), також рекомендували пацієнтові полоскання носа оліями, винним оцтом, жовчю. Проте дуже часто ці сполуки викликали ушкодження слизової носа, іноді аж до некрозу. Першим відомим медиком, який застосував консервативне лікування поліпів носа, був Като Цензор (234–149 рр. до н. е.). Він радив своїм пацієнтам вкладати листки дикої капусти в ніс.
Відомо було також і про те, що поліпи в носі відновлювалися після хірургічного лікування. Було запропоновано різні методи запобігання рецидивам. Так, наприклад, Вальсальва вважав, що кістку нижче ніжки поліпа слід завжди усувати, а Пирогов усував цілий вміст порожнини носа — всі її структури разом з носовими раковинами. Також використовували різні методи консервативного лікування, про деякі з яких уже було сказано.
У 1975 році піонер застосування ендоназальних кортикостероїдів Нільс Міґінд (Данія) уперше засвідчив ефективність цих ліків при поліпозі носа. Відтоді цей напрямок активно розвинули і нині він є основним у консервативному лікуванні поліпозу носа та запобіганні рецидивам поліпів після операції.
Давні теорії утворення поліпів у носі
Концепція утворення поліпів носа Гіппократа приблизно в 400 р. до н. е. була загальноприйнятою до XVIII століття. Подальше глибше розуміння будови та функції людського організму і, зокрема, глибше розуміння будови слизової оболонки віддзеркалилися в появі нових теорій утворення поліпів. Наприклад, одна з них твердила, що поліп утворюється тоді, коли випаровується слиз із носа. Інша — “разом з кров’ю до слизової оболонки носа переносяться певні неперетравлені рештки їжі, які залишаються у слизовій носа, замість того щоб виходити зі слизом”. Ще одна теорія свідчила, що слиз із залоз не може вийти з цих залоз і тоді знаходить собі вихід між клітинами слизової оболонки і далі до дрібних судин, наслідком чого є набряк. Деякі з таких теорій нині ми сприймаємо з посмішкою, інші дали поштовх сучасним концепціям появи та розвитку поліпів у носі.
У ХІХ столітті стало зрозуміло, що основною причиною утворення поліпів є хронічне запалення слизової оболонки носа. Докладно представили це у своїх роботах Вейкс у 1885 році та Гайєк у 1896 році. Це дало базисне розуміння для формування сучасних поглядів на тему утворення поліпів носа.
Висновки
Як видно з поданого історичного огляду теорій утворення та методів лікування, поліпи носа були постійною серйозною медичною проблемою, яка захоплювала помисли лікарів і вчених від найдавніших часів. Ця проблема утримує увагу багатьох учених і нині.
Література
- 1. Brain DJ. (1997) Historical background. In: Nasal polyps: epidemiology, pathogenesis and treatment. Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M (ред.). Providence, RI: OceanSide Publications, 7-15.
- 2. Petruson B. (1998) History of the treatment of nasal polyp. Booklet. Sahlgrenska Hospital, Gothenburg, Sweden.
- 3. Pahor A.L. (1986) Rhinology in ancient Egypt. Представлено під час European Rhinological Meeting, Афіни. F. med. (BR). 94, 203-205.
- 4. Pahor AL, Kimura A. (1991) History of removal of nasal polyps. A Folha Medica (Brazil); 102: 183-6.
- 5. Petruson B. (1982) The history of treatment of nasal polyps. Molndal: Glaxo Lakemedel.
- 6. Vancil M.E. (1969) A historical survey of treatments for nasal polyposis, Laryngoscope. 79, 435-445.
- 7. Hirschman A. (1903) Über Endoskopie der Nase und deren Nebenhöhlen. Eine neue Untersuchungsmethode. Arch Laryngol; 143: 195-202.
- 8. Stammberger H. (1997) Rhinoscopic surgery. In: Nasal polyps: epidemiology, pathogenesis and treatment. Settipane GA, Lund VJ, Bernstein JM, Tos M (eds.). Providence, RI: OceanSide Publications, 165-76.