ОСТРАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ АБСТИНЕНЦИЯ И DELIRIUM TREMENS. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Злоупотребление алкоголем и алкоголизм во многих странах достигли масштабов национального бедствия. Только в США приблизительно 11–18 млн. лиц можно отнести к указанной группе, то есть на протяжении жизни шансы начать злоупотреблять алкоголем имеет 14% населения, а от зависимости страдает до 8% людей. Ежегодно у 2–3% алкоголиков проявляются симптомы абстиненции, требующие лечения. На протяжении 1997 г. более миллиона лиц было госпитализировано по ургентным показаниям по причине заболеваний, связанных с алкоголем. Поэтому врачи различных специальностей в своей практике часто сталкиваются с подобными состояниями.

Нездоровое потребление алкоголя*

Категория Распространенность % Определение и особенности

Опасное употребление

30

Для женщин и лиц старше 65 лет: более 7 стандартных доз алкоголя в неделю или более 3 стандартных доз при случае; для мужчин в возрасте до 65 лет: более 14 стандартных доз в неделю или свыше 4 стандартных доз при случае. Последствий употребления алкоголя нет, однако риск физического, психологического и социального вреда возрастает по мере повышения дозы потребляемого алкоголя. Ближайшие опасные последствия, связанные с превышением дозы при эпизодическом употреблении алкоголя (при запоях), включают травматизм, последствия, связанные с превышением недельной дозы, цирроз печени, рак и другие хронические заболевания. Термин “опасное употребление” иногда применяется в значении нездорового потребления, при этом зависимость, как правило, исключена. У трети пациентов данной категории наблюдается риск зависимости

Проблемное употребление

Различные данные

Потребление алкоголя, сопровождающееся обусловленными алкоголем последствиями, однако не соответствующее критериям МКБ-10 и DSM-IV. Иногда данный термин применяется в значении нездорового потребления, однако зависимость, как правило, исключена

Злоупотребление алкоголем, вредное употребление

5

По DSM-IV, повторное появление на протяжении последних 12 месяцев следующих симптомов: неспособность выполнить важные обязанности, предопределяющиеся местом человека в обществе, употребление алкоголя в опасных ситуациях, нарушения закона, связанные с потреблением алкоголя, а также социальные и межличностные проблемы, обусловленные избыточным употреблением алкоголя. Согласно МКБ-10, только последствия для физического и психического здоровья

Алкогольная зависимость

4

По классификации DSM-IV, клинически значимые расстройства или дистресс при наличии трех и более следующих признаков: толерантность; симптомы отмены; значительное количество времени, затраченного на поиск алкоголя, его потребление и выздоровление от последствий такового; уменьшение объема важных обязанностей или отказ от их выполнения по причине употребления алкоголя; более длительное употребление алкоголя или в больших количествах, чем планировалось; постоянное желание прекратить или уменьшить количество потребления алкоголя или безуспешные попытки сделать это; продолжение употребления алкоголя, несмотря на заболевания или психологические проблемы, обусловленные его приемом, а также их обострение под его влиянием. Такое же определение по МКБ-10

* Данные ВОЗ, Американской психиатрической ассоциации, Департамента здравоохранения и социальных служб США (Department of Health and Human Services).

Стандартная доза алкоголя составляет 12–14 грамм этанола, что соответствует 250–300 мл пива, 100–130 мл вина или 30 мл водки. Мера потребления, представленная в таблице, не касается детей, подростков, беременных женщин и лиц, принимающих лекарства, взаимодействующие с алкоголем, а также людей, занимающихся деятельностью, требующей внимания, специальных навыков и координации движений (например вождение автомобиля), а также больных, состояние которых может ухудшаться при употреблении алкоголя (например при гастрите, гепатите С). Для всех перечисленных групп наиболее здравым выбором является полный отказ от алкоголя. Термин “binge drinking” (запой) подразумевает прием алкоголя в больших количествах, что занимает много времени (более 1 дня), сопровождающийся отказом от привычной деятельности, а также употребление алкоголя в дозах, превышающих обычные, при случае.

Физиологические изменения, вызванные алкоголем

Важно понимать, как алкоголь влияет на мозг, вызывая зависимость и синдром отмены. Основными проявлениями алкогольной интоксикации являются эйфория, анестезия, амнезия, а при усугублении интоксикации — угнетение дыхания и кома. Механизмы развития указанных эффектов различные, на уровне клеток и клеточных мембран, поэтому лечение алкоголизма одним препаратом практически невозможно.

