КОНСУЛЬТАНТ

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ: СУЧАСНИЙ СТАН ПРОБЛЕМИ

Скорочений виклад

Jean-Louis Gayet, F. Paganelli, A. Cohen-Solal
Archives of Cardiovascular Disease (2011) 104, 536-544

Вступ

Ішемічна хвороба серця (ІХС) є лідируючою причиною смерті у Франції, випереджаючи різні форми раку. Одним із клінічних проявів ІХС є стабільна стенокардія, яку визначають як клінічний синдром, який у типових випадках характеризується дискомфортом у грудній клітці, що провокується фізичним навантаженням чи емоційним стресом і полегшується у спокої чи після застосування нітрогліцерину. На відміну від гострих коронарних синдромів, стабільна стенокардія не становить безпосередньої загрози для життя пацієнта. Однак неможливо виключити прогресування цього захворювання до важчої форми. Отже, стабільна стенокардія є серйозним захворюванням, при якому необхідно застосовувати адекватну стратегію лікування, що відповідає сучасним науковим даним.

Медикаментозне лікування є наріжним каменем ведення пацієнтів зі стабільною стенокардією

Уже тривалий час точаться дебати про те, яке місце в лікуванні пацієнтів зі стабільною стенокардією посідає реваскуляризація порівняно з медикаментозним лікуванням. Не викликає сумнівів лише застосування реваскуляризації в контексті рефрактерних симптомів у пацієнтів, що отримують адекватну медикаментозну терапію. У рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства щодо лікування стабільної стенокардії (2006) підкреслено, що лікування пацієнтів зі стабільною стенокардією має дві мети. По-перше, поліпшити прогноз пацієнтів, запобігаючи розвитку інфаркту міокарда (ІМ) і раптовій смерті. По-друге, звести до мінімуму або й узагалі усунути симптоми. З іншого боку, в останніх європейських рекомендаціях щодо реваскуляризації міокарда (2010) наголошено, що реваскуляризація чинить сприятливий ефект на прогноз лише в пацієнтів, у яких є об’єктивні докази наявності ішемії міокарда (у тому числі німої). Медикаментозне ж лікування залишається основою ведення пацієнтів у всіх ситуаціях, включаючи тих пацієнтів, яким уже виконано реваскуляризацію.

У цій статті ми спробуємо окреслити сучасний стан проблеми медикаментозного лікування стабільної стенокардії. Ми зробимо акцент на оптимізації медикаментозних стратегій, включаючи підбір стратегії лікування для конкретного пацієнта.

Медикаментозне лікування стабільної стенокардії

Медикаментозне лікування є обов’язковою складовою всіх варіантів лікування ІХС, включаючи стратегії реваскуляризації. На доповнення до антиангінальних медикаментів це лікування включає також корекцію загального серцево-судинного ризику пацієнта. На рисунку 1 представлено алгоритм медикаментозного лікування стабільної стенокардії відповідно до рекомендацій Європейського кардіологічного товариства.

img 1

Рис. 1. Медикаментозне лікування хронічної стабільної стенокардії відповідно до рекомендацій Євро­пейсь­кого кардіологічного товариства 2006 року. АПФ — ангіотензин-перетворюючий фермент; ССЗ — серцево-судинне захворювання; ІМ — інфаркт міокарда.

Види лікування, які модифікують захворювання і впливають на прогноз

При стабільній стенокардії чіткий контекст вторинної профілактики повинен спонукати до систематичного застосування препаратів, щодо яких доведено, що вони поліпшують прогноз пацієнтів з ІХС у термінах зниження захворюваності і смертності. У більшість клінічних досліджень, в яких вивчали ефективність препаратів у контексті вторинної профілактики, залучали пацієнтів з різними формами діагностованої ІХС. Фактично немає досліджень, в які би включали лише пацієнтів зі стабільною стенокардією. Незважаючи на те, що про пропорцію пацієнтів лише зі стабільною стенокардією в цих дослідженнях чітко не повідомляють, клінічний контекст достатньо подібний, тому виправданою є екстраполяція даних цих досліджень на всіх пацієнтів з ІХС. В основі немедикаментозного лікування пацієнтів зі стабільною стенокардією лежить зміна способу життя: припинення куріння, регулярні фізичні навантаження, збалансована дієта, вакцинація від грипу тощо.

Фармакологічне лікування базується на чотирьох добре досліджених класах препаратів: аспірин, статини, інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту і бета-блокатори.

