НА ЗАКІНЧЕННЯ НОМЕРА

Медична реформа. Аналіз останніх подій

http://trigger.in.ua/analitika/medichna-reforma-analiz-ostannih-podiy.html

Анатолій Якименко, Наталі Безмен

Україна не була б Україною,

якщо б злу не допомагали боротьбою борці зі злом,

а добру не допомагали сили зла,

коли вже все стає дуже погано.

Серйозність намірів уряду В. Гройсмана легітимізувати “реформаторські” напрацювання єдиного і незмінного джерела української медичної політики — міністерства фінансів, стала каталізатором нечуваної донині медійної активності як медичної, так і парамедичної спільноти.

Ситуація довкола “реформаторського” пакета чимось нагадує атмосферу напередодні президентських виборів — періоду, коли сторона, яка володіє адміністративним ресурсом, примушує публічно висловитися на підтримку провладного кандидата залежних від себе структур та осіб. Цей час також благодатний для людей, які намагаються отримати кар’єрні чи інші дивіденди від правильного політичного позиціонування або просто хочуть нагадати про себе. Якщо ж замовником президентської кампанії є уряд іншої країни, то агітаційні матеріали на підтримку кандидата можуть з’являтися на чужих телеканалах або вулицях (президентські вибори 1994 та 2004 років).

Щось дуже подібне відбувається і довкола голосування за медичні законопроекти. Так, на підтримку медичних “реформ” на прохання МОЗ уже висловились різноманітні громадські організації та сам доктор Комаровський, засвідчили свою повагу ідеям удосконалення системи охорони здоров’я колишні міністри охорони здоров’я Микола Поліщук та Василь Князевич, а також постраждала особа від “політичних” репресій у медицині Микола Проданчук. І, що найголовніше, не змогли залишитись непомітними в цій ситуації спонсори медичної реформи в Україні — іноземні донори та різні зацікавлені особи. Різниця лише в тому, що, на відміну від періодів обрання вищої політичної влади в Україні, “стурбованість та глибоку занепокоєність” висловили не московські політтехнологи типу Гліба Павловського, а світова парамедична бюрократія, зокрема такі особи, як Ніл Вокер — координатор Системи Організації Об’єднаних Націй в Україні та посол Х’юґ Мінґареллі — голова Представництва ЄС в Україні, який представив спільну заяву представництва ЄС та ВООЗ щодо підтримки реформування системи охорони здоров’я. На думку цих поважних осіб, уряд країни, який вводить абонплату на газові прилади і перебуває в постійному пошуку нових механізмів пограбування власних громадян, водночас дбає про їх медичне забезпечення.

Безперечно, ті аргументи, які наводить Ніл Вокер, обґрунтовуючи необхідність медичних реформ, лише підтверджують давні підозри щодо елементарної порядності світової бюрократії (на думку пана Вокера, Україна витрачає на медичну допомогу більше, ніж Польща та Румунія, — 7,4% на противагу 6,7 та 5,3% від ВВП відповідно). Але як поєднати в голові слова підтримки медичних реформ, висловлені Главою і Отцем УГКЦ Блаженнішим Святославом, з абсолютно обґрунтованими звинуваченнями в антигуманності цих реформ, які озвучені деякими колишніми представниками “злочинної влади”, — відповісти складно.

Але Україна не була б Україною, якщо б злу не допомагали боротьбою борці зі злом, а добру не допомагали сили зла, коли вже все стає дуже погано.

Ситуація в медичній сфері ще ніколи не була такою тяжкою, складною та заплутаною, як сьогодні. Значною мірою цьому сприяє прийняття закону 2309-д “про автономізацію”. З одного боку, цей закон об’єднав добро і зло в єдине ціле, а з іншого — він відкриває можливість органам місцевої влади чинити дії під власну відповідальність в умовах нечесної безвідповідальної державної політики уряду.

Прийнятий 6 квітня Верховною Радою України у другому читанні законопроект “Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я” (його ще називають “законом про автономізацію”), який став результатом запеклої дворічної боротьби профільного комітету Верховної Ради України з міністром Квіташвілі та недоміністром Супрун, є абсолютно достатнім для реалізації прихованих намірів Уряду, спрямованих на зняття з себе відповідальності там, де вона має бути.