Нейрохимический баланс мозга поддерживается с помощью возбуждающих и тормозных нейротрансмиттеров. Алкоголь оказывает угнетающее влияние на N-метил-D-аспартат-рецепторы (NMDA), представляющие собой рецепторы к глутамату — одному из главных возбуждающих нейротрансмиттеров, хроническое употребление алкоголя приводит к компенсаторному повышению их регуляции. Следствием является интоксикация, нарушения когнитивных функций и процессов обучения. После прекращения действия алкоголя наблюдается повышение возбудимости: тревога, раздражительность, возбуждение (ажитация) и тремор. Хроническое истощение NMDA оказывает токсическое влияние на нейроны, приводя к их гибели, развитию синдрома Вернике-Корсакова, помутнению сознания и дегенерации мозжечка при склонности к судорогам в случае отмены.

Главным тормозным нейротрансмиттером является гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), воздействующая через ГАМК-рецепторы типа А. Алкоголь усиливает действие ГАМК на указанные рецепторы, обусловливая угнетение процессов возбуждения в головном мозге в целом. Активация ГАМК-А рецепторов приводит к ингибиторному притоку хлоридов в клетку, анксиолизу, нарушению двигательных функций и седативному эффекту, т. е. к алкогольной интоксикации. Постоянное воздействие алкоголя приводит к компенсаторной гипореактивности ГАМК-А рецепторов в ответ на влияние ГАМК, что свидетельствует о повышении толерантности к алкоголю. При прекращении действия алкоголя приток хлоридов в клетку уменьшается, что сопровождается тремором, потливостью, тахикардией, тревогой и судорогами.

Распространенным механизмом адаптации к хроническому воздействию алкоголя является повышение регуляции обменных процессов в нейронах, опосредованной через циклический аденозин-монофосфат (цАМФ) — она наступает в ответ на угнетение данных процессов при хроническом потреблении алкоголя (при этом острая алкогольная интоксикация стимулирует данные процессы). Повышение регуляции цАМФ-опосредованных процессов может стать избыточным и способствовать формированию абстинентного синдрома.

Кроме того, алкоголь вызывает повышение уровня эндогенных опиатов в мозге и, соответственно, эйфорию, усиливающуюся в результате дальнейшего приема алкоголя. Соответственно, при абстиненции уровень бета-эндорфина снижается.

На рис. 1 показаны изменения в различных трансмиссивных системах, вовлеченных в процесс формирования алкогольной абстиненции. С одной стороны, наблюдается повышение активности механизмов возбуждения, с другой стороны — подавление тормозных процессов. В процессы формирования абстиненции вовлечена также гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система.

img 1

Для понимания сути алкогольной абстиненции важен феномен “взрыва — kindling”, наблюдающийся при повторных детоксикациях (выведении из запоев) на фоне длительных изменений в нейронах. В процессе алкоголизации тяжесть компульсивного состояния и тяги опохмелиться усугубляется, как и тяжесть эпизодов абстиненции. Медикаментозное лечение должно облегчать эффект “kindling”. Следует отметить, что нарушения серотонинергической и ГАМК-ергической нейротрансмиссии сохраняются даже после длительного периода воздержания от употребления спиртного.

Многие пациенты с абстинентным синдромом страдают от дегидратации. Алкоголь подавляет выработку антидиуретического гормона и стимулирует диурез. На ранней стадии алкогольной абстиненции может наблюдаться гипергидратация, вследствие повышения уровня антидиуретического гормона при уменьшении содержания алкоголя в крови. Однако у пациентов с тяжелой абстиненцией наблюдаются интенсивные потери жидкости вследствие гипертермии, повышенного потоотделения, рвоты и тахипноэ. Гиповолемия может приводить к тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности.

Типичным явлением при алкогольном делирии является электролитный дисбаланс: гипонатриемия, гипокалиемия, гипофосфатемия и гипомагниемия. Они являются следствием дефицита питания и нарушений кислотно-щелочного баланса как во время запоя, так и после прекращения употребления алкоголя.

