Клинические особенности и диагностика инвазивного аспергиллеза

Alan M. Sugar 

UpToDate проводит непрерывный обзор более, чем 350 журналов и других ресурсов. Модернизации добавлены, поскольку важная новая информация издана. Литературный обзор для версии 14.3 является текущим до августа 2006; эта тема была последняя изменена 1 сентября 2006. Следующая версия UpToDate (15.1) будет выпущена в феврале 2007.

Введение. Термин “аспергиллез” относится к заболеваниям, возникающим вследствие аллергии, микробного обсеменения, или инвазии в ткани грибов рода Aspergillus, часто всего A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, или A. niger. Здесь будут рассмотрены диагностика и клинические особенности инвазивного аспергиллеза. Другие аспекты этого синдрома и особенности других аспергиллезных синдромов обсуждены отдельно. Аспергиллы являются повсеместными обитателями окружающей среды, и их споры выделяют часто. Однако заболевание вследствие инвазии этих грибов в ткани организм встречается редко и, прежде всего, при выраженной иммуносупрессии.

Клинические проявления и диагноз инвазивного аспергиллеза будут рассмотрены здесь, начинаясь с обзора патогенеза этой инфекции. Лечение этого заболевания обсуждено отдельно. 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Число видов Aspergillus, наиболее часто вызывающих заболевание довольно разнообразно. В сообщении из 19 центров здравоохранения США, штаммы, выделенные от 72 реципиентов гематопоэтических стволовых клеток, включали Aspergillus fumigatus (56%), A. flavus (19%), A. terreus (16%), A. niger (8%), и A. versicolor (1%) [1]. Эти данные контрастируют с более ранними эпидемиологическими данными, полученными более десяти лет назад, когда огромное большинство случаев (90%) было вызвано A. fumigatus [2]. 

ПАТОГЕНЕЗ. Первую линию защиты против попавших в дыхательные пути спор грибов Aspergillus, которые достигают альвеол, формируют альвеолярные макрофаги. Макрофаги обычно способны уничтожать споры, но этого может не произойти, когда в дыхательные пути попадает слишком большое количество спор, в случаях, когда присутствует макрофагальная дисфункция или снижено общее количество макрофагов, как это бывает при повторных циклах цитотоксической химиотерапии. В этих ситуациях споры начинают прорастать и формировать мицелий.

С развитием мицелия грибов Aspergillus, вторично к активации комплемента и продукции нейтрофильных хемотаксических факторов происходит приток нейтрофилов. Эти задействованные нейтрофилы могут атаковать и повреждать мицелий гриба. В течение мицелиального роста грибы производят различные метаболиты, которые помогают ему уклоняться от защитных механизмов организма. Например, ингибитор комплемента, различные протеазы и микотоксины, включая глиотоксин и афлатоксин. Глиотоксин обладает широкими иммуносупрессивными свойствами, включая и те, которые способствуют уклонению от защиты организма [3,4]:

С точки зрения гистопатологии инвазивный аспергиллез характеризуется проникновением инфекции через тканевые поверхности. Один из его признаков — сосудистая инвазия с последующим формированием инфаркта и некроза тканей. По-видимому, компоненты поверхности клетки гриба связываются с компонентами стенки сосуда, включая базальную мембрану, внеклеточную матрицу и клеточные элементы, и могут вызывать ишемию и образование инфаркта структур, дистальных к пораженным артериям. 

ФАКТОРЫ РИСКА. Мицелиальные грибы повсеместно присутствуют в окружающей среде, но могут вызывать опасные для жизни инфекции в иммуносупрессивном организме. Факторы риска для инвазивного аспергиллеза включают длительную и тяжелую нейтропению, пересадки гемопоэтических стволовых клеток и отдельных органов, развивающийся СПИД и хроническую гранулематозную болезнь [5-7]. Как отмечено и при других микозах, нейтропения и использование кортикостероидов самые частые предрасполагающие факторы [8,9]. Менее часто инвазивные формы аспергиллеза встречаются у больных с опухолями и у лиц с невыраженной иммуносупрессией [10,66].

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ. Заболевания, вызванные различными разновидностями грибов Aspergillus клинически неразличимы. Инвазивный аспергиллез вообще представлен как острая, прогрессирующая инфекция; симптомы и симптомы в значительной степени зависят от анатомии пораженного участка [11].

