Інтерпретація патологічних показників протромбінового часу, активованого часткового тромбопластинового часу та часу кровотечі в дорослих пацієнтів

Скорочений виклад

A. H. Kamal, A. Tefferi, R. K. Pruthi
Mayo Clin Proc. 2007;82(7):864-873

Протромбіновий час (ПЧ), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) та час кровотечі (ЧК) застосовують для скринінгу патології системи згортання крові. Найчастіші показання для призначення цих тестів — наявність симптомів кровотечі, моніторинг антикоагулянтної терапії та рутинне передопераційне обстеження. За винятком очікуваного подовження ПЧ і АЧТЧ у пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію, при виявленні патологічних результатів цих тестів у хворих з відповідною симптоматикою або без неї слід провести детальніше обстеження для виключення набутої або спадкової патології згортання крові, особливо якщо планується проведення оперативного втручання. У цій статті ми розглянемо систему гемостазу та діагностичний підхід до пацієнта з подовженим ПЧ і/або АЧТЧ та подовженим ЧК.

Огляд системи згортання крові

Для правильної інтерпретації результатів скринінгових тестів системи гемостазу необхідно розуміти основні аспекти системи згортання крові. Коли тромбоцити та фактори згортання крові циркулюють у неактивній формі, кров вільно тече по судинній системі. Однак ушкодження судини і, як наслідок, порушення цілісності ендотелію ініціює комплексну гемостатичну реакцію, яку звичайно розділяють на первинний та вторинний гемостаз. При первинному гемостазі ушкодження судини викликає: (1) вазоспазм; (2) порушення цілісності ендотелію з оголенням субендотеліального колагену, що призводить до адгезії тромбоцитів за участю фактору фон Віллебранда; (3) активації та агрегації тромбоцитів, у результаті чого утворюється тромбоцитарний тромб. При вторинному гемостазі внаслідок одночасного оголення субендотеліального тканинного фактору активується каскад факторів згортання крові з формуванням гемостатичного фібринового тромбу.

Порушення згортання крові можна розділити на дефекти первинного та вторинного гемостазу. Дефекти первинного гемостазу є наслідком патології тромбоцитів та фактору фон Віллебранда, а вторинного гемостазу — наслідком вродженого або набутого дефіциту факторів згортання крові.

Схильність до розвитку кровотеч у хворого або членів його сім’ї є показанням для проведення лабораторного обстеження. Для проведення скринінгу патології згортання крові та диференціальної діагностики між вродженими та набутими розладами необхідно зібрати ретельний особистий і сімейний (гемостатичний) анамнез, і провести фізикальне обстеження. Розвиток спонтанних кровотеч (з носа, легка поява синців, крововиливи в суглоби), незвичайні або неочікувані кровотечі після операцій (включаючи видалення зубів) вказують на те, що у хворого з високим ступенем імовірності може бути патологія системи згортання крові. Ця імовірність зростає, якщо в пацієнта ускладнений сімейний анамнез щодо кровоточивості.

Тести для скринінгу патології системи гемостазу

Для скринінгу системи гемостазу застосовують такі тести: ПЧ, АЧТЧ та ЧК. Останніми роками ЧК визначають рідше, проте ПЧ і АЧТЧ залишаються найпопулярнішими тестами коагулограми. Щоб правильно лікувати пацієнтів, слід визначити причину подовження ПЧ, АЧТЧ і ЧК: артефакт, результат дії медикаментів або патологія системи згортання крові.

Протромбіновий час (міжнародний нормалізований індекс)

ПЧ є показником цілісності зовнішнього шляху згортання крові та останніх спільних ланок коагуляційного каскаду. ПЧ — це час у секундах, необхідний для згортання плазми крові пацієнта після додавання кальцію та активатора зовнішнього шляху згортання крові (тромбопластину) (рис. 1). Тому подовження ПЧ може бути наслідком дефіциту факторів згортання в межах зовнішнього шляху або останніх спільних ланок коагуляційного каскаду чи наявності інгібіторів цих факторів (рис. 2). Найчастіше показання для визначення ПЧ — моніторинг антикоагулянтної терапії варфарином. Проте показники ПЧ в одного і того ж пацієнта в різних лабораторіях можуть відрізнятися, що утруднює моніторинг терапії варфарином, особливо якщо аналізи крові проводять у більш ніж одній лабораторії. Варіабельність результатів цього тесту зумовлена відмінністю в чутливості тромбопластинових реагентів, які продукуються різними виробниками для оцінки дефіциту факторів згортання крові. Щоб уникнути цих відмінностей при визначенні ПЧ, було впроваджено міжнародний нормалізований індекс (МНІ). МНІ обчислюють за такою формулою: МНІ = (ПЧ пацієнта / ГСPT)МІЧ, де ГСPT — геометричне середнє ПЧ як мінімум 20 здорових осіб обох статей, визначеного у певній лабораторії, МІЧ — міжнародний індекс чутливості, наданий виробником тромбопластину.

