ГЕМАТУРІЯ У ДІТЕЙ

Shane Roy, III, MD
Hematuria. Pediatric Annals 1996; 25 (5): 284-287

На значну або мінімальну (мікроскопічну) гематурію припадає щонайменше 30% усіх випад­ків первинних звернень у нашу педіатричну клініку. Dodge et al. дослідили взірці сечі у 12 000 школярів та виявили, що 0,31% з них мали гематурію у двох із трьох послідовно виконаних аналізах. У 4% з 8954 фінських школярів при одноразовому обстеженні знаходили понад 6 еритроцитів у полі зору, а при виконанні двох аналізів гематурію фіксували в 1% дітей. Від­так поява ізольованої мікроскопічної гематурії може викликати тривогу в лікуючого педіатра, родичів дитини та нефролоґа-консультанта. Обов'язком лікаря загальної практики є виявля­ти тих пацієнтів, які мають доброякісні захворювання, що можуть самі пройти, а скеровува­ти до вузького спеціаліста тільки осіб зі значною патологією. Цього можна досягти, зібравши ретельний анамнез, провівши клінічний огляд та первинні лабораторні обстеження.

Визначення

Мікроскопічну гематурію вперше запідозрюють, коли скринінґовий аналіз сечі Із вико­ристанням специфічних стрічок виявляє гемоґлобін. Це може бути вільний гемоґлобін або гемоглобін, що міститься в неушкоджених еритроцитах. Стрічковий тест ґрунтується на пероксидазоподібній активності гемоглобіну, який зумовлює зміну кольору з оранжевого на зелений, а потім на синій. Поява зелених плям на тій ділянці стрічки, яка виявляє кров, свід­чить про наявність незмінених еритроцитів у сечі. Позитивний тест на кров або гемоґлобін вимагає мікроскопічного дослідження сечі. Псевдопозитивні результати можна отримати при наявності гіпохлориту або мікробної пероксидази, яка пов'язана з інфекціями сечових шля­хів. Виявлення >5 еритроцитів у полі зору в центрифугованому аналізі сечі, як звичайно, вва­жають істотною гематурією. Гемоліз, який викликає появу вільного гемоглобіну в сечі, та міоґлобінурія внаслідок рабдоміолізу викликатимуть дифузну позитивну стрічкову реакцію на кров та відсутність еритроцитів при мікроскопії сечі. Якщо скринінґовий аналіз сечі з вико­ристанням специфічних стрічок виявляє кров, а при мікроскопії сечі еритроцитів нема, то це є показом до дослідження мазка крові на наявність гемолізу, кількісну оцінку вільного гемоглобіну в плазмі, визначення концентрації міоглобіну в сечі та креатин-кінази в плазмі.

Ізольована мікроскопічна гематурія може бути причиною істотного занепокоєння лікуючого педіатра, батьків  дитини та нефролоґа-консультанта.

Деякі барвники, медикаменти та піґменти змінюватимуть колір сечі на рожевий, червоний, коричневий, темнокоричневий або чорний, однак не даватимуть позитивної стрічкової реакції на кров. До цього переліку входять також буряки, чорниці, свинець, урати, жовчні піґменти, мезилат дефероксаміну, азотні барвники, фенолфталеїн, рифампін, ібупрофен, метилдопа, нітрофурантоїн, меланін, порфирин i хлорохін. Мікроскопічна гематурія, виявлена при одному скринінґовому аналізі сечі за відсутності протеїнурії, гіпертензії або симптомів і проявів, пов'язаних з сечостатевою системою, не вимагає негайного дообстеження. Якщо мікроскопічна гематурія утримується в 3-х послі­довно виконаних протягом кількох тижнів чи місяців аналізах, то рекомендують поглиблене обсте­ження. Оскільки ізольована асимптоматична мікроскопічна гематурія є типовою дитячою патологією, то діагностичний.пошук починає лікар-педіатр. Проведення диференціальної діагностики гематурії в немовлят І дітей допомагає сфокусувати запитання при зборі анамнезу та фізикальному обстеженні. В таблиці 1 перераховано причини гематурії в немовлят. У цій віковій групі ґломерулярна патологія трапляється дуже рідко.

