VADEMECUM

Polyposis nasi. Quantum?¹

Федір Юрочко

Нібито й дивне запитання, відповідь на яке може бути простою і складною водночас. Поліпоз носа — одних з найбільших загадок сучасної отоларингології, відносно простий діагноз потребує складного і тривалого лікування.

З давніх-давен легка доступність порожнини носа робила пацієнтів із поліпозом носа легкодоступними для хірургів. Проте активна та агресивна хірургічна робота давала тільки тимчасове полегшення, рецидиви після операції є звичною справою, а якнайліпше виконана операція не була запорукою повного вилікування пацієнтів. Хірургічне лікування можна вважати симптоматичною терапією поліпозу носа, хоча відомо, що “симптоматичну терапію завжди вважали терапією “низького сорту”, але з точки зору психотерапії вона є найважливішою” (Вотчал Б. Є.).

Вивчення поліпозу носа привело до повсюдного прийняття теорії, що в основі більшості випадків поліпозу носа лежить запалення. Основою лікування поліпозу носа є протизапальне лікування, а найбільш активними й ефективними препаратами є кортикостероїди. Лікування кортикостероїдами слід вважати патогенетичною терапією (“Лікар повинен видаляти хворобу, як лісоруб рубає дерево, а саме — під корінь”. Парацельс).

Усім відома системна небезпечність системних кортикостероїдів не давала можливості широкого поширення такого лікування. “Лікар-лісоруб” при лікуванні системними кортикостероїдами може “зрубати не тільки одне дерево” — поліпоз носа, а й інші (наприклад, пошкодити роботу гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи, порушити функцію очей чи метаболізм кісткової системи). Проте від початку 1970-х років появилися публікації про успішне застосування місцевих ендоназальних кортикостероїдів для лікування носових поліпів.

Від 1994 року ці препарати вважають золотим стандартом лікування поліпозу носа. Отже, запитання “Скільки?...” може стосуватися трьох аспектів медикаментозного лікування. По-перше, скільки препарату застосовувати або, іншими словами, яку дозу слід обрати для таких пацієнтів. По-друге, скільки часу слід чекати на поліпшення від початку лікування. По-третє, скільки часу треба застосовувати препарат.

Доза препарату

Ендоназальні кортикостероїди (ЕКС) добре вивчені для лікування алергічного риніту. Доза препарату для лікування алергічного риніту різна в мікрограмах і встановлена виробниками переважно у вигляді одного впорскування в кожну ніздрю один раз на день. Поліпоз носа потребує більшої концентрації активного препарату в місці захворювання, тому більшість досліджень ЕКС при поліпозі носа використовують дози препаратів удвічі більші, ніж при алергічному риніті.

Проте виникає логічне запитання. Є вагомі підтвердження системної активності деяких ЕКС, які виявлені вже в дозах, рекомендованих виробником при алергічному риніті. Є докази з добре спланованих досліджень про системну активність різних ЕКС, зокрема флутиказону пропіонату², беклометазону дипропіонату³, будесоніду⁴. Тому при збільшенні дози удвічі можна очікувати також удвічі більшої частоти або вираженості системних побічних ефектів. І не настільки безпечним може виявитися лікування препаратами з доведеною системною активністю.

Отже, при виборі препарату слід враховувати системну активність ЕКС, основою якої є системна біодоступність препарату. Не має системної активності Назонекс, бо його системна біодоступність найнижча — менш як 0,1%. І справді, немає клінічних повідомлень про системні побічні ефекти тільки в мометазону фуроату носового спрею.

Назонекс також вважають найбільш вивченим препаратом для лікування поліпозу носа. Він є першим ЕКС, схваленим американським FDA для лікування поліпозу носа, а також першим ЕКС, схваленим для лікування поліпозу носа в Україні.

Останні дослідження застосування ЕКС при поліпозі носа однозначно засвідчили, що Назонекс є ефективним та безпечним препаратом для такого лікування⁵. У цих дослідженнях застосовували такі дози препарату: по 200 мкг (по 2 спреї в кожну ніздрю) 1 або 2 рази на день. Введення препарату двічі на день ефективніше, проте таке лікування теоретично може супроводжуватися зниженим комплаєнсом пацієнта.