img 1

Отже, МНІ дає змогу врахувати чутливість тромбопластину, який використовується певною лабораторією, через фактор міжнародного індексу чутливості, який надається виробником.

Реагенти для визначення ПЧ і АЧТЧ мають різну чутливість до різних рівнів факторів згортання крові. Загалом реагенти для визначення ПЧ чутливіші до дефіциту VII фактору в межах зовнішнього шляху згортання крові і менш чутливі до дефіциту факторів у межах останніх спільних ланок коагуляційного каскаду (фактори V, X і II, фібриноген).

Антикоагулянтна дія нефракціонованого гепарину і низькомолекулярних гепаринів зумовлена опосередкованим через антитромбін інгібуванням тромбіну (фактору ІІ) на останніх спільних ланках коагуляційного каскаду (рис. 2). Таким чином, крім подовження АЧТЧ, гепарин теоретично повинен подовжувати і ПЧ, ускладнюючи проведення точного моніторингу переходу на лікування варфарином. Однак при визначенні ПЧ цей ефект можна усунути шляхом додавання нейтралізаторів гепарину (наприклад, полібрену). Після додавання до реактивів для визначення ПЧ ці речовини можуть нейтралізувати гепарин у максимальній дозі до 2 ОД/мл. Проте при надлишку гепарину в крові (наприклад, кров взято після недавнього болюсного введення гепарину, через покритий гепарином катетер або вище від місця інфузії гепарину) ефект нейтралізаторів гепарину може бути недостатнім, що призведе до подовження ПЧ.

img 2

Активований частковий тромбопластиновий час

АЧТЧ є показником цілісності внутрішнього шляху згортання крові та останніх спільних ланок коагуляційного каскаду. АЧТЧ — це час у секундах, необхідний для згортання плазми крові після додавання фосфоліпіду (активатора внутрішнього шляху згортання крові) та кальцію. Реагент для визначення АЧТЧ називають частковим тромбопластином, оскільки в ньому, на відміну від реагенту для визначення ПЧ, немає тканинного фактору в поєднанні з фосфоліпідом (рис. 1). Тому подовження АЧТЧ може бути наслідком дефіциту факторів згортання крові або наявності їх інгібіторів у межах внутрішнього шляху згортання крові або останніх спільних ланок коагуляційного каскаду (рис. 2).

Фактори, які часто впливають на ПЧ і АЧТЧ

Подовжений ПЧ або АЧТЧ, незалежно від наявності кровоточивості в даний час або кровоточивості в анамнезі, є показанням для проведення детальнішого обстеження, особливо якщо пацієнт не отримує антикоагулянти і не має захворювань печінки. Якщо ПЧ або АЧТЧ неочікувано подовжені, слід виключити артефактні причини патологічних результатів.

Гематокрит

Антикоагулянт (3,2% розчин тринатрієвого цитрату), який наявний у пробірках для забору крові для визначення ПЧ/АЧТЧ, утворює хелати з кальцієм, таким чином запобігаючи згортанню крові. Об’єм антикоагулянта у пробірках для забору крові (приблизно 0,5 мл) підібраний так, щоб у пацієнтів із звичайним гематокритом (35–50%) кінцеве співвідношення цільної крові до антикоагулянта становило 9:1, а плазми до антикоагулянта — 5:1 (рис. 3). У пацієнтів з еритроцитозом (наприклад, при наявності ціанотичної вродженої вади серця або мієлопроліферативного захворювання) гематокрит підвищений, тому об’єм плазми крові, отриманої під час пункції вени, буде пропорційно знижений, а об’єм антикоагулянта — відповідно підвищений (ефект розведення). Унаслідок цього наявність кальцію під час проведення тесту знижується, тому час згортання крові штучно подовжується. Аналогічні проблеми виникають тоді, коли для коагулограми у хворого забирають менший об’єм крові, ніж рекомендується. Якщо попередити персонал лабораторії про високий гематокрит у хворого та зменшити об’єм антикоагулянта у пробірці для забору крові при гематокриті понад 55%, можна отримати більш достовірні результати.

img 3

Концентрація цитрату

Оскільки концентрація цитрату (3,2% або 3,8%) може впливати на результати коагулограми, рекомендується застосовувати стандартний 3,2% розчин цитрату.

