Клінічний випадок

72-РІЧНА ЖІНКА ІЗ ЛИХОМАНКОЮ
І ЗМІНАМИ ПСИХІЧНОГО СТАТУСУ

СКАРГИ

Сильні болі у грудній клітці й епігастрії, болюче ковтання.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Жінка звернулася у лікарню за місцем проживання на початку березня з вищеназваними симптомами. Їй виконали ЕКГ, КТ живота і малого таза, аналіз крові; патології виявлено не було, на основі чого поставлено ймовірний діагноз шлунково-стравохідної рефлюксної хвороби. Перед випискою у неї розвинулася рецидивуюча лихоманка з підйомами температури до 39,4 °С і утруднення мови. Наступного дня проявилися психічні зміни, що змусило госпіталізувати хвору у спеціалізоване відділення.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Обтяжений щодо неішемічної дилятаційної кардіоміопатії з частими шлуночковими ектопіями, поліміальгій і гіпотиреозу. В анамнезі також 2 оперативні втручання, видалення паращитоподібних залоз із приводу гіперпаратиреозу. Пацієнтка не виїжджала в ендемічні райони. Вона приймає аспірин (81 мг/добу), карведилол (12,5 мг двічі на день), лосартан (50 мг/добу), фуросемід (40 мг/добу), аміодарон (400 мг/добу), преднізолон (20 мг/добу, доза поступово зменшується від ініціальної 30 мг/добу, котру почала приймати 4 місяці тому) і левотироксин (125 мкг/добу).

СІМЕЙНИЙ АНАМНЕЗ

Не обтяжений.

ФІЗИКАЛЬНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

АТ — 140/60 мм рт. ст., ЧСС — 92 удари/хв, ЧДР — 24/хв, t — 38,4 °С, насичення киснем 94% при диханні кімнатним повітрям. Слизові оболонки сухі, на піднебінні і язиці 2 невеликі кровоточиві виразки. Шкіра нормальна. Обстеження дихальної системи і шлунково-кишкового тракту без особливостей. Аускультація серця — систолічний шум викиду інтенсивністю 2/6.

НЕВРОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

Хвора сонлива, відкриває очі лише в разі спроби зовнішнього вербального контакту, не може виконати навіть одноступеневі команди. Мова незрозуміла. Окорухові функції збережені, кліпання рівномірне. Диски зорових нервів при офтальмоскопії без особливостей. М’язи обличчя симетричні. Спонтанні рухи в кінцівках збережені. Фізіологічні рефлекси більш пожвавлені справа. Справа — позитивний рефлекс Бабінського. Ригідність м’язів потилиці не об’єктивізується.

1. Який із наведених діагнозів є найімовірнішим у цієї пацієнтки на основі доступної клінічної інформації?

1. Делірій.

2. Уросепсис.

3. Енцефаліт.

4. Тиреотоксичний криз.

5. Ішемічний інсульт.

Хоча делірій може спричиняти раптові зміни психічного статусу в особи старшого віку, це не є найліпшим діагнозом, оскільки в нашому випадку такі зміни швидко прогресують, а не коливаються. Крім того, делірій не пояснює наявності лихоманки і вогнищевих неврологічних симптомів. Аналогічно уросепсис викличе підйом температури тіла, але не фокальні ознаки ураження нервової системи. Енцефаліт залишається найімовірнішим діагнозом, оскільки запалення мозкової паренхіми зазвичай спричиняє психічні зміни в поєднанні з вогнищевим неврологічним дефіцитом (напр., змішаною моторно-сенсорною афазією і правобічною гіперрефлексією, як у нашої пацієнтки). Подібним чином інколи проявляється бактеріальний менінгіт, при цьому у старших людей чи хворих із імуносупресією часто немає болю голови й ригідності потиличних м’язів. Тиреотоксичний криз супроводжується лихоманкою і психічними порушеннями, але інші його характерні прояви (тахікардія і тремор) у цьому випадку відсутні. Хоча хвора почала недавно приймати аміодарон, малоймовірно, що цей препарат спричинить тиреотоксикоз у пацієнта, в котрого перед тим був гіпотиреоз. Зрештою, наявність низької фракції викиду сприяє розвитку кардіоемболічного інсульту. Неврологічний дефіцит при останньому найбільш виражений на початку, у нашої ж хворої труднощі з мовою наростали протягом кількох годин.

