КОНСУЛЬТАНТ

Диференціальна діагностика
солітарного вузла в легенях

Останнім часом у США діагностика солітарних вузлів у легенях завдяки частішому виконанню КТ значно зросла. Захворюваність на рак у цієї когорти хворих сягає 10–70%. Тому клініцистам важливо знати план обстеження та лікування цих утворів.

Визначення

Солітарний вузол у легенях — це поодинокий рентгенконтрастний вузол з чіткими контурами діаметром до 3 см, оточений нормальною легеневою тканиною. Легеневі утвори діаметром більш як 3 см називають легеневими пухлинами і вважають злоякісними, якщо не доведено протилежне. За даними скринінгових досліджень за участю курців з групи підвищеного ризику розвитку злоякісного захворювання (Gohagan J et al., 2004; Swensen SJ et al., 2003), частота виявлення солітарних легеневих вузлів становила 8–51%.

Усе ширше застосування КТ привело до збільшення частоти діагностики множинних або дифузних вузлів. Згідно з визначенням Рекомендацій Американської колегії торакальних хірургів (ACCP, 2013), такими вважаються пацієнти з наявністю більш як 10 вузлів. Хоча дифузні вузли частіше викликають симптоматику, вони рідко є первинними злоякісними пухлинами легенів.

Характеристика вузлів

Ризик малігнізації зростає із збільшенням розміру вузла (максимальний діаметр). Приблизно 80% вузлів більш як 20 мм є злоякісними, тоді як злоякісними бувають лише 1% вузлів розміром від 2 до 5 мм. Зазвичай термін подвоєння розміру злоякісного солідного вузла становить 400 днів, тому експерти сходяться в думці, що солідні легеневі вузли, розмір яких залишається незмінним протягом 2 років, найімовірніше, є доброякісними. Вузли типу матового скла потребують тривалішого спостереження, оскільки час подвоєння в розмірі в них зазвичай довший.

Ризик малігнізації також вищий у вузлах із спікулами, вузлах з асиметричною кальцифікацією, а також у вузлів, розміщених у верхній частці легені. І навпаки, вузли з гладкими контурами, центральною або концентричною кальцифікацією частіше бувають доброякісними (рис. 1). Вузли розділяють на солідні або напівсолідні. Солідні вузли трапляються частіше, проте в напівсолідних вузлів вища ймовірність малігнізації. Напівсолідні вузли можна розділити на чисті вузли типу матового скла і частково солідні за структурою. Частково солідні вузли включають комбінацію компонентів типу матового скла і солідних компонентів, останні затінюють структуру легенів.

img 1

Рис. 1. Залежно від типу кальцифікації можна віддиференціювати доброякісні та злоякісні утвори легенів.

Диференціальна діагностика

Етіологія солітарних легеневих вузлів може бути доброякісною або злоякісною (див. таблицю 1). Частота кожного етіологічного фактору в різних популяціях різниться. Навіть серед скринінгових досліджень за участю курців із підвищеним ризиком розвитку злоякісного захворювання частота злоякісних утворів невелика. Серед 12 029 утворів, виявлених під час великого канадського дослідження McWilliams A. et al. (2013), лише 144 (1%) з них виявилися злоякісними.

Таблиця 1. Етіологія солітарних легеневих вузлів

Доброякісні
Інфекційна гранульома (80%):
  • Атипові мікобактерії
  • Кокцидіомікоз (каліфорнійська лихоманка)
  • Гістоплазмоз
  • Туберкульоз
Гамартрома (10%)
Артеріовенозна мальформація (рідко)
Внутрішньолегеневий лімфовузол (рідко)
Саркоїдоз (рідко)
Злоякісні
Аденокарцинома (60%)
Плоскоклітинний рак (20%)
Солітарний метастаз (10%):
  • Молочна залоза
  • Товстий кишківник
  • Нирка
Дрібноклітинний рак (4%)
Карциноїдна пухлина (рідко)
Екстранодальна лімфома (рідко)

Початкове обстеження

У Рекомендаціях Американської колегії торакальних хірургів (ACCP, 2013) запропоновано схему обстеження залежно від розміру вузла та ймовірності малігнізації. У них також наведено інформацію щодо оцінки ступеня ризику малігнізації, вибору методів візуалізаційного обстеження та частоти подальшого диспансерного спостереження.