Грибы рода Aspergillus наиболее часто попадают в организм через дыхательные пути, хотя, значительно реже, встречается и прямое внедрение в кожу и в более глубокие структуры организма вследствие травмы. Наиболее часто при инвазивном аспергиллезе поражаются легкие, верхние дыхательные пути и смежные с ними структуры. 

Аспергиллез легких. Поражение легких — самое частое проявление аспергиллеза у больных с нейтропенией и ВИЧ-инфицированных пациентов. Главное проявление заболевания — лихорадка, устойчивая к антибиотикам широкого спектра действия и также часто не отвечающая и на амфотерицин B, который обычно назначают, когда пациенты продолжают лихорадить. Отмечают также боли в грудной клетке, кашель и кровохарканье. Комбинация плевральных болей, болей в груди, одышки и кровохарканья позволяет предложить наличие эмболии легочной артерии, но у больных с нейтропенией и с тромбоцитопенией следует исключать сосудистую инвазию грибами [12].

Рентгенография грудной клетки может быть нормальной или выявить узловые поражения и пятнистые инфильтраты [13]. В одной большой серии пациентов только 10 процентов из них имели нормальную рентгенограмму грудной клетки [14]. КТ может выявить поражения у больных с нормальными рентгенограммами, и даже среди тех, кто имеет патологические рентгенограммы, на КТ пораженная область является намного большей [15,16]. В большом исследовании только 3% КТ грудной клетки были нормальными [14]. Раньше всего в ходе развития инвазивного легочного аспергиллеза КТ может показывать узелки, окруженные изменениями напоминающими “матовое стекло” — так называемый “симптом венчика (нимба)” [7]. Этот симптом отражает кровотечение в легочную ткань, окружающую область грибковой инвазии [17,18].

Интерпретация рентгенограмм у больных с нейтропенией должна быть выполнена с максимальной тщательностью, поскольку эти пациенты не способны продуцировать сильную воспалительную реакцию, и инфильтрация может представлять собой инфаркт ткани и/или кровоизлияние. С другой стороны, не так редко бывает, что ухудшения при первичных аспергиллезных инфильтратах нет, но больные клинически ухудшаются и даже умирают при восстановлении числа нейтрофилов. Этот феномен, как полагают, отражает участие нейтрофилов в инфильтрации инфицированной легочной ткани с последующим обострением легочного повреждения.

С началом противогрибковой терапии и восстановлением циркулирующих нейтрофилов инфекция может становиться лучше управляемой. В этой стадии в поврежденной области может формироваться полость и локализоваться на более или менее ограниченном участке. Может встречаться и бактериальная суперинфекция полости. Кавитация может сопровождаться на обычной рентгенографии грудной клетки или просмотре КТ “симптомом полумесяца (мениска)”, который отражает некроз и кавитацию легочной ткани [17,18]. 

Хронический инвазивный аспергиллез. Хронический инвазивный аспергиллез — вялотекущая форма легочного аспергиллеза. Этот синдром может наблюдаться вместе с аспергиллемами, по внутренней поверхности грибного комка и в нормальном легком. По-видимому, медленно прогрессирующий характер этой инфекции, является следствием функции иммунного ответа организма, который достаточен только для того, чтобы только держать возбудитель под контролем, но не полностью убивать его. Могут быть отмечены кашель, кровохарканье и невысокая лихорадка, а рентгенография грудной клетки показывает медленно прогрессивное поражение, которое может быть лучше определено на КТ. Однако интерпретация рентгенологических исследований может быть осложнена наличием сопутствующих заболеваний легких, так как это условие, при котором собственно обычно и встречается хронический инвазивный аспергиллез [19]. 

Диссеминированный аспергиллез. У больных с выраженной иммуносупрессией инфекция может распространиться и вне дыхательного тракта. Общие клинические проявления включают лихорадку, симптомы сепсиса и инфекции глаз и органов брюшной полости. Однако у иммуносупрессивных пациентов, например, у реципиентов при трансплантации стволовых клеток, лихорадка может не проявиться даже несмотря на инвазивную инфекцию. Может встречаться инфекция фактически любого органа, но наиболее часто в процесс вовлекаются почки, печень, селезенка и центральная нервная система (ЦНС). Патология и клинические проявления в этих частях организма также отражают сосудистый тропизм грибов. Поражения кожи являются менее частыми (см. ниже). 

Аспергиллез придаточных пазух носа и связанных с ними структур. Аспергиллез придаточных пазух может напоминать мукормикоз. Однако риноцеребральный аспергиллез чаще наблюдают у больных с нейтропенией, чем при сахарном диабете, что типично для мукормикоза.

