ПАТОЛОГІЯ ПЕЧІНКОВИХ ФЕРМЕНТІВ: ЯК ТЛУМАЧИТИ РЕЗУЛЬТАТИ ДІАГНОСТИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Allen L Ginsberg.
Liver Enzyme Abnormalities: How to Interpret the Diagnostic Implications.
Consultant, March 1996: 575-578

Короткий зміст

Високий рівень лужної фосфатази (патологічне зростання цього ферменту в крові найчастіше трапляється у клініці) як звичайно вказує на холестатичне або інфільтративне захворювання печінки, тоді як переважне зростання рівнів ACT і АЛТ найімовірніше виникає внаслідок гепатоцелюлярного пошкодження. Трактувати ці порушення обов'язково потрібно в контексті клінічної картини захворювання, і тоді буде легко вийти на правильний діагноз. Наприклад, переважне зростання лужної фосфатази в молодого асимптоматичного чоловіка, який не приймає медикаментів, вказує на Інфільтративну природу захворювання; у студента з високою температурою, болями в горлі і збільшенням лімфатичних вузлів на шиї — на інфекційний мононуклеоз; у жінки середнього віку із свербінням шкіри і ксантелазмами — на первинний біліарний цироз. Переважне зростання трансаміназ у вчителя молодших класів, у якого раптово виникли лихоманка, болі в усьому тілі, розлади шлунка і жовтяниця, вказує на гепатит А; у молодого гомосексуаліста з недавнім виникненням артриту і жовтяниці, скаргами на нудоту і анорексію, є ключем до діагностування гепатиту В, яким він заразився статевим шляхом.

Після проведення повного фізикального обстеження пацієнта, який звернувся з будь-якими скаргами, лікар обов'язково призначає йому стандартний набір лабораторних аналізів, до якого звичайно входить визначення рівня печінкових ферментів. Якщо ви виявляєте їх патологічне зростання, то ваша обізнаність щодо основних причин і клінічних ситуацій, при яких воно виникає, допоможе призначити правильне і раціональне лікування.

У цій статті я представлю короткі історії хвороб пацієнтів, які мають подібні зміни рівня ферментів, але різну клініку захворювання. Ці відмінності допоможуть вийти на правильну інтерпретацію лабораторних даних у ваших власних пацієнтів.

ПІДХІД ДО ІНТЕРПРЕТАЦІЇ ПІДВИЩЕННЯ РІВНІВ ПЕЧІНКОВИХ ФЕРМЕНТІВ

Я вважаю доцільним ділити пацієнтів, у яких виявлено зростання рівня печінкових ферментів, на дві категорії згідно з тим, переважне зростання якого ферменту спостерігається: лужної фосфатази чи трансаміназ — ACT і АЛТ. Коли ми бачимо переважне зростання лужної фосфатази, то пацієнти, як звичайно, мають або холестатичну хворобу (з пошкодженням жовчевих шляхів або їх обструкцією), або інфільтративну хворобу — неопластичну чи ґранулематозну (саркоїдоз, туберкульоз тощо).

Коли ж основним порушенням є зростання рівня трансаміназ, тоді основною причиною є пошкодження печінкових клітин, яке може бути викликане вірусним гепатитом, автоімунним гепатитом, медикаментозним чи токсичним впливом (галотан, ацетамінофен, отруйні гриби тощо).

Таблиця. Часті причини підйому рівня печінкової лужної фосфатази

Позапечінкова обструкція

Холедохолітіаз

Карцинома: головка підшлункової залози, Фатерів сосок, холанґіокарцинома

Панкреатит


Внутрішньопечінковий холестаз

Медикаменти: хлорпромазин, еритроміцин, анаболічні і контрацептивні стероїди, пропілтіоурацил, амоксицилін-клавуленат

Первинний біліарний цироз

Склерозуючий холанґіт


Інфільтративні захворювання

Метастази злоякісних пухлин

Саркоїдоз

Інфекції: туберкульоз, гістоплазмоз, цитомеґаловірус, мононуклеоз

Зростання лужної фосфатази може бути спричинене захворюванням як печінки, так і кісток. Коли причиною цього зростання є захворювання печінки, то рівень інших печінкових ферментів, таких, як ACT і АЛТ, також дещо перевищує норму. Дуже рідко трапляються ситуації, коли їх рівень залишається повністю нормальним. Навпаки, захворювання кісток ніколи не може спричинити навіть помірного зростання рівня ACT і АЛТ.