Оцінка ризику

Можливість малігнізації на підставі клінічних даних або за допомогою кількісних прогнозуючих моделей можна розділити на три категорії ризику: дуже низька ймовірність (<5%), низька/середня ймовірність (5–65%) або висока ймовірність (>65%). Досвідчені спеціалісти можуть оцінити ймовірність малігнізації на підставі клінічної картини.

Кількісні прогнозуючі моделі для оцінки можливості малігнізації ґрунтуються на комбінації клінічних та рентгенологічних даних. Найчастіше застосовують модель клініки Мейо (табл. 2), яка ґрунтується на шести незалежних факторах ризику: куріння в анамнезі, похилий вік, наявність в анамнезі раку екстраторакальної локалізації більш як 5 років до виявлення вузла в легенях, діаметра вузла, наявність спікул, локалізація у верхній частці легені. Адреса онлайн-калькулятора ступеня ризику: http://reference.medscape.com/calculator/solitary-pulmonary-nodule-risk. Співвідношення шансів малігнізації солітарних легеневих вузлів на підставі оцінки факторів ризику моделей клініки Мейо і госпіталю у справах ветеранів подано в таблиці 3.

Таблиця 2. Визначення ймовірності малігнізації вузла в легенях

Фактор ризику Показник
Вік Вік пацієнта в роках
Наявність раку в анамнезі 1 — якщо в пацієнта було діагностовано рак екстраторакальної локалізації більш як за 5 років до виявлення вузла в легенях (у протилежному випадку = 0)
Діаметр Діаметр солітарного легеневого вузла в мм
Локалізація 1 — якщо вузол міститься у верхній частці (у протилежному випадку = 0)
Куріння в анамнезі 1 — якщо пацієнт курить або курив раніше (у протилежному випадку = 0)
Наявність спікул 1 — при наявності спікул (у протилежному випадку = 0)

Примітка. ймовірність малігнізації* = ex/ (1 + ex), де x = −6,8272 + (0,0391 х вік) + (0,7917 х куріння в анамнезі) + (1,3388 х рак в анамнезі) + (0,1274 х діаметр) + (1,0407 х наявність спікул) + (0,7838 х локалізація). Онлайн-кулькулятор англійською мовою — за посиланням: http://reference.medscape.com/calculator/solitary-pulmonary-nodule-risk.

* e — основа натурального логарифму.

Таблиця 3. Співвідношення шансів малігнізації солітарного вузла в легенях на підставі даних клінічних передбачувальних моделей

Фактор ризику Співвідношення шансів
Модель госпіталю у справах ветеранів (для вузлів діаметром >7 мм)
Курець або ускладнений анамнез щодо куріння 7,9
Вік пацієнта (у десятиліттях) 2,2
Діаметр вузла (у мм) 1,1
Час, відколи кинув курити (у десятиліттях) 0,6
Модель клініки Мейо (для вузлів діаметром >4 мм)
Наявність в анамнезі раку позаторакальної локалізації 3,8
Наявність спікул 2,8
Курець або ускладнений анамнез щодо куріння 2,2
Локалізація у верхній частці легені 2,2
Діаметр вузла (у мм) 1,1
Вік пацієнта (у роках) 1,0

Візуалізаційні методи обстеження

Більшість солітарних легеневих вузлів виявляють випадково під візуалізаційного обстеження грудної клітки, органів черевної порожнини або верхніх кінцівок. За даними дослідження Holin SM et al. (1959), солітарні легеневі вузли виявлено на 0,09–0,2% рентгенограм. Під час дослідження Furtado CD et al. (2005) солітарні легеневі вузли виявлено у близько 15% безсимптомних учасників, яким виконували КТ всього тіла. Іноді невеликі вузли діаметром 5–6 мм можна виявити на оглядовій рентгенографії ОГК. Після діагностики солітарних легеневих вузлів можна виконати оглядову рентгенографію ОГК, КТ або ПЕТ з фтордеоксиглюкозою (FDG-PET). Якщо виявлено вузол у легенях, важливо проаналізувати старі знімки, щоб встановити, чи вузол новий/старий, має стабільні розміри / збільшується з часом.

