КЛІНІЧНИЙ ВИПАДОК

Всю інформацію можна отримати з аналізу зубців Р

S. Venkatachalam, C. Rimmerman
Cleveland Clinic Journal of Medicine 2013, V. 80, N2, р. 80-82.

49-річний чоловік із ревматичним стенозом мітрального клапана (діагноз встановлено 3 роки тому) звернувся до лікарні з приводу посилення задишки при навантаженні, втоми і кашлю.

Фізикальне обстеження: ознак дистресу в спокої нема, пульс 94 за хвилину, артеріальний тиск 117/82 мм рт. ст. При аускультації серця виявлено голосний перший тон, на верхівці середньодіастолічний шум із пресистолічним підсиленням, а біля нижнього краю грудини зліва пансистолічний шум, інтенсивність якого підсилюється на вдиху. Зліва від грудини також наявний виразний серцевий поштовх.

На рисунку представлено ЕКГ цього пацієнта в 12 відведеннях.

img 1

Рис. Ця ЕКГ у 12 відведеннях засвідчує наявність аномалії обох передсердь і ознак гіпертрофії правого шлуночка, що відповідає діагнозу тяжкої легеневої гіпертензії в пацієнта з критичним мітральним стенозом. Специфічні знахідки на ЕКГ:

Синусовий ритм з ЧСС 94 за хв.

Гіпертрофія (збільшення) обох передсердь (червона стрілка)

Високий, загострений і з широкою основою зубець Р у відведенні ІІ (висота 3 мм, тривалість 120 мс)

Наявність позитивної фази зубця Р у відведенні V1 (висота 2 мм)

Наявність негативного термінального компоненту зубця Р у відведенні V1 (глибина 4 мм, тривалість 60 мс)

Гіпертрофія правого шлуночка

Співвідношення R/S (комплекс QRS) у відведенні V1 >1 (зелена стрілка), а також інверсія зубця Т у відведеннях V1 і V2

Відхилення ЕОС вправо (+110°)

Сповільнена динаміка наростання зубця R у відведеннях від V1 до V6

Висота зубця R у відведенні V1 плюс глибина зубця S у відведенні V6 = 19 мм

Сповільнене проведення імпульсу через правий шлуночок


При трансторакальній ехокардіографії було підтверджено наявність ревматичного мітрального стенозу тяжкого ступеню (площа мітрального отвору 0,7 см2) без суттєвої мітральної регургітації. На доповнення до цього виявили дилятацію правого шлуночка з його помірною систолічною дисфункцією і тяжкою відносною недостатністю трикуспідального клапана (4+). Після визначення пікової швидкості (метод безперервної допплерографії) струменя трикуспідальної недостатності було розраховано піковий градієнт тиску між правим шлуночком і правим передсердям (70 мм рт. ст.). Клінічна оцінка пацієнта вказувала на те, що тиск у правому передсерді становить приблизно 10 мм рт. ст., отже систолічний тиск у правому шлуночку і, відповідно, в легеневій артерії — 80 мм рт. ст. Такий тиск вказує на наявність легеневої гіпертензії тяжкого ступеню. Кінцево-діастолічний розмір лівого шлуночка був невеликий (4,0 см) і фракція викиду лівого шлуночка нормальною (62%).

Запитання: Електрокардіографічні знахідки, які свідчать на користь діагнозу легеневої гіпертензії, включають які з перерахованих?

  • Електрична вісь серця +110°
  • Співвідношення R/S (комплекс QRS у відведенні V1) більше 1
  • Сума амплітуди зубця R у відведенні V1 і глибини зубця S у відведенні V6 більше ніж 10 мм
  • Все з перерахованого

Відповідь: Правильна відповідь — все з перерахованого. Незалежно від причини, в пацієнтів, в яких давно наявна легенева гіпертензія, є гіпертрофія правого шлуночка певного ступеню вираженості, і вона може поєднуватися з дилятацією камери правого шлуночка і його систолічною дисфункцією. Електрична вісь серця +110° чи більше, співвідношення R/S у відведенні V1 більше ніж 1 і сума амплітуди зубця R у відведенні V1 і глибини зубця S у відведенні V6 більше ніж 10 мм усі вказують на наявність гіпертрофії правого шлуночка.

Як можна помітити на цій ЕКГ, у відведеннях V1 і V2 наявна інверсія зубця Т, яка є вторинною до гіпертрофії і свідчить про систолічне перевантаження правого шлуночка.

Запитання: Важливі електрокардіографічні знахідки в цього пацієнта, які вказують на те, що легенева гіпертензія є вторинною до мітрального стенозу, включають які з перерахованих?

  • Високий загострений зубець Р у відведенні ІІ з амплітутою принаймні 2,5 мм і позитивна фаза зубця Р у відведенні V1 з амплітудою понад 1,5 мм.
  • Розширений зубець Р у відведенні ІІ (принаймні 120 мс, або три маленькі клітинки при швидкості запису ЕКГ 25 мм/с) і термінальна негативна фаза зубця Р у відведенні V1 шириною понад 40 мс (або більше ніж одна маленька клітинка при швидкості запису ЕКГ 25 мм/с).
  • Гіпертрофія правого шлуночка
  • Все з перерахованого

Відповідь: Правильною відповіддю є: розширений зубець Р у відведенні ІІ (принаймні 120 мс) і термінальна негативна фаза зубця Р у відведенні V1 тривалістю понад 40 мс.

Патологічні знахідки на стандартній ЕКГ, які відображають збільшення передсердь чи сповільнення проведення імпульсу через передсердя, віддиференціювати складно, і такі зміни ліпше характеризувати як аномалії передсердь. На поверхневій ЕКГ аномалії передсердь найліпше можна оцінити за морфологією зубця Р у відведеннях ІІ і V1. У відведенні ІІ високий загострений зубець Р з амплітудою принаймні 2,5 мм свідчить на користь аномалії правого передсердя, а розширений зубець Р (≥120 мс) свідчить на користь аномалії лівого передсердя. У відведенні V1 про аномалію правого передсердя свідчить перша позитивна фаза зубця Р амплітудою понад 1,5 мм, а термінальна негативна фаза зубця Р тривалістю понад 40 мс і глибиною понад 1 мм свідчить про аномалію лівого передсердя.

Добре відомо, що в патофізіологію легеневої гіпертензії залучається як правий шлуночок, так і праве передсердя. Тому, незалежно від причини легеневої гіпертензії, електрокардіографія може додатково виявити аномалію правого передсердя.

Коли знахідки вказують на наявність легеневої гіпертензії (а саме виявлення гіпертрофії правого шлуночка з наявністю аномалії правого передсердя чи без такої), також важливо оцінити наявність супутньої аномалії лівого передсердя. Якщо в наявності супутня аномалія (гіпертрофія, збільшення) лівого передсердя, то це дуже цінна знахідка, яка є специфічною ознакою, що може допомогти охарактеризувати вторинну легеневу гіпертензію, яка виникла внаслідок ураження лівих відділів серця, у цьому випадку — тривалий перебіг мітрального стенозу тяжкого ступеню.

Підготував Володимир Павлюк