Забір крові натще

У минулому при визначенні ПЧ та АЧТЧ візуально оцінювали момент утворення згустка. Тепер для цього в більшості лабораторій застосовують фотооптичні системи, які реєструють зміни при проходженні світла через розчин. Проте на чутливість таких пристроїв може впливати зниження прозорості плазми, що спостерігається при гемолізі, гіпербілірубінемії та ліпідемії, коли хворий поїв перед здачею крові на аналіз.

Інтервал часу між моментом забору крові та проведенням тесту

При значному інтервалі часу між забором крові та проведенням тесту результати коагулограми можуть бути недостовірними. Доведено, що ПЧ залишається стабільним при кімнатній температурі до 24 год. після забору крові, проте тест для визначення АЧТЧ слід провести протягом 4 год., особливо якщо в зразок крові додано гепарин. Чим довший інтервал часу — тим більша тенденція до штучного подовження АЧТЧ, оскільки VIII фактор згортання крові є лабільним.

Алгоритм виявлення причини подовження ПЧ або АЧТЧ

ПЧ або АЧТЧ звичайно призначають після ретельного збору анамнезу (включаючи детальний перелік ліків) та проведення фізикального обстеження. Іноді, якщо результати цих тестів патологічні, доводиться додатково збирати розширений анамнез та проводити дообстеження. У цій статті ми розглянемо підходи до лабораторного дообстеження з приводу патологічно подовженого ПЧ або АЧТЧ та подамо клінічну інформацію, яка корелює з цими порушеннями.

Крок №1 — чи не є ПЧ або АЧТЧ штучно подовженими?

Перший етап обстеження хворого з приводу подовженого ПЧ або АЧТЧ — це виключити вплив артефактів на результати тестів. Як звичайно, у результатах тестів лабораторія повідомляє, що досліджувана плазма була ліпідемічною, іктеричною або гемолізованою, у таких випадках слід розглянути доцільність до проведення повторного аналізу натще або шляхом забору свіжого зразка крові. Проте навіть при відсутності явної ліпідемії або підвищеного гематокриту повторення коагулограми має сенс, якщо показники виявилися несподівано подовженими, при цьому слід враховувати додаткові чинники, які впливають на результати тесту, але не піддаються корекції лікуючим лікарем (рис. 4).

img 4

Крок №2 — чи отримує пацієнт антикоагулянти (антагоністи вітаміну K, гепарин або прямий інгібітор тромбіну)?

Якщо пацієнт приймає антагоністи вітаміну К (наприклад, варфарин), відбувається подовження ПЧ та незначне подовження АЧТЧ (звичайно < 35–40 сек.).
АЧТЧ подовжується при внутрішньовенному введенні нефракціонованого гепарину або при його наявності в катетері, який знаходиться в артерії або центральній вені і за допомогою якого проводився забір крові. Підшкірне введення терапевтичних доз низькомолекулярних гепаринів іноді призводить до подовження АЧТЧ; проте АЧТЧ рідко перевищує 40 сек. Тому, якщо результати коагулограми виявилися надто подовженими, варто провести додаткові тести.

Крок №3 — чи ПЧ або АЧТЧ не є подовженими внаслідок наявності системного захворювання?

Після виключення впливу артефактів та антикоагулянтів необхідно провести детальне клінічне обстеження (якщо його не було проведено попередньо) для виключення наявності системних захворювань, які можуть подовжувати час згортання крові (наприклад, захворювань печінки, системної сполучної тканини, ДВЗ та фібринолізу) (див. табл. 1 та 2). Навіть при наявності системного захворювання, яке пояснює подовження часу згортання крові, з діагностичною та лікувальною метою часто призначають додаткові тести (наприклад, для оцінки потреби в інфузії свіжозамороженої плазми чи кріопреципітату та моніторингу відповіді на таку терапію).

