КОНСУЛЬТАНТ

Секреторний середній отит у дітей

Федір Юрочко

Секреторний середній отит (ССО, otitis media secretoria — OMS) характеризується наявністю рідини (секрету) в барабанній порожнині з порушенням слуху за звукопровідним типом без ознак гострого запалення (Senturia et al., 1980; National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, 2008).

Епідеміологія. Поширеність ССО дуже висока (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2003) з піком у віці 2–5 років (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, 2008). Засвідчено, що приблизно 80% дітей мали ССО принаймні 1 раз до віку 4 років (Zielhuis et al., 1990), а в віці 7–8 років приблизно 8% дітей мають секрет у середньому вусі (Zielhuis et al., 1989).

Переважно хворіють діти до 10 року життя. Більш як половина випадків — діти віком 5–7 років, але ССО також трапляється і в старших дітей, а також у дорослих. Кожна десята дитина дошкільного віку та кожна шоста дитина шкільного віку має періодичну або постійну приглухуватість, пов’язану з ССО (Gryczynska et al., 2007). Вважають, що після 7 року життя захворюваність зменшується.

У хлопчиків ССО трапляється частіше, ніж у дівчаток, також ССО частіший в дітей, які відвідують дитячі заклади чи мають старших братів/сестер (Paradise et al., 1997).

Частота двобічного ССО удвічі більша взимку, ніж влітку (Rovers et al., 2000). Також засвідчено чіткий зв’язок між ССО і респіраторними інфекціями (Daly, 1997), а також імовірний причинний зв’язок між курінням батьків та ССО у дітей (Paradise et al., 1997; Strachan et al., 1998; Maw et al., 1992). У новонароджених, які перебувають у відділеннях невідкладної терапії, частота ССО вища, також у дітей першого року життя ССО трапляється частіше, ніж у дітей другого року життя (Engel et al., 1996).

Етіологія. Вона багатофакторна. Серед сприяючих факторів — рецидивуючі інфекції верхніх дихальних шляхів, алергія, імунні порушення, ендокринологічні хвороби (гіпотиреоз), вади розвитку лицевого скелета (розщелини піднебіння), дискінезія війок. Усе ж таки більшість спеціалістів вважає, що основну роль відіграє дисфункція слухової труби. У дітей дошкільного і шкільного віку її причиною найчастіше є гіпертрофія аденоїдів. До інших причин блокади слухової труби належать викривлення переділки носа, поліпи носа, алергічний риніт, інші хронічні риніти, синусити, пухлини носоглотки. Вади розвитку лицевого скелета (розщелина піднебіння, стеноз чи атрезія хоани) можуть погіршувати функцію слухової труби і спричинювати накопичення секрету в барабанній порожнині.

Секрет у барабанній порожнині може залишитися після епізоду гострого середнього отиту (ГСО). Середній час утримування секрету в барабанній порожнині після ГСО становить 30 днів (Bluestone, Klein, 1994).

Патофізіологія. Є кілька можливих механізмів накопичення секрету в середньому вусі:

  1. При блокаді слухової труби в середньому вусі утворюється негативний тиск, який спричинює субепітеліальний запальний набряк із транссудацією рідини (теорія транссудату).
  2. Секрет утворюється запально зміненим метаплазованим епітелієм середнього вуха (теорія екссудату).
  3. Секрет є наслідком порушення транспорту іонів в епітелії середнього вуха, спричиненим простагландинами (PGE2).

Роль алергії в ССО неоднозначна. Дехто вважає, що алергія є причиною до 40% випадків цієї хвороби (Bernstein, 1993). Інші засвідчили відсутність безпосереднього звязку з IgE крові та IgE секрету середнього вуха (Hurst et al.,1999). Також з’ясовано, о ССО частіше трапляється серед дітей зі шкірною алергією, ніж з іншими формами алергії (Tikkanen et al., 2000). Часто ССО виникає у хворих на муковісцидоз.

Клінічний перебіг

ССО перебігає приховано, може тривати місяцями і довгий час бути недіагностованим. Розрізняють два типи перебігу (табл. 1) (Gryczynska et al., 2007).

