VADEMECUM

АНТИГІСТАМІННІ ПРЕПАРАТИ
В ПЕДІАТРИЧНІЙ ПРАКТИЦІ

О. В. Катилов, М. І. Синчук, Д. В. Дмитрієв, О. В. Мазулов
Вінницький національний медичний університет імені М. І. Пирогова

Незважаючи на те, що алергійні захворювання були відомі більш ніж два з половиною тисячоліття тому, у сучасному світі проблеми, пов’язані з питаннями діагностики, профілактики й особливо терапії алергопатологій, залишаються досить актуальними.

В основі алергійних захворювань лежать IgE-опосередкована реакція запалення, що має загальну патогенетичну природу, а отже, і загальні принципи терапії. Численні медіатори запалення (гістамін, цитокіни, інтерлейкіни, хемокіни) сприяють розвитку хронічного алергійного запалення і підтримують його клінічні прояви. При цьому основним медіатором алергійного запалення залишається гістамін, з яким пов’язані такі біохімічні ефекти, як підвищення накопичення цГМФ, посилення хемотаксису нейтрофілів та еозинофілів, збільшення синтезу простагландинів, гальмування міграції еозинофілів. Своєю чергу, це призводить до розвитку клінічних ефектів: скорочення гладкої мускулатури бронхів і кишечнику, спазму судин малого кола кровообігу, підвищення секреції слизових залоз носа та решти дихальних шляхів, посилення секреції парієтальними клітинами шлунка соляної кислоти. Таким чином, клінічні прояви алергійної реакції безпосередньо зумовлені дією гістаміну на Н1-рецептори.

Завдяки розкриттю цього патогенетичного механізму було створено першу й основну групу протиалергійних фармакологічних засобів — Н1-гістаміноблокаторів. Антигістамінні препарати — група лікарських засобів, дія яких опосередкована через їх взаємодію з рецепторами гістаміну на клітинах різних тканин і органів. Ці засоби широко застосовуються в лікуванні алергійних захворювань мільйонів пацієнтів, їх прийнято поділяти на три покоління.

Перші синтезовані препарати: дифенгідрамін (димедрол), хлорфенірамін (супрастин), прометазин (піпольфен), клемастин (тавегіл), ципрогептадин (перитол), мебгідролін (діазолін), диметиндену малеат (феністил), хіфенадин (фенкарол) належать до групи антигістамінів першого покоління. Слід чітко усвідомлювати — невисока селективність цих препаратів зумовлює їхній вплив і на інші типи рецепторів, а відтак низку додаткових клінічних впливів. Усім засобам першого покоління притаманний седативний ефект різного ступеня виразності, а низку препаратів цієї групи (наприклад доксиламін) використовують як снотворні засоби. Крім седативного ефекту, застосування препаратів I покоління (хлорфеніраміну, дифенгідраміну, прометазину, трипролідину) обмежується їх вираженою антихолінергічною дією. Навіть при прийомі середньотерапевтичних доз у дітей досить часто виникає парадоксальна реакція у формі психомоторних розладів. При тривалому прийомі препарати цього покоління сприяють збільшенню ваги тіла.

Як один з недоліків, що обмежує застосування цих засобів, слід вказати досить короткий період напіввиведення, що спричиняє необхідність їхнього прийому до 3–4 разів на добу. Усі препарати І покоління потенціюють дію седативних і снодійних лікарських засобів, наркотичних і ненаркотичних анальгетиків, інгібіторів МАО, а також алкоголю (останнє менш істотне для власне педіатричної практики).

За рахунок безлічі точок прикладення антигістамінні препарати першого покоління мають більшу кількість побічних ефектів, таких як виражена сухість слизових оболонок порожнини рота, носоглотки, бронхів, розлади сечовипускання, погіршення зору. Одним із недоліків, характерних для антигістамінних препаратів першого покоління, є зниження терапевтичної активності при прийомі більш ніж 7–10 днів. Це значною мірою обмежує їх застосування при лікуванні хронічної алергійної реакції, а також використання з профілактичною метою.

Однак і нині антигістамінні засоби I покоління є препаратами вибору при лікуванні гострих алергійних станів, оскільки при парентеральному введенні починають діяти значно швидше ніж засоби інших поколінь.

