Лікування поліпозу носа:
вибір тактики на основі рандомізованих досліджень

Федір Юрочко

Поліпоз носа належить до захворювань, які треба лікувати насамперед медикаментозно.

Хірургічне та медикаментозне лікування не виключають одне одного, їх часто застосовують одночасно. Рецидиви поліпозу носа є серйозною клінічною проблемою, тому хірургічне лікування завжди слід доповнювати протирецидивним лікуванням (рисунок 1). У переважній більшості випадків тільки хірургічна операція, метою якої є усунення поліпів, не є адекватною тактикою лікування поліпозу носа.

img 1

Рисунок. Лікування поліпозу носа

Основне лікування поліпозу — консервативне, основне консервативне лікування поліпозу — ендоназальні кортикостероїди

За останні більш як 30 років напрямок лікування поліпозу носа змістився від переважно хірургічного до консервативного. Оскільки етіологія у більшості випадків невідома, то медикаментозне лікування передусім слід спрямовувати на запальний процес, який завжди супроводжує поліпоз носа. При фармакологічному лікуванні найчастіше застосовують кортикостероїди. Кортикостероїди — єдині препарати, які ефективно контролюють ріст поліпів носа, зменшують запальний процес, який, найімовірніше, лежить в основі їх розвитку. Найбільш оптимальними препаратами є ендоназальні кортикостероїди (ЕКС), які призначають у більшості випадків. Ендоназальні кортикостероїди вже 10 років вважають препаратами вибору при поліпозі носа. Показання для призначення ЕКС наведено у таблиці 1.

Основа лікування поліпозу носа — ендоназальні кортикостероїди

Таблиця 1. Показання для лікування ЕКС при поліпозі носа
Тривале лікування ЕКС Короткочасне лікування ЕКС
Легкі випадки + +
Важкі випадки +
Перед операцією +
Після операції +
Неефективність операції + +

У 2002 році на Міжнародній консенсусній конференції з поліпозу носа, проведеній у Загребі (Хорватія) під егідою Європейської федерації оториноларингологічних товариств (EUFOS, European Federation of ORL Societies) та Європейського ринологічного товариства (ERS, European Rhinologic Society), 17 провідних ринологів світу відповіли на запитання щодо лікування цього захворювання. З’ясувалося, що після постановки діагнозу поліпозу носа в 19 із 20 випадків вони призначають ЕКС, а серед ЕКС більшість із них віддає перевагу мометазону фуроату.

Застосування ЕКС у хворих з поліпозом носа дозволяє уникнути хірургічного лікування в половини хворих. Тому лікування слід починати з призначення ЕКС на тривалий час. Якщо симптоми поліпозу носа не поліпшаться або поліпи носа не зменшаться протягом адекватного курсу лікування, то пацієнта необхідно оперувати. ЕКС також є основою проти рецидивного лікування, тобто їх слід призначати на тривалий час з метою запобігання рецидивам поліпів після хірургічного лікування.

Оскільки поліпоз носа характеризуються хронічним запаленням, то препаратами вибору є кортикостероїди. У випадку невеликих або помірних поліпів рекомендують ЕКС (табл. 2), а при наявності великих поліпів — системні кортикостероїди дуже коротким курсом, а потім ЕКС тривалий час.

Таблиця 2. Дія кортикостероїдів при поліпозі носа
Тривале лікування ЕКС Короткочасне лікування системними кортикостероїдами
Симптоми риніту ++ ++
Величина поліпів ++ ++
Нюх (+) [++ (МФ)] +++
Рецидиви ++ Не застосовують з метою запобігання рецидивам
Патологія приносових пазух (+/–) ++
Системні побічні ефекти +/– (– [МФ]) +++

МФ — мометазону фуроат.

Місце хірургічного лікування при поліпозі носа

Сама хірургічна операція не має жодного впливу на запальний стан, який є причиною поліпозу носа, тому рецидиви після операції є частим явищем. Засвідчено, що навіть при радикальній операції (зовнішня фронтоетмоїдектомія) у 80% пацієнтів протягом 73 місяців настає рецидив, а частота рецидиву після ендоназальних операцій сягає від 18 до 87%.

І все ж таки хірургічне лікування залишається адекватним вибором при наявності великих поліпів, при поліпах, які уражають також приносові пазухи і є резистентними до медикаментозного лікування, а також коли є високий ризик ускладнень чи побічних ефектів медикаментозного лікування.

Водночас не слід забувати, що операція при поліпозі носа, як і будь-яке хірургічне лікування, є процедурою інвазивною, тому її по можливості треба уникати.