Аспірин

У недавньому метааналізі (2010) підтверджено, що аспірин суттєво знижує ризик тромботичних подій у пацієнтів з ІХС. Переважно для таких пацієнтів рекомендують застосовувати дозу аспірину 75–100 мг на день. Незважаючи на те, чи в пацієнтів залишається резидуальна стенокардія після гострого коронарного синдрому чи ангіопластики, аспірин завжди є основою антитромботичного лікування. Пацієнтам можна запропонувати клопідогрель як альтернативу аспірину, якщо вони не можуть переносити аспірин чи цей препарат їм протипоказаний. Можна рекомендувати комбінацію аспірину і клопідогрелю незалежно від наявності чи відсутності стабільної стенокардії, особливо після гострого ІМ чи коронарної ангіопластики. У недавніх дослідженнях висвітлено проблему поширеності певних форм резистентності до цих препаратів, а також підвищеного ризику, що асоціюється з такою резистентністю.

Статини

Ефективність статинів щодо зниження ризику серцево-судинних подій у контексті вторинної профілактики чітко доведено, і в більшості випадків цільовим рівнем холестерину ЛПНГ є 2,6 ммоль/л. Нині актуальним питанням є ефективність і переносимість більш інтенсивного лікування статинами для досягнення ще нижчих цільових рівнів холестерину. Метааналіз, в якому порівнювали лікування високими і низькими дозами статинів, засвідчив клінічні переваги більш інтенсивного лікування за відсутності проблем з переносимістю. Однак ці дослідження переважно проводились у пацієнтів з тяжчими формами ІХС, тому результати важко екстраполювати на підгрупу пацієнтів з ізольованою стабільною стенокардією. У дослідженні DUAAL отримано результати, які свідчать, що аторвастатин і амлодипін мають подібні антиангінальні ефекти. Хоча ці результати потребують підтвердження іншими дослідженнями, це ще одна додаткова причина для призначення статину пацієнтам зі стабільною стенокардією.

Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ)

Знахідки, отримані в дослідженні HOPE, свідчать на користь призначення інгібіторів АПФ для запобігання серцево-судинним ускладненням у пацієнтів високого ризику з ІХС, отже, до цієї групи хворих можна включити і пацієнтів зі стабільною стенокардією. Результати дослідження EUROPA додатково підтримують призначення цих препаратів після коронарної реваскуляризації. Ці ситуації, звичайно, є комплементарними до класичних показань, які також можуть бути наявними в пацієнтів зі стабільною стенокардією, а саме: стан після гострого ІМ й ознаки дисфункції лівого шлуночка або серцевої недостатності.

Бета-блокатори

Щодо бета-блокаторів було доведено, що вони при тривалому лікуванні знижують показники захворюваності і смертності після інфаркту міокарда. Тому існують формальні показання для призначення бета-блокаторів у такій ситуації пацієнтам зі стабільною стенокардією. З іншого боку, за відсутності анамнезу перенесеного ІМ систематичне застосування бета-блокаторів не є обов’язковим при ізольованій стабільній стенокардії. Необхідно додати, що це потужні протиішемічні препарати.

АНТИАНГІНАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ

Протягом тривалого проміжку часу оцінка ефективності антиангінальних препаратів базувалася лише на критеріях тестів з навантаженням, іноді також оцінку проводили за частотою амбулаторних приступів стенокардії, що має дещо вищу клінічну релевантність. Специфічні дані про вплив антиангінальних препаратів на показники захворюваності/смертності у пацієнтів зі стабільною стенокардією доступні лише для одного блокатора кальцієвих каналів (ніфедипін; дослідження ACTION) і для активатора калієвих каналів нікорандилу (дослідження IONA).

Бета-блокатори

Бета-блокатори залишаються базисними препаратами для лікування стенокардії. Уже протягом багатьох років їх застосовують для лікування стабільної стенокардії, оскільки приступи стенокардії переважно виникають у контексті підвищення активності адренергічної системи, що, наприклад, асоціюється з фізичним зусиллям чи стресом. Вони селективно блокують бета-адренергічні рецептори і запобігають зв’язуванню з ними протеїну G й активації аденілатциклази. Бета-блокатори чинять подвійний гемодинамічний ефект — негативна інотропна дія і подовження діастоли внаслідок брадикардії, яку вони викликають. Знижуючи артеріальний тиск, вони також зменшують стрес стінки міокарда. Усі ці ефекти разом знижують потреби міокарда в кисні й поліпшують перфузію коронарних артерій.