Отже, найімовірнішим діагнозом є енцефаліт. Для з’ясування його причин провели додаткові обстеження. У крові був наявний лейкоцитоз 14,8 х 109/л (норма — 3,5–10,5 х 109/л) із нейтрофілією. Неконтрастна КТ головного мозку дала негативні результати. При люмбальній пункції виявлено тиск ліквору 130 мм Н2О (норма — 60–200 мм Н2О), концентрація глюкози становила 63 мг/дл, а рівень білка — 59 мг/дл (норма — 14–45 мг/дл). В одержаному зразку було 117 ядерних клітин/мм3 (норма — менше 5 клітин/мм3), з них 24% нейтрофіли, 19% лімфоцити і 56% моноцити, а також 75 еритроцитів/мм3 (у нормі відсутні). Колір — ксантохромія. Рівень глюкози в сироватці дорівнював 90 мг/дл (норма — 70–100 мг/дл), відношення “глюкоза ліквору / глюкоза сироватки” становило 0,7 (норма — 0,6 для недіабетиків). Забарвлення спинномозкової рідини за Грамом — результати негативні.

2. Для якого типу інфекції наведені вище результати аналізу ліквору найтиповіші?

1. Бактеріальна.

2. Вірусна.

3. Гранульоматозна.

4. Грибкова.

5. Паразитарна.

Бактеріальні інфекції центральної нервової системи асоціюються з низькою концентрацією глюкози спинномозкової рідини (відношення “глюкоза ліквору / глюкоза сироватки” нижче 0,4) головним чином унаслідок порушеного функціонування специфічних транспортних систем гематоенцефалічного бар’єру. Крім того, при них виявляють підвищений вміст білка (часто понад 100 мг/дл) і клітин (зокрема нейтрофілів, часто понад 500 клітин/мкл). У нашої хворої цього немає. Що стосується вірусних нейроінфекцій, то вони суттєво не впливають на вміст глюкози ліквору, а пов’язані з помірним зростанням концентрації білка і переважно лімфоцитарним плеоцитозом (хоча на ранніх стадіях у спинномозковій рідині наявні і нейтрофіли). Це сумірне з результатами, представленими вище. Гранульоматозні і грибкові інфекції теж спричиняють підйом умісту білка і лімфоцитарний плеоцитоз, але, на відміну від вірусних збудників, при них знижується концентрація глюкози ліквору. Паразитарні інфекції (наприклад цистицеркоз) класично асоціюються з еозинофільним плеоцитозом.

Подальші обстеження включали електроенцефалографію (ЕЕГ), на котрій виявлено лівобічні періодичні латералізовані епілептоформні розряди (ПЛЕР) в лобно-скроневій ділянці.

3. Що з наведеного є найімовірнішим збудником у хворої?

1. Вірус Західного Нілу.

2. Вірус каліфорнійського енцефаліту (ЛяКроссе).

3. Герпес–вірус людини 3.

4. Борелія.

5. Вірус простого герпесу.

Віруси як Західного Нілу, так і каліфорнійського енцефаліту переносяться членистоногими і спричиняють епідемії у літні місяці. У нашої пацієнтки ці збудники малоймовірні, оскільки вона захворіла на початку березня. Менінгоенцефаліт, викликаний герпес–вірусом людини 3, поширеніший серед осіб з імуносупресією і часто, хоч і не завжди, є ускладненням шкірного оперізуючого лишаю, чого в нашому випадку не було. Хоча це захворювання асоціюється з помірним підвищенням білка і лімфоцитарним плеоцитозом ліквору, при ньому в лікворі не виявляють еритроцитів і ксантохромії. Хвороба Лайма зазвичай лежить в основі менінгіту, ускладненого черепними нейропатіями, чого ми теж не спостерігаємо. Крім того, її причинний збудник Borrelia burgdorferi є бактерією, а не вірусом.