Таблиця 1. Етіологія вродженого дефіциту факторів згортання крові*

Вроджений дефіцит фактору згортання крові Дефіцитний фактор ПЧ АЧТЧ Поширеність Тип успадкування

Гемофілія A

Гемофілія B

Гемофілія C

Хвороба фон Віллебранда

VII фактор

VIII фактор

IX фактор

XI фактор

Фактор фон Віллебранда

Норма

Норма

Норма

Норма

Подовжений

Подовжений

Подовжений

Подовжений

Норма /

подовжений

Норма

1 : 5000

1 : 30 000

До 4%

До 1%

1 : 500 000

Рецесивне зчеплене з

X-хромосомою

Рецесивне зчеплене з

X-хромосомою

Аутосомне

Аутосомне

Аутосомне

Рідкісні дефіцити факторів згортання крові

V фактор

II фактор

X фактор

XIII фактор

Комбінований дефіцит VIII та V факторів

 

 

 

 

 

Подовжений

Подовжений

Подовжений

Норма

Подовжений

Подовжений

Норма /
подовжений

Норма /
подовжений

Норма

Подовжений

1 : 1 мільйон

Рідкісна§

1 : 500 000

Рідкісна§

Рідкісна§

Аутосомне

Аутосомне

Аутосомне

Аутосомне

Аутосомне

Живі новонароджені хлопчики.

Серед євреїв ашкеназі.

§ Описані окремі випадки.

Таблиця 2. Причини набутого дефіциту факторів згортання крові

Набутий дефіцит
факторів згортання крові
Дефіцитний фактор
Варфарин Фактори згортання крові, які залежать від вітаміну K
Недостатнє харчування або мальабсорбція Фактори згортання крові, які залежать від вітаміну K
Печінкова недостатність Багато факторів
Амілоїдоз X фактор
Мієлопроліферативне захворювання V фактор
Набутий синдром фон Віллебранда Фактор фон Віллебранда та VIII фактор
ДВЗ-синдром та фібриноліз Багато факторів

Крок №4 — які додаткові лабораторні тести необхідно провести?

Арсенал спеціалізованих тестів згортання крові безперервно розширюється, звичайному лікареві важко бути в курсі останніх новинок. У клініці Мейо спеціалізована лабораторія згортання крові пропонує пакет тестів залежно від відповідної клінічної ситуації (рис. 5).

img 5

Крок № 5 — як інтерпретувати результати тестів з додаванням плазми здорових осіб?

Щоб у випадку подовження ПЧ і/або АЧТЧ провести диференціальну діагностику між дефіцитом фактору згортання крові та наявністю інгібітору, можна провести дослідження, змішавши плазму пацієнта з нормальною плазмою крові. Під час такого тесту плазму крові хворого змішують з плазмою, отриманою від різних здорових донорів, у співвідношенні 1:1, після цього повторно визначають ПЧ або АЧТЧ. Можливі 2 варіанти: (1) корекція часу згортання крові (цей показник знижується до діапазону норми) або (2) інгібування часу згортання крові (цей показник знижується, але ще не досягає діапазону норми).

Якщо час згортання крові нормалізується, це вказує на дефіцит фактору згортання крові в одному або кількох шляхах згортання крові (внутрішньому, зовнішньому або останніх спільних ланках коагуляційного каскаду) (рис. 2). Інгібування часу згортання крові означає, що на один або кілька шляхів згортання крові діє інгібітор. Загалом інгібітори розділяють на три категорії: (1) медикаменти (наприклад, гепарини та прямі інгібітори тромбіну); (2) інгібітори, спрямовані проти специфічних факторів згортання крові — їх називають специфічними інгібіторами факторів згортання крові (наприклад, інгібітори VIII або V фактору); (3) неспецифічні інгібітори (наприклад, вовчакові антикоагулянти — антитіла, спрямовані проти протеїн-фосфоліпідних комплексів) (рис. 5).

Тому призначення додаткових тестів залежить від таких факторів, як анамнез хвороби та прийом певних ліків. У пацієнтів з ознаками кровотечі слід провести тести на визначення рівня факторів згортання крові, а в безсимптомних хворих або при ускладненому анамнезі щодо розвитку тромбозу — на визначення вовчакових антикоагулянтів.