Рандомізовані дослідження медикаментозного лікування поліпозу носа

Доказова медицина є основою адекватного та обґрунтованого вибору методів лікування в медицині. Вона ввійшла і в ринологію. Від 1975 року, коли вперше Нільс Мігінд вивчив беклометазону дипропіонат при поліпозі носа, виконано небагато досліджень, які б відповідали усім критеріям evidence-based medicine.

Тільки у плацебо-контрольованих дослідженнях поліпозу носа можна бачити окремо вплив на симптоми риніту, асоційовані з поліпозом, та вплив на величину носових поліпів. Щоб зробити висновки про ефективність препаратів, дослідження мають бути довготривалі та з великою кількістю учасників. Крім того, результати різних досліджень одного й того ж препарату мають засвідчити однакові та послідовні результати.

Отже, 1975 рік. Нільс Мігінд, який уперше в 1972 році запровадив беклометазону дипропіонат для лікування алергічного риніту, вивчає дію цього препарату при поліпозі носа. Засвідчено, що беклометазону дипропіонат 400 мкг на день протягом 3 тижнів зменшував носові симптоми у 19 пацієнтів з поліпозом порівняно з контрольною групою — 16 пацієнтів, яких лікували аерозолем плацебо. У цьому короткочасному дослідженні не засвідчено зменшення величини поліпів. Невелика кількість пацієнтів, мала тривалість дослідження — це інші недоліки. Але… Це було піонерське дослідження, яке відкрило еру ефективного консервативного лікування поліпів носа.

В іншому дослідженні беклометазону дипропіонату 400 мкг на день протягом 4 тижнів (подвійне сліпе, перехресне серед 9 та 11 осіб з кожної групи) Дойшль та Дретнер виявили суттєве поліпшення носового дихання, що було підтверджено риноманометрією, проте не спостерігали зменшення поліпів. Крім того, дослідження за величиною належить до дуже малих.

Голопайнен та співпр. засвідчили в рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні, що 400 мкг будесоніду протягом 4 місяців у 19 осіб поліпшували загальний середній бал симптомів та носовий піковий потік у групі будесоніду. Розмір поліпів також зменшувався у групі будесоніду. Тривалість дослідження достатньо велика, проте кількість пацієнтів мала.

Тос та ін. у багатоцентровому дослідженні також засвідчили, що будесонід у спреї (128 мкг) та порошку (140 мкг) були суттєво ефективніші від плацебо щодо величини поліпів, поліпшення відчуття нюху, зменшення бала симптомів та загальної оцінки порівняно з плацебо. Проте тривалість дослідження (6 тижнів) — недостатня.

Вендело Йохансон досліджував будесонід 400 мкг/день порівняно з плацебо протягом 3 місяців у багатоцентровому, рандомізованому, подвійному сліпому дослідженні пацієнтів з поліпозом носа. Поліпи зменшилися у групі будесоніду, а у групі плацебо — збільшилися. Різниця у балі поліпів між групами була суттєвою. І носові симптоми (закладеність, виділення з носа), і піковий назальний інспіраторний потік (PNIF) суттєво поліпшилися у групі ЕКС. Проте не було суттєвого впливу на нюх пацієнтів.

Лільдхольдт та ін. порівнювали будесонід 400 мкг/день або 800 мкг/день з плацебо протягом 4 тижнів (n = 40, 34, 42 відповідно). Полегшення симптомів було суттєвим в обидвох групах будесоніду порівняно з плацебо, але не було суттєвих відмінностей у величині поліпів між групами при вимірюванні дослідниками. Щодо відчуття нюху не зафіксовано жодних відмінностей.

Гольмберг та ін. вивчали флутиказону пропіонат 400 мкг, беклометазону дипропіонат 400 мкг та плацебо (n = 19, 18 та 18) протягом 26 тижнів у подвійному сліпому, моноцентровому дослідженні. Засвідчено суттєве поліпшення симптомів та PNIF в обох групах стероїдного лікування порівняно з плацебо. Жодних статистичних відмінностей між двома групами активного лікування не засвідчено, а кількість учасників знову ж таки була досить малою.

Кайс та ін. порівнювали носові краплі флутиказону пропіонату 400 мкг/день з плацебо у плацебо-контрольованому, багатоцентровому рандомізованому дослідженні (n = 52) протягом 12 тижнів. Зменшення поліпів було статистично несуттєвим, закладеність носа та PNIF поліпшилися у групі носових крапель флутиказону. Дещо більше випадків носових кровотеч зафіксовано у групі флутиказону. Про жодні інші побічні ефекти не повідомляли. Кількість учасників у цьому дослідженні була невеликою.