Можна також рекомендувати таку схему: по 2 спреї в кожну ніздрю двічі на день (загальна добова доза — 400 мкг Назонексу), а після досягнення клінічного ефекту — продовжити по 2 спреї в кожну ніздрю один раз на день (загальна добова доза — 200 мкг Назонексу).

Скільки часу чекати на поліпшення

Поширена хибна думка про те, що ЕКС є препаратами повільної дії. Тобто при їх застосуванні полегшення настає не швидко. Звісно, за швидкістю дії вони не можуть рівнятися з носовими деконгестантами (судинозвужувальними краплями), але доведено, що, наприклад, при алергічному риніті Назонекс починає діяти вже через 5 годин після введення препарату⁶ — він достовірно зменшує закладеність носа.

При поліпозі носа причиною закладеності носа є не тільки механічна обструкція порожнини носа поліпами, а й також супутнє запалення і набряк навколишніх м’яких тканин. Тому ефективність ЕКС при поліпозі складається зі зменшення набряку м’яких тканин та зменшення величини поліпів.

При поліпозі носа з’ясовано, що полегшення настає трохи пізніше — наприклад, різниця в закладеності носа щодо плацебо ставала відчутною вже наприкінці першого місяця лікування Назонексом⁷ (рис. 1). Зменшення величини поліпів під впливом лікування є повільним процесом, тому зменшення на 30% від вихідного рівня на кінець 4 місяця є вагомим досягненням цього препарату⁸.

Скільки часу лікувати поліпоз носа

Поліпоз носа належить до хронічних захворювань, тому тривалість його лікування має бути довгою. Адекватно визначити рекомендовану тривалість лікування можна двома способами. По-перше, на основі рандомізованих досліджень. По-друге, на основі консенсусів щодо лікування поліпозу носа.

Загалом виконано 13 рандомізованих досліджень різних ЕКС при поліпозі носа. У них застосовували різну тривалість лікування (табл. 1). У середньому тривалість лікування поліпозу носа в цих дослідженнях становила 11,5 тижня, тобто майже 3 місяці.

Таблиця 1. Тривалість лікування поліпозу носа в рандомізованих дослідженнях

БДП — беклометазону дипропіонат, БУД — будесонід, ФП — флутиказону пропіонат, МФ — мометазону фуроат.

Нині вироблено два міжнародні консенсуси для лікування поліпозу носа. Перший²² у 1994 році рекомендує після встановлення діагнозу поліпозу носа призначити ЕКС на 4–6 тижнів, після чого оцінити ефект і в разі ефективності продовжити лікування, при неефективності обміркувати призначення системних кортикостероїдів або необхідність хірургічного лікування.

У 2005 році Європейська академія астми, алергології та клінічної імунології за узгодженням з Європейським ринологічним товариством розробила алго­ритм лікування поліпозу носа²³. У ньому рекомендовано після встановлення діа­гнозу призначити ЕКС терміном на 6 місяців, після чого оцінити ефективність (величина поліпів та вираженість симптомів) і в разі неефективності обміркувати необхідність хірургічної операції. Ці ж рекомендації радять оцінювати ефективність лікування ЕКС кожні 6 місяців і не вказують на загальну тривалість лікування.

Аналіз цієї інформації дає підставу зробити ще один висновок. За офіційними світовими міжнародними рекомендаціями збільшується термін лікування ЕКС від 1–1,5 місяця (1994 рік) до 6 місяців (2005 рік). Цей термін є часом, необхідним для оцінки ефективності препарату. А тривалість останніх досліджень порівняно з першими також відчутно довший — 3 тижні (перше дослідження ЕКС) порівняно з 16 тижнями (останні два дослідження ЕКС). Тобто збільшення кількості доказів безпечності та ефективності лікування ЕКС збільшує і тривалість терміну застосування цих препаратів при поліпозі носа.

Ergo quantum?²⁴

Скільки препарату? — Удвічі більше, ніж стандартна доза для лікування алергічного риніту.

Скільки часу чекати? — Щонайменше 1 місяць.

Скільки лікувати? — Рекомендовано до 6 місяців безперервно, але безпечно можна продовжити і довше.

¹ Поліпоз носа. Скільки? (лат.)

² Wilson AM, McFarlane LC, Lipworth BJ. Effects of repeated once daily dosing of three intranasal corticosteroids on basal and dynamic measures of hypothalamic pituitary-adrenal-axis activity. J Allergy Clin Immunol. 1998;101:470–474.