Воспалительная реакция на инфекцию может быть приглушена вследствие нейтропении, и проявления заболевания могут быть едва различимыми. Однако, обычно присутствуют заложенность носа, лихорадка и боль в области лица и вокруг глаза. Если в процесс вовлекается глазница, могут появляться дополнительные симптомы, включающие затуманивание зрение, проптоз и хемоз. Инфекция может также распространяться далее в мозг, приводя к разнообразным проявлениям со стороны ЦНС, которые зависят от локализации прогрессирующей инфекции [20]. Вовлечение в процесс решетчатой кости ведет к высокому риску распространения инфекции в кавернозный синус [7]. Вовлечение ЦНС часто сопровождаются изменениями в психическом статусе и летаргией, переходящей в кому [20].

Инвазивный аспергиллезный синусит довольно редко встречается среди пациентов со СПИДом, но связан с высокой смертностью. Один обзор выявил, что только 2 из 16 пациентов остались живы дольше, чем шесть месяцев после установления диагноза, хотя многие случаи смерти и не были связаны непосредственно с аспергиллезом [21]. Факторы риска для инвазивного аспергиллезного синусита у больных со СПИДом включают число CD4 ниже 50 в мкл, нейтропению, хронический синусит или отит, а также использование антибиотиков широкого спектра действия или противоопухолевых препаратов. 

Трахеобронхит — Грибы рода Aspergillus могут вызывать трахеобронхит наиболее часто у реципиентов легких или пациентов со СПИДом. У таких больных обычно имеется выраженная одышка, кашель, и хрипы в легких; иногда они откашливают внутрипросветные слизистые пробки. Рентгенограмма грудной клетки может быть нормальной или выявить области ателектаза [22].

Среди ВИЧ-инфицированных пациентов были описаны три различные формы аспергиллезного трахеобронхита:

У реципиентов легочных трансплантатов к тому же может развиться аспергиллез культи бронха. Это осложнение является следствием инфекции шовного материала, и вероятность его развития может быть уменьшена путем использованием шовного материала из нейлона, а не из шелка. Пациенты жалуются на кашель и могут иметь кровохарканье. Излечение некоторых больных происходит просто после удаления инфицированного шовного материала [25]. 

Эндокардит. Как причина грибкового эндокардита грибы рода Aspergillus стоят на втором месте после Candida [26] Эта инфекция встречается, прежде всего, у больных с искусственными клапанами сердца. У многих пациентов источником является, вероятно, инфекция, полученная во время операции, когда гриб попадает непосредственно в место оперативного вмешательства. Заболевание может проявиться в любое время в послеоперационном периоде.

В группу риска по развитию аспергиллезного эндокардита входят также пациенты с наличием центральных венозных катетеров и внутривенные наркоманы.

У таких больных обычно наблюдают лихорадку и эмболические феномены. Бактериологические исследования крови редко дают положительные результаты, даже когда используется система “изолятор”. При исследовании эмбола можно обнаружить типичный мицелий, позволяющий предположить наличие аспергиллеза, но окончательный микробиологический диагноз все же зависит от получения культуры гриба. В отдельных случаях вследствие диссеминированной инфекции в процесс могут быть вовлечены и неклапанные структуры сердца [25].

Прогноз аспергиллезного эндокардита плохой. Даже при комбинированном медикаментозном и хирургическом лечении смертность приближается к 100% [26].

Эндофтальмиты. Аспергиллезный эндофтальмит может быть проявлением диссеминированного аспергиллеза. Вовлечение в процесс глубоких структур глаза может быть следствием гематогенного распространения, прорастания из роговицы или непосредственного попадания возбудителя в глаз во время травмы [29]. Пациенты жалуются на боли в глазах и нарушения зрения [30].

Прогрессирующая инфекция характеризуется неуклонной деструкцией многих компонентов глаза. Исход заболевания обычно плохой, что связано и связан с потерей зрения в поврежденном глазу, а иногда бывает необходима энуклеация. 

Кератит. Грибы Aspergillus могут инфицировать роговицу после занесения туда возбудителя вследствие травмы. Проявления аспергиллезного кератита подобны другими кератитам, возникших вследствие других причин. Поскольку роговица изъязвляется, пациенты жалуются на боли, также возможны явления конъюнктивита. Наиболее часты нарушения зрения и светобоязнь, также возможно слезотечение. Прогрессирование инфекции за роговицу может закончиться деструкцией сетчатки и задних структур глаза [31, 32].