Найбільші контрольовані дослідження поліпозу носа з однаково позитивними
і послідовними результатами виконано тільки з мометазону фуроатом.

Пентіла та ін. вивчали носові краплі флутиказону пропіонату 400 мкг та 800 мкг порівняно з плацебо в рандомізованому, подвійному сліпому, багатоцентровому дослідженні. Носові симптоми поліпшилися в обох групах флутиказону, також поліпшився PNIF. Проте не було засвідчено позитивного впливу на нюх, а вплив на величину поліпів був статистично несуттєвим.

Ланд та ін. порівнювали флутиказону пропіонат 400 мкг, беклометазону дипропіонат 400 мкг та плацебо (n = 10, 10, 9) протягом 12 тижнів у подвійному сліпому, рандомізованому, одноцентровому дослідженні з використанням паралельних груп. Бал поліпів поліпшився у групі флутиказону. Об’єм порожнини носа, який вимірювали за допомогою акустичної риноманометрії, збільшувався в обох групах активного лікування. Недоліком дослідження є мала кількість учасників, що не дає можливості повністю екстраполювати результати на популяцію усіх хворих з поліпозом носа.

Мометазону фуроат у 2,3 разу ефективніше від плацебо зменшує величину поліпів
та в 4 рази ефективніше поліпшує нюх у пацієнтів з поліпозом носа.

Гадфілд та ін. вивчали лікування поліпозу носа у дітей з муковісцидозом в рандомізованому, подвійному сліпому, плацебо-контрольованому дослідженні. Краплі бетаметазону застосовували в 46 пацієнтів протягом 6 тижнів; дослідження закінчило 22 пацієнти. Зафіксовано суттєве зменшення розміру поліпів у групі бетаметазону, проте не було статистично суттєвої різниці при порівнянні з групою плацебо. Крім того, тривалість дослідження була малою, а кількість учасників — недостатньою.

За останні два роки з’явилося два дослідження, які чітко, послідовно й однозначно засвідчили ефект ендоназального мометазону фуроату при поліпозі носа.

Дослідження Смол та співавт., опубліковане в Journal of Allergy abd Clinical Immunology, є зразком добре спланованого та проведеного дослідження. Нині воно залишається найбільшим контрольованим дослідженням такого типу, воно залучали 354 особи з поліпозом носа. Дослідження засвідчило високу ефективність мометазону фуроату назального спрею в дозі 200 мкг 1 або 2 рази на день протягом 4 місяців лікування. Таке лікування суттєво зменшило величину поліпів, поліпшило носове дихання, а також усі інші симптоми поліпозу носа. Зокрема величина поліпів носа зменшилася у 2,3 разу ефективніше у групі мометазону фуроату порівняно з плацебо, а відчуття нюху у групі активного лікування в кінці лікування було в 4 рази ліпшим, ніж у групі плацебо.

А у 2006 році опубліковано ще одне велике дослідження в Acta Otolaryngologica. Скандинавське дослідження поліпозу носа під авторством Стярне стало другим великомасштабним (кількість пацієнтів — 310), клінічним, добре спланованим дослідженням лікування мометазону фуроатом. Воно також підтвердило результати дослідження Смол та співавт. Лікування мометазону фуроатом у досліджені Стярне суттєво зменшило величину поліпів, поліпшило носове дихання, нюх, а також усі інші симптоми поліпозу носа.

Нині у світі ці два дослідження є найбільшим вивченням ЕКС при поліпозі носа. Вони мають достатню тривалість, засвідчують однозначно позитивні результати і чітко вказують, як треба лікувати поліпоз носа.

Підсумок доказових досліджень ендоназальних кортикостероїдів наведено в таблиці 3.