У пацієнтів з ІХС рекомендують застосовувати такі дози бета-блокаторів, які дають змогу підтримувати ЧСС у спокої в межах 60 ударів за хвилину або навіть менше при тяжкій стенокардії. Немає жодного дослідження, яке б засвідчило, що при стабільній стенокардії якийсь бета-блокатор має переваги над іншим щодо запобігання приступам стенокардії.

Обмежуючим фактором при застосуванні бета-блокаторів є переносимість лікування, особливо якщо говорити про оптимальні дози. Протипоказаннями, які обмежують застосування цих препаратів, є тяжка брадикардія, порушення провідності, тяжке захворювання периферичних артерій, астма і тяжке ХОЗЛ. Додатковими факторами, які обмежують застосування бета-блокаторів, є зниження фізичної, психологічної і сексуальної функції, яке вони можуть викликати. Деяких з цих перепон можна частково уникнути, якщо застосовувати кардіоселективні бета-блокатори. Серцева недостатність нині є показанням для застосування деяких бета-блокаторів, але за умови дотримання певних доз і умов.

Як уже було сказано раніше, щодо бета-блокаторів доведено, що вони поліпшують прогноз після гострого ІМ, особливо якщо їх почали застосовувати в ранньому періоді, однак цього не доведено для групи пацієнтів з ізольованою стабільною стенокардією.

Блокатори кальцієвих каналів

Блокатори кальцієвих каналів зменшують надходження кальцію у клітини, викликаючи подвійний ефект — вазодилятацію і негативний інотропний ефект, однак ступінь відповідних ефектів суттєво залежить від конкретного препарату. Дигідропіридини (амлодипін, фелодипін, ісрадипін, нікардипін і ніфедипін) переважно викликають периферичну вазодилятацію і дещо підвищують ЧСС. Фармакологічні форми з пролонгованим вивільненням активної субстанції менш виражено підвищують ЧСС і тому їм віддають перевагу. Переважно ці препарати комбінують з бета-блокатором, а якщо до застосування останнього є протипоказання, то призначають альтернативний препарат, який сповільнює ЧСС (наприклад івабрадин). Недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (дилтіазем і верапаміл) чинять периферичний вазодилятуючий ефект, а також сповільнюють ЧСС і викликають негативний інотропний ефект. Унаслідок цього вони можуть бути альтернативою до застосування бета-блокаторів, але протипоказані при систолічній дисфункції лівого шлуночка чи серцевій недостатності. Доведено, що блокатори кальцієвих каналів зменшують частоту приступів стенокардії, але не впливають на прогноз. У дослідженні ACTION, в якому за пацієнтами спостерігали в середньому 4,9 року, не було виявлено жодного ефекту ніфедипіну порівняно з плацебо на сукупну первинну кінцеву точку (смерть, гострий ІМ, рефрактерна стенокардія, нова серцева недостатність, інвалідизуючий інсульт чи периферична реваскуляризація), а також на смертність і частоту виникнення гострого ІМ, які були вторинними кінцевими точками дослідження.

У дослідженнях не завжди вдавалося довести, що блокатори кальцієвих каналів поліпшують симптоми стенокардії напруги, коли вони асоціюються з бета-блокаторами. Вони залишаються препаратами вибору при спастичній стенокардії.

Нітрати

Історично нітрати є лідируючим класом препаратів, які застосовуються для лікування стенокардії. Було дуже багато досліджень, в яких вивчався механізм дії нітратів. Ці препарати є непрямими донорами оксиду азоту, внаслідок чого блокується входження кальцію у гладком’язові клітини і викликається їх релаксація через продукування циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ). Основним гемодинамічним ефектом нітратів є зниження переднавантаження через венодилятацію, однак у високих дозах вони викликають і артеріальну вазодилятацію, приводячи до розширення епікардіальних артерій. Вони сприяють перерозподілу коронарного кровоплину від здорових до ішемізованих ділянок міокарда. Нітрати також мають обмежений дезагрегантний ефект, який пояснюють дією цих препаратів на цГМФ.