Підхід до хворого з подовженим АЧТЧ

АЧТЧ піддається корекції

Якщо подовжений АЧТЧ коригується після змішування з плазмою крові здорових осіб, слід запідозрити дефіцит певного фактору згортання крові. Якщо ПЧ перебуває в межах норми, наявний дефіцит одного або більше факторів внутрішнього шляху згортання крові (факторів VIII, IX, XI або XII; високомолекулярного кініногену або прекалікреїну) (рис. 2). Необхідно провести тести для діагностики дефіциту факторів VIII, IX, XI та XII та встановлення того, чи це спадкова чи набута патологія і чи вона підвищує ризик розвитку кровотечі
в пацієнта.

Хоча при виявленні подовженого АЧТЧ слід запідозрити наявність розладу, який супроводжується кровоточивістю, виражений дефіцит XII фактору, високомолекулярного кініногену або прекалікреїну не викликає підвищеної кровоточивості. Хоча в спеціалізованих лабораторіях можна визначити рівень високомолекулярного кініногену та прекалікреїну, такі тести проводяться нечасто. Навпаки, дефіцит VIII, IX або XI фактору може викликати кровоточивість, важкість якої залежить від рівня дефіциту відповідного фактору.

Як тільки встановлено дефіцит певного фактору згортання крові, наступний крок полягає у визначенні того, чи це набутий чи вроджений дефіцит (наприклад, гемофілія A, B та C — вроджений дефіцит відповідно VIII, IX та XI фактору згортання крові) (див. таблицю 1 та 2). Для подальшого обстеження та лікування такого хворого критично важливо провести клінічну кореляцію з анамнезом життя пацієнта та сімейним анамнезом. Найчастіші причини набутого дефіциту факторів згортання крові — прийом варфарину (який викликає дефіцит вітаміну K), захворювання печінки або коагулопатія споживання (ДВЗ-синдром та фібриноліз).

Інгібування АЧТЧ

Якщо після змішування з плазмою здорових осіб АЧТЧ вкорочується, але не повертається до норми, слід запідозрити наявність інгібітору. Якщо ПЧ в межах норми, треба запідозрити дію інгібітору реакції для визначення АЧТЧ, включаючи (1) медикаменти, такі як нефракціонований гепарин та прямі інгібітори тромбіну (наприклад, лепірудин та аргатробан, обидва препарати також можуть подовжувати та інгібувати ПЧ), (2) вовчакові антикоагулянти, (3) специфічні інгібітори факторів згортання крові (наприклад, інгібітор VIII фактору згортання крові) (рис. 5). Тому інгібітори завжди пов’язані з набутими розладами системи гемостазу.

Спочатку важливо визначити, чи інгібітор підвищує ризик розвитку кровотечі або тромбозу. Переглянувши список медикаментів, які отримує пацієнт, можна визначити, чи подовження АЧТЧ не викликане гепарином або прямими інгібіторами тромбіну; іноді подовження та інгібування АЧТЧ виникає внаслідок забору зразка крові через катетер, покритий гепарином, така ситуація може становити проблему особливо тоді, коли джерело гепарину невідоме. У такому випадку для встановлення етіології подовження АЧТЧ корисно повторити тест із зразком крові, отриманим з периферичної вени. Проте часто в лабораторії, яка виконує коагулограму, немає клінічної інформації щодо застосування антикоагулянтів. Для встановлення наявності гепарину або прямого інгібітору тромбіну можна провести тести на тромбіновий час та рептилазний час. Обидва препарати подовжують тромбіновий час, але не впливають на рептилазний (рис. 2).
Вироблення аутоімунного інгібітору VIII фактору (набута гемофілія) може призвести до небезпечної для життя кровотечі. Така патологія рідкісна, тому діагноз часто вдається встановити із запізненням, цим пояснюється високий рівень захворюваності при цій патології. В окремих пацієнтів з набутим інгібітором VIII фактору (аутоімунною гемофілією) під час визначення АЧТЧ на фоні змішування з плазмою крові здорових осіб інгібування не виникає. Проте після інкубації крові протягом 1 години інгібування зазвичай проявляється.