Таблиця 1. Причини гематурії в немовлят

ТРАВМА

Катетеризація сечового міхура Надлобкова пункція сечового міхура

ЦИСТИТ

Геморагічні розлади

Обструкція сечовідно-мискового з'єднання

Міхурово-сечівниковий рефлюкс

Задній уретральний клапан

Кортико-медулярний некроз

Пухлина Вільмса

Інфантильний полікістоз нирок

Камені в нирках/нефрокальциноз

У дітей та немовлят, вивчаючи анамнез, треба з'ясувати, чи не було асфіксії при наро­дженні, чи не стояв катетер в умбілікальних судинах, адекватність струменя сечі, чи не виді­лялись згустки при сечовипусканні, чи не було припухлостей живота і чи не пальпували об'­ємних утворів (табл. 2). Сімейний анамнез також повинен включати питання про наявність гематурії в членів сім'ї, уролітіазу, глухоти, термінальних стадій ниркової недостатності, не­обхідності діалізу чи трансплантації нирки (синдром Альпорта), серповидно-клітинної анемії, порушень зсідання крові, а також сімейний анамнез гіпертензії чи полікістозної ниркової хвороби (табл. 3).

Таблиця 2. Анамнез даного захворювання

НОВОНАРОДЖЕНІ ТА НЕМОВЛЯТА

Асфіксія новонароджених

Катетери в умбілікальних судинах

Адекватність струменя сечі

Проходження згустків при сечовипусканні

Вибухання живота

Утвори, які вдається пропальпувати

ДІТИ ПІСЛЯ 9-ТИ МІСЯЧНОГО ВІКУ

Тривалість гематурії протягом сечовипускання

Дизурія Болі по фланках, по центру живота чи в спині

Інфекція сечостатевого тракту

Недавнє захворювання горла

Піодермія

Набряки

Артрит/артральґія

Пурпура

Висипка на обличчі

Травма

Таблця 3. Сімейний анамнез

ГЕМАТУРІЯ У ЧЛЕНІВ РОДИНИ

Нефролітіаз

Хронічна ниркова недостатність

Потреба в проведенні діалізу або трансплантації нирки

Спадковий нефрит з/або без глухоти (синдром Альпорта)

Серповидно-клітинна анемія

Гіпертензія

Полікістоз нирок

Аномалії зсідання крові

Анамнез у дітей після року на додаток до тих запитань, що ставлять з приводу немовлят, повинен включати: чи гематурія має місце протягом усього періоду сечовипускання, на початку чи при завершенні сечовипускання, чи процес сечовипускання є болючим, і чи виходи­ли згустки крові при сечовипусканні (табл. 2). Болі у фланках, центральній частині живота або в спині свідчать про травму, сечостатеву інфекцію або нефролітіаз, як причину гематурії. Якщо інфекції верхніх дихальних шляхів, біль горла або піодермія передують початку гематурії на 7–10 днів або й більше, то це вказуватиме на гострий постстрептококовий Гломеруло­нефрит. На випадок одночасної появи гематурії та інфекції верхніх дихальних шляхів треба подумати про lgA-нефропатію. Набряки обличчя, живота або кінцівок є типовими ознаками гострого ґломерулонефриту. Артральґії в поєднанні з червоною шкірною висипкою характерні для нефриту при пурпурі Шенляйн-Геноха. Артрит та висипка на лиці у вигляді метелика вказують на системний червоний вовчак (СЧВ). Зв'язок гематурії та міоґлобінурії з травмою повинен наводити на думку про побиття дітей.

Ретельний клінічний огляд, який ґрунтувався на анамнестичних вказівках, є важливим для спланування подальшої діагностичної тактики при гематурії. Якщо артеріальний тиск є нормальним, то діагностичний пошук може бути не таким ургентним та обширним. Гіпертензія вказує на патологію ниркової паренхіми, обструктивну уропатію або судинне захворювання. Невисокий зріст або відставання в рості дають змогу припустити хронічну ниркову недостатність. Уважне вивчення очного дна може виявити ознаки гострої або хронічної гіпертензії (крововиливи в сітківку, ексудати або звуження судин).