Таблиця 1. Типи перебігу ССО

Тип І Тип ІІ
  • Отальгія
  • Рецидивуючий середній отит
  • Часті інфекції верхніх дихальних шляхів
  • Вушний шум
  • Запаморочення, порушення координації рухів, гірша орієнтація у просторі
  • Порушення мовного розвитку
  • Безсимптомний, з поступовим повільним погіршенням слуху

Хоча більшість дітей має секрет у середньому вусі протягом певного часу, він часто безсимптомний і переважно минає сам (Tos et al., 1998).

У переважній меншості таких дітей секрет утримується протягом багатьох місяців чи років і спричиняє зниження слуху, яке негативно впливає на розвиток мови і процес навчання (Silva et al., 1982; Rach et al., 1991).

Зниження слуху, яке є провідним симптомом при ССО, може спочатку бути непомітним. Іноді приглухуватість має хвилеподібний характер, що може сприйматися батьками як особливість характеру (“дитина чує те, що хоче”). Дитина може справляти враження непокірної, неслухняної, неуважної, гіперзбудливої. Приглухуватість, як звичайно, двобічна, від 20 до 60 дБ. Також трапляється змішана приглухуватість з нейросенсорним компонентом унаслідок вторинних змін у слимаку. Ці зміни стосуються переважно частоти 2 кГц і спочатку зворотні, але за відсутності лікування можуть стати незворотними.

У дітей віком після 1 року через тривале зниження слуху може сповільнитися розвиток мови, а в дітей дошкільного і шкільного віку — погіршитися контакт з ровесниками, з’явитися відставання у навчанні, неспокій, дратівливість, знижена концентрація уваги.

Дитина іноді каже про шум у вусі, відчуття “переливання рідини” у вусі, біль вуха, відчуття “закладеного” вуха.

Засвідчено, що в дітей з ССО частіші порушення рівноваги, ніж у дітей без ССО (Golz et al. 1998 (I); Golz et al., 1998 (II)). Наслідком цього можуть бути і погіршені моторні навики.

Діагностика. Для діагностики СО застосовують різні методи (табл. 2). Критерії діагностики ССО наведено в таблиці 3. При отоскопії вигляд барабанної перетинки (БП) може бути різний, що залежить від часу тривання хвороби та попереднього лікування (консервативне, хірургічне). Спочатку БП, як звичайно, втягнута, прозора, з видимим рівнем рідини або пухирцями повітря. Рідина, спочатку серозна й рідка, з часом гусне і стає слизистою. Чим менша дитина, тим менш виражені місцеві прояви. При довготривалому ССО під час отоскопії видно потовщену жовтяву БП, суттєво втягнуту, може бути видно рівень рідини. У випадку сильного втягнення БП з приляганням її до промонторіума виникають зрощення БП з медіальною стінкою барабанної порожнини (otitis media adhesiva). Можуть також виникнути рефракційні кишені.

Таблиця 2. Методи діагностики ССО

  • Анамнез (час тривання зниження слуху, частота отитів та інфекцій верхніх дихальних шляхів)
  • Пневматична отоскопія з оцінкою вигляду та рухомості БП
  • Отомікроскопія
  • Тимпанометрія
  • Тональна аудіометрія (у дітей віком від 3–4 років)

Рухомість БП оцінюють за допомогою пневматичної отоскопії та тимпанометрії. При тимпанометрії виявляють криву типу В, що свідчить про наявність секрету в барабанній порожнині або зрощень, а також відсутність стремінцевих рефлексів.

Дослідження слуху в дитини, яка співпрацює, включає виконання тональної аудіометрії, а в малої дитини та в певних ситуаціях (наприклад, відсутність співпраці з боку дитини) — об’єктивної аудіометрії (BERA).

Тимпанометрія має низьку цінність у дітей віком до 7 місяців. Висока чутливість тимпанометрії є частою причиною гіпердіагностики ССО (Bluestone, 1994).

Таблиця 3. Критерії діагностики ССО

  • Типова отоскопічна картина
  • Тимпанограма типу В (пласка крива, без чіткого максимуму) або С2 (тиск від –200 до –400 мм вод. ст.)
  • Відсутність стремінцевих рефлексів
  • Порушення звукопроведення більш як 10 дБ

Лікування. Є різні способи лікування ССО (табл. 4).