Рівень ще одного ферменту — γ-ґлютамілтранспептидази (ҐҐТ) зростає паралельно з лужною фосфатазою при захворюваннях печінки. Визначення цього ферменту (ҐҐТ) може бути корисним для підтвердження захворювання печінки. Проте потрібно пам'ятати, що підвищення рівня цього ферменту можна індукувати. Рівень ҐҐТ зростає (при відсутності захворювання печінки) у людей, які вживають надмірну кількість алкоголю або певні медикаменти, такі, як фенобарбітал чи фенітоїн.

Хоча окремі хворі мають комбіновану патологію (холестатичну і гепатоцелюлярну), проте переважну більшість пацієнтів все ж вдається розділити на названі категорії.

Переважне зростання лужної фосфатази

Розгляньмо історії хвороб 8 пацієнтів, кожний з яких має такі ж патологічні зміни рівня ферментів: ACT — 75 од/л (в нормі від 5 до 35 од/л), АЛТ — 90 од/л (в нормі від 5 до 40 од/л), лужна фосфатаза — 450 од/л (в нормі менше 85 од/л). За винятком одного, всі пацієнти мають загальний білірубін 1,3 мґ % (в нормі не більше 1,1 мґ %). Це типовий приклад, коли зростання рівня лужної фосфатази є переважаючим порушенням.

Помірне або незначне зростання трансаміназ чітко вказує на те, що збільшення рівня лужної фосфатази викликане власне захворюванням печінки, а не кісток.

Оскільки такі зміни ферментів ніколи не трапляються при первинному ушкодженні печінкових клітин (наприклад, при вірусному гепатиті), то призначати серологічні тести на гепатит є марним витрачанням грошей. І все ж таки ви повинні провести диференціальний діагноз, розглянувши широкий спектр холестатичних й інфільтративних захворювань (див. текст).

Далеко не кожному хворому необхідно проводити дорогі обстеження, такі, як інвазивні рентгенологічні з введенням контрасту, чи біопсію печінки. Спочатку уважно проаналізуйте клінічну ситуацію, в якій спостерігаються ці зміни ферментів. Інформація, яку ви отримали з анамнезу і фізикального обстеження, допоможе вийти на ймовірні діагнози. Тоді достатньо буде призначити лише 1-2 тести для підтвердження попереднього діагнозу.

Випадок 1. Молода жінка, на здоров'я не скаржиться.

Під час рутинного обстеження у 30-річної негритянки виявлено патологічні рівні ферментів: ACT — 75 од/л, АЛТ — 90 од/л, лужна фосфатаза — 450 од/л. Білірубін сироватки — 1,3 мґ %. вона не має скарг і не приймає жодних медикаментів. Таке інфільтративне захворювання, як саркоїдоз, рідко викликає симптоми, але може спричинити названі зміни ферментів. У такій ситуації необхідно призначити рентгенографію органів грудної клітки. Якщо на ній виявиться двостороння аденопатія коренів легень, цього буде достатньо, щоб підтвердити діагноз саркоїдозу (до речі, він трапляється у 10 раз частіше в чорношкірій популяції). Окремі лікарі для підтвердження саркоїдозу будуть шукати підйом рівня анґіотензин-конвертуючого ферменту в сироватці. Якщо все ж залишаються сумніви, вони призначать біопсію печінки. При саркоїдозі мікроскопія майже завжди виявить специфічні ґранульоми.

