VАDЕМЕСUM

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАҐНОСТИКА РЕВМАТИЗМУ

Роксолана Солдат, Оксана Зачек, Юрій Іванів

Разюча різниця у захворюваності на ревматизм І смертності від його ускладнень (клапанні вади серця, тромбоемболії, серцевосудинна недостатність) між нашою державою й індустріально розвиненими країнами Заходу вимагає загострення уваги всієї медичної громадськості. Адже цілком прості організаційні заходи первинної та вторинної профілактики, якщо вони проводяться не лише на папері, дають відчутні результати без якихось особливих фінансових видатків. Про це переконливо свідчить досвід багатьох країн світу, де ревматизм серця ще зовсім недавно був постійною проблемою для охорони здоров'я. Важливою складовою такої системи заходів з подолання захворюваності на ревматизм є освітня робота як серед населення, так і серед медичних працівників. При одночасній гіпердіаґностиці ревматизму в нас не зменшується кількість хворих із пізніми стадіями хвороби, розпізнаної лише після виникнення катастрофічних ускладнень. З другого боку, у значної частини пацієнтів ревматизм протікає латентно, проявляючи себе лише тоді, коли сформувалася вада серця.

У диференціальній діагностиці ревматизму і захворювань з подібними проявами допомагають класичні критерії Джонса, проте в клінічній практиці часто трапляються випадки, коли симптоми хвороби відповідають цим класичним критеріям лише за єдиним великим та за кількома менш специфічними малими проявами. В основному ця проблема виникає, коли поєднуються поліартрит, гарячка, підвищення ШОЕ й, іноді, збільшення титрів протистрептококових антитіл. Крім ревматизму, така симптоматика буває при інфекційному (бактеріальному) артриті.

Лікування артритів не варто починати з протизапальних засобів (нестероїдних чи стероїдних), доки нема переконливого діагнозу. Треба дати процесу «виявити себе». Для початку краще обмежитися пеніциліном

Більшість бактеріальних запалень суглобів можна відрізнити від ревматизму за тим, що при перших уражається якийсь один суглоб, а синовіальна рідина має гнійний характер, тобто містить понад 100 000 лейкоцитів в 1 мм3. Хоча ґонорейний артрит може мати поліартритичний характер, проте він супроводиться типовими висипаннями на шкірі та позитивними результатами мікробіологічного дослідження крові чи виділень із статевих органів. Багато вірусів також можуть викликати артрити, але вони звичайно швидко минають.

Колаґенози також треба мати на увазі при диференціальному діагнозі артритів. Ювенільний ревматоїдний артрит часто починається з бурхливого поліартриту, гарячки, високої ШОЕ чи СРП. При цьому може бути підвищеним вміст антистрептококових антитіл, як вторинне явище до поліклонального зростання антитіл. Звичайно такі пацієнти є молодшими, а больовий синдром менш виражений, ніж того можна було би сподіватися з клінічних проявів суглобового ураження. У них, трапляється, підскакує температура у вигляді «свічок», збільшуються лімфовузли та виникає спленомеґалія, чого не буває при ревматизмі. Коли цих пацієнтів починають лікувати саліцилатами, то відповідь на терапію рідко буває такою швидкою і чіткою, як при ревматичному артриті. Хворі із системним червоним вовчаком також можуть мати поліартрит, але правильний діагноз звичайно встановлюється на основі інших проявів хвороби та позитивного результату аналізу на антинуклеарні антитіла.

Найчастішою причиною гіпердіагностики ревматизму є функціональні шуми, які підсилюються при гарячці, хвилюванні, анемії. Поширене переконання про те, що «органічні» шуми в серці, на відміну від функціональних, підсилюються після проби з фізичним навантаженням, є хибним: значно інтенсивнішими стають як одні, так і другі.

Додаткові причини суглобового запалення, які слід розглядати при диференціальній діаґностиці, включають реактивні артрити, сироваткову хворобу і злоякісні новоутворення. Реактивний артрит — це неінфекційне запалення суглобів, яке виникає після ґастроентеритів, викликаних шиґелами, сальмонелами чи єрсиніями. Його легко відрізнити від ревматичного поліартриту за відсутністю інших проявів та недавно перенесеної шлунковокишкової інфекції. Сироваткова хвороба може бути спровокована пеніциліном чи іншим антибіотиком, призначеним для лікування стрептококової інфекції, а тому іноді помилково розцінюється як гостра атака ревматизму. Але відсутність відповідного латентного періоду і наявність сверблячих шкірних висипань дають змогу встановити правильний діаґноз.

Якщо єдиним великим проявом ревматизму є кардит, то слід проводити диференціальну діагностику з вірусним міокардитом і перикардитом. Як звичайно, відсутність сильного шуму в серці виключає діаґноз ревмокардиту. Але функціональні шуми у хворого з гарячкою можуть бути досить інтенсивними, а крім того, у дитини може бути вроджена вада серця, яка дає гучний шум. Супутні симптоми і характер шумової картини бувають достатніми для проведення диференціального діагнозу в таких випадках. Особливо інформативною є ехокардіоґрафія для уточнення походження серцевих шумів.

Інфекційний ендокардит дає як серцеві, так і суглобові симптоми, а тому повинен завжди розглядатися в плані диференціального діаґнозу. Інколи складно відрізнити повторну атаку ревматизму в хворого із сформованою вадою серця від інфекційного ендокардиту, який виник на попередньо уражених ревматизмом клапанах серця. Допомагають такі симптоми, як гематурія, спленомеґалія, шкірні ураження, виникнення тромбоемболічних ускладнень (при синусовому ритмі!), що характерне для інфекційного ендокардиту. Досвід доводить, що в усіх випадках, коли є підозра на інфекційний ендокардит, необхідно провести посіви крові для мікробіологічного дослідження, і лише після цього призначати антибактеріальну терапію.