Таблиця 4. Способи лікування ССО

  • Спостереження
  • Фармакологічне лікування
  • Продування слухових труб за методом Політцера, при пробі Вальсальви, ОТОВЕНТом
  • Катетеризація слухових труб
  • Відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів
  • Тимпанопункція або тимпаноцентез із відсмоктуванням секрету з середнього вуха
  • Дренування барабанних перетинок (вентиляційні шунти)
  • Слухопротезування

До фармакологічного лікування належать муколітики, ендоназальні кортикостероїди, антигістамінні ліки (при підтвердженні алергії), деконгестанти, бактеріальні лізати. Схеми та дози препаратів визначає лікар.

Після діагнозу ССО слід обміркувати усунення вогнищ запалення з носа, носоглотки, приносових пазух. Проби консервативного лікування не повинні тривати більш як 3 місяці. Після цього часу необхідно перейти до хірургічного лікування.

Найчастішою причиною блокади слухової труби й утримування секрету в барабанній порожнині в дітей є гіпертрофія аденоїдів, тому хірургічне лікування часто включає аденотомію (аденотонзилотомії при супутній гіпертрофії піднебінних мигдаликів). До операцій, які поліпшують роботу слухової труби, належать септопластика та поліпектомія.

Показання для хірургічного лікування ССО

Діти з двобічним/однобічним ССО, задокументованим протягом 3 місяців, зі зниженням слуху на 25–30 дБ або більше на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, 2008). Можна обміркувати хірургічне втручання у дітей з меншим зниженням слуху, якщо лікар вважає, що така приглухуватість істотно впливає на розвиток чи навчання дитини, її соціальний статус (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, 2008). Великомасштабне дослідження засвідчило велику користь від хірургічного лікування у дітей при зниженні слуху на 20 дБ (Skarżyński, 2002).

Слухопротезування показане дітям зі стійким двобічним ССО та приглухуватістю як альтернатива хірургічному втручанню, якщо останнє протипоказане або на нього батьки не дають згоди (National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, 2008).

Шунтування барабанної перетинки

При рецидиві ССО основним видом хірургічного лікування є забезпечення постійного дренажу барабанної порожнини (шунтування БП). Шунт у БП забезпечує вирівнювання тиску між середнім і зовнішнім вухом, а також забезпечує відтік секрету з БП і клітин соскоподібного відростка через слухову трубу.

Історія шунтування БП

У 1801 році Купер (Cooper) уперше виконав розріз барабанної перетинки для евакуації рідини з барабанної порожнини і відразу ж отримав поліпшення слуху (Bartoszewicz, Niemczyk, 2003). З цією ж метою в 1860 році Політцер (Politzer) уперше розмістив у барабанній перетинці гумову трубку (Gray, Lusk, 1998).

Проте трубки утримувалися недовго й зарано випадали, а перфорації закривалися занадто швидко. Сучасну еру в лікуванні ССО започаткував у 1954 році Армстронг, який описав оригінальну методику з застосуванням поліетиленових трубок (Armstrong, 1954). До найсучасніших методик лікування ССО належить лазерна міринготомія, яка показана у випадках, коли непотрібне утримування дренажу тривалий час (Kukwa et al., 1994).

Види шунтів

Трубки зроблені з різних матеріалів, зокрема політетрафторетилену, силікону, нержавіючої сталі та титану. Деякі з них сконструйовані для спеціального використання, наприклад, довшого перебування в БП, або для встановлення через дуже малий зовнішній слуховий прохід. Однак їх функцією усіх є вентиляція середнього вуха (Roddey, Hoover, 2000; Kenna, 2000).

Тимпаностомні трубки переважно утримуються в барабанній перетинці приблизно 1 рік, а потім виштовхуються спонтанно в зовнішній слуховий прохід. Іноді їх треба виймати з БП через надто довгу затримку.

Різні вентиляційні шунти утримуються різний час (Welfel et al., 1994, Skotnicka 2002), а протягом першого року випадають 31–80% шунтів (Weigel et al., 1989). Шунти поділяють на 2 групи — тривалі шунти (утримуються понад 18 місяців — шунти типу Goode) та короткочасні шунти (утримуються до 12 місяців — шунти типу Donaldson, Bobbin, Paparella-I, Paparella-II, Shepard, Armstrong) (Bartoszewicz, Niemczyk, 2003). Шунти Т-типу утримуються навіть 2 роки (Talmon et al., 2001); вони показані у дітей зі стійкою дисфункцією слухової труби.

