МАЗОК З ЦЕРВІКАЛЬНОГО КАНАЛУ: ПРОТИРІЧЧЯ ТА ВИМОГИ ЩОДО ІНТЕРПРЕТАЦІЇ АНОМАЛЬНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

Patricia I. Fontaine
Pap Smears: Controversies and Challenges in Interpreting Abnormal Results.
Consultant, September 1996: 1976-1990

Резюме. Проводячи скринінг результатів мазків з цервікального каналу, лікар широкої практики виконує важливу роль у зниженні смертності від раку шийки матки. Для досягнення якості скринінгу слід дотримуватись точності техніки взяття мазка та добре знати термінологію цитології шийки матки. Тільки в цьому випадку можна обрати адекватний метод лікування, якщо у пацієнтки виявляють атиповий результат мазка. Особливе значення має вибір економічно виправданої тактики ведення пацієнток, у яких виявляють порушення з низьким ступенем атиповості (атипові плоскі клітини невизначеного значення і плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження низького ступеня). Наступний крок — повторне взяття мазка на цитологічне дослідження чи кольпоскопія — залежить від багатьох обставин. Найновіші тести, наприклад, типування папіломавірусу людини та цервікографія, можуть мати значення в майбутньому.

Мазки з цервікального каналу вже багато років успішно застосовуються як скринінґовий метод раку шийки матки. Це дослідження є суттєвою складовою програми запобігання захворюванню жінок у США. Смертність від раку шийки матки у цій країні зменшилася на 70% порівняно з 1940-ми роками, відколи цитологічне дослідження мазків з шийки матки було затверджено як скринінґовий метод.

Вважається, що у 1996 р. у 2,5 млн жінок буде виявлено аномальні мазки, із них 50 000 становитиме карцинома in situ та 15 700 — інвазивний рак шийки матки. Близько 5000 жінок, як очікують, помре від раку шийки матки протягом цього року. Такі статистичні дані захворюваності та смертності від цієї патології становлять разючий контраст із країнами, де цитологічного скринінґу мазків з шийки матки не проводять. У всьому світі інвазивний рак шийки матки виникає щороку в 500 000 жінок та спричинює кількість смертей вищу, ніж будь-яке інше онколоґічне захворювання, за винятком раку молочної залози.

Тим не менше за останні кілька років усвідомили деякі недоліки проведення скринінґу мазків з шийки матки. При аналізі випадків захворювань на рак шийки матки було встановлено, що тут поєднувався ряд факторів: недисциплінованість пацієнтки, помилка лікаря та помилка лабораторії. Саме це призводило до помилок у діагностиці.

Помилка лікаря може полягати у нездатності взяти мазок у деяких випадках, технічно неправильному взятті мазка, неправильному трактуванні результатів аномальних мазків і невірно обраній тактиці ведення пацієнтки з аномальним результатом мазка. Ще однією помилкою є невиконання біопсії з клінічно підозрілих ділянок, якщо результат цитолоґічного дослідження не вказує на можливість патології. Стеження за термінологією цитології мазків, яка постійно змінюється, є дуже важливим для лікаря широкої практики.

Ця стаття містить рекомендації щодо цитолоґічного скринінґу: коли почати, як задовго продовжувати, через які інтервали повторювати. Я опишу техніку взяття високоякісних мазків та інтерпретування результатів, особливо звертаючи увагу на термінологію системи Bethesda (табл. 1), Також буде дано рекомендації щодо ведення пацієнток з субоптимальними та аномальними цитологічними даними мазків з шийки матки.

Таблиця 1.
Система Bethesda цитологічних діагнозів захворювань шийки матки /піхви.
Адекватність мазка

Задовільний для оцінки

Задовільний для оцінки, але є обмеження (уточніть причину)

Незадовільний для оцінки (уточніть причину)

Загальна катетеризація (необов'язкова)

У межах норми

Доброякісні клітинні зміни (див. описовий діагноз)

Патологія епітеліальних клітин (див. описовий діагноз)

Описові діагнози

Доброякісні клітинні зміни

Інфекція:

Trichomonas vaginalis

Грибки, яких морфологічно можна зарахувати до роду Candida

Переважання кокобацил, що буває при зміні флори піхви

Бактерії, що можуть бути морфологічно зараховані до роду Actinomyces

Клітинні зміни, зумовлені вірусом простого герпесу

Інші

Аномалії епітеліальних клітин

Плоскі клітини

Атипові плоскі клітини невизначеного значення (вимагає якісного уточнення)**

Плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження низького ступеня, які включають папіломавірус людини*, помірна дисплазія/CIN І

Плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження високого ступеня, які включають середньої важкості та важку дисплазію, CIS/CIN2 і CIN3

Плоскоклітинний рак

Реактивні зміни клітин

Запалення (включаючи типове відновлення)

Атрофія з запаленням ("атрофічний вагініт")

Радіаційні ураження Внутрішньоматковий контрацептив Інші

Залозисті клітини

Ендометріальні клітини, цитологічно доброякісні, в пацієнток у постменопаузі

Атипові ґландулярні клітини невизначеного значення (вимагає якісного уточнення)**

Ендоцервікальна аденокарцинома Ендометріальна аденокарцинома

Позаматкова аденокарцинома Аденокарцинома, NOS

Інші злоякісні новоутворення
Гормональне дослідження

(стосується лише ваґінального мазка)

Гормональний статус, який відповідає віку і анамнезу

Гормональний статус, який не відповідає віку і анамнезу: уточніть

Оцінити гормональний статус неможливо через...(уточніть)

CIN — цервікальна інтраепітелїальнз неоплазія; CIS — карцинома in situ; NOS — не специфічні для якогось органу.

* Зміни, зумовлені папіломавірусом людини, що раніше описувались термінами койлоцитоз, койлоцитозна атипія чи кондиломатозна атипія, включені у категорію плоскоклітинних інтраепітеліальних уражень низького ступеня.

** На випадок виявлення плоских чи ґландулярних клітин невизначеного значення. Необхідно, якщо це можливо, уточнити, який процес це більше нагадує — реактивний чи презлоякісний/злоякісний.

Проведення скринінґу та техніка взяття мазка

Які пацієнтки підлягають скринінґу і як часто? У 1988 р. Американська колеґія акушерів-ґінекологів, Американське ракове товариство та Американська академія сімейних лікарів розробили спільні рекомендації для цитологічного скринінґу клінічно здорових жінок. Ось їх основні положення:

  • Усі жінки, які були або є сексуально активними, або досягли віку 18 років, повинні щороку проходити цитологічне обстеження мазка з цервікального каналу.
  • Після трьох послідовних інформативних мазків, які свідчать про відсутність патології, тест можна проводити через більший проміжок часу за рішенням лікаря.
  • Верхньої вікової межі для скринінґу немає.

Техніка. Для одержання мазка оптимальної якості необхідно простежити, щоб на час його взяття у пацієнтки не було менструації, протягом 24 годин до маніпуляції вона не мала статевої близькості та не застосовувала ваґінальних кремів та зволожувачів, Недоцільно брати мазок, якщо недавно були абразії ваґіни (наприклад, після коїтусу чи зрошування), або жінка має цервіцит чи ваґініт. При виявленні інфекційного процесу слід провести відповідне лікування та призначити взяття мазка через 4–6 тижнів.

Необхідно приготувати чітко помічене скельце, дерев'яний шпатель, щіточку для взяття матеріалу з цервікального каналу та фіксатор. Рекомендують застосовувати саме щіточку, а не інші пристрої для забору ендоцервікального матеріалу, оскільки щіточка дає змогу найефективніше перенести клітинний матеріал на скельце. Сполосніть ваґінальне дзеркало теплою водою, проте не змащуйте його перед введенням. Знайдіть зону переходу плоского епітелію у циліндричний (рисунок). Уникайте витирання шийки матки, крім випадків, коли є надмірна кількість виділень.

img 1

Спосіб взяття мазка викликає суперечності: щіточкою частіше, ніж шпателем, можна травмувати шийку матки, проте її застосування підвищує відсоток отримання ендоцервікальних клітин. Введіть щіточку, поверніть її не більше, ніж на 360 градусів та розмажте матеріал на одній частині скельця. Далі проведіть шпателем навколо перехідної зони, застосовуючи незначне натискання, та нанесіть мазок на вільну ділянку скельця. Дехто використовує для цих мазків два окремі скельця, проте за наведеними рекомендаціями це необов'язково, а крім того, це збільшує вартість дослідження. Щоб уникнути артефактів, зумовлених висиханням, зразу після виготовлення мазок потрібно обприскати фіксатором або занурити скельце в фіксуючий розчин.