Набряки при ґломерулонефриті спершу з'являються на обличчі та повіках. Вологі хрипи, послаблення дихальних шумів, притуплення при перкусії в нижній частині грудної клітки, асцит, серцеві шуми та ритм ґалопу підтверджують затримку рідини в організмі. Шум тертя перикарда може з'являтись у випадку уремії, а також при серозиті, причиною якого є СЧВ. Чутливість при пальпації бічних або нижніх відділів живота може бути ознакою пієлонефриту, ниркової обструкції або інфекції нижніх сечових шляхів. Об'ємні утвори в бічних чи центральних відділах живота можуть вказувати на пухлину Вільмса або перерозтягнення сечових шляхів (гідронефроз, гідроуретер або задній клапан уретри), мульти- чи полікістозну нирку та сечостатеві аномалії, такі як тазова або підковоподібна нирка.

Шум при аускультації живота та гіпертензія свідчать про стеноз ниркової артерії. Асцит часто виявляють при нефротичному синдромі та ґломерулонефритах. Синяки на животі, фланках та спині повинні викликати підозру на травму або побиття дитини, як причину гематурії. Петехії та пурпура шкіри можуть виникати при васкулітах, наприклад, пурпурі Шенляйн-Геноха або СЧВ. Огляд зовнішніх ґеніталій може виявити пов'язані з гематурією ознаки інфекції, травми або стороннє тіло.

Як тільки стрічковий тест фіксує сліди гемоглобіну в сечі, то одразу ж треба оцінити осад сечі для виявлення самих еритроцитів та пошуку за еритроцитарними циліндрами. Останні вказують, що джерело крововтрати знаходиться в нирці (ґломерули). Іншим маркером ґломерулярної кровотечі є акантоцити, які також називають G1-клітинами або дисморфними еритроцитами. Вони описані Tomita et al. як пиріжкоподібні еритроцити з одним чи кількома пухирями. Коли понад 5% цих еритроцитів у сечі — акантоцити, то це є маркером ґломерулярного походження кровотечі зі 100%-ною чутливістю, специфічністю та ефективністю.

Якщо в сечі виявляють незмінені еритроцити, проте немає циліндрів чи протеїнурії, то необхідно обстежити інших членів сім'ї, щоб відкинути діаґноз доброякісної сімейної гематурії. Цей синдром є поширеною причиною ізольованої гематурії. Виглядає, що він успадковується як домінантна аутосомна ознака у деяких членів родини та має надзвичайно сприятливий прогноз. Проте такий діаґноз є діаґнозом виключення. Якщо виконати біопсію нирки, то при світловій мікроскопії вона дає нормальні результати, однак електронна мікроскопія виявляє істотне витончення ґломерулярної базальної мембрани. У таких дітей треба робити рутинні повторні загальні аналізи сечі та дослідження, оскільки доброякісну сімейну гематурію треба відрізнити від синдрому Альпорта. Останній, як звичайно, має ознаки аутосомного домінантного успадкування та набагато гірший віддалений проґноз за тривалого нагляду. Наявність сімейного анамнезу хронічної ниркової недостатності чи втрати слуху, або наявність у дитини протеїнурії чи погіршення функції нирок роблять синдром Альпорта більш імовірним діагнозом, ніж доброякісна сімейна гематурія. Рання біопсія при цьому синдромі може дати нормальний результат або виявити витончення базальної мембрани, однак при прогресуванні хвороби за допомогою електронної мікроскопії виявляють комбінацію витончених і потовщених базальних мембран ґломерул. Серповидної форми еритроцити вказують на серповидноклітинну анемію як можливу причину мікроскопічної гематурії. Коли в родинному анамнезі є вказівки на уролітіаз, або якщо в першому ж аналізі сечі знаходять кристали кальцієвих оксалатів, то треба запідозрити гіперкальціурію. На півдні CLUA у 25–30% дітей з гематурією основною її причиною є саме гіперкальціурія. Співвідношення вмісту кальцію та креатиніну сечі >0,2 або екскреції кальцію з сечею >4 мг/кг/день