Тривалість перебування шунта в БП залежить також від стану БП в момент його закладання. Тонкі, атрофічні БП з численними втягненнями видаляють шунти швидко. У потовщених БП шунти тримаються довго.

Хоча тимпаностомні трубки стоять у БП, діти не підозрюють про це і можуть продовжувати звичайне життя. Хоча рекомендують оберігати вуха від потрапляння води, усе ж таки є мало доказів, що ці запобіжні заходи під час купання та плавання мають суттєвий вплив на частоту отореї (виділень з вуха) (Roddey, Hoover, 2000; Kenna, 2000).

Показання для шунтування

Показання для шунтування БП ширші, ніж тільки ССО (Handler, 1994; Gray, Lusk, 1998) (табл. 5)

Таблиця 5. Показання для шунтування БП

  • Секреторний отит у дітей
  • Рецидивуючий середній отит (3 епізоди за 6 місяців або 4 епізоди за 1 рік)
  • Ретракційна кишеня БП
  • Дисфункція слухової труби, яка проявляється приглухуватістю, порушенням рівноваги, запамороченням, вушним шумом, яка перебігає без утримування секрету в барабанній порожнині
  • Парез лицевого нерва під час гострого середнього отиту, який не минає після міринготомії

Техніка шунтування БП

Знечулення. У більшості дітей необхідне короткочасне загальне знечулення. У старших дітей, які адекватно співпрацюють з лікарем, застосовують місцеве знечулення. Операцію можна виконати в умовах стаціонару одного дня.

Етап І. Спочатку виконують розріз БП під контролем зору в мікроскопі з середнім збільшенням. Для розрізу використовують ніж для парацентезу або мікрохірургічний ніж. Розріз виконують перпендикулярно до волокнистого кільця в передньо-нижньому або передньо-верхньому квадранті. Розріз не може бути надто довгим, бо тоді шунт може зміститися в барабанну порожнину. З іншого боку, надто короткий розріз ускладнює введення шунта і може спричинити розрив БП (Giebink, 1992).

Етап ІІ. Наступний етап полягає у відсмоктуванні секрету з барабанної порожнини. Часто він густий, тому треба відсмоктувачем з тонким наконечником (1–2 мм) ретельно відсмоктати його. Іноді для полегшення евакуації секрету в барабанну порожнину вливають невелику кількість фізрозчину.

Етап ІІІ. Наступний етап — введення шунта у виконаний отвір. Один комірець повинен стати за БП (у барабанній порожнині), другий — перед БП (у слуховому ході). Для цього застосовують мікрощипці або мікрохірургічну голку. Нитку, якщо вона прикріплена до шунта, обрізають до довжини приблизно 1 см. Якщо отвір шунта закривається кров’ю, то закрапують 3% перекис водню, а потім — фізрозчин для вимивання крові.

Критеріями ефективного дренажу є “безкровне” операційне поле, чіткий візуальний контроль шунта, утримання прохідності шунта.

Ускладнення шунтування БП

Правильне виконання шунтування під контролем зору, з адекватним збільшенням мікроскопа та в адекватно знечуленого пацієнта має мінімальний відсоток інтраопераційних ускладнень (Bartoszewicz, Niemczyk, 2003). Ускладнення поділяють на інтраопераційні та віддалені (табл. 6 і 7). Віддалені ускладнення частіше настають після тривалого перебування шунта.

Таблиця 6. Інтраопераційні ускладнення шунтування БП

  • Пошкодження слухових кісточок
  • Пошкодження коваделко-стремінцевого суглоба
  • Пошкодження стінки яремної вени
  • Пошкодження барабанної струни
  • Пошкодження сухожилля стремінцевого м’яза
  • Пошкодження лицевого нерва
  • Пошкодження круглого чи овального вікон

Таблиця 7. Віддалені ускладнення шунтування БП (Kay et al., 2001)

  • Тимпаносклероз
  • Оторея
  • Вогнищева атрофія БП
  • Блокада просвіту шунта струпом/сіркою
  • Грануляції в місці введення шунта
  • Стійка перфорація БП
  • Ретракційна кишеня
  • Холестеатома
  • Зміщення шунта в барабанну порожнину

Частота тимпаносклерозу після випадіння шунта становить 32–52% (Riley et al., 1997; Gray, Lusk, 1998; Kay et al., 2001). Виражені тимпаносклеротичні зміни БП порушують її рухомість і спричинюють невелике зниження слуху (Tos, Stangerup, 1989).