Інтерпретація цитологічних даних

Цитологічна діаґностика за системою Bethesda (табл. 1) була розроблена Національним інститутом раку в 1988 р. та вдосконалена у 1991 та 1992 pp. Вона майже всезагально була прийнята у CLUA, витіснивши давніші класифікації (табл. 2). Термінологія цієї системи відображає сучасне уявлення розвитку та прогресування цервікальних неоплазій. Система Bethesda ґрунтується на таких моментах:

  • твердження про адекватність мазка для оцінки;
  • загальна катеґоризація, яку можна застосувати для вибору методу ведення пацієнтки;
  • описовий діагноз.

Атипові плоскі клітини невизначеного значення (АПКНЗ)

Діагностика. АПКНЗ є діагнозом виключення, коли дані цитологічного дослідження не дозволяють трактувати мазок більш специфічно. У більшості випадків диференціальний діаґноз цитолоґа складається з великої кількості доброякісних реактивних змін проти клітинних змін, які не зовсім відповідають критеріям плоскоклітинного інтраепітеліального ураження низького ступеня (ПІУНС). При можливості опис мазка повинен уточнювати, що є більш імовірним — реактивний чи передраковий процес.

Таблиця 2.
Системи класифікації мазків з цервікального каналу
Папаніколау Американське товариство цитології Система Bethesda
Клас 0 Незадовільний Незадовільний
Клас І Не містить аномальних клітин У нормальних межах
Клас ІА Запалення Доброякісні клітинні зміни, включаючи інфекцію
Клас II Вплив опромінення
Доброякісна атипія
Метаплазія
Реактивні зміни, включаючи запалення, атрофію, вплив опромінення
Аномальні клітини, які не підпадають під якусь специфічну категорію Атипові плоскі клітини невизначеного значення
Кондилома Плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження низького ступеня
Клас III CIN 1: Помірна дисплазія
CIN 2: Дисплазія середньої важкості Плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня
Клас IV CIN 3: Важка дисплазія, карцинома in situ
Клас V МІкроінвазивна або інвазивна карцинома Плоскоклітинна карцинома
Аденокарцинома Аденокарцинома та інші злоякісні неоплазми
Таблиця 3.
Фактори ризику неоплазій шийки матки
  • Ранній початок статевого життя (у віці до 20 років)
  • Багато (2 або більше) статевих партнерів
  • Статеві партнери з групи високого ризику
  • Інфікування папіломавірусом людини
  • Куріння
  • ІмунадефІцитний стан (у т. ч. інфікування ВІЛ)

Інші*

Низький соціальний та економічний статус

Наявність захворювань, що передаються статевим шляхом Застосування оральних контрацептивів

Застосування ковпачків (на шийку матки)

Рання перша вагітність

Недостатнє харчування

* Значення цих факторів недостатньо підтверджене або їх важко відділити від інших, важливіших факторів.

АПКНЗ — атипові плоскі клітини невизначеного значення; ПІУВС — плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження високого ступеня; ПВЛ — папіломавірус людини; ПІУНС — плоскоклітинні інтраепітеліальні ураження низького ступеня; CIN — цервікальна інтраепітеліальна неоплазія.
* — Низький ризик: дисциплінована пацієнтка, перший патолоґічний результат мазка.
** — Високий ризик: недисциплінована пацієнтка, патологічні результати мазків в анамнезі, інші фактори в таблиці 3.
*** — Ядерна атипія з койлоцитозом.

Число діагнозів АПКНЗ в окремій лабораторії не повинно перевищувати число діагнозів плоскоклітинних інтраепітеліальних уражень (ПІУ) більше, ніж у 2–3 рази. Наприклад, якщо 1–2% усіх мазків трактується як ПІУ, частота діагнозів АПКНЗ не повинна перевищувати 5–6% . Розвиваючи систему Bethesda, робоча група зробила висновок, що частота виявлення АПКНЗ у популяції вище 5% свідчить про надмірне застосування цього діаґнозу.