Гипонатриемия может вызывать тошноту, слабость, сонливость и судороги мышц, перечисленные нарушения могут прогрессировать до психоза, судорог и комы. Гипокалиемия приводит к параличу мышц, слабости, синдрому беспокойных ног и арефлексии. Она вызвана повышением уровня альдостерона, потерей калия через почки и экстраренальным путем, а также изменениями перераспределения калия по разные стороны клеточных мембран. Гипокальциемия может сопровождаться тетанией и слабостью. Гипофосфатемия часто обусловлена нарушениями обмена веществ, может являться предпосылкой развития фатальной сердечной недостаточности и рабдомиолиза, нарушений со стороны ЦНС и патологических изменений в крови.

Гипомагниемия считается этиологическим фактором алкогольного делирия (хотя и не абсолютным), злоупотребление алкоголем приводит к гипомагниемии различными путями. Во-первых, алкоголь угнетает тубулярную реабсорбцию магния, повышая его потери с мочой. Во-вторых, некоторые патологические состояния, которыми сопровождается алкоголизм, могут также иметь отношение к развитию гипомагниемии, в частности нарушения питания, острый и хронический панкреатит, рвота, диарея. И, наконец, свободные жирные кислоты, высвобождающиеся при алкогольной абстиненции, связываются с магнием, что приводит к снижению его уровня в сыворотке крови.

Нарушения питания часто наблюдаются при хроническом алкоголизме. В среднем 8–10 доз алкоголя содержат до 1000 килокалорий. Однако, несмотря на высокий калораж, алкоголь является плохим источником питательных веществ. Кроме того, у пациентов с алкогольной абстиненцией аппетит, как правило, снижается, что, в свою очередь, приводит к дефициту белков, минералов и витаминов. Недостаток протеинов снижает энергетический резерв, приводит к иммунным нарушениям, а также к возрастанию риска инфекций и замедлению процессов заживления ран.

Дефицит минералов и витаминов также вызывает различные нарушения метаболизма и биологических функций. Ведущим признаком является дефицит фолатов — до 30% больных тяжелым алкоголизмом страдает мегалобластической анемией. Причинами дефицита фолатов является уменьшение их поступления с пищей, нарушения всасывания и истощение запасов данных соединений в организме вследствие поражения печени. Кроме того, нарушается аффинность тканей к фолатам. Для алкоголиков характерна железодефицитная анемия, являющаяся результатом дефицита питания и нарушений обмена железа. Последние приводят как к сидеробластной анемии (результат нарушений обмена пиридоксина), так и к гемосидерозу — до 37% железа связывается с нерастворимым белком.

Дефицит тиамина вызывает периферическую нейропатию у 5–15% алкоголиков. К ее признакам относятся двухстороннее онемение конечностей, ощущение покалывания и парестезии. В тяжелых случаях развивается синдром Вернике-Корсакова, требующий неотложного вмешательства, его типичными проявлениями являются подавление ЦНС, нистагм и полинейропатия. Хотя столь крайнее проявление возникает нечасто, летальность при этом достигает 10–20%.

Симптоматика алкогольной абстиненции

Спектр симптомов алкогольной абстиненции очень широк, самым тяжелым из них является delirium tremens (белая горячка). Согласно DSM-IV, синдром отмены имеет место при наличии двух и более признаков отмены, наступивших после прекращения интенсивного употребления алкоголя на протяжении длительного времени или резкого уменьшения дозы (табл. 1). Следует дифференцировать симптомы отмены от проявлений сопутствующих заболеваний, часто имеющих место у алкоголиков.

Таблица 1. Диагностические критерии алкогольной абстиненции (согласно DSM-IV и American Psychiatric Association)

А. Прекращение употребления алкоголя или уменьшение его дозы после продолжительного приема в высоких дозах

В. Появление через несколько часов — несколько дней двух (и более) следующих признаков:

Вегетативная гиперактивность (например гипергидроз или частота сердечных сокращений свыше 100 в минуту)

Прогрессирующий тремор кистей рук

Бессонница

Тошнота или рвота

Транзиторные визуальные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии

Психомоторное возбуждение

Тревога

Судороги типа grand mal (большие судорожные припадки)

С. Симптомы группы В вызывают клинически значимый дистресс или нарушают привычную деятельность

D. Симптомы, не связанные с другими соматическими или психическими заболеваниями

Критерии алкогольного делирия

А. Нарушения сознания (например, снижение восприятия и нарушения осознания происходящего), а также внимания (невозможность сосредоточиться, поддерживать и переключать внимание).

B. Когнитивные нарушения (ослабление памяти, дезориентация, расстройства речи), нарушения восприятия, не вызванные уже имеющейся деменцией.

C. Формирование клинической картины в течение короткого периода (несколько часов или дней) и ее вариабельность на протяжении суток.