Тривалість дії нітратів вдалося збільшити завдяки розробці багатьох фармацевтичних форм (спреї, пластирі, таблетки пролонгованого вивільнення, які містять різні метаболіти нітратів, тощо). Однак ризик виникнення толерантності до їх дії і можливість рикошетного ефекту не дають змоги отримати ефект від нітратів протягом 24-годинного циклу. Тому при застосуванні різних форм тривалодіючих нітратів рекомендують зберігати вільний від нітратів період (не менше 8 годин), наприклад, знімаючи пластирі на ніч. Для нівелювання гострих приступів стенокардії лікуванням вибору залишаються таблетки сублінгвального нітрогліцерину. Відсутність реакції на сублінгвальний нітрогліцерин при приступі стенокардії є важливим індикатором прискореного прогресування стенокардії, і кожен пацієнт повинен уміти розпізнати цей феномен.

Переважно нітрати добре переносяться, однак вони можуть викликати біль голови, який обмежує їх застосування. Оскільки ці препарати мають вазодилятуючу дію, вони підвищують ЧСС і тому їх рекомендують комбінувати з бета-блокаторами або недигідропіридиновами блокаторами кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем). Протипоказано застосовувати нітрати з такими препаратами, як силденафіл (лікування еректильної дисфункції), оскільки останні інгібують фосфодіестеразу 5 типу, внаслідок чого сповільнюється деградація цГМФ і потенціюється ефект нітратів.

Молсидомін

Механізм дії молсидоміну дуже подібний до механізму дії нітратів, тому цей препарат часто прирівнюють до нітратів. Унаслідок біотрансформації молсидоміну він діє через вивільнення оксиду азоту ендотелієм. Аналогічно з нітратами він також має дуже помірну дезагрегантну дію. Однак, на відміну від нітратів, молсидомін не показаний для лікування гострих приступів стенокардії, але лише для запобігання приступам.

Молсидомін має ті самі побічні ефекти, що й нітрати, особливо це стосується болів голови, які можуть посилюватися, коли цей препарат комбінують з іншими вазодилятаторами. Його також заборонено застосовувати з препаратами типу силденафіл, оскільки існує ризик виникнення тяжких гіпотензивних епізодів.

Нікорандил

Нікорандил має подвійний механізм дії. Частково завдяки своїй хімічній структурі він чинить той самий ефект, що й нітрати. Однак завдяки іншій частині молекули він діє подібно до вітамінів нікотинамідної групи і має здатність активувати АТФ-чутливі калієві канали. Тому препарат інгібує притік кальцію у м’язові клітини і викликає релаксацію (непрямий блокатор кальцієвих каналів). Унаслідок цього подвійного механізму дії для нікорандилу не характерний феномен виникнення толерантності до лікування, що ми спостерігаємо при застосуванні нітратів. Унаслідок активації калієвих каналів нікорандил чинить сприятливий ефект на ішемічне прекондиціонування, і на тваринних моделях було продемонстровано кардіопротективний ефект цього препарату.

Антиангінальну активність нікорандилу було засвідчено в багатьох дослідженнях. Сприятливий ефект цього препарату на прогноз пацієнтів з ІХС було продемонстровано порівняно з плацебо в дослідженні IONA. У цьому дослідженні статистично суттєві переваги було виявлено для кількох сукупних кінцевих точок, включаючи первинну кінцеву точку (смерть від ІХС, нефатальний ІМ чи незапланована госпіталізація з приводу ІХС). Також було виявлено зниження частоти гострих коронарних подій. Однак цікаво відзначити, що в цьому дослідженні нікорандил не чинив сприятливого впливу на симптоми стенокардії, які оцінювалися за Канадською класифікацією.

Основним побічним ефектом нікорандилу є біль голови на початку лікування, але болю можна уникнути, поступово збільшуючи дозу до оптимального рівня. Описано також виникнення виразок у різних локалізаціях (анальна ділянка, товста кишка, вульвовагінальна ділянка, пеніс); ці виразки можуть бути тяжкими, але завжди зникають, якщо лікування припинити.

Триметазидин

Триметазидин має комплексний антиангінальний механізм дії. Препарат діє в основному як метаболічний модулятор, який оптимізує витрати енергії міокардом при навантаженні, посилюючи використання міокардом глюкози за рахунок використання жирів. Препарат збільшує коронарний резерв, хоч антиангінальний ефект не є наслідком сповільнення ЧСС, зниження скоротливості міокарда чи вазодилятації.

Було проведено метааналіз досліджень, в яких порівнювали триметазидин з плацебо чи іншими антиангінальними препаратами у пацієнтів зі стабільною стенокардією. Автори цього аналізу зробили висновок, що в наявності надто мало інформації, щоб пропонувати використання триметазидину як монотерапії, так і в комбінації з іншими препаратами для лікування стенокардії.