Таблиця 4.
Спеціальні випадки: субоптимальні мазки та ураження низького ступеня
Стан Рекомендації

У нормальному мазку з цервікального каналу не виявляють ендоцервікальних клітин

  • Перегляньте методику взяття мазка, виправте помилки.
  • Якщо в пацієнтки в анамнезі були патологічні результати мазка, то повторіть його через 4–6 місяців.
  • Якщо в анамнезі не було патологічних результатів мазка, то призначайте взяття мазка 1 раз на рік.
Наявність ендоцервікальних клітин вказує на те, що мазок було адекватно отримано і з зони трансформації. Однак, у 10% жінок у пременопаузі та в 50% жінок у постменопаузі майже неможливо отримати ендоцервікальних клітин.1

Ознаки помірного запалення.

  • Повторюйте мазок щороку

Ознаки середньої важкості або важкого запалення чи АПКНЗ з ознаками запалення

  • Виключіть вагініт і цервіцит, застосувавши фізіологічний розчин і препарат КОН; застосуйте також тест на хламідійну та Гонорейну інфекцію.
  • Якщо джерело Інфекції вдається виявити, повторіть мазок після лікування.
  • Якщо джерело Інфекції не виявлено, повторіть мазок через 4–6 місяців; якщо ознаки запалення залишаються, рекомендуйте кольпоскопію.
Некротичні уламки при Інвазивному раку шийки матки можуть імітувати ознаки запалення.

АПКНЗ у пацієнтки в постменопаузі.

  • Лікуйте за допомогою естрогенного ваґінального крему протягом 3–4 тижнів, після чого повторіть мазок.
  • Якщо мазок є нормальним, повторюйте його щорічно; якщо немає протипоказІв, призначте пацієнтці довготривалу естроґенотерапІю.
  • Якщо АПКНЗ чи інші порушення мазка тривають, призначте кольпоскопію.
Атрофія цервікального плоского епітелію може імітувати дисплазію.

АПКНЗ чи ПІУНСу пацієнтки після родів

  • Пацієнтці низького ризику повторіть мазок через 4–6 місяців.
  • Пацієнтці з високим ризиком рекомендуйте кольпоскопію.
Протягом перших 6 тижнів після родів нормальні процеси відновлення шийки можуть імітувати дисплазію.

АҐКНЗ

  • Якщо виявлено ендоцервікальний АҐКНЗ, повторіть мазок; виконайте кольпоскопію та ендоцервікальний кюретаж.

а) Якщо всі результати є негативними, повторіть мазок через 6 місяців; якщо мазок знову є негативним, повторюйте його щорічно. При наявності АҐКНЗ рекомендуйте цервікальну конізацІю разом з D&C чи гістероскопію.

б) Якщо виявляють дисплазію чи аденокарциному in situ, призначте відповідне лікування.

  • Якщо виявлено ендометрІальні АҐКНЗ, виконайте біопсію ендометрію або гістероскопію І ендоцервікальний кюретаж.
АПКНЗ — атипові плоскі клітини невизначеного значення; АГКНЗ — атипові гландулярні клітини невизначеного значення.

ПВЛ — папіломавірус людини; CIN — цервікальна інтраєпітеліапьна неоплазія; АПКНЗ — атипові плоскі клітини невизначеного значення; ПІУНС — плоскоклітинні ІнтраепітеліальнІ ураження низького ступеня; ПІУВС — плоскоклітинні ІнтраепітеліальнІ ураження високого ступеня.
* — При умові, що ендоцервікальний канал не є залученим; при кольпоскопії вдалось візуалізувати ураження на всьому протязі; і дані мазка, кольпоскопії та біопсії корелюють.

Рекомендації щодо ведення пацієнток. Оскільки діагноз АПКНЗ є дуже поширеним, лікар широкої практики повинен вміти обрати оптимальну тактику з усіх можливих варіантів. Цей вибір ґрунтується на клінічних даних (наприклад, групі ризику пацієнтки, табл. 3) та більш детальній інформації про мазок (алгоритм 1). Загалом наступним кроком є повторне взяття мазка або скерування пацієнтки на кольпоскопію. Кольпоскопічне дослідження виявляє дисплазію у майже 20% жінок з діагнозом АПКНЗ. Проте в більшості з цих 20% жінок насправді є ПІУНС, яке в більшості випадків спонтанно реґресує без лікування.