Якщо ж на рентгенограмі органів грудної клітки ви не бачите жодних змін, розгляньте можливість ранньої стадії первинного біліарного цирозу печінки — це досить рідкісне захворювання виявляють, як звичайно, у жінок середнього віку. Патологія печінкових ферментів (переважне зростання лужної фосфатази) у молодої жінки, яка не має скарг, є тепер типовим проявом первинного біліарного цирозу. Позитивний тест на антимітохондріальні антитіла остаточно підтвердить цей діаґноз.

Випадок 2. Студент з лихоманкою і поганим самопочуттям.

20-річний студент має підвищену температуру, болі в горлі та збільшені лімфатичні вузли на шиї. Рівень ферментів: ACT — 75 од/л, АЛТ — 90 од/л, лужна фосфатаза — 450 од/л. Білірубін сироватки — 1,3 мґ%.

У цій клінічній ситуації майже без сумніву пацієнт має мононуклеоз або подібне вірусне захворювання, таке, як цитомеґаловірусна інфекція. Як звичайно, його селезінка буде дещо збільшена, і в мазку крові виявляться атипові лімфоцити. Тест на мононуклеоз або титр віруса Епстейна-Барра остаточно підтвердять діаґноз.

Мононуклеоз, як звичайно, викликає названі зміни ферментів. Характерним є переважне зростання лужної фосфатази, що пояснюють інфільтрацією синусоїдів атиповими лімфоцитами. Немає потреби призначати додаткових обстежень.

Випадок 3. Жінка з гострими болями в животі.

40-річна жінка звернулася в лікарню із скаргами на сильний біль у правому верхньому квадранті, що триває протягом останніх трьох годин. Печінкові ферменти: ACT — 75 од/л, АЛТ — 90 од/л, лужна фосфатаза — 450 од/л. Білірубін сироватки — 1,3 мґ%.

Встановлюючи діаґноз, насамперед потрібно подумати про холелітіаз і спробувати його підтвердити ультразвуковим обстеженням. Якщо УЗ скенування не виявило каменів (малі камені може не виявити ні УЗ, ні КТ), а пацієнтка продовжує скаржитись на подібні приступи болю, потрібно ставити питання про холецистектомію з виконанням холанґіоґрафії під час операції або доопераційну ендоскопічну ретроградну холанґіопанкреатоґрафію.

Випадок 4. Позитивний результат на СНІД, субфебрильна температура, втрата ваги.

30-річний чоловік, у якого був позитивний результат на СНІД, протягом останніх кількох тижнів відзначив субфебрильну температуру і прогресуючу втрату ваги. Печінкові ферменти: ACT — 75 од/л, АЛТ — 90 од/л, лужна фосфатаза — 450 од/л. Білірубін сироватки — 1,3 мґ %.

У більшості випадків підвищення рівня печінкових ферментів у людини, яка хвора на СНІД, викликається опортуністичними інфекціями (туберкульоз, кандидоз, цитомеґаловірус тощо), котрі часто вражають печінку. Подібне підвищення рівня печінкових ферментів може спричинити також вплив медикаментів.

Крім того, пацієнти з позитивним результатом на СНІД є сприйнятливими до інфікування жовчевих шляхів мікроспоридією, криптоспоридією чи цитомеґаловірусом. Доцільно провести КТ печінки з метою знайти локальні пошкодження і дилятацію жовчевих шляхів. Для ідентифікації патоґенного мікроорґанізму інколи необхідно виконати біопсію печінки.

Випадок 5. Жінка середнього віку із свербінням шкіри і ксантелазмами.

40-річна жінка звернулася із скаргами на свербіння шкіри. Ви помітили, що вона має ксантелазми. її печінкові ферменти: ACT — 75 од/л, АЛТ — 90 од/л, лужна фосфатаза — 450 од/л. Білірубін сироватки — 1,3 мґ%.