Для оцінки солітарних легеневих вузлів показана КТ органів грудної клітки та функціональні візуалізаційні методи обстеження (зазвичай ПЕТ з фтордеоксиглюкозою). КТ органів грудної клітки, бажано з малим кроком зрізів, показана всім пацієнтам з нечітко видимими вузлами на оглядовій рентгенографії ОГК. КТ має вищу специфічність і чутливість, ніж оглядова рентгенографія, і може дати додаткову інформацію щодо локалізації, розміру та контрастності вузлів. Контрастування солітарного вузла зазвичай не потрібне. КТ ОГК — метод вибору для повторного обстеження легеневих вузлів, виявлених на рентгенограмах, і подальшого диспансерного обстеження вузлів, розмір яких змінюється. Для передбачення малігнізації слід звернути увагу на такі характеристики, як розмір, краї, щільність, швидкість росту, наявність кальцифікації (див. табл. 4).

Таблиця 4. Рентгенологічні ознаки, які допомагають віддиференціювати доброякісні вузли від злоякісних в легенях

Рентгенологічна ознака Характерно для доброякісного вузла Характерно для злоякісного вузла
Краї Чіткі Неправильної форми або із спікулами
Кальцифікація Концентрична, центральної локалізації або за типом попкорну Зазвичай без кальцифікації або ексцентрична кальцифікація
Щільність Солідний утвір Несолідний утвір, за типом матового скла
Час подвоєння в розмірі Менш як один місяць або більш як один рік Від одного місяця до одного року
Розмір <5 мм >10 мм

Враховуючи підвищену метаболічну активність злоякісних пухлин, за допомогою функціональних візуалізаційних методів обстеження (ПЕТ з ФДГ) можна виконати подальшу диференціальну діагностику доброякісних і злоякісних утворів у легенях. Авідність ФДГ вимірюють стандартизованим часом поглинання. Автори більшості досліджень вважають, що для утворів з високою ймовірністю малігнізації пороговий коефіцієнт поглинання становить більш як 2,5.

Застосування ПЕТ з ФДГ є найбільш економічно доцільним, якщо ймовірність малігнізації на підставі даних клініки та даних КТ суперечить одна одній (наприклад, низька клінічна ймовірність з явними ознаками недоброякісного процесу за даними КТ). Рекомендації ACCP (2013 р.) рекомендують виконувати ПЕТ з ФДГ у хворих із солідними вузлами неясної етіології діаметром 8 мм або більше і низькою або середньою ймовірністю малігнізації за клінічними даними.

Диспансеризація

Лікувальна тактика з приводу солітарних утворів у легенях різноманітна і часто не відповідає клінічним рекомендаціям. Можна підтвердити діагноз хірургічним шляхом, виконати біопсію (наприклад, трансторакальну або ендоскопічну біопсію голкою) або спостерігати за хворим за допомогою серійних КТ. Вибір методу лікування залежить від пацієнта, ймовірності малігнізації та характеристик вузла. Під час обстеження вузлів у пацієнтів, у яких попередні скани були в нормі, слід звернути увагу на ріст та стабільність характеристик вузла. Солідний або напівсолідний утвір, який на серійних знімках має ознаки явного росту, вказує на високу ймовірність малігнізації і потребує резекції або біопсії, за винятком таких серйозних протипоказань, як тяжка дихальна недостатність або інші фактори ризику для оперативного втручання чи загальної анестезії.

На рис. 2 подано алгоритм ведення пацієнтів із солідним вузлом діаметром 8 мм або більше, у яких попередні знімки містять недостатньо інформації для підтвердження росту або стабільності характеристик вузла. Вузли з дуже низьким ризиком малігнізації (<5%) потребують подальшого диспансерного спостереження за допомогою серійних КТ, вузли з низьким/середнім ступенем ризику (5–65%) — за допомогою сканування ПЕТ з ФДГ. Якщо під час сканування ПЕТ з ФДГ вузли високої/середньої інтенсивності захоплюють контрастну речовину, це показання для їх біопсії або резекції.