D. Доказательства (анамнестические, клинические или лабораторные), что критерии групп А и В возникли во время алкогольной абстиненции или непосредственно после нее.

Как правило, симптомы алкогольной абстиненции пропорциональны количеству принятого алкоголя и длительности заболевания (алкоголизма), большинство пациентов отмечает подобную симптоматику во время каждого эпизода абстиненции. Выделяют три клинические стадии алкогольной абстиненции: легкую, тяжелую и алкогольный делирий (табл. 2). Они не обязательно должны быть последовательными.

Таблица 2. Симптомы алкогольной абстиненции

Симптомы Время появления после прекращения употребления алкоголя

Малые признаки абстиненции1: бессонница, тремор кистей рук, умеренная тревога, нарушения со стороны ЖКТ, головная боль, тахикардия, гипергидроз, анорексия

6–24 ч.

Алкогольный галлюциноз: зрительные, слуховые и тактильные галлюцинации

10–72 ч.*

Абстинентные судороги: генерализированные тонико-клонические судороги

6–48 ч.**

Алкогольный делирий: галлюцинации (как правило, зрительные), дезориентация, тахикардия, гипертензия, умеренная лихорадка, возбуждение, общий тремор, повышение АД (более 140/90 мм рт. ст.), гипергидроз, недержание мочи, невозможность самостоятельно питаться

48–72 ч.***

* Как правило, проходят через 48 ч.

** Могут появляться, как минимум, через 2 часа после прекращения приема алкоголя.

*** Проявления достигают пика на 5 сутки.

1 В отечественной литературе укрепился термин “абстинентный синдром”, абстиненция не разделяется на малую и большую. Различают также алкогольные психозы.

Легкая (minor, начальная) абстиненция начинается, как правило, через 3–6 часов после прекращения приема алкоголя (его еще можно обнаружить в крови) — это признак возбуждения центральной нервной системы и повышения активности симпатической системы — тревога и ажитация, повышенная потливость, гиперрефлексия, тахикардия, гипертензия, тремор рук и общее дрожание, гастроинтестинальные расстройства (тошнота и рвота), бессонница и непреодолимое желание опохмелиться. Данное состояние отмечается по различным данным у 13–76% лиц с алкогольной зависимостью. Через 24 часа начинается тяжелая (major) абстиненция, продолжающаяся 1–3 дня (длительность вариабельна). Она проявляется зрительными, реже слуховыми и тактильными галлюцинациями, тревогой и гиперактивностью. На данной стадии у большинства пациентов ориентация сохранна. Описанные нарушения отмечаются у 3–10% алкоголиков при прекращении употребления алкоголя. Алкогольный галлюциноз в форме транзиторных тактильных, визуальных (чаще всего) или слуховых галлюцинаций следует отличать от галлюцинаций при delirium tremens, последние связаны с помрачением сознания.

Судороги могут предшествовать развитию алкогольного делирия, как правило, они являются тонико-клоническими, генерализированными, возникают в пределах 48 часов после приема последней дозы алкоголя. Чаще они развиваются у лиц с длительным анамнезом алкоголизма, у которых уже было несколько эпизодов запойных состояний. Риск возрастает при превышении суточной дозы алкоголя 50 г, а особенно — 200 г. Среди нелеченных пациентов частота судорог достигает 3–15%. Судороги считаются абстинентными в случае, если у пациента нормальная ЭЭГ, в анамнезе имеются упоминания о подобных случаях, при этом другие возможные причины судорог исключены. Неабстинентными считаются очаговые судороги и возникшие позже, чем спустя 48 ч. после прекращения употребления алкоголя. Как правило, наблюдается один или два больших судорожных припадка, эпилептический статус развивается редко. При отсутствии лечения риск алкогольного делирия достигает 30%.

Алкогольный делирий (delirium tremens, белая горячка) начинается через 2–3 суток после последнего употребления алкоголя и характеризуется помрачением сознания, нарушениями восприятия, выраженным возбуждением. Симптомы алкогольного делирия достигают пика на 4–5 день после прекращения употребления алкоголя и могут волнообразно персистировать несколько недель. Среди пациентов, госпитализированных с алкогольным синдромом отмены, частота алкогольного делирия составляет 5%, риск развития delirium tremens повышен при сопутствующих инфекционных или соматических заболеваниях.