Антигістамінні засоби II покоління (астемізол, лоратадин, ебастин, акривастин, цетиризин) відкрили нові можливості в терапії алергійних захворювань завдяки суттєвим перевагам. Їх особливостями є висока специфічність і спорідненість до гістаминових Н1-рецепторів за відсутності впливу на серотонінові й М-холінорецептори, швидкий початок клінічного ефекту (через 30–60 хвилин) і тривалий період дії (24–48 годин). На відміну від препаратів І покоління вони клінічно ефективніші, не сприяють збільшенню ваги, мають менш виражений седативний ефект, а отже, не впливають на когнітивну здатність у дітей, насамперед це стосується лоратадину. Натомість цетиризин і левоцетиризин у терапевтичних дозах все-таки мають седативний ефект, який при збільшенні дозування значно підсилюється. Антигістамінні препарати II покоління значно рідше викликають небажані побічні дії з боку ЦНС, що позитивно відрізняє їх від попередників. Більшість із них не має антихолінергічного ефекту, за винятком цетиризину, який викликає сухість у роті частіше, ніж прийом плацебо.

Недоліком деяких із цих засобів є можливість розвитку важких шлуночкових аритмій через подовження інтервалу QT, особливо при комбінації з макролідами і деякими протигрибковими засобами. Це в основному стосується терфенадину і астемізолу (у деяких країнах їх застосування заборонене). Лоратадин і цетиризин щодо цього безпечні.

Переважна більшість антигістамінних препаратів є передліками, які при надходженні в організм потребують додаткового метаболізму в печінці системою цитохрому Р450; це підвищує потенційний ризик небезпечних взаємодій і можливих побічних ефектів. Саме тому потрібно дотримувати обережності при прийомі цих препаратів одночасно з інгібіторами МАО (наприклад еритроміцином або флуконазолом).

Значною перевагою цієї групи препаратів порівняно з І поколінням є відсутність тахіфілаксії, що дозволяє продовжити їх прийом на період до одного місяця. Таким чином, терапевтичний індекс антигістамінних препаратів II покоління досить високий і їх можна застосовувати при лікуванні більшості алергійних захворювань.

Усе наведені особливості й недоліки антигістамінних препаратів I і II покоління спонукали до подальших пошуків нових антигістамінних засобів і зумовили створення ІІІ покоління. До нього нині зараховують такі препарати, як фексофенадин (Телфаст) і дезлоратадин (Еріус). Усі вони є природними метаболітами препаратів ІІ покоління. Поява цього покоління антигістамінних засобів дозволила ще більшою мірою знизити співвідношення ризику й користі в терапії алергійних захворювань.

До принципових відмінностей цієї групи препаратів слід зарахувати швидку блокуючи дію на Н1-гістамінові рецептори, відсутність кардіотоксичної дії, седативних і психомоторних реакцій, тахіфілаксії, біотрансформацію лише незначної частини прийнятого препарату, а в остаточному підсумку — високу клінічну ефективність. Обидва препарати приймають незалежно від прийому їжі. Ефект обох препаратів розвивається вже протягом перших 24 годин.

На відміну від фексофенадину, що має період напіввиведення 12–15 годин, в Еріусу період напіввиведення становить 27 годин і дає змогу тривалішого контролю алергійної запальної реакції як уранці, так і у вечірній час. Одночасний прийом антацидів і фексофенадину сприяє зниженню біоеквівалентності останнього, натомість Еріус не має потенціалу взаємодії з лікарськими засобами. Клінічне застосування фексофенадину в педіатрії має вікові обмеження, препарат призначається з 6 років, тоді як Еріус дозволено для застосування в дітей з 6 місяців.

Еріус (дезлоратадин) відрізняться швидким початком дії і стабільним терапевтичним ефектом протягом доби та всього терміну лікування. Нині він є найпотужнішим відомим блокатором Н1-гістамінових рецепторів і має високий рівень безпеки. Еріус має виражену деконгестивну дію, тоді як більшість антигістамінних препаратів не ефективні при закладеності носа. Це єдиний з антигістамінних препаратів, що в терапевтичних дозах має одночасно антигістамінну, мембраностабілізуючу і системну протизапальну дію, блокуючи різні медіатори запалення, що забезпечує його високу ефективність при різних проявах алергії, як гострих, так і хронічних. Порівняльну клінічну характеристику найпоширеніших антигістамінних препаратів представлено у таблиці 1.

Таблиця 1. Порівняльна характеристика деяких антигістамінних препаратів

Таким чином, порівняно з іншими препаратами, у тому числі третьої генерації, Еріус кумулював ліпші якості антигістамінних засобів попередніх поколінь, позбувся їх недоліків і нині є найкращим лікарським засобом у лікуванні алергійних захворювань дитячого віку. Якому антигістамінному препарату варто віддавати перевагу? Висновок робіть самі.