Енцефаліт, викликаний вірусом простого герпесу, є некротизуючою інфекцією ЦНС із патоморфологічними ознаками судинного поширення, спричиняє ксантохромію і підвищений уміст еритроцитів у 84% уражених пацієнтів. Ці ознаки були очевидні в нашої хворої, тому такий діагноз залишається дуже ймовірним. Іншим ключем до його встановлення є труднощі при ковтанні і виразки ротової порожнини, хоча вони і не повністю типові для цього варіанта герпетичного енцефаліту. Наявність змішаної моторно-сенсорної (експресивно-рецептивної) афазії і правобічної гіперрефлексії відображає схильність збудника до ураження нижньолобних і скроневих часток головного мозку. Наявність ПЛЕР на ЕЕГ указує на гостре ураження і неврологічну дисфункцію. Хворій емпірично призначено в/в уведення ацикловіру.

4. Який з наведених діагностичних методів найкраще підтвердить цей діагноз?

1. Антитіла сироватки.

2. Антитіла ліквору.

3. Посів спинномозкової рідини на наявність вірусів.

4. Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) із ліквором.

5. Біопсія головного мозку.

Хоча визначення антитіл сироватки є корисним у розрізненні первинної і реактивованої інфекції вірусом простого герпесу, його не застосовують у діагностиці гострого енцефаліту, викликаного цим збудником. Визначення антитіл ліквору інколи помічне в ретроспективній діагностиці такого енцефаліту, але не при гострому стані. Чутливість посіву спинномозкової рідини на герпесвіруси не перевищує 10%. ПЛР із ліквором проводиться дуже швидко, має високу чутливість та специфічність і залишається методом вибору. Дослідження біоптатів головного мозку дає можливість ідентифікувати наявність збудників навіть з іще більшою чутливістю, проте їх одержують із допомогою інвазивних процедур і результати доступні лише через кілька днів. У нашої хворої ПЛР була позитивною на вірус простого герпесу 1 типу.

Через кілька годин загальний стан пацієнтки погіршився, у неї виникли генералізовані тоніко-клінічні корчі. Їх перервали в/в уведенням лоразепаму, після цього застосували завантажувальну дозу фосфенітоїну. Після епізоду приступу хвора стала менш реактивна, не могла виконувати команди, не говорила, хоча відкривала очі, котрі посмикувалися вправо. Рухи кінцівками були повністю збережені.

5. Яке з наведених діагностичних обстежень буде найменш інформативним для оцінки гострих змін, описаних вище?

1. КТ головного мозку.

2. Повторна люмбальна пункція.

3. Вимірювання рівня загального й вільного фенітоїну сироватки.

4. Повторна ЕЕГ.

5. Визначення рівня креатиніну сироватки.

КТ головного мозку залишається найвизначальнішою через некротизуючий характер енцефаліту, викликаного вірусом простого герпесу, що може призвести до внутрішньочерепного крововиливу. Повторна люмбальна пункція в цьому разі малокорисна і може підвищити ризик уклинення мигдалин мозочка у великий потиличний отвір при наявності геморагії. Вимірювання вмісту фенітоїну необхідне, оскільки його супратерапевтичні рівні асоціюються із виникненням ністагму й дезорієнтації. Повторна ЕЕГ бажана при наявності епілептичного статусу, не контрольованого антиконвульсантами, а також для диференціації змін епілептичної активності у пролонгованому післяприступному періоді під дією специфічних медикаментів. Рівень креатиніну необхідно вимірювати через необхідність оптимізації доз ацикловіру щодо ниркових функцій, оскільки його надмір спричиняє дезорієнтацію і сонливість.

Повторна КТ засвідчила відсутність крововиливу. Рівні загального й вільного фенітоїну сироватки становили 13,1 мкг/мл (норма — 10–20 мкг/мл) і 1,3 мкг/мл (норма — 1,0–2,0 мкг/мл), вміст креатиніну — 1,1 мг/дл (норма — 0,7–1,2 мг/дл). Повторна ЕЕГ демонструвала ознаки безсудомного епілептичного статусу.

Хвору перевели у відділення інтенсивної терапії під неперервний ЕЕГ-моніторинг. Вона почала одержувати додаткові дози лоразепаму й фосфенітоїну в/в до досягнення високих терапевтичних доз останнього. Судоми припинилися. Пацієнтка пройшла 3-тижневий курс ацикловіру й одержувала підтримуючі дози фенітоїну перорально. Психічний статус стабілізувався перед випискою, але утримувалися виражені когнітивні зміни (зокрема розлади короткотермінової пам’яті й мислення), через що хвора не могла повернутися до роботи. Змішана афазія також персистувала, хоч і дещо реагувала на логопедичні втручання.