Оторея трапляється досить часто після шунтування БП — в 15–50% пацієнтів (Gray, Lusk, 1988; Kay et al., 2001; Makowski, Strużycka, 1997). Минуща оторея трапляється в 26% пацієнтів у пізнішому періоді і в приблизно 16% пацієнтів у ранньому післяопераційному періоді. У 7,4% пацієнтів виділення з вуха мають рецидивуючий характер, а в 3,8% — постійний. Виділення з вуха часто вторинні щодо інфекції верхніх дихальних шляхів (Roddey, Hoover, 2000; Kenna, 2000). Частота отореї зростає у пацієнтів з шунтами, які утримуються тривалий час (Weigel et al., 1989).

До рідкісних ускладнень належить стійка перфорація, яка є наслідком дегенераційних процесів у БП (Pochwat et al., 1994; Hanke et al., 1999). Наприклад, при застосуванні тривалого шунта типу Goodе стійка перфорація настає в 12% випадків (Weigel et al., 1989). Перфорація БП, яка не закривається спонтанно, трапляється в 3% випадків тимпаностомій, хоча до факторів, які можуть сприяти вищій частоті стійких перфорацій, належать затримка трубки понад 36 місяців, багаторазове встановлення тимпаностомних трубок, вік до 5 років, застосування “довготривалих” трубок та часта післяопераційна оторея (Roddey, Hoover, 2000; Kenna, 2000).

Рідкісними наслідками є грануляція в місці введення шунта та холестеатома, що трапляється в приблизно 1% випадків (Sudhoff, Tos, 2000; Kay et al., 2001; Welfel et al., 1997; Dębska, Jakubowska, 2001; Skotnicka, 2002). Зміщення шунта в барабанну порожнину стається в 0,5% випадків (Kay et al., 2001).

Рідко холестеатома може виникнути вторинно щодо встановлення тимпаностомної трубки. Це може статися внаслідок імплантації злущеного епітелію через встановлену трубку або як наслідок стійкої перфорації чи ретракційної кишені. Однак найбільш імовірно, що така холестеатома виникає внаслідок дисфункції слухової труби, з розвитком ретракційної кишені, яка заповнюється злущеним епітелієм. Тоді ця ділянка фактично стає відмежованою і може спричинити ерозію або інфекцію структур середнього вуха (Roddey, Hoover, 2000; Kenna, 2000).

Незважаючи на ці ускладнення, шунтування БП показане при тривалій дисфункції слухової труби та в пацієнтів з рецидивами ССО (Piziewicz et al., 1997). Шунтування БП може бути простою і безпечною операцією за умови скрупульозного дотримання принципів його виконання. Після операції пацієнта слід утримувати під контролем для виявлення та лікування пізніх ускладнень.

Лазерна міринготомія

Є повідомлення про лазерну “короткочасну” міринготомію з використанням вуглекислотного лазера (Hassman-Poznańska, Skotnicka, 2002). Це забезпечує вентиляцію середнього вуха на кілька тижнів без встановлення тимпаностомної трубки (Roddey, Hoover, 2000; Kenna, 2000). Цю процедуру можна виконати під місцевою анестезією; вважають, що потім “післялазерна” перфорація закривається спонтанно. Отвори, виконані за цією методикою, гояться довше, ніж виконані методом класичної міринготомії, — через 2–3 тижні без рубців, що в частині випадків достатньо для стійкого ефекту. Час утримування отвору залежить від величини виконаної перфорації та віку пацієнта. У немовлят і молодших дітей отвори гояться швидше, ніж у старших дітей і дорослих. Діаметр виконаного отвору становить, як звичайно, 1,0–2,2 мм. Отвори, більші ніж 2,5–3,5 мм, можуть бути причиною атрофії БП і стійкої перфорації.

Хоча концепція запровадження короткочасної вентиляції середнього вуха цікава, усе ж необхідно більше досліджень для з’ясування показань та віддалених наслідків такої методики (Roddey, Hoover, 2000; Kenna, 2000).