Лікувальна тактика щодо солідних солітарних легеневих вузлів діаметром 8–30 мм

img 2

* Клінічна ймовірність малігнізації вузла: якісна оцінка на підставі клінічної картини і/або кількісна оцінка згідно із затвердженою моделлю, наприклад моделлю клініки Мейо (див. таблицю 3)

Рекомендовано скерувати хворого до пульмонолога, торакального хірурга, інвазивного рентгенолога або онколога.

ФДГ — фтордеоксиглюкоза.

Рис. 2. Алгоритм лікування солідного солітарного легеневого вузла діаметром 8–30 мм (за Gould MK et al., 2013)


Оптимальний підхід до вузлів діаметром менш як 8 мм залишається невизначеним. Біопсію таких малих вузлів виконувати важко, результати ПЕТ з ФДГ бувають недостовірними. Враховуючи відносну низьку частоту малігнізації, ризик хірургічної верифікації діагнозу зазвичай не перевищує потенційних переваг, тому солідні вузли діаметром менш як 8 мм потребують контрольних серійних КТ з інтервалом, визначеним експертами (рис. 3).

Лікувальна тактика щодо солідних солітарних легеневих вузлів діаметром менш як 8 мм

img 1

Рис. 3. Алгоритм лікування солідного солітарного легеневого вузла діаметром менш як 8 мм.


На рис. 4 подано алгоритм лікувальної тактики для вузлів типу матового скла, напівсолідних вузлів та множинних вузлів. Загалом кожний напівсолідний вузол розміром більш як 5 мм потребує повторної КТ через 3 місяці, подальше обстеження залежить від розміру або появи солідного компонента, якщо вузол персистує протягом 3 місяців. У випадку напівсолідних вузлів вища ймовірність малігнізації, тактика залежить від їх розміру.

Лікувальна тактика щодо напівсолідних легеневих вузлів

img 4

Рис. 4. Алгоритм лікування напівсолідного легеневого вузла.


Важливо скорегувати діапазон діагностичних та лікувальних заходів з приводу легеневих вузлів з можливостями і побажаннями пацієнта. Наприклад, побажання 75-річного пацієнта з тяжким перебігом ХОЗЛ явно будуть відрізнятися від поглядів на проблему практично здорового 35-річного хворого з легеневим вузлом.

Метод біопсії залежить від розміру та локалізації вузла, наявного інструментарію та досвіду. Ендоскопічна біопсія показана при великих, центрально розташованих утворах, тоді як трансторакальна біопсія — при більш периферичних вузлах. Хірургічна реакція — стандарт діагностики при злоякісних солідних легеневих вузлах, цьому методу віддають перевагу при вузлах з високим ризиком малігнізації (ймовірність >65%).

Солітарні легеневі вузли, виявлені під час скринінгу раку легенів

На підставі результатів Національного дослідження скринінгу патології легенів (National Lung Screening Trial) комісія США із запобігання хворобам (U. S. Preventive Services Task Force) рекомендує (і Medicare фінансує) зробити візит до лікаря для прийняття обопільного рішення та щорічного скринінгу для виключення раку легенів за допомогою низькодозової КТ в дорослих віком 55–77 років з як мінімум 30-ма пачко-роками куріння, які курять нині або кинули курити протягом останніх 15 років. Рекомендується виконувати скринінг раку легенів у медичних закладах, які можуть забезпечити сучасний підхід до діагностики та лікування солітарних легеневих вузлів.

Рекомендації щодо інтерпретації та подальшої тактики під час скринінгової КТ для виключення раку легенів

img 5

Рис. 5. Рекомендації щодо інтерпретації та подальшої тактики під час скринінгової КТ для виключення раку легенів.

* Залежить від імовірності малігнізації та супутніх захворювань пацієнта.

ФДГ — фтордеоксиглюкоза


Показання для скерування до вузького спеціаліста

Пацієнтів слід скерувати до пульмонолога, якщо їм показана біопсія за допомогою бронхоскопії або якщо подальша тактика лікування невідома. Інтервенційні радіологи та хірурги можуть виконати біопсію утворів тонкою голкою або за допомогою торакоскопії, залежно від характеристик вузла, побажань пацієнта та супутніх захворювань.