Це є класичні прояви первинного біліарного цирозу. Як ми вже згадували, це захворювання майже завжди виникає у жінок середнього віку. Ви повинні очікувати, що у пацієнтки виявиться чітка позитивна реакція на антимітохондріальні антитіла. При відсутності цих антитіл необхідно оцінити жовчеві протоки шляхом ендоскопічної ретроградної холанґіопанкреатоґрафії або черезшкірної черезпечінкової холанґіоґрафії. Стан пацієнтів з первинним біліарним цирозом поліпшується від призначення урсодеоксихолієвої кислоти.

Випадок 6. Збільшена вузлувата печінка і анемія у літнього пацієнта.

60-річний чоловік скаржиться на появу слабості. Ви пальпуєте велику, тверду, вузлувату печінку. Гематокрит 29%, є й інші ознаки анемії; аналіз калу позитивний на приховану кров. Печінкові ферменти: ACT — 75 од/л, АЛТ — 90 од/л, лужна фосфатаза — 450 од/л. Білірубін сироватки — 1,3 мґ%.

На основі цих даних відразу можна встановити діаґноз раку товстої кишки з метастазами в печінку. Рак сліпої кишки і висхідного відділу товстої, як звичайно, проявляється наявністю прихованої крові в калі і залізодефіцитною анемією. Зміни печінкових ферментів у цього пацієнта є типовими для метастатичної інфільтрації печінкової паренхіми. Діаґноз легко підтвердити за допомогою колоноскопії.

Випадок 7. Молодий чоловік з виразковим колітом.

30-річний пацієнт з виразковим колітом у стадії ремісії отримує підтримуючу терапію сульфасалазином. Печінкові ферменти: ACT — 75 од/л, АЛТ — 90 од/л, лужна фосфатаза — 450 од/л. Білірубін сироватки — 1,3 мґ%.

Це є типовий випадок склерозуючого холангіту. Як звичайно, склерозуючий холанґіт спостерігається у поєднанні з виразковим колітом, проте це захворювання не корелює з активністю чи поширеністю коліту. Діаґноз можна підтвердити за допомогою ендоскопічної ретроґрадної холанґіопанкреатоґрафії.

Випадок 8. Літня жінка з жовтяницею.

Безболісна жовтяниця виникає у 70-річної жінки. Місяць тому в неї була інфекція гайморової пазухи, з приводу чого вона отримувала амоксицилін з клавуленатом. Ферменти печінки: ACT — 75 од/л, АЛТ — 90 од/л, лужна фосфатаза — 450 од/л. Білірубін сироватки — 6 мґ%.

Коли ви маєте клініку і лабораторні ознаки холестазу в літнього пацієнта, то повинні подумати насамперед про злоякісне захворювання, а також про холестаз, індукований медикаментами.

Безболісна форма жовтяниці у поєднанні з таким характером змін печінкових ферментів — це класичні прояви раку головки підшлункової залози. Також потрібно пам'ятати, що медикаменти (особливо фенотіазини) можуть викликати цю клінічну і лабораторну картину. Комбінація амоксицилін-клавуленат інколи також спричинює внутрішньопечінковий холестаз, котрий може виникнути навіть після припинення прийому цих медикаментів. Проведіть ультразвукове обстеження або КТ печінки і підшлункової залози, щоб переконатися у безпідставності підозри на пухлину головки підшлункової залози і/чи дилятації жовчевих шляхів. Якщо виникають сумніви, доцільно призначити ендоскопічну ретроґрадну холанґіопанкреатоґрафію.

ПЕРЕВАЖНЕ ПІДВИЩЕННЯ ТРАНСАМІНАЗ

Підвищення ACT і АЛТ може бути вираженим або помірним. Дуже високий рівень ферментів, як звичайно, вказує на гострий гепатоцелюлярний некроз, що може спостерігатись при вірусному чи медикаментозному ушкодженні печінки. Дуже високі рівні ферментів (5000-10000 од/л або вищі) можуть спостерігатись при передозуванні ацетамінофену. Як ви переконаєтеся з опису подальших випадків, лабораторні дані і клінічна картина досить часто наводять на правильний діаґноз.

Випадок 9. Раптове захворювання вчительки молодших класів.