Пропозиції щодо алгоритму лікування ССО

На основі сучасних досліджень, публікацій та провідних світових рекомендацій розроблено алгоритм лікування ССО у дітей (рис. 1).

img 1

Рис. 1. Алгоритм лікування ССО в дітей

До фармакологічного лікування належать муколітики, ендоназальні кортикостероїди, антигістамінні ліки (при підтвердженні алергії), деконгестанти, бактеріальні лізати. Схеми лікування (ліки, дози) визначає лікар індивідуально (Skarżyński, 2002).

Відновлення прохідності слухових труб можна досягнути шляхом продування вух за Політцером, самопродування вух (метод Вальсальви, Тойнбі), продування методом ОТОВЕНТ (Skarżyński, 2002).

Рекомендації щодо усунення факторів ризику — наприклад, уникання контакту дитини з тютюновим димом (пасивне куріння) (Skarżyński, 2002).

Рішення про виконання шунтування БП слід приймати через 3 місяці від початку консервативного лікування — у випадку його неефективності. Ключове значення має кістково-повітряний розрив; якщо цей показник має 20 дБ або більше, то необхідне шунтування. Якщо розрив менш як 20 дБ, то можна обміркувати виконання тимпанопункції та фармакологічне лікування (Skarżyński, 2002).

При встановленні показань для хірургічного лікування, крім виконання шунтування БП, встановлюють показання для виконання аденотомії/аденотонзилотомії.

Контрольні візити після операції роблять кожні 2–3 місяці аж до моменту випадіння шунта. Обов’язковими є повний ЛОР огляд, отоскопія з використанням діагностичного мікроскопа/отоскопа Зігле/ендоскопа з особливою увагою на стан ненатягнутої частини БП та на прохідність шунтів. Потребу в обстеженні слуху визначає лікар (отоларинголог, аудіолог, фоніатр), який спостерігає за дитиною.

Підсумки

Методи лікування у дітей слід добирати індивідуально. Перший етап лікування ССО має переважно консервативний характер. Хірургічне лікування виконують, якщо минуло 3 місяці неефективного консервативного лікування. До хірургічного лікування належать шунтування барабанних перетинок, тимпаноцентез та операції з відновлення роботи слухової труби (аденотомія, аденотонзилотомія, септопластика, функціональна ендоскопічна хірургія пазух).