Значення законопроекту “Про державні фінансові гарантії щодо надання медичних послуг”, який насправді жодних гарантій не надає, у процесі руйнації системи державних зобов’язань у медичній сфері є другорядним. Якщо лідери парламентського комітету з питань охорони здоров’я ще не почали боротьбу із цим законом, то, без сумніву, скоро її розпочнуть. Результат цієї боротьби буде приблизно таким самим, як і з проголосованим законом 6 квітня.

Перша проблема виникає при намаганні якось трактувати факт об’єднання зусиль довкола “автономізації лікарень” двох ворогуючих сторін — парламентського Комітету з питань охорони здоров’я та МОЗ. Прихильників реформ продуктивне голосування в парламенті надихає на переможні реляції з приводу порозуміння в ім’я суспільного блага, противників реформ, навпаки, — провокує до огульної критики політичної еліти. Особливо небезпечне останнє, оскільки залишає без орієнтирів органи влади на місцях. Саме їм доведеться приймати рішення, часто під тиском центру, адже добровільність автономізації нікого не повинна вводити в оману. Тому ситуація, що склалася в медичній сфері, вимагає ретельного аналізу і правильної оцінки. Такий підхід дасть змогу не помилитися при прийнятті рішень або ж здійсненні вибору кожному на своєму рівні.

Історія питання про автономізацію почалася приблизно з 2007–2008 років, коли виникла ідея перетворення бюджетних установ, якими є українські лікарні, в некомерційні комунальні підприємства. Ідеологами такого перетворення ставилося завдання під ширмою самоврядування та можливості залучення позабюджетних коштів, які чомусь вирішили назвати інвестиціями, дозволити лікарням офіційно “добирати” від пацієнтів необхідні кошти для їх лікування. При цьому ніхто не збирався конкретизувати та обґрунтовувати суму, яка дається державою. Збиралися назвати суму, яку має доплатити пацієнт. Така собі доплата до невизначеності. Ну, наприклад, за пологи треба доплатити 6 тис. грн, за грижопластику — 8 тис. грн.

Існує думка, що в Україні завжди була і є юридична можливість змінити організаційно-правову форму закладів охорони здоров’я, залишаючи їх у власності держави й водночас даючи їм можливість “заробляти на себе”. Теоретично, мабуть, така опція є, але реалізація її є безсенсовою, оскільки 49 стаття КУ напряму забороняє брати гроші за медичну допомогу з громадян у закладах державної та комунальної форм власності. Тобто зміна організаційно-правової форми нічого не дає, і наприкінці двотисячних це розуміли. Тому тоді зосередилися на іншому напрямі — пошуку медичної діяльності, яка не підпадає під термін “медична допомога” й може бути означена як медична послуга — така собі медична розвага або добровільна необов’язкова дія за згодою сторін, за яку можна брати гроші. Для визначення понять “медична допомога” та “медична послуга” нація мобілізувала свій найкращий інтелектуальний потенціал, але так нічого й не змогла вигадати.

Проте провал у мисленнєвій діяльності дав свої результати в оперативно-пошуковій роботі — національні медичні інтелектуали, не зумівши від’єднати медичну допомогу від медичної послуги, таки відшукали діяльність, яка підпадає під категорію “розваги в закладах охорони здоров’я”, за які з чистою совістю можна брати гроші з пацієнта і не червоніти. На їх думку, добровільною, необов’язковою дією за згодою сторін або медичною послугою є медицина складних та медицина надскладних випадків. У нашій країні вони відомі під термінами “вторинний рівень медичної допомоги” та “третинний рівень медичної допомоги” і зашифровані хитрими дефініціями, щоб ніхто не зрозумів, про що йдеться насправді. Цю допомогу надають спеціалісти або у стаціонарі, або в поліклініці. Якщо говорити ще простіше, то медичну допомогу на вторинному рівні визнано тією самою медичною послугою,яку так довго шукали й так і не змогли чітко означити.

Таким чином, власне медичною допомогою в нашій країні визнано медицину простих випадків, котра більше відома під назвою “первинний рівень медико-санітарної допомоги”. Хвороби на первинному рівні лікуватимуться спеціальними дешевими, але надзвичайно ефективними медикаментами (на вторинному рівні таких немає, там виключно дорогі й малоефективні), спеціальними лікарями, які знають все й називаються сімейними лікарями — лікарями загальної практики. Ці лікарі дібрані за спеціальною новою методикою, яка запроваджена в медичних університетах. Методика називається “рейтингування” й дає можливість дібрати найгірших студентів і примусити їх виконувати важливу соціальну місію — імітувати турботу та лікування людей.