У 2009 році у Франції опубліковано звіт національної комісії, яка спостерігає за безпекою фармакологічних препаратів. У звіті де сказано, що триметазидин може індукувати чи посилювати паркінсонічні симптоми. Ця ж комісія запропонувала повторно оцінити співвідношення користь/ризик для цього препарату. У квітні 2011 року французьке агентство AFSSAPS (контролює безпеку медичних продуктів) ініціювало процедуру призупинення дозволу на маркетинг компанією “Серв’є” цього препарату та його генериків (див. також http://msvitu.com/archive/2011/december/article-6.php).

Івабрадин

Івабрадин діє виключно шляхом зниження ЧСС, блокуючи іонні f-струми в синоатріальному вузлі. Уперше було засвідчено, що цей препарат є ефективним антиангінальним засобом порівняно з плацебо в пацієнтів зі стабільною стенокардією. Пізніше його порівняли з атенололом у дослідженні INITIATIVE (дослідження неінферіорності). Наслідком цих досліджень стало те, що івабрадин запропонували як альтернативу бета-блокаторам у пацієнтів, які не можуть їх переносити, чи за наявності протипоказань до бета-блокаторів.

У дослідженні BEAUTIFUL показники захворюваності і смертності при лікуванні івабрадином досліджували в пацієнтів з ІХС і дисфункцією лівого шлуночка. Івабрадин не вплинув на первинну сукупну кінцеву точку дослідження (серцево-судинна смерть чи госпіталізація з приводу нової серцевої недостатності або погіршення існуючої). Однак було засвідчено, що препарат чинить позитивний ефект у пацієнтів, які до лікування мали ЧСС ≥70 ударів за хвилину, але лише на дві вторинні кінцеві точки (було менше госпіталізацій з приводу фатального чи нефатального ІМ і менше реваскуляризацій). У цьому дослідженні 87% пацієнтів уже отримували бета-блокатор як фонове лікування. Результати обох досліджень (і ASSOCIATE, і BEAUTIFUL) засвідчили, що івабрадин також може бути показаний, коли стенокардія не є достатньо контрольованою при ЧСС≥70 ударів за хвилину в пацієнтів, які отримують оптимальну дозу бета-блокатора.

Найпоширенішим побічним ефектом є індукція фосфенів, івабрадин є причиною припинення лікування у менш ніж 1% пацієнтів. Після припинення лікування івабрадином цей побічний ефект нівелюється. Були також повідомлення про надмірну брадикардію, яка виникала з частотою 2% при застосуванні рекомендованої дози 7,5 мг двічі на день.

Ранолазин

Ранолазин є селективним інгібітором пізнього натрієвого потоку, цей препарат запобігає надмірному накопиченню кальцію всередині клітин, яке вважають негативним фактором при міокардіальній ішемії. Ранолазин знижує ригідність стінки міокарда і поліпшує перфузію міокарда, не змінюючи ні ЧСС, ні артеріального тиску.

Ранолазин засвідчив свою антиангінальну ефективність у трьох дослідженнях, які проводили в пацієнтів з ІХС і стенокардією (MARISA, CARISA та ERICA), тому цей препарат показаний для застосування в асоціації зі стандартною антиангінальною терапією в пацієнтів, у яких зберігається симптоматика. Порівняно з плацебо, ранолазин зменшив тяжкість стенокардії і поліпшив толерантність до фізичного навантаження під час тесту з навантаженням у великому дослідженні, яке проводилося в пацієнтів, що мали анамнез стенокардії після гострого коронарного синдрому (дослідження MERLIN). Цей препарат застосовується з 2006 року в США і більшості європейських країн, у тому числі Франції.

Основними побічними ефектами ранолазину є запаморочення, нудота і запор. Також може виникати подовження інтервалу QT, однак це ніколи не асоціювали з виникнення тахікардії типу пірует, особливо в пацієнтів, які скаржилися на запаморочення. Також виглядає, що ранолазин знижує рівень гемоглобіну А1с у пацієнтів з діабетом, але механізм і значення цієї знахідки ще необхідно встановити. Застосування препарату вимагає певних застережень, оскільки він метаболізується через систему цитохрому Р450.