Вовчакові антикоагулянти — це антитіла проти протеїн-фосфоліпідних комплексів, вони підвищують ризик розвитку тромбоемболії, хоча пацієнт може бути безсимптомним. За наявності цих антитіл характерне подовження та інгібування як мінімум одного з двох тестів, при яких застосовуються фосфоліпіди (наприклад, АЧТЧ). Якщо після додавання фосфоліпідів (наприклад, тромбоцитарного фосфоліпіду для визначення АЧТЧ) час згортання крові вкорочується — це підтверджує гіпотезу, що інгібування часу згортання крові зумовлене патологією фосфоліпідів. Крім цього, необхідно виключити вплив гепарину або інших інгібіторів (наприклад, інгібіторів VIII фактору).

Підхід до хворого з подовженим ПЧ

Як і у випадку подовження АЧТЧ, подовження ПЧ може бути наслідком як дефіциту факторів згортання крові, так і наявності інгібітору; тому корекція цього показника після додавання плазми здорових осіб вказує на наявність дефіциту, а інгібування — на наявність інгібітору (рис. 5).

ПЧ піддається корекції

Якщо подовжений ПЧ піддається корекції після змішування з плазмою здорових осіб, що вказує на дефіцит факторів згортання крові, ми звичайно визначаємо рівень II, V, VII, X фактору та фібриногену. Коли діагностовано дефіцит якогось фактору, важливо провести клінічну кореляцію для встановлення того, чи дефіцит набутий, чи вроджений.

Дефіцит факторів згортання крові, який подовжує ПЧ, найчастіше трапляється у госпіталізованих пацієнтів, які отримують антибіотики і не можуть повноцінно харчуватись, внаслідок чого в них виникає дефіцит вітаміну K. II, VII, IX та X фактори — прокоагулянтні протеїни, синтез яких залежить від вітаміну K, їх рівень знижується при поганому харчуванні і найчастіше — при прийомі варфарину. Беручи до уваги те, що фактори згортання крові синтезуються в печінці, важкі захворювання печінки викликають подовження ПЧ і АЧТЧ. При патології печінки рівень V фактору низький, завдяки чому можна провести диференціальну діагностику з дефіцитом вітаміну K. У більш рідкісних випадках при призначенні тестів на ПЧ і АЧТЧ у передопераційному періоді можна встановити вроджений дефіцит VII фактору. Іноді при встановленні етіології безсимптомного подовження ПЧ діагностують ізольований дефіцит X або V фактору, обидва випадки належать до рідкісних вроджених захворювань, які треба ретельно віддиференціювати від набутого дефіциту при амілоїдозі (дефіцит X фактору), мієлопроліферативних захворюваннях (дефіцит V фактору) або патології печінки.

Інгібування ПЧ

Якщо після змішування з плазмою здорових осіб подовжений ПЧ інбігується, а не нормалізується, причина найімовірніше пов’язана з інгібіторами ПЧ. Проте, на відміну від інгібіторів АЧТЧ, інгібітори ПЧ зазвичай також подовжують і інгібують АЧТЧ. Інгібування ПЧ трапляється внаслідок дії певних медикаментів (наприклад, прямих інгібіторів тромбіну, інгібітору V фактору або надмірної кількості гепарину в зразку крові) або рідко — вовчакових антикоагулянтів; усі ці чинники також впливають на АЧТЧ. Реактиви для визначення ПЧ містять нейтралізатор, який може знешкодити до 2 ОД/мл гепарину. Проте в зразках крові, отриманих з покритого гепарином катетера, з вени неподалік місця інфузії гепарину або відразу після болюсного введення гепарину, може міститись надмірна кількість гепарину, який знешкоджує нейтралізатор, подовжує та інгібує ПЧ.

Підхід до хворого, в якого одночасно подовжений і ПЧ, і АЧТЧ

Подовження одночасно ПЧ і АЧТЧ вказує на дефіцит факторів у зовнішньому та внутрішньому шляхах згортання крові, останніх спільних ланках коагуляційного каскаду або в усіх трьох шляхах, або на наявність інгібіторів одночасно у внутрішньому та зовнішньому шляхах згортання крові або в останніх спільних ланках коагуляційного каскаду.

Дефіцитні стани

Дефіцитні стани виникають при прийомі надмірної дози варфарину або отруєнні родентицидним1 антикоагулянтом, який, як і отруєння варфарином, викликає дефіцит вітамін К-залежних білків. У пацієнтів з підозрою на прихований прийом варфарину або родентицидного антикоагулянта причину явного дефіциту вітамін К-залежних білків можна підтвердити за допомогою визначення рівня відповідних препаратів у плазмі крові. Крім того, подовження ПЧ і АЧТЧ можливе при коагулопатіях споживання.