У 30-річної вчительки молодших класів раптово виникла гарячка (температура 38,9 градуса С), біль голови, міальґії, нудота і анорексія. Через 48 годин температура знизилась і пацієнтка стала почувати себе трохи краще. Але незабаром сеча стала темною, а склери жовтими. Печінкові ферменти: ACT — 1200 од/л, АЛТ — 1500 од/л, лужна фосфатаза — 150 од/л. Білірубін сироватки — 5 мґ%.

Це типовий випадок гепатиту А. На відміну від інших форм вірусного гепатиту, гепатит А починається як грипоподібне захворювання, що проявляється болем голови, гарячкою і міальґіями. Підтвердити діаґноз можна, визначивши специфічні антитіла (ІдМ) до віруса гепатиту А, які з'являються у гострий період. Інші серолоґічні тести в цьому випадку є зайвими.

Випадок 10. Артрит, нудота і анорексія у гомосексуаліста.

30-річний гомосексуаліст нещодавно відзначив появу артриту колінних суглобів і суглобів пальців рук, а також висипку на ногах. Протягом останніх двох тижнів він відчував поступову появу нудоти і анорексії. Після цього пацієнт звернув увагу на темний колір сечі і жовте забарвлення склер. Печінкові ферменти: ACT — 1200 од/л, АЛТ — 1500 од/л, лужна фосфатаза — 150 од/л. Білірубін сироватки — 5 мґ.

У цьому випадку ми бачимо типові прояви гепатиту В, котрий може передаватися статевим шляхом і досить часто трапляється серед гомосексуалістів. Позакишкові прояви, такі, як артрит і васкуліт, досить часто виникають у пізньому інкубаційному періоді. Діаґноз підтверджується визначенням поверхневого антиґена гепатиту В.

Випадок 11. Артральгія і аменорея у молодої жінки.

30-річна жінка прийшла до лікаря із скаргами на артральґію і аменорею. Печінкові ферменти: ACT — 200 од/л, АЛТ — 200 од/л, лужна фосфатаза — 120 од/л. Білірубін сироватки — 1,2 мґ %.

Причину такого помірного зростання трансаміназ обов'язково потрібно виявити незалежно від того, чи у пацієнта є симптоми. Захворювання, як звичайно, є хронічним. Через три місяці аналіз обов'язково потрібно повторити.

Діаґноз цієї пацієнтки — автоімунний хронічний гепатит, котрий звичайно виникає у молодих жінок і проявляється артральґіями і/чи аменореєю. Досить часто виявляється гіперґлобулінемія та гіперспленізм. Ймовірно, що буде позитивним тест на флюоресцуючі антиядерні антитіла та антитіла до гладких м'язів. Кортикостероїдна терапія, часто у поєднанні з азатіоприном, рятує життя таким хворим. Диференціальний діаґноз потрібно проводити з хронічним гепатитом С, медикаментозним пошкодженням печінки і такими спадковими метаболічними захворюваннями, як хвороба Вільсона, гемохроматоз, а також дефіцит α1-антитрипсину.

Випадок 12. Алкогольне пошкодження печінки.

35-річний бармен проходив рутинне обстеження. Виявлено, що його печінкові ферменти: ACT — 150 од/л, АЛТ — 60 од/л, лужна фосфатаза — 85 од/л, ҐҐТ — 300 од/л (в нормі від 5 до 40 од/л).

Незважаючи на те, що пацієнт заперечив, що зловживає алкоголем, очевидним діаґнозом тут є алкогольне пошкодження печінки. У більшості таких пацієнтів рівень АЛТ є нормальним або лише незначно підвищеним. Рівень ACT, як звичайно, більше, ніж у 2 рази, перевищує рівень АЛТ, але є меншим за 300 од/л у 95% випадків. Рівень ҐҐТ підвищується внаслідок дії алкоголю, причому досить суттєво. Цих аналізів достатньо для встановлення діаґнозу. Немає необхідності призначати біопсію печінки або інші додаткові тести.

Переклали Олександр Бабляк І Володимир Павлюк