Таблиця 3. Лікування поліпозу носа за допомогою ЕКС
Автор, рік Журнал Тип дослідження Препарат К-сть пацієнтів Тривалість (тижні) Вплив на симптоми Об’єктивні вимірювання Вплив на поліпи Переваги та недоліки
1 Mygind, 1975 Clin Allergy Плацебо-контрольоване БДП 35 3 ЗБС* Не було Коротка тривалість, мала кількість учасників
2 Deuschl, 1977 Rhinology Подвійне сліпе, перехресне БДП 20 2 х 4 тижні Закладеність* Риноманометрія* Не було Коротка тривалість, мала кількість учасників
3 Holopainen, 1982 Eur J Respir Dis Suppl Рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване, з використанням паралельних груп БУД 19 16 ЗБС* Піковий носовий потік*
Еозинофілія*
Так Мала кількість учасників
4 Tos, 1998 Am J Rhinol Багатоцентрове, плацебо-контрольоване БУД 138 6 ЗБС*
Нюх*
Так Коротка тривалість, поліпшувався нюх
5 Vendelbo Johansen, 1993 Clin Otolaryngol Багатоцентрове, рандомізоване, подвійне сліпе БУД 91 12 Закладеність*
Чхання*
Виділення*
Піковий носовий інспіраторний потік* Так Несуттєвий вплив на нюх
6 Lildholt, 1995 Clin Otolaryngol Плацебо-Контрольоване БУД 116 4 Закладеність*
Чхання*
Виділення*
Піковий носовий експіраторний потік* Так Коротка тривалість, нема суттєвого впливу на нюх
7 Holmberg, 1997 Ann Allergy Asthma Immunol Подвійне сліпе, моноцентрове ФП/БДП 55 26 Закладеність*
Чхання*
Виділення*
Нюх НС
Піковий носовий інспіраторний потік* так БДП Мала кількість учасників
8 Keith, 2000 Clin Exp Allergy Плацебо-контрольоване, багатоцентрове, рандомізоване, з використанням паралельних груп ФП носові краплі 104 12 Закладеність*
Риніт*
Піковий носовий інспіраторний потік* Не було Нема впливу на величину поліпів, нема суттєвого впливу на нюх
9 Penttilа, 2000 Clin Exp Allergy Рандомізоване, подвійне сліпе, багатоцентрове ФП 142 12 Закладеність*
Риніт*
Піковий носовий інспіраторний потік* НС Нема суттєвого впливу на нюх, статистично несуттєвий вплив на величину поліпів
10 Lund, 1998 Arch Otolaryngol Head Neck Surg Подвійне сліпе, рандомізоване, одноцентрове, з використанням паралельних груп ФП/БДП 29 12 Закладеність*
Риніт*
Акустична Ринометрія*
Піковий носовий інспіраторний потік* Так ФП Мала кількість учасників
11 Hadfield, 2000 Rhinology Рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване Бетаметазон 46, діти з МВ 6 Не було Так Коротка тривалість, мала кількість учасників
12 Small, 2005 J Allergy Clin Immunol Рандомізоване, подвійне сліпе, подвійне масковане, плацебо-контрольоване, багатоцентрове МФ 354 16 Закладеність*
Акустична ринометрія*
Всі симптоми*
Нюх*
Піковий носовий інспіраторний потік* так Найбільше дослідження достатньої тривалості, вплив на всі симптоми, особливо на нюх
13 Stjarne, 2006 Arch Otolaryngol Head Neck Surg Рандомізоване, подвійне сліпе, подвійне масковане, плацебо-контрольоване, багатоцентрове МФ 298 16 Закладеність*
Всі симптоми*
Нюх*
Якість життя*
Піковий носовий інспіраторний потік* Так Друге за величиною дослідження достатньої тривалості, вплив на всі симптоми, особливо на нюх

* — статистично суттєво, БДП — беклометазону дипропіонат, БУД — будесонід, ФП — флутиказону пропіонат, МФ — мометазону фуроат, МВ — муковісцидоз, НС — несуттєво, ЗБС — загальний бал симптомів

Нюх при поліпозі носа

При поліпозі носа погіршуються дві основні функції носа — дихальна та нюхова. ЕКС добре допомагають при закладеності носа, але вплив на відчуття нюху переважно слабкий. Винятком є два дослідження, де ендоназальний мометазону фуроат позитивно впливав не тільки на всі симптоми поліпозу носа, зменшував величину поліпів, а й істотно поліпшував нюх пацієнтів з поліпозом.

Дослідження Смол та співавт. та дослідження Стярне та співавт. послідовно та однаково повідомляють про суттєве поліпшення нюху в пацієнтів, яких лікували ендоназальним мометазону фуроатом. Це особливо цікаво та важливо з огляду на те, що в дослідженнях інших препаратів про такий ефект не повідомляли.

Тільки мометазону фуроат серед усіх ЕКС
істотно поліпшує нюх у пацієнтів з поліпозом носа.

Висновки

Ендоназальні кортикостероїди посіли першість у лікуванні поліпозу носа. Вони вже давно є препаратами вибору. Завданням лікаря є правильний вибір ендоназального кортикостероїду, який найефективніше зменшує поліпи, поліпшує всі симптоми поліпозу носа.