Аспергиллез кожи. Первичная причина кожного аспергиллеза это прямая имплантация возбудителя после травмы; реже кожа вовлекается в патологический процесс вследствие распространения инфекции из первичного очага в дыхательных путях. В одной серии наблюдений больных с гематологическими злокачественными заболеваниями поражения кожи встречались у 4% пациентов с зарегистрированной аспергиллезной инфекцией [33]. Поражения быстро развиваются от папулезных до язвенных; язвы продолжают увеличиваться в зависимости от степени иммуносупрессии [34]. 

Аспергиллез желудочно-кишечного тракта. Аспергиллез желудочно-кишечного тракта — редкая проблема и обычно его описывают у больных с выраженной иммуносупрессией, особенно при длительной, тяжелой нейтропении. У больных можно наблюдать симптомы острого живота и лихорадки [35]. 

Диагностика. Хотя ранняя диагностика и противогрибковая терапия являются чрезвычайно важными факторами в улучшении прогноза пациентов с инвазивным аспергиллезом, до сих пор нет никакой доказанной методики, чтобы она была достаточно чувствительна и специфична для обычного клинического применения. Кроме того, выделение грибов Aspergillus из дыхательных секретов или их наличие в препаратах, окрашенных по Граму, часто может вводить в заблуждение, поскольку эти грибы могут быть микроорганизмами поверхностной колонизации.

В результате диагноз аспергиллеза обычно зависит от клинических проявлений и выявления грибов в гистологических препаратах, полученных из предполагаемого очага инфекции [36,37]. Поражения кожи, если они имеют место, не представляют никаких сложностей для проведения биопсии; соскобы с роговицы полезны в диагностике аспергиллезного кератита; у больных с предполагаемым легочным аспергиллезом может потребоваться биопсия легкого.

Проспективное исследование объясняет соответствующую роль полимеразной цепной реакции (ПЦР), тестов на основе последовательности нуклеиновых кислот и определения галактоманнанового антигена для ранней диагностики аспергиллеза [38,39].

 Культуральное и гистологическое исследование. Первым методом обнаружения инвазивной инфекции является микроскопическое исследование пораженной ткани. Однако наличие грибов Aspergillus должно быть подтверждено культуральным исследованием, так как микроскопия только определяет наличие в ткани мицелия, а не присутствие конкретного возбудителя.

Когда в ткани обнаруживают узкий септированный мицелий с разветвлениями под острым углом, обычно это наводит на мысль на наличие аспергиллеза. Другие грибы, типа Pseudallescheria boydii (также известные как Scedosporium apiospermum, которые являются асексуальной формой P. boydii), грибы родов Fusarium и Penicillium при гистологическом исследовании представляются идентичными. Иногда Mucorales путают с Aspergillus, но первый обычно представлен в ткани широким несептированным, ветвящимся под прямым углом мицелием, в отличие от тонкого, ветвящегося под острым углом септированного мицелия, наблюдаемого при поражениях, обусловленных грибами рода Aspergillus. Эти различия очень важны, поскольку терапия может меняться в зависимости от возбудителя.

Грибы рода Aspergillus — быстро растущие грибы и культуру обычно можно выделить в течение трех дней инкубации. Однако иногда, чтобы выявить культуру требуется и более длительный период, особенно когда количество возбудителя в материале очень маленькое; таким образом, лаборатория должна быть проинструктирована, чтобы сохранять чашки с посевами в течение по крайней мере четырех недель. Культуры будут стерильны, если для посева был взят непораженный участок ткани.

Гистологическое подтверждение не всегда возможно получить у тяжелых больных с иммуносупрессией или у тех, кто имеет тромбоцитопению или другие противопоказания к биопсии. У таких пациентов, которые имеют легочную симптоматику или новые инфильтраты в легких, выделение Aspergillus из бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) — достаточный признак для того, чтобы назначить терапию. Из 15 обследованных ВИЧ-инфицированных больных, у которых диагноз был установлен подобным путем, аспергиллез был позднее подтвержден гистологически или на аутопсии у 14 пациентов [40].