³ Wihl J-Å, Andersson K-E, Johansson S-Å. Systemic effects of two nasally administered glucocorticosteroids. Allergy 1997;52:620-626.

Skoner DP, Rachelefsky GS, Meltzer EO, et al. Detection of growth suppression in children during treatment with intranasal beclomethasone dipropionate. Pediatrics. 2000;105:E23.

⁴ Wolthers OD & Pedersen S. Short term growth in children with allergic rhinitis treated with oral antihistamine, intranasal and depot corticosteroids. Acta Pediatr 1993;82:635-640.

⁵ Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.

Stjärne P., Blomgren K., Cayé-Thomasen P., Salo S., Søderstrøm T. (2006) The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Acta Otolaryngol. Vol. 126, Nr 6 / June рр 606-612.

⁶ Berkowitz et al. Allergy Asthma Proc. 1999;20:167.

⁷ Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.

⁸ Small C. B., Hernandez J., Reyes A. et al (2005) Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol;116:1275-81.

⁹ Mygind N, Pedersen CB, Prytz S, Sorensen H. Treatment of nasal polyps with intranasal beclomethasone dipropionate aerosol. Clin Allergy 1975;5(2):159-64.

¹⁰ Deuschl H, Drettner B. Nasal polyps treated by beclomethasone nasal aerosol. Rhinology 1977;15(1):17-23.

¹¹ Holopainen E, Grahne B, Malmberg H, Makinien J, Lindqvist N. Budesonide in the treatment of nasal polyposis. Eur J Respir Dis Suppl 1982;122:221-8.

¹² Tos M, Svendstrup F, Arndal H, Orntoft S, Jakobsen J, Borum P, et al. Efficacy of an aqueous and a powder formulation of nasal budesonide compared in patients with nasal polyps. Am J Rhinol 1998;12(3):183-9.

¹³ Vendelo Johansen L, Illum P, Kristensen S, Winther L, Vang Petersen S, Synnerstad B. The effect of budesonide (Rhinocort) in the treatment of small and medium-sized nasal polyps. Clin Otolaryngol 1993;18(6):524-7.

¹⁴ Lildholdt T, Rundcrantz H, Lindqvist N. Efficacy of topical corticosteroid powder for nasal polyps: a double-blind, placebo-controlled study of budesonide. Clin Otolaryngol 1995;20(1):26-30.

¹⁵ Holmberg K, Juliusson S, Balder B, Smith DL, Richards DH, Karlsson G. Fluticasone propionate aqueous nasal spray in the treatment of nasal polyposis. Ann Allergy Asthma Immunol 1997;78(3):270-6.

¹⁶ Keith P, Nieminen J, Hollingworth K, Dolovich J. Efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microgram once daily compared with placebo for the treatment of bilateral polyposis in adults. Clin Exp Allergy 2000;30(10):1460-8.

¹⁷ Penttila M, Poulsen P, Hollingworth K, Holmstrom M. Dose-related efficacy and tolerability of fluticasone propionate nasal drops 400 microg once daily and twice daily in the treatment of bilateral nasal polyposis: a placebo-controlled randomized study in adult patients. Clin Exp Allergy 2000;30(1):94-102.

¹⁸ Lund VJ, Flood J, Sykes AP, Richards DH. Effect of fluticasone in severe polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124(5):513-8.

¹⁹ Hadfield PJ, Rowe-Jones JM, Mackay IS. A prospective treatment trial of nasal polyps in adults with cystic fibrosis. Rhinology 2000;38(2):63-5.

²⁰ Small C. B., Hernandez J., Reyes A., Schenkel E., Damiano A., Stryszak P., Staudinger H., Danzig M. Efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis J Allergy Clin Immunol 2005;116:1275-81.

²¹ Stjarne et al. The efficacy and safety of once-daily mometasone furoate nasal spray in nasal polyposis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Acta Otolaryngol Vol.126, Nr6/June 2006, 606-612.

²² Lildholdt T. (1994) Position statement on nasal polyps. Rhinology; 32: 126.

²³ European Academy of Allergology and Clinical Immunology. (2005) European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl; (18):1-87.

²⁴ Отже, скільки? (лат.)