Дуже цікаво, що для надання медичної допомоги держава прийняла рішення про перетворення в адміністративний спосіб найманих бюджетних працівників у приватних підприємців. Навіщо бути приватним підприємцем, щоб безкоштовно лікувати бідних людей за бюджетні кошти, в Україні пояснити не можуть.

Навіть більше — немає людини, яка хоча б поставила таке запитання.

Після того як були намацані потрібні орієнтири в питаннях реформи охорони здоров’я, нова команда екс-президента Януковича в 2011 році під керівництвом Ірини Акімової й за наукової підтримки Валерії Лехан розпочала реалізацію Закону України “Про порядок проведення реформування системи охорони здоров’я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві”. Виконання цього закону розпочалося виключно після добровільної його підтримки обласними радами та містом Києвом. Відповідно до цього документа було від’єднано первинний рівень медичної допомоги від вторинного, ліквідовано дільничну педіатричну службу, створено лікарів так званої загальної практики і т. ін. Буде доречно сказати, що такі дії було проведено водночас по всій країні без будь-якого законодавчого забезпечення, а підсумки реформи в “пілотах” не підбито ніде.

Таким чином, роз’єднанням рівнів медичної допомоги політичною владою було закладено основи для введення медичної послуги де-факто і часткового нівельовано статтю 49 Конституції України (далі КУ).

Завершення цього етапу збіглося з Революцією Гідності, яка стала потужним каталізатором продовження процесів “удосконалення” системи охорони здоров’я. Користуючись сприятливою соціально-політичною кон’юнктурою, вища політична влада країни вирішила завершити процес нівелювання статті 49 КУ шляхом повернення до питання перетворення лікарень із бюджетних установ на некомерційні комунальні підприємства, після чого положення статті Основного Закону “У державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно” перетворились би на звичайну декларацію. Заклади ніби й комунальні, але вже не бюджетні установи, і місця для медичної допомоги в них залишилось дуже мало. Для реалізації цього грандіозного проекту президент країни П. Порошенко запросив на посаду міністра охорони здоров’я громадянина Грузії Сандро Квіташвілі — історика за освітою, людини, яка мала досвід проведення такої “спецоперації” в себе на батьківщині. Однак, напевно, через своє масштабне мислення грузинський фахівець заклав у запропонований законопроект опції банкрутства та приватизації лікарень, що й стало причиною провалу спецоперації з трансформації закладів охорони здоров’я. Зрив “реформ” відбувся завдяки пильності двох народних депутатів — Олега Мусія та Ольги Богомолець. До того ж слід зазначити, що, на відміну від Олега Степановича, який помітив лише спроби розбазарювання та приватизації медичної власності, Ольга Вадимівна чітко зазначила, що реформи в медицині необхідно починати зі створення протоколів лікування, тарифікації медичних послуг і формування під отримані тарифи бюджету охорони здоров’я. Однак, незважаючи на оголошені правильні пріоритети, після дворічної “виснажливої” боротьби пані Богомолець та очолюваний нею профільний комітет ВР реалізує проект Банкової, тільки у лайт-версії: закон почне діяти лише через півроку з моменту його публікації; рішення про автономізацію приймається на розсуд органів місцевого самоуправління; не обов’язково проводити оцінку активів тощо. Непослідовність дій щодо задекларованих позицій, прихованість чи невизначеність намірів є візитною карткою української політики. Все це, безперечно, може бути актуальним у поведінці лідера комітету з питань охорони здоров’я, але абсолютно очевидним мотивом прийняття законопроекту 2309-д є необхідність Ольги Вадимівни нарешті оприлюднити результати своєї роботи. Вся річ в тім, що нічого іншого, крім того, що потрібно справжнім замовникам медичної реформи — мінфіну, президенту та прем’єр-міністру, — провести через парламент просто неможливо. Закон “про автономізацію лікарень” – це все, що можна було записати собі в актив як виконану роботу. Наступним етапом політичної діяльності народного депутата О. Богомолець буде переосмислення та каяття — таке саме, як каяття за закон про закупівлі лікарських засобів через міжнародні організації, але буде вже пізно, і жодна лайт-версія автономізації не врятує вітчизняну медицину. Всі знають, що заклади охорони здоров’я в Україні є власністю громад. Але мало хто враховує якість депутатського корпусу на місцях і ту обставину, що некомерційні комунальні підприємства тільки називаються некомерційними. За законом (принаймні так було донедавна) вони не просто можуть, але й повинні отримувати прибуток, який лише не можна розподіляти у вигляді дивідендів. Якщо хтось не знає, як працює некомерційне підприємство, то може поцікавитися планами на прибуток у стоматології. Ідея з запровадженням некомерційних комунальних підприємств розрахована на комерційний та корупційний інстинкт місцевих політичних та медичних еліт. І це важливо розуміти. Сьогодні дуже важко примусити до дії органи місцевого самоврядування та керівників лікарень, якщо така дія не матиме для них фінансового сенсу. Місцеві еліти, перетворюючи бюджетні установи на підприємства, бачать у них осередки отримання законних прибутків, які можна освоїти в незаконний спосіб. Головних лікарів не лякають жодні конкурси, спостережні та опікунські ради. Конкурси і контракти для них були завжди, а всілякі ради вони теж переживуть. Саме тому медичні управлінці у своїй більшості підтримують автономізацію. У цій схемі їх приваблює опція законної роботи з пацієнтами та абсолютна влада над підлеглими. Перспектива появи можливості перекинути кошти зі статті “комунальні платежі” на статтю “медикаменти” збуджує їх уяву. При тому нікого не повинні вводити в оману якісь там стимули від Києва. По-перше, ці стимули короткочасні, по-друге, пора вже нарешті зрозуміти, що стимулює держава в нашій країні. У медичній сфері вона стимулює процес перекладання зобов’язання щодо капітальних та операційних видатків на плечі громад, обмежившись бутафорним відшкодуванням медичної послуги. “Плечі громад” — це кошти пацієнтів при співоплаті. Ці кошти мають піти не до кишені лікаря-хабарника, а на розвиток лікарні. Проте мало хто враховує соціальні наслідки такого ноу-хау. По-перше, лікарі не просто не отримують жодної свободи — вони повністю потрапляють у залежність від головного лікаря з необхідністю платити за контракт щороку там, де для цього є ринкове підґрунтя. По-друге, офіційність співоплати не лише не полегшує життя пацієнту, але й не вирішує проблему неформальних платежів і як мінімум не здешевлює послугу. Той, хто захоче лікуватися за “законом”, отримуватиме гіршу якість і гірше до себе ставлення. Невипадково водночас із промоцією “новацій” розпочато потужну піар-кампанію щодо лікарів-хабарників та повсякчас робиться акцент на тому, що ми приречені на боротьбу з цим явищем. Звісно, приречені, адже нічого не планується робити з підґрунтям лікарської корупції — злісно недооціненою працею лікаря та його залежністю від керівництва. Втрата прибутків для лікарів — неминуча. Вона відбудеться внаслідок візуалізації неформальних платежів частини медиків, з якими не погодиться немедична бюрократія районних центрів та містечок, а також місцеве населення. Лікар у нашій країні може виживати лише в умовах прихованої оплати праці. До того ж місцевій еліті потрібен бідний, залежний та покірний лікар. Працівники комунальних підприємств ніколи не ставали заможними й головне — щасливими людьми.

