Клінічний випадок

59-РІЧНА ЖІНКА З ПАТОЛОГІЧНОЮ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМОЮ

При плановому огляді в поліклініці 59-річній жінці сказали, що в неї патологічна ЕКГ. П’ять років тому їй вже повідомляли про те, що в неї брадикардія. Час від часу пацієнтка відчуває дуже енергійне скорочення серця, після якого виникає коротка пауза. Інших серцевих симптомів у неї немає.

Фізикальне дослідження. Пульс із частотою 56 уд./хв.; артеріальний тиск 125/82 мм рт. ст. Аускультація серця: тони нормальні, шуми не вислуховуються, однак відзначається кілька кліків у середині систоли. Аускультація легень: везикулярне дихання.

Дані лабораторних та інструментальних досліджень. Загальний аналіз крові й аналіз сечі: норма. Біохімічний аналіз крові: норма. Лабораторна оцінка функції щитоподібної залози: норма. ЕКГ: див. далі. 24-годинний холтерівський моніторинг: виявлено поодинокі та спарені шлуночкові і передсердні екстрасистоли.

img 1

Питання: Що є причиною змін на ЕКГ?

Діагноз: пролапс мітрального клапана з неспецифічними змінами на ЕКГ.

Обговорення. Один з авторитетних авторів (Levine) стверджує, що є 67 причин, які можуть викликати зміни зубця Т. Зміни зубця Т можуть бути наслідком як первинних, так і вторинних захворювань міокарда; фізіологічних стимулів (наприклад, стривоженість, гіпервентиляція, положення тіла, холод, фізичне навантаження, прийом їжі); прийому фармакологічних препаратів (наприклад, антиаритмічні препарати класу ІА, глікозиди, діуретики, транквілізатори, антидепресанти) і зворотних несерцевих патологічних станів (наприклад, електролітні порушення, уремія, анемія, порушення функції щитоподібної залози, цереброваскулярні ураження, гострі процеси в черевній порожнині, шок). Більшість із цих причин у нашої пацієнтки було виключено.

Спочатку, зважаючи на наявність синусової брадикардії, інвертованих зубців Т і низького вольтажу комплексів QRS у грудних відведеннях, розглядалась можливість мікседеми, хоча в пацієнтки і не було клінічних ознак цієї патології. Однак лабораторне дослідження функції щитоподібної залози патології не виявило.

У нашої пацієнтки при аускультації серця виявлено кілька кліків у середині систоли, які не змінювалися при вставанні чи присіданні навпочіпки. Шум мітральної аускультації не вислуховувався. На ЕКГ виявлено інверсію зубців Т у нижніх і передньо-латеральних відведеннях, передній геміблок і синусову брадикардію. При ехокардіографії виявили пролапс задньої стулки мітрального клапана і тривіальну мітральну регургітацію (1+).

Кліки і шуми при пролапсі мітрального клапана відзначаються мінливістю, оскільки ці звукові феномени залежать від кількох гемодинамічних факторів, а саме, об’єму лівого шлуночка, його скоротливості й системного артеріального тиску. Зміна цих факторів приводить до зміни аускультативних знахідок. Приблизно у третини пацієнтів із пролапсом мітрального клапана на ЕКГ виявляють інверсію зубців Т у нижніх і передньо-латеральних відведеннях. У таких пацієнтів часто отримують хибнопозитивні результати стрес-тестів, коли намагаються за їх допомогою виключити ІХС. Іноді може бути подовженим інтервал QT. Більшість таких пацієнтів мають якусь форму аритмії. Причини змін на ЕКГ й артимій у таких пацієнтів чітко не встановлено. Вважають, що зміни на ЕКГ можуть бути наслідком таких механічних чинників, як патологічне напруження папілярних м’язів і перерозтягування мітральних стулок.

Важливі клінічні моменти

  1. Існує 67 причин змін зубця Т на ЕКГ.
  2. При пролапсі мітрального клапана можуть виникати зміни зубця Т (переважно інверсія) у нижніх і передньо-латеральних відведеннях.
  3. Аускультативні знахідки можуть бути мінливими, а іноді взагалі відсутніми, оскільки вони залежать від кількох гемодинамічних факторів, а саме, об’єму лівого шлуночка, його скоротливості й системного артеріального тиску.

Підготував Володимир Павлюк