Література

  1. Bartoszewicz R, Niemczyk K (2003) Wentylacyjny drenaż ucha środkowego — technika, powikłania, następstwa. Magazyn Otorynolaryngologiczny, X-XII, tom II, zeszyt 4, no 8.
  2. Bernstein J.M. (1993) The role of IgE-mediated hypersensitivity in the development of otitis media with effusion: a review. Otolaryngol. Head Neck Surg. 109, 611-620.
  3. Bluestone C.D., Klein J.O. (1994) Physiology, pathophysiology, and pathogenesisł W: Bluestone C.D., Klein J.O.: Otitis media in infant and children. Wyd. 2. Saunders, Philadelphia, 17-27.
  4. Daly KA. (1997) Definitions and epidemiology of OM. В: Roberts JE, Wallace IF, Henderson FW, editors. Otitis media in young children. Medical, developmental and educational considerations. Baltimore: PH Brookes;. p. 3-41.
  5. Dębska M., Jakubowska A. (2001) В: Chmielik M. (red.) Otolaryngologia dziecięca. PZWL, Warszawa.
  6. Engel JAM, Anteunis LJC, et al. (1996) Epidemiological aspects of OME in infancy. In: Lim DJ, Bluestone CD, Casselbrant M, Klein JO, Ogra PL, editors. Recent advances in otitis media., Ontario: BC Decker. p. 47-9.
  7. Friedmann I. (1971) Tympanosclerosis. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.,80, 411.
  8. Giebink G.S. (1992) Predictors for postoperative otorrhea following tympanostomy tube insertion. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 118, 491.
  9. Golz A, Angel-Yeger B, Parush S. (1998) Evaluation of balance disturbances in children with middle ear effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngol;43:21-6.
  10. Golz A, Netzer A, Angel-Yeger B, Westerman ST, Gilbert LM, Joachims HZ. (1998) Effects of middle ear effusion on the vestibular system in children. Otolaryngol Head Neck Surg;119:695-9.
  11. Goode R.L. et al. (1983) Advantages of the T-tube for short and long-term middle ear ventilation. Laryngoscope, 93, 376.
  12. Gray S., Lusk R.P. (1998) Tympanic membrane — tympanostomy tubes. W: Cummings C.W. (red.): Otolaryngology — Head and Neck Surgery, t. 4, Mosby, St. Louis, 2971.
  13. Gryczynska D. (редактор) і співавт. (2007) Otolaryngologia dziecieca. Alfa-medica. Bielsko-Biala.
  14. Handler S.D. (1994) Current indication for tympanostomy tubes. Am. J. Otol., 15, 103.
  15. Hanke M.J. et al. (1999) Wpływ zastosowanego sposobu leczenia na stan ucha środkowego i słuchu u dzieci z przebytym wysiękowym zapaleniem ucha środkowego. Nowa Pediatria 17, 88-90.
  16. Hassman-Poznańska E., Skotnicka B. (2002) Myringotomia laserowa. Otolaryngol. Pol., 5, 551-55.
  17. Hurst D.S., Weekley M., Ramanarayanan Mł (1999) Evidence of possible localized specific immunoglobulin E production in middle ear fluid as demonstrated by ELISA testing. Otolaryngol. Head Neck Surg. 121, 224.
  18. Jaroch T., Gryczyńska D., Zakrzewska A. (1994) Doświadczenia własne w leczeniu otitis secretoria u dzieci. Otolaryngol. Pol., 48, Supl., 18, 195.
  19. Kay D.J., Nelson M., Rosenfeld R.M. (2001) Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae. Otolaryngol. Head Neck Surg., 124, 4, 374.
  20. Kątska E., Pliszczyńska-Brennenstuhl M. (1991) Badania audiometrii impedancyjnej po adenotomii u dzieci z otitis media secretoria. Otolaryngol. Pol. Supl., 71-74.
  21. Kenna MA (2000) Otitis Media: The Otolaryngologist`s Perspective Pediatric Annals; (Oct.): 630 — 635.
  22. Kilby D., Richards S.H., Hart G. (1972) Grommets and glue ears: two-year results. J. Laryngol. Otol, 86, 881.
  23. Kukwa A., Tulibacki M., Zając A. (1994) Wyniki badań wstępnych w ocenie przydatności lasera impulsowego ND-Yag do leczenia otitis media secretoria u dzieci. Otolaryngol. Pol., 48, Supl., 18, 231.
  24. Less T.H.J., Williams K.K., Skinner D.W. (1988) Tympanosclerosis. Grommets and shear stresses. Clin. Otolaryngol., 13, 375.
  25. Makowski A., Strużycka M. (1997) Otitis media secretoria w materiale Oddziału Otiatrii i Laryngologii Dziecięcej CZMP w Łodzi w latach 1990-1995. Otolaryngol. Pol. 50, Supl. 22, 91-94.
  26. Maw AR, Parker AJ, Lance GN, Dilkes MG. (1992) The effect of parental smoking on outcome after treatment for glue ear in children. Clin Otolaryngol;17:411-4.
  27. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. (2008) Surgical management of otitis media with effusion in children. February London RCOG Press www.rcog.org.uk.
  28. Paradise JL, Rockette HE et al. (1997) Otitis media in 2253 Pittsburgh-area infants: prevalence and risk factors during the first two years of life. Pediatrics;99:318-33.
  29. Parker A.J., Maw A.R., Powell J.E. (1990) Intra-tympanic bleeding after grommet insertion and tympanosclerosis. Clin. Otolaryngol.,15, 203.