Отже, зі сказаного випливає, що в медичній сфері ми маємо дві проблеми: 49 статтю КУ, яка забороняє лікувати за гроші в закладах державної та комунальної форми власності, та брак фінансів на те, щоб ця стаття справді працювала. Для їх вирішення держава обрала такий спосіб: не втручаючись у тіло Основного Закону країни, дозволити лікарням брати гроші за лікування.Сьогодні в медичній сфері почало з’являтися чимало пристойних аналітичних матеріалів, до яких, однак, висувається стандартна претензія: а що ви пропонуєте? Передусім ми пропонуємо зрозуміти філософію 49 статті КУ, яка закладена в 1996 році. На нашу думку, ця філософія така: медична діяльність походить із гуманних прагнень людини і суспільства й тому не може бути комерційною; хвороба — це горе і страждання, й тому нікому не дозволено називати ціну за лікування та відмовляти в лікуванні в разі відсутності грошей у громадянина. Головним об’єктом уваги та піклування в медичній сфері є пацієнт. Для нього держава виділяє частину коштів, зібраних у вигляді податків, які йдуть на будівництво лікарень, розвиток фармацевтичної промисловості, навчання та виховання (!) кадрів, оплату роботи медичних працівників, медикаментів та медичного обладнання, комунальних платежів, утримання інститутів примусу та покарання для порушників суспільного договору. Лікар — це соціальна позиція для розвитку і жертовності, а не точка для продажу своїх здібностей за винагороду. Гарантом таких встановлених правил є держава. Наступним кроком нашої пропозиції є пропозиція суспільству дати відповідь на запитання щодо претензій до 49 статті КУ (якщо в когось вони є):

– Медична діяльність більше не походить із гуманних прагнень людини?