Алкогольный делирий сопровождается повышенным риском летальности. В первой половине ХХ века он приводил к летальному исходу в 37% случаев, в настоящее время смертность удалось снизить до 5% благодаря улучшению диагностики и фармакотерапии, в том числе лечению сопутствующей патологии. Некоторые авторы (Ferguson J. A. et al.) сообщают о снижении летальности до 0–1%. Причинами смерти являются, как правило, аритмия, метаболические нарушения и такие осложнения, как пневмония. Ferguson J. A. et al. описывают следующие факторы риска опасных для жизни осложнений абстинентного синдрома: возраст старше 70 лет, необходимость искусственной вентиляции, патология ЦНС, гипоксия, судороги во время госпитализации, обследование и установление диагноза позже, чем через 24 часа с момента начала заболевания.

Симптомы алкогольной абстиненции впервые описал Плиний Старший в первом столетии нашей эры.

В 1813 р. Пирсон (Pearson) в работе “Наблюдения за мозговой лихорадкой” описал клинику алкогольной абстиненции и назвал ее “острой мозговой лихорадкой пьяниц”. Термин “delirium tremens” предложил в том же году английский врач Т. Саттон (Thomas Sutton). В “Трактате о delirium tremens, перитоните и некоторых других воспалительных инфекций” (Tracts on delirium tremens, on реritonitis and on some other inflammatory infections) он охарактеризовал это состояние как “делирий, ухудшающийся после кровопускания, но улучшающийся от опиума”. В дальнейшем Rayer и другие авторы начали применять данный термин к делирию при алкогольной абстиненции.

Обследование и оценка состояния больного

Обследование включает выяснение срока наличия алкоголизма в анамнезе, суточной дозы, момента последнего приема алкоголя, эпизодов абстиненции в прошлом, сопутствующей соматической и психиатрической патологии. Необходимо тщательное обследование с целью выявления и оценки сопутствующей патологии, поскольку она определяет прогноз. Основные исследования — общий анализ крови, печеночные и почечные пробы и уровень электролитов в крови. Можно выявить снижение уровня глюкозы в крови (хроническое употребление этанола приводит к истощению запасов гликогена в печени), лейкоцитоз, анемию, тромбоцитопению. Поражение печени приводит к повышению уровня АсАт, АлАТ, глутамилтрансферазы, билирубина, удлинению протромбинового времени. При исследовании газового состава артериальной крови можно выявить алкогольный кетоацидоз.

Проведение компьютерной томографии мозга рекомендуется при впервые возникших и очаговых судорогах, их продолжительности более 6 ч., данных анамнеза, свидетельствующих в пользу черепно-мозговой травмы, и при очаговой неврологической симптоматике. Люмбальная пункция рекомендуется при судорогах и загруженности, если нет данных в пользу внутричерепной гипертензии. Кроме того, данное вмешательство выполняется при подозрении на менингит.

Среди сердечно-сосудистых нарушений можно выявить различные аритмии, в первую очередь мерцательную.

Вариабельность симптоматики обусловливает значительную субъективность при оценке состояния больного. Первую шкалу для объективной оценки состояния больного с алкогольной абстиненцией разработали M. M. Gross et al. в 1973 году. Данная шкала — Total Severity Assessment Scale (TSA) — содержала 32 пункта. Ее последующей модификацией стала шкала Selective Severity Assessment Scale (SSA), состоящая из 11 пунктов. Однако она была недостаточно пригодна для оценки клинического течения и выбора адекватного лечения. В 1981 году J. M. Shaw et al предложили шкалу CIWA-A (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Withdrawal). Она включает ряд пунктов SSA — тремор, повышенное потоотделение, помрачение сознания, галлюцинации, качество контакта, психомоторное возбуждение (ажитацию) и судороги. Пункты “нарушения сна и питания” заменили пунктами “тошнота и рвота”, так как это позволяет оценивать состояние больного каждые 30 минут, а не раз в день. Кроме того, пункты, касающиеся галлюцинаций, заменили вопросами о тактильных, зрительных и слуховых нарушениях, поскольку при алкогольной абстиненции они, как правило, предшествуют галлюцинациям. Были добавлены вопросы, касающиеся головной боли и покраснения лица. Каждый пункт шкалы оценивался в пределах 1–7 баллов. В 1987 г. J. T. Sullivan et al. пересмотрели оригинальную шкалу CIWA-A и предложили шкалу CIWA-Ar, содержащую 10 пунктов (табл. 3). Вопросы, касающиеся судорог, качества контакта, общих галлюцинаций, приливов и расстройств мышления, были изъяты как неадекватные или лишние. По мнению авторов, описанная шкала более информативна, точность при этом не утрачена. Если пациент набрал менее 9 баллов, это свидетельствует о легкой алкогольной абстиненции, 9–15 баллов — соответствует средней тяжести. Свыше 15 баллов — тяжелая абстиненция с высоким риском алкогольного делирия. Тренированные медсестры способны оценить состояние по такой шкале на протяжении 1 минуты. Кроме того, коллектив авторов пришел к выводу, что применение бензодиазепинов в неизменных дозах зачастую приводит к передозировке, поэтому использовалась шкала CIWA-Ar для титрации препаратов.