ДИСКУСІЯ

Енцефаліт, спричинений вірусом простого герпесу, є найпоширенішою формою спорадичного енцефаліту в дітей віком понад 6 років і дорослих, він становить 10–20% усіх випадків вірусного енцефаліту (перед появою енцефаліту Західного Нілу). Віковий розподіл при цьому захворюванні бімодальний, причому у третині випадків уражаються діти та підлітки, у половині — дорослі особи віком понад 50 років. На відміну від інших нейроінфекційних патологій, він не має сезонності.

У пацієнтів із імуносупресією понад 90% випадків викликані вірусом простого герпесу 1 типу, зазвичай внаслідок реактивації латентної інфекції. Останню виявляють у гангліях трійчастого нерва практично у всіх серопозитивних осіб. Уважають, що реактивація призводить до поширення збудника через гілки трійчастого нерва до губ (губний герпес), рідше — через нерви намету до передньої й середньої черепних ямок або через нюховий тракт до скроневих часток (енцефаліт). Ця форма герпетичного енцефаліту не є поширенішою серед хворих з імуносупресією, проте в них частіше виникає енцефаліт, спричинений вірусом простого герпесу 2 типу, зазвичай внаслідок первинної інфекції, а не реактивації.

Захворювання необхідно клінічно підозрювати у хворих із гостро виниклою лихоманкою, болями голови, вогнищевими неврологічними симптомами чи без них. Серед фокальних проявів ураження нервової системи переважно виявляють геміпарез, атаксію, дисфагію, афазію й судоми.

Ранній діагноз залишається важливим, оскільки антивірусна терапія суттєво знижує смертність при цьому енцефаліті. Методом вибору залишається ПЛР із ліквором, котра має чутливість 98% і специфічність 94%. Інколи виявляються хибнонегативні результати, якщо її провели в інтервалі до 72 годин від ініціації симптомів. Тому, коли клінічна настороженість дуже висока, введення специфічних противірусних агентів здійснюють доти, доки не встановлено альтернативний діагноз або до повторення ПЛР принаймні через 72 години від виникнення клінічної картини.

Іншими діагностичними методами є нейровізуалізація й ЕЕГ. Чутливість КТ при цьому захворюванні сягає лише 50%, контрастної МРТ — приблизно 90%. Виявляють також позаскроневі вогнища. Типовою знахідною є посилення сигналу в Т2-режимі. Певні аномалії наявні і при дифузно зваженій томографії, хоча вони і не обмежуються одним судинним басейном, як при ішемічному інсульті. Фокальні зміни на ЕЕГ очевидні у більш ніж 80% випадків, але часто неспецифічні. Наприклад, наявність ПЛЕР дозволяє думати про герпетичний енцефаліт, а їх відсутність повністю не виключає ймовірності інфікування вірусом простого герпесу. Аналогічно регрес ЕЕГ-проявів не корелює із клінічним одужанням.

Судоми виникають приблизно у 50% таких пацієнтів і можуть проявлятися у вигляді епілептичного статусу. 25% останнього становлять безсудомні варіанти. Хоча при них і немає явних моторних симптомів, такі хворі мають певні когнітивні й поведінкові розлади, котрі також мають діагностично насторожувати. Раннє розпізнавання безсудомного статусу залишається принциповим, оскільки відтермінування специфічної терапії знижує ймовірність успішного переривання нападів. Антиконвульсанти зазвичай не застосовуються з профілактичною метою при енцефаліті, спричиненому вірусом простого герпесу, але корчі в цьому разі слід лікувати агресивно, оскільки 25% хворих, що його перенесли, пізніше матимуть епілепсію.

Актуальною рекомендацією з терапії є в/в застосування ацикловіру з розрахунку 10 мг/кг кожні 8 годин протягом 2–3 тижнів. Її тривалість відштовхується від повідомлень щодо досягнення ремісії після 10 днів лікування.

За відсутності лікування смертність сягає 70%. Уведення ацикловіру перериває реплікацію вірусу і знижує 6-місячну смертність до 15%. Прогностичними факторами цього енцефаліту є вік, стан свідомості на момент початку хвороби, її тривалість перед моментом ініціації лікування. Навіть при ранньому застосуванні ацикловіру лише 14% пацієнтів повністю одужують, а у 2/3 залишаються серйозні неврологічні дефекти.

Підготував Юрій Матвієнко