– Медична діяльність — це звичайна комерційна діяльність, яка здійснюється з метою отримання прибутку?

– Страждання хворого — це випробування для людини, яке вона має пережити самотужки, виходячи з наявних у неї ресурсів?

– Хто є головним об’єктом уваги — пацієнт чи лікар?

Безперечно, в кожної людини є своя відповідь на ці запитання. Ми ж пропонуємо власну.

Медична діяльність — це особливий вид комерційної діяльності, який вимагає особливих моральних якостей від суб’єкта його ведення, як-от: емпатія, чесність, працездатність. Хвороба — це духовне та матеріальне випробування для людини, яке вона проходить самостійно. Однак суспільство в особі вищої політичної влади, виходячи з почуттів співстраждання, сумління та сорому, допомагає людині, яка проходить випробування хворобою, матеріально, встановлюючи суму відшкодування за лікування. Головним об’єктом уваги суспільства є не пацієнт, а людина праці й духу, яка береться за винагороду, яку вона озвучує самостійно, допомогти пацієнту і несе за це всі види відповідальності, встановлені суспільством. Держава є гарантом виконання цього договору.

Тобто ми хочемо сказати, що від держави не вимагається обійти статтю 49 КУ, від неї вимагається дати відповіді на запитання щодо розуміння справедливості в медичній сфері. Уже сам факт небажання представити нову редакцію статті 49-ї з намаганням її обійти свідчить про нечесність і лихі наміри вищої політичної влади країни. Якщо проаналізувати дії держави в медичній сфері, то вона (держава) дає нам такі відповіді на поставлені питання. Медична діяльність — це особливий тип підпільної комерційної діяльності, який експлуатує людську безвихідь. Людина, яка займається таким ремеслом, має бути розумною, цинічною та брехливою. Держава гарантує вільний розвиток такого виду підприємництва, якщо лікар забезпечуватиме соціальний спокій у країні, постійно сприятиме зниженню бюджетних витрат на медицину і збільшуватиме надходження до державної скарбниці. Державі не цікавий ні лікар, ні пацієнт. Ціну на лікування встановлює держава. Безперечно, маючи такі відповіді і сповідуючи таку філософію, держава ніколи не запропонує нам нову редакцію статті 49 Основного Закону України, і ми постійно бачитимемо лише спроби обійти існуючу.

Наступна пропозиція стосуватиметься фінансового питання. Воно є найбільш дражливим, а до того ж предметом постійних маніпуляцій. В Україні на законодавчому рівні має бути встановлений відсоток від ВВП, який виділятиметься через бюджет на медичну сферу. Ми пропонуємо цифру в 6% від ВВП попереднього року. Це дуже невелика цифра, враховуючи наявність тіньового ВВП та фіскального відсотка ВВП в Україні. Для порівняння: фіскальний відсоток ВВП у США майже вдвічі нижчий від українського показника, а бюджетних коштів на медицину у відсотках від ВВП США виділяє вдвічі більше — з 16–17% витрат від ВВП на медицину 6% покривається бюджетними коштами. У нашій країні співвідношення становить 7,5% і 3% від ВВП відповідно. Все це наочно свідчить про відсоток співучасті пацієнта — до 65%. При тому чимала кількість населення перебуває поза доступом до медичної допомоги й навіть не звертається по неї через брак коштів. Дивним залишається лише намагання держави при таких показниках примусити пацієнта лікуватися там, де подобається їй, а не пацієнту, тобто на первинному рівні. Адаптація медичної сфери до реалій життя здійснюється запровадженням формули: ціну формує ринок, держава повідомляє відсоток відшкодування. Цей відсоток водночас використовується для оплати послуг у державних лікарнях як “справедлива” ціна. Наприклад, вартість апендектомії — 12 тис. грн, відсоток відшкодування — 90%, фінансування апендектомії в державних лікарнях — 10 800 грн тощо.

Реалізація запропонованих пропозицій поставить ситуацію в медицині з голови на ноги й дозволить, нарешті, не просто безконечно боротися з корупцією, а позбавитися її як явища. Повернення моральності та прозорості у відносини пацієнт-лікар-держава стане додатковою винагородою, чи навіть ліпше — досяжною метою.