Определение галактоманнанового антигена. Галактоманнан, который высвобождается во время роста мицелия, является главным составляющим клеточных стенок грибов рода Aspergillus. Раннее обнаружение галактоманнана в сыворотке крови иммуноферментным методом (“сэндвич” ИФА) исследовалась множеством групп в Европе и США как диагностический тест на инвазивный аспергиллез. Другие методы для обнаружения этого антигена не были достаточно чувствительны для использования в диагностике [38].

Определение галактоманнана в сыворотке крови позволяет обнаружить антигенемию у некоторых больных в среднем за 5-8 дней до первых клинических проявлений, изменений на рентгенограммах грудной клетки или получения положительных культур гриба. С другой стороны, отрицательный тест позволяет предлагать альтернативный диагноз. Исследования этого теста в целом дали благоприятные результаты [38,41-48], но не настолько хорошие, чтобы этот тест полностью заменил тщательную клиническую и микробиологическую оценку больного [44]. Однако он может быть важным дополнением к диагностике. В одном исследовании, например, наличие галактоманнана в крови на 8–9 дней предшествовало появлению рентгенографических изменений и выделению грибов Aspergillus более, чем у 80% пациентов [38].

Чтобы оценить точность галактоманнанового теста для диагноза инвазивного аспергиллеза был сделан метаанализ [49]. Были отобраны 27 исследований, которые для диагностики аспергиллеза использовали стандартные критерии Европейской организации по лечению рака/микозов; и этот метаанализ затронул приблизительно 4000 пациентов. Когда проанализировали только доказанные случаи или комбинацию доказанных и вероятных случаев инвазивного аспергиллеза, чувствительность метода располагалась в интервале от 61 до 71% со специфичностью от 89 до 93%. Отрицательная прогностическая ценность теста соответствовала 95–98%; в то время как положительная прогнозирующая ценность только 26–53%.

Эти данные предполагают, что галактоманновый тест полезен для исключения диагноза инвазивного аспергиллеза, но для подтверждении заболевания имеет чувствительность только от умеренной до низкой [50]. Анализ подгрупп предположил, что тест работает лучше у больных со злокачественными гемобластозами или реципиентов гематологических трансплантатов; и значительно хуже работает у реципиентов трансплантатов твердых органов [49]. Это может быть связано с более высокой дотестовой вероятностью развития инвазивного аспергиллеза в первой подгруппе пациентов, чем в последней [50].

Чувствительность и специфичность теста на галактоманнан может изменяться в зависимости от назначения других препаратов. Ложноположительные реакции были продемонстрированы у больных, которые получали пиперациллин-тазобактам и амоксициллин-клавуанат, вследствие наличия в составе этих антибиотиков галактоманнана [51-53]. Ложноположительные тесты отмечали до пяти дней после прекращения терапии бета-лактамами [54]. Чувствительность этого теста также снижается во время проведения противогрибковой терапии [55].

Критерием оценки теста является сравнении с пороговой величиной. Изготовитель рекомендует учитывать оптический индекс плотности 1,5 и выше, но ряд авторов предлагают учитывать более низкие пороговые значения: от 0,5 и выше [44-47]; от 0,6 и выше [48]; от 0,7 и выше [43,45] или от 0,8 и выше в одном отдельном измерении или 0,5 и выше в двух последовательных тестах у больных с высоким риском развития инвазивного аспергиллеза [46]. В одном исследовании, получение индекса от 0,8 и выше статистически гарантированно требовало начинать антифунгальную терапию, в то время как получение двух тестов в динамике от 0,5 и выше в двух последовательных сыворотках увеличивало специфичность метода до 98,6 процентов [46]. Тест, одобренный для использования в США, предполагает учитывать пороговый оптический индекс плотности 0,5.

Окончательная роль теста по определению галактоманнана в сыворотке крови будет зависеть от результатов большего числа исследований и большего количества клинических наблюдений пациентов, входящих в группу риска развития инвазивного аспергиллеза. Пока такие данные не доступны, поэтому если тест применяется, обязательна тщательная корреляция клинических данных с его результатами. Были предложения по использованию этого теста в комбинации с ПЦР.

Проба на галактоманнан пока утверждена только для исследования сыворотки крови. Учитывая, что галактоманнан является водорастворимым углеводом, его можно обнаружить и в образцах других жидкостей, включая мочу, цереброспинальную жидкость и бронхоальвеолярный лаваж [56]. Да того, чтобы оценить пользу от обнаружения антигена в других образцах, кроме сыворотки крови, необходимо проведение проспективного исследования.