1 Засіб для знищення гризунів. (Прим. перекл.)

Дія інгібіторів

Одночасне інгібування ПЧ та АЧТЧ може виникнути при прийомі прямих інгібіторів тромбіну, надмірному вмісті гепарину у зразку крові, дії потужних вовчакових антикоагулянтів, наявності неспецифічних інгібіторів реагентів для визначення ПЧ і АЧТЧ, наприклад при лімфопроліферативних захворюваннях та патології, яка супроводжується синтезом моноклональних протеїнів. Для визначення впливу цих видів інгібіторів на гемостаз необхідно провести клінічну кореляцію.

Час кровотечі (ЧК)

Спочатку час кровотечі застосовували як скринінговий тест для діагностики порушень гемостазу, однак з часом цей тест став рутинним для передопераційної оцінки гемостазу, хоча доказів його корисності немає. Час кровотечі відображає час, необхідний для зупинки кровотечі з стандартного розтину на долонній поверхні передпліччя; він дозволяє оцінити функціональну здатність судин, тромбоцитів і ефективність утворення фібринового тромбу. ЧК буває подовженим внаслідок дії різноманітних факторів, включаючи неправильне проведення тесту недосвідченим лаборантом, прийом пацієнтом антитромбоцитарних препаратів, кількісну та якісну патологію тромбоцитів або наявність захворювання системи гемостазу, такого як хвороба фон Віллебранда. Ці фактори знижують чутливість та специфічність тесту, тому експерти розробили такі рекомендації:

1. За відсутності клінічного анамнезу кровоточивого розладу ЧК не дозволяє передбачити ризик розвитку кровотечі внаслідок хірургічних втручань.

2. Нормальний результат ЧК не дозволяє виключити можливість виникнення надмірної кровотечі, пов’язаної з інвазивними втручаннями.

3. ЧК не дозволяє достовірно виявити пацієнтів, які отримують аспірин або НСПЗП.

Під час обстеження пацієнта з подовженим ЧК необхідно ретельно зібрати анамнез життя та сімейний анамнез, розпитати, які медикаменти отримує хворий, та провести детальне фізикальне обстеження. Якщо запідозрено наявність патології системи гемостазу, слід провести скринінгові лабораторні тести на коагулопатію і для виключення найбільш поширеного геморагічного захворювання — хвороби фон Віллебранда. ЧК не варто застосовувати для рутинного передопераційного скринінгу.

Розлади системи згортання крові, які не можна виявити за допомогою визначення ПЧ та АЧТЧ

Оскільки ПЧ та АЧТЧ часто призначають при обстеженні з приводу наявності симптомів кровотечі, важливо знати розлади системи гемостазу, які не можна діагностувати за допомогою цих тестів. До них належать якісна патологія тромбоцитів (необхідні спеціальні тести для оцінки функції тромбоцитів), хвороба фон Віллебранда (необхідно визначити рівень фактору фон Віллебранда), дефіцит XIII фактору (слід провести скринінг XIII фактору або функціональні тести), дефіцит інгібітору-1 активатора плазміногену (потрібні спеціальні тести).

Показання для консультації гематолога

Якщо виявлено вроджену патологію системи згортання крові, наприклад гемофілію A або B, набуті аутоімунні захворювання, зокрема зумовлені інгібіторами V або VIII фактору, хворому показана консультація гематолога. Якщо в пацієнта наявні клінічні симптоми кровоточивості, але початкові скринінгові тести нормальні або неінформативні — його слід показати гематологу. Проте у випадку виявлення захворювання печінки хворого слід скерувати до гастроентеролога, при виявленні дефіциту вітаміну К необхідно оцінити стан харчування пацієнта, прихований прийом варфарину або отруєння родентицидним антикоагулянтом.

Висновок

Подовження ПЧ та АЧТЧ викликають різноманітні захворювання. Деякі з них підвищують ризик розвитку кровотечі, інші — тромбозу, проте важливо те, що окремі з них не впливають на гемостаз. Дуже важливо провести кореляцію між клінікою та гемостатичним анамнезом хворого; розширене лабораторне дослідження особливо показане за відсутності явних причин подовження ПЧ або АЧТЧ.

Підготував Богдан Борис