Рекомендації щодо тактики ведення пацієнток з АПКНЗ є такі:

  • Якщо ймовірною причиною результату мазка є реактивний процес, а пацієнтка є дисциплінованою, потрібно проводити цитологічне дослідження мазка (без кольпоскопії) кожні 4 місяці протягом двох років, аж поки не буде одержано трьох послідовних нормальних мазків. Отримання другого діагнозу АПКНЗ протягом цього 2-річного періоду є показом до кольпоскопії.
  • Якщо запідозрено неопластичний процес, кольпоскопія проводиться невідкладно.
  • Якщо немає подальшого уточнення діаґнозу АПКНЗ, а пацієнтка є дисциплінованою, виконують повторні мазки з цервікального каналу, як описано вище, не проводячи кольпоскопію.
  • Якщо АПКНЗ поєднується з вираженим запальним процесом, потрібно виявити етіологічний фактор та провести відповідне лікування (табл. 4). Запальний процес за відсутності інфекційного збудника часто спостерігається при інвазивній карциномі шийки матки. Рекомендують проводити раннє повторне обстеження пацієнтки.
  • Якщо діаґноз АПКНЗ отримують у пацієнтки, яка знаходиться у постменопаузі і не одержує замісної терапії естрогенами, слід призначити естрогенний препарат у формі крему дозою 2 г на добу на 3–4 тижні. Після цього слід повторно взяти мазок (табл. 4). Кольпоскопія проводиться у випадках, коли аналоґічну цитологічну картину виявляють і в повторному мазку.

ПІУНС

В уважно відібраних дисциплінованих пацієнток з діагнозом ПІУНС одним з варіантів ведення є взяття повторних мазків кожні 4–6 місяців. Після трьох послідовних негативних результатів повертаються до обстеження раз на рік. Проте у CLUA прийнято проводити у таких пацієнток кольпоскопію та прицільну біопсію (алгоритм 1).

img 2

Примітка: Рутинне електрохірурґічне висічення зони трансформації за допомогою петлі не рекомендують як метод діагностики у пацієнток з діагнозом ПІУНС чи АПКНЗ.

Плоскоклітинне інтраепітеліальне ураження високого ступеня (ПІУВС)

При отриманні такого діаґнозу рекомендують кольпоскопію та прицільну біопсію (алгоритм 2). Доцільність висічення зони трансформації за допомогою електрокоагулятора є суперечливою. Перевагою цього методу є виліковування пацієнтки під час цього ж візиту, відразу після кольпоскопії. Недоліки методу включають ризик невиправданого лікування при захворюванні низького ступеня і неможливість точно встановити ступінь інвазії внаслідок виникнення термальних артефактів по краях патологічного зразка.

img 3

Плоскоклітинна карцинома

При отриманні такого діаґнозу рекомендують виконати кольпоскопію та прицільну біопсію. Остаточним методом діаґностики є кріоконізація, оскільки цей метод дає змогу виключити інвазію без ризику термальних артефактів країв патологічного зразка.

Допоміжні тести

Нині проводять оцінку двох нових діагностичних методів щодо їх потенційної ролі у виявленні уражень шийки матки з найвищою ймовірністю прогресування до раку. їх клінічне значення і економічна ефективність проходять оцінку в рандомізованих клінічних вивченнях.

Типування віруса папіломи людини. Тести гібридизації ДНК, матеріалом для яких є одержані за допомогою тампона мазки з цервікального каналу, дають можливість відрізнити папіломавіруси високого ризику (типи 16, 18 та ін.) від низького (6, 11 та ін.).

Цервікоґрафія. Кольпоскопія є непрактичною як скринінґовий тест, проте ця "фотоверсія" кольпоскопії, запропонована Stafl у 1981 році, може виконуватись одночасно з взяттям мазка з цервікального каналу. Шийку матки обробляють оцтовою кислотою і фотографують за допомогою спеціального пристрою. Отримані цервікоґрами після цього проектують на екран для інтерпретації досвідченим кольпоскопістом.

Переклад Зореслави Городенчук

Reprinted with kind permission of "Consultant"