Таблица 3. Оценка алкогольной абстиненции по шкале CIWA-Ar

Тошнота и рвота

0 — отсутствуют

1 — умеренная тошнота

4 — периодическая тошнота с позывами на рвоту

7 — постоянная тошнота, рвота

Тремор (пальцев рук и предплечья)

0 — отсутствует

1 — тремора не видно, но его можно почувствовать пальцами

4 — умеренный тремор, в т. ч. с распространением на предплечье

7 — тяжелый тремор, даже без распространения на предплечье

Пароксизмальная потливость

0 — признаки потливости отсутствуют

1 — влажные ладони

4 — капли пота на лбу

7 — тотальный гипергидроз

Беспокойство, тревога “Нервозны ли вы?”

0 — нет

1 — легкое беспокойство

4 — эквивалент острого панического состояния или острой шизофренической реакции

Возбуждение (ажитация)

0 — нормальная активность

1 — несколько повышенная активность

4 — умеренно выраженная нетерпеливость и беспокойство

7 — хождение туда-сюда во время обследования/разговора или постоянное метание

Головная боль, ощущение распирания в голове

“Имеются ли у вас какие-либо ощущения в голове? Нет ли ощущения того, что голову сдавливает обруч?” (Не касается головокружения)

0 — нет

1 — очень легкая

2 — легкая

3 — умеренная

4 — от средней тяжести до тяжелой

5 — тяжелая

6 — очень тяжелая

7 — крайней степени интенсивности

Тактильные расстройства

“Чувствуете ли вы зуд, покалывание, имеется ли ощущение ожога либо онемения, ощущение ползания насекомых по коже?”

0 — нет

1 — очень слабые

2 — легкие

3 — средней тяжести

4 — галлюцинации от средней тяжести до тяжелых

5 — тяжелые галлюцинации

6 — крайне тяжелые галлюцинации

7 — непрерывные галлюцинации

Слуховые расстройства

“Слышите ли вы какие-то звуки? Не являются ли они неприятными? Не пугают ли они вас? Слышите ли вы что-то, что раздражает вас? Слышите ли вы какие-либо непонятные звуки?”

0 — нет

1 — не сопровождаются особым дискомфортом, не являются устрашающими

2 — тихие неприятные звуки, способные испугать

3 — неприятные звуки средней интенсивности

4 — звуки от средней громкости до громких

5 — тяжелые галлюцинации

6 — крайне тяжелые галлюцинации

7 — непрерывные галлюцинации

Визуальные нарушения

“Не является ли свет слишком ярким? Не изменились ли цвета? Видите ли вы что-то, что вас тревожит? Видите ли вы что-то непонятное?”

0 — нет

1 — очень легкие ощущения

2 — легкие ощущения

3 — ощущение средней тяжести

4 — галлюцинации от средних до тяжелых

5 — тяжелые галлюцинации

6 — крайне тяжелые галлюцинации

7 — непрерывные галлюцинации

Нарушения ориентации и сенсорной сферы

“Какой сегодня день? Где вы находитесь? Кто я?”

0 — ориентируется во времени и пространстве

1 — сбивается со счета и сомневается в дате

2 — ошибка в дате не более чем на два календарных дня

3 — ошибка в дате более чем на два календарных дня

4 — дезориентация в пространстве и/или не узнает людей

Дифференциальную диагностику следует проводить с тиреотоксикозом, отравлением антихолинергическими средствами, амфетаминами и кокаином. Данные состояния сопровождаются повышением симпатической активности и нарушениями психики. Кроме того, дифференциация проводится с гипогликемией, инфекциями ЦНС и синдромом отмены снотворных.

Подготовил Игорь Тумак

Окончание в следующем номере журнала