  30. Pochwat B. et al. (1994) Obrazy błon bębenkowych po leczeniu otitis media chronica secretoria drenażem jam bębenkowych. Otolaryngol. Pol. 48, Supl. 18, 204-206.
  31. Rach GH, Zielhuis GA, van Baarle PW, van den Broek P. (1991) The effect of treatment with ventilating tubes on language development in pre-school children with otitis media with effusion. Clin Otolaryngol;16:128-32.
  32. Riley D.N., Herberger S., McBride G., Law K. (1997) Myringotomy and ventilation tube insertion: a ten-year follow-up. J. Laryngol. Otol., 111, 257.
  33. Roddey OF, Hoover HA (2000) Otitis Media With Effusion in Children: A Pediatric Office Perspective Pediatric Annals; (Oct.): 623 — 628.
  34. Rogowski M. et al. (1991) Wpływ adenotomii na czynność trąbki słuchowej. Otolaryngol. Pol. Supl., 74-77.
  35. Rovers MM, Straatman H, Zielhuis GA, Ingels K, van der Wilt GJ. (2000) Seasonal variation in the prevalence of persistent otitis media with effusion in one-year old infants. Paediatr Perinat Epidemiol;14:268-74.
  36. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2003) Diagnosis and management of childhood otitis media in primary care. Вперше опубліковано в 2003. www.sign.ac.uk.
  37. Senturia BH, Bluestone CD, Klein JO, Lim DJ, Paradise JL. (1980) Report of the ad hoc committee on definition and classification of OM and OME. Ann Otol Rhinol Laryngol;89:3-4.
  38. Silva PA, Kirkland C, Simpson A, Stewart IA, Williams SM. (1982) Some developmental and behavioural problems associated with bilateral otitis media with effusion. J Learn Disabil;15:417-21.
  39. Skarżyński H. (2002) Algorytm postępowania w przewlekłym wysiękowym zapaleniu ucha środkowego (OMS) Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu. Доступ на http://www.aparat-sluchowy.pl/files/artykuly/Przewlekle_wysiekowe_zapalenia_ucha_srodkowego_(www.aparat-sluchowy.pl).pdf?PHPSESSID=cef63187d595fee370df173b1492af8f
  40. Skarżyński H., Muller-Malesińska M., Niemczyk K. (1997) Leczenie przewlekłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego u dzieci — wyniki wczesne i odległe. Otolaryngol. Pol. 50, Supl. 22, 73-76.
  41. Skotnicka B. (2002) Zmiany błony bębenkowej w przebiegu wysiękowego zapalenia ucha. Postępy w Otolaryngologii. Triangulum, Wrocław, 88-92.
  42. Slack R.W.T. et al. (1984) Prospective study of tympanosclerosis developing after grommet insertion. J. Laryngol. Otol., 98, 771.
  43. Strachan DP, Cook DG. (1998) Health effects of passive smoking. 4. Parental smoking, middle ear disease and adenotonsillectomy in children. Thorax;53:50-6.
  44. Sudhoff H., Tos M. (2000) Pathogenesis of attic cholesteatoma: clinical and immunohistochemical support for combination of retraction theory and proliferation theory. Am. J. Otol., 21, 786.
  45. Talmon Y. et al. (2001) Medium-term middle ear ventilation with self-manufactured polyethylene T-tubes for the treatment of children with middle ear effusion. J. Otol. 115, 699-703.
  46. Tikkanen S. et al. (2000) A status of children with cow´s milk allergy in infancy by 10 years of age. Acta Pediatr. 89, 1174-80.
  47. Tos M, Stangerup SE, Hvid G, Andraessen UK. (1998) Epidemiology and natural history of secretory otitis media. In: Lim DJ, Bluestone CD, Klein JO, Nelson JD, editors. Recent advances in otitis media. Philadelphia: BC Decker; p. 29-34.
  48. Tos M., Bonding P., Poulsen G.P. (1983) Tympanosclerosis of the drum in secretory otitis after insertion of grommets. A prospective comparative study. J. Laryngol. Otol., 97, 489.
  49. Tos M., Stangerup S.E. (1989) Hearing loss in tympanosclerosis caused by gromments. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg., 115, 931.
  50. Weigel M.T. et al. (1989) A prospective randomized study of four commonly used tympanostomy tubes. Laryngoscope, 99, 252.
  51. Welfel L. et al. (1994) Stan słuchu u dzieci z przerostem migdałków podniebiennych i gardłowego w materiale własnym. Otolaryngol. Pol. 48, Supl. 18, 184-188.
  52. Welfel L. et al. (1997) Otitis media secretoria — obserwacje dwunastoletnie po leczeniu z zastosowaniem tub wentylacyjnych. Otolaryngol. Pol. 50, Supl. 22, 98-102.
  53. Zielhuis GA, Heuvelmans-Heinen EW, Rach GH, van den Broek P. (1989) Environmental risk factors for otitis media with effusion in preschool children. Scand J Prim Health Care;7:33–8.
  54. Zielhuis GA, Rach GH, van den Broek P. (1990) The occurrence of otitis media with effusion in Dutch pre-school children. Clin Otolaryngol;15:147-53.
  55. Аrmstrong B.W. (1954) A new treatment for chronic secretory otitis media. Arch. Otolaryngol., 59, 65.