Полимеразная цепная реакция. Исследованные тесты по обнаружению ДНК дали более разнородные результаты, чем по определению галактоманнанового антигена [48,57-59]. В одном сообщении, например, галактоманнановый тест (ИФА) был более чувствителен, чем ПЦР или тест на другой грибковый компонент — бета-Д-глюкан [48]. Кроме того, имеется существенная проблема — отсутствие стандартных ПЦР-тестов и отсутствие этих тестов в коммерческой продаже [60]. Кроме того, на результат ПЦР-теста могут повлиять антикоагулянты [61].

Тем не менее, три последовательных исследования продемонстрировали высокую чувствительность ПЦР-тестов [39,62,63]. При исследовании последовательных образцов от 56 пациентов с инвазивными микозами, которые лечились с 1982 до 2000 гг., диагноз был установлен в 52 случаях, включая подтверждение причинного микроорганизма во всех случаях, в которых плесень была выделена культурально из образца ткани [62].

Было высказано предположение, что отрицательный результат ПЦР-теста может быть использован с целью исключения инвазивного аспергиллеза [60,63]. Однако только большое проспективное многоцентровое исследование может ответить на вопрос, может ли рутинный скрининг помочь назначить противогрибковую терапию тем пациентам, которые нуждаются в этом, и не проводить ее тем, кому это не нужно [60].

Комбинация определения галактоманна и ПЦР. Комбинация использования ПЦР и определения галактоманнаного антигена была предложена как потенциальная стратегия экспертами в этой области. В одном проспективном исследовании 201 пациента с гематологическими злокачественными заболеваниями чувствительность и специфичность ПЦР-тестов для доказанных и вероятных случаев инвазивного аспергиллеза были 64 и 90% соответственно, когда использовались два последовательных положительных результата. Использование ПЦР и теста на галактоманнан вместе увеличило чувствительность до 83%, но снизило специфичность до 70%. И ПЦР и определение галактоманнана продемонстрировали высокую отрицательную прогнозирующую ценность (90 и 96 процентов, соответственно), которая возросла до 98% при комбинации методов. 

Метод детекции нуклеиновых кислот (Nucleic Acids Sequence Based Amplification) — отличается от ПЦР тем, что они определяют матричную РНК, а не ДНК. Прямое обнаружение матричной РНК предполагает, что инфекционный агент активно копируется, а не бессимптомно находится в ткани. Использование NASBA для обнаружения инвазивного аспергиллеза было оценено только в одном исследовании 128 лихорадящих пациентов с нейтропений [64]. Инвазивный аспергиллез с использованием комбинации ферментного иммуносорбента галактоманнана и теста NASBA был диагностирован у 14 субъектов. Индекс NASBA был > 5.0. Оценка пользы этого метода для выявления инвазивного аспергиллеза требует дополнительных исследований. 

Реакции преципитации. Обнаружение преципитирующих антител может быть полезно для диагноза аллергии к различным плесневым грибам, включая Aspergillus, но не имеет никакой роли в диагностике инвазивного аспергиллеза. 

Резюме. Клинический опыт использования тестов на галактоманнан, ПЦР и NASBA ограничен, и надлежащее использование этих методов все еще определяется. Таким образом, обнаружение Aspergillus при культуральном и/или гистологическом исследовании все еще необходимо для достоверного диагноза инвазивного аспергиллеза. Однако, как отмечено выше, выделение грибов Aspergillus из секрета, полученного из дыхательных путей, или их наличие на калькофлуоре белом или другой среде, может запутывать врача, поскольку гриб может попадать туда как загрязнение и быть следствием поверхностной колонизации.

Международная согласительная комиссия рекомендовала, чтобы диагноз инвазивной аспергиллезной инфекции у больных раком и реципиентов гематопоэтических стволовых клеток должен включить гистологию или микроскопию [65]. Комитет не требует получения культурального подтверждения, но предложил использование теста по определению галактоманнанового антигена как подтверждающего диагноз вероятного инвазивного аспергиллеза при соответствующих клинических проявлениях.

Использование ПЦР и пробы NASBA для диагностики инвазивного аспергиллеза все же определено не было. Однако, отрицательная прогнозирующая ценность ПЦР и теста на теста на определение галактоманнанового антигена дает уверенность и позволяет исключить диагноз инвазивного аспергиллеза в сомнительных случаях, когда клинические проявления заболевания не столь выражены.

Литература

Версия для печати
© 1996-2018 Журнал «Медицина світу»; www.msvitu.com