У зв'язку з тим, що хорея може бути єдиним проявом первинної атаки ревматизму і супроводиться нормальними гострофазовими показниками, необхідно проводити диференціацію з руховими розладами інших типів.

Посмикування мімічних м'язів чи якісь інші рухові звички в особливо жвавої дитини можуть створити діагностичну проблему. Основною диференціальною ознакою є те, що такі рухи, на відміну від хореї, бувають повторювальними і не хаотичними, крім того, зберігається координація. Коли ж хорея є ускладненням енцефаліту чи іншого мозкового ураження, то обов'язково є ще й інші невролоґічні прояви. Гепатолентикулярна дегенерація (хвороба Вільсона) також одним з проявів може мати хорею, але очевидними будуть інші прояви цієї хвороби.

Не можна призначати антибіотики хворим з гарячкою нез'ясованого походження і раніше сформованою ревматичною вадою серця до заборів крові на мікробіологічне дослідження. Навіть одна таблетка чи ін'єкція може вбити збудника у крові, але не вплинути на його розвиток у товщі вегетації при вторинному інфекційному ендокардиті.

Треба пам'ятати, що хорея виникає при багатьох інших хворобах (наприклад, системний червоний вовчак, ідіопатичний гіпопаратироїдизм, пухлини). Але якщо вона виникла у дитини шкільного віку, то її треба розцінювати насамперед як прояв активного ревматизму, а вже потім виключати всі інші можливі причини.

Лише у 2% хворих, які перенесли ревмокардит, формується ізольована аортальна вада. Тому при відсутності достовірного ревматичного анамнезу слід серйозно розцінювати можливість іншого етіологічного походження ізольованого ураження аортального клапана

Особливі діагностичні труднощі виникають у тих хворих, в яких ревмокардит протікав латентно, а вони вперше звернулися до лікаря з уже сформованою вадою серця. Наш досвід доводить, що майже половина хворих на ревматичні вади серця не мають жодних анамнестичних вказівок на ревматизму. Можна припустити, що ревматизм у них протікав малосимптомно, а суглобового ураження не було зовсім. Також могло бути так, що особливо терплячий пацієнт не звертався По допомогу, а якщо і звертався, то лікарі не надали належного Значення його скаргам. Є ще й така можливість; виявлена вада серця має інше а неревматичне походження. Так, за нашими спостереженнями, «чиста» мітральна недостатність у третини хворих має неревматичну етіологію. Найчастіше є пролапс мітрального клапана, який може ускладнитися обривом частини сухожильних хорд. Іноді за ревматичну мітральну недостатність приймають реґурґітацію на клапані, яка виникла внаслідок дилятації лівого шлуночка і розтягнення фіброзного кільця клапана, коли площі мітральних стулок стає замало, щоб перекрити розширений мітральний отвір. Це буває при дилятаційній кардіоміопатії, важких міокардитах чи ішемічній хворобі серця.

З упевненістю можна говорити про ревматичне походження мітральної недостатності, коли вона поєднується з мітральним стенозом (хай навіть незначним) або з ураженням іншого клапана (аортального чи тристулкового).

Аортальна недостатність у молодих часто зумовлена вродженими аномаліями клапана (двостулковий аортальний клапан). У старших вікових групах аортальна реґурґітація часто виникає при розширенні висхідного відділу аорти при патології її стінки. Ізольований аортальний стеноз, особливо у людей віком понад 60 років, як звичайно, має неревматичне походження. При старечому дегенеративному кальцинозі аортального клапана є особливість аускультативної картини: систолічний шум має набагато більшу інтенсивність на верхівці серця, а не на основі. Це стається через те, що звукові осциляції по масивних клапанних звапненнях проводяться на гіпертрофований міокард і краще вловлюються на верхівці, яка безпосередньо прилягає до грудної стінки. Багатьом таким хворим помилково встановлюють діаґноз двоклапанного ураження: мітральна недостатність і аортальний стеноз, або говорять про «мітралізацію» аортальної вади. Подібний помилковий діаґноз ревматичної мітральної недостатності у поєднанні з аортальним стенозом іноді тривалий час фіґурує у хворих на гіпертрофічну обструктивну кардіміопатію (ІГСС).

Кожен випадок діагностики ревматичної вади серця повинен підтверджуватися результатами ехокардіографічного обстеження. Цінність цього методу полягає в тому, що він дає можливість не лише встановити характер та вираженість клапанного ураження, а й отримати дані, які можуть вказувати на можливий етіологічний фактор виникнення вади серця чи шуму в серці

Мітральний стеноз практично завжди має ревматичне походження. Ми спостерігали лише двох хворих, у яких мітральний стеноз поєднувався із типовим прогресуючим серопозитивним ревматоїдним артритом. Згідно з даними літератури, можливе поєднання цих двох захворювань в однієї людини. Надзвичайно подібну симптоматику до мітрального стенозу дає міксома лівого передсердя, про яку завжди треба пам'ятати, вперше встановлюючи діаґноз.

Більшість із перерахованих складних ситуацій, коли йдеться про етіологію клапанного ураження серця, допомагає розв'язати ультразвукове обстеження, яке нині слід розглядати як обов'язковий метод діагностики.

img 1