Підготував Богдан Борис

Література

  1. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med. 2003;348(25):2535–2542.
  2. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria. Solitary pulmonary nodule. http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/SolitaryPulmonaryNodule.pdf.
  3. Balekian AA, Silvestri GA, Simkovich SM, et al. Accuracy of clinicians and models for estimating the probability that a pulmonary nodule is malignant. Ann Am Thorac Soc. 2013;10(6):629–635.
  4. Centers for Medicare and Medicaid Services. National Coverage Determination (NCD) for Screening for Lung Cancer with Low Dose Computed Tomography (LDCT). https://www.cms.gov/Newsroom/MediaReleaseDatabase/Press-releases/2015-Press-releases-items/2015-02-05.html.
  5. Church TR, Black WC, Aberle DR, et al.; National Lung Screening Trial Research Team. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med. 2013;368(21):1980–1991.
  6. Furtado CD, Aguirre DA, Sirlin CB, et al. Whole-body CT screening: spectrum of findings and recommendations in 1192 patients. Radiology. 2005;237(2):385–394.
  7. Gohagan J, Marcus P, Fagerstrom R, Pinsky P, Kramer B, Prorok P. Baseline findings of a randomized feasibility trial of lung cancer screening with spiral CT scan vs chest radiograph: the Lung Screening Study of the National Cancer Institute. Chest. 2004;126(1):114–121.
  8. Gould MK, Ananth L, Barnett PG; Veterans Affairs SNAP Cooperative Study Group. A clinical model to estimate the pretest probability of lung cancer in patients with solitary pulmonary nodules. Chest. 2007;131(2):383–388.
  9. Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American Co"llege of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 suppl):e93S–e120S.
  10. Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5 suppl):e99S
  11. Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, et al. Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007;132(3 suppl):108S–130S.
  12. Gould MK, Sanders GD, Barnett PG, et al. Cost-effectiveness of alternative management strategies for patients with solitary pulmonary nodules. Ann Intern Med. 2003;138(9):724–735.
  13. Grgic A, Yüksel Y, Gröschel A, et al. Risk stratification of solitary pulmonary nodules by means of PET using (18)F-fluorodeoxyglucose and SUV quantification. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2010;37(6):1087–1094.
  14. Henschke CI, Yankelevitz DF, Mirtcheva R, McGuinness G, McCauley D, Miettinen OS; ELCAP Group. CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules. AJR Am J Roentgenol. 2002;178(5):1053–1057.
  15. Holin SM, Dwork RE, Glaser S, Rikli AE, Stocklen JB. Solitary pulmonary nodules found in a community-wide chest roentgenographic survey: a five-year follow-up study. Am Rev Tuberc. 1959;79(4):427–439.
  16. Kikano GE, Fabien A. Evaluation of the Solitary Pulmonary Nodule Am Fam Physician. 2015;92(12):1084-1091A.
  17. MacMahon H, Austin JH, Gamsu G, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2005;237(2):395–400.
  18. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013;369(10):910–919.
  19. Moyer VA. Screening for lung cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2014;160(5):330–338.
  20. Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radiology. 2013;266(1):304–317.
  21. Nathan MH, Collins VP, Adams RA. Differentiation of benign and malignant pulmonary nodules by growth rate. Radiology. 1962;79:221–232.
  22. Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE, et al. Lung cancer screening with CT: Mayo Clinic experience. Radiology. 2003;226(3):756–761.
  23. Swensen SJ, Silverstein MD, Edell ES, et al. Solitary pulmonary nodules: clinical prediction model versus physicians. Mayo Clin Proc. 1999;74(4):319–329.
  24. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med. 1997;157(8):849–855.
  25. Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med. 1997;157(8):849–855.
  26. Tuddenham WJ. Glossary of terms for thoracic radiology: recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society. AJR Am J Roentgenol. 1984;143(3):509–517.
  27. Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, et al. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007;132(3 suppl):94S–107S.
  28. Weiss W. Tumor doubling time and survival of men with bronchogenic carcinoma. Chest. 1974;65(1):3–8.
  29. Wiener RS, Gould MK, Slatore CG, Fincke BG, Schwartz LM, Woloshin S. Resource use and guideline concordance in evaluation of pulmonary nodules for cancer: too much and too little care. JAMA Intern Med. 2014;174(6):871–880.