СТРАТЕГІЇ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛІКУВАННЯ ПРИ СТАБІЛЬНІЙ СТЕНОКАРДІЇ

Вибір препаратів, які модифікують захворювання і, таким чином, впливають на прогноз, ставить перед клініцистом кілька проблем. Дослідження COURAGE чітко засвідчило, що всі такі препарати слід використовувати в максимальних переносимих дозах, які наближаються до тих доз, для яких було доведено ефективність щодо поліпшення прогнозу. Ми вже порушували у статті питання про те, який цільовий рівень холестерину ЛПНГ треба обирати, а також про те, чи потрібно рутинно призначати інгібітор АПФ.

За відсутності протипоказань бета-блокатори залишаються лікуванням вибору для запобігання виникненню приступів стенокардії, особливо після перенесеного ІМ. Роль інших антиангінальних препаратів як альтернативи чи як доповнення залежить від індивідуальних характеристик пацієнта, серцево-судинних факторів ризику і супутніх захворювань. Поганий спосіб життя (включаючи куріння, відсутність фізичних навантажень чи неправильну дієту), що часто трапляється в цій ситуації, також сприяє виникненню й інших захворювань, крім стенокардії, і збільшує кількість препаратів, які приймає пацієнт. Недавня поява нових антиангінальних препаратів дає клініцисту додаткові можливості, щоб врахувати при виборі лікування різні фактори.

У пацієнтів, що мають високу ЧСС, необхідно застосовувати максимально переносиму дозу бета-блокатора (або високоселективний бета-блокатор). Якщо ж це зробити неможливо, до лікування можна додати івабрадин. Івабрадин також став лікуванням вибору в тих випадках, коли пацієнту не можна призначити бета-блокатор (астма, атріовентрикулярна блокада, несерцево-судинні побічні ефекти). Також як альтернативу можна застосувати недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем).

Найпоширенішим супутнім серцево-судинним фактором ризику є гіпертензія, і тому дигідропіридинові чи недигідропіридинові (верапаміл, дилтіазем) блокатори кальцієвих каналів відіграють свою роль у комбінованому лікуванні чи як замінники бета-блокатора.

І навпаки, якщо досягненню оптимальних доз цих препаратів як у вигляді монотерапії, так і в комбінації перешкоджають надмірно низькі ЧСС чи артеріальний тиск, зростає цінність ранолазину, оскільки він має негемодинамічний профіль антиангінальної активності.

Нітрати чи подібні до них препарати, такі як молсидомін чи нікорандил, можна використати в поєднанні з вищеописаними медикаментами. Крім властивого цим препаратам ризику виникнення побічних ефектів, особливо при супутньому застосуванні з препаратами типу силденафілу, клініцист повинен пам’ятати про специфічний ризик утворення виразок при призначенні нікорандилу.

Нітрати й івабрадин (останній, коли ЧСС ≥70 уд./хв) можна застосовувати в поєднанні з бета-блокаторами в пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка, однак у цьому контексті не рекомендують застосовувати недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів. При явній серцевій недостатності треба застосовувати відповідні схеми лікування, які можуть включати препарат з доведеною антиангінальною ефективністю, наприклад бета-блокатори (однак враховуючи особливості специфічного дозування), нітрати чи івабрадин. Блокатори кальцієвих каналів не відіграють жодної ролі в такій ситуації.

Пацієнтів літнього віку зі стабільною стенокардією стає все більше, і тому вони часто мають супутні захворювання. Ці захворювання підвищують схильність пацієнтів до виникнення побічних ефектів, коли необхідно застосувати комбінації медикаментів (антиангінальних чи інших). Знахідки, отримані в дослідженні EuroHeart Survey, засвідчили, що, відповідно, 42% і 16% пацієнтів зі стабільною ІХС отримували два і три антиангінальні препарати. Це важливо, якщо взяти до уваги той факт, що антиангінальні препарати, такі як бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів і нітрати, нерідко викликають побічні ефекти, особливо гемодинамічного характеру.

Ми вже наголошували на негативному ефекті підвищеної ЧСС. Однак у кількох клінічних дослідженнях також було засвідчено, що багато пацієнтів, які отримують лікування з приводу стабільної стенокардії, мають занизькі ЧСС чи артеріальний тиск, що суттєво обмежує можливості їх лікування. Недавно було наголошено на ризику надто низького артеріального тиску в гіпертензивних пацієнтів із супутньою ІХС, особливо літнього віку. Тому важливо, що стали доступними нові антиангінальні препарати, які не чинять потенційно шкідливих гемодинамічних ефектів.

Підготував Володимир Павлюк