Література

  • 1. Deuschl H, Drettner B. (1977) Nasal polyps treated by beclomethasone nasal aerosol. Rhinology;15(1):17-23.
  • 2. Drake-Lee A.B. (1989) Nasal polyps. W: Rhinitis mechanisms and management. Mackay I. (red.) Royal Society Med. Serv. Ltd, 141-152.
  • 3. Drake-Lee A.B. (1994) Medical treatment of nasal polyps. Rhinology, 32, 1-4.
  • 4. Larsen K., Tos M. (1994) Clinical course of patients with primary nasal polyps., Acta Oto-Laryngoloica, 114, 556-9.
  • 5. Hadfield PJ, Rowe-Jones JM, Mackay IS. (2000) A prospective treatment trial of nasal polyps in adults with cystic fibrosis. Rhinology;38(2):63-5.
  • 6. Holmberg K, Juliusson S, Balder B, Smith DL, Richards DH, Karlsson G. (1997) Fluticasone propionate aqueous nasal spray in the treatment of nasal polyposis. Ann Allergy Asthma Immunol;78(3):270-6.
  • 7. Holmberg K, Juliusson S, Balder B, Smith Vendelo Johansen L, Illum P, Kristensen S, Winther L, Vang Petersen S, Synnerstad B. (1993) The effect of budesonide (Rhinocort) in the treatment of small and medium-sized nasal polyps. Clin Otolaryngol Allied Sci;18:524-7.
  • 8. Holopainen E, Grahne B, Malmberg H, Makinien J, Lindqvist N. (1982) Budesonide in the treatment of nasal polyposis. Eur J Respir Dis Suppl;122:221-8.
  • 9. Keith P, Nieminen J, Hollingworth K, Dolovich J. (2000) Efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microgram once daily compared with placebo for the treatment of bilateral polyposis in adults. Clin Exp Allergy;30(10):1460-8.
  • 10. Lildholdt T, Rundcrantz H, Lindqvist N. (1995) Efficacy of topical corticosteroid powder for nasal polyps: a double-blind, placebo-controlled study of budesonide. Clin Otolaryngol Allied Sci;20:26-30.
  • 11. Lildholdt T. (1994) Position statement on nasal polyps. Rhinology; 32: 126.
  • 12. Lildholdt T., Dahl R., Mygind N. (1997) Effect of corticosteroids on polyps. Evidence from controlled trials. In: Nasal Polyposis. An Inflammatory Disease and Its Treatment, Munksgaard, Copenhagen, 160-169.
  • 13. Lund VJ, Flood J, Sykes AP, Richards DH. (1998) Effect of fluticasone in severe polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg;124(5):513-8.
  • 14. Mygind N, Pedersen CB, Prytz S, Sorensen H. (1975) Treatment of nasal polyps with intranasal beclomethasone dipropionate aerosol. Clin Allergy;5(2):159-64.
  • 15. Mygind N. (1999) Advanced in the medical treatment of nasal polyps Allergy 54 suppl. 53, 12-6.
  • 16. Naclerio RM, Mackay I. (1997) Guidelines for the management of nasal polyposis. In Nasal Polyposis: An Inflammatory Disease and Its Treatment. Edited by Mygind N, Lildholdt T. Copenhagen: Munksgaard:177–180.
  • 17. Penttila M, Poulsen P, Hollingworth K, Holmstrom M. (2000) Dose-related efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microg once daily and twice daily in the treatment of bilateral nasal polyposis: a placebo-controlled randomized study in adult patients. Clin Exp Allergy; 30(1):94-102.
  • 18. Settipane G.A. (1987) Nasal polyps: epidemiology, pathology, immunology and treatment. Am. J. Rhinol., 1, 119-126.
  • 19. Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.
  • 20. Stjärne P., Blomgren K., Cayé-Thomasen P., Salo S., Søderstrøm T. (2006) The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Acta Otolaryngol. Vol. 126, Nr 6 / June рр 606-612.
  • 21. Tos M, Drake-Lee A, Lund VJ, Stammberger H. (1989) Treatment of nasal polyps — medication or surgery. Rhinology; 27: 45-49.
  • 22. Tos M, Svendstrup F, Arndal H, Orntoft S, Jakobsen J, Borum P, et al. (1998) Efficacy of an aqueous and a powder formulation of nasal budesonide compared in patients with nasal polyps. Am J Rhinol;12(3):183-9.
  • 23. Vendelo Johansen L, Illum P, Kristensen S, Winther L, Vang Petersen S, Synnerstad B. (1993) The effect of budesonide (Rhinocort) in the treatment of small and medium-sized nasal polyps. Clin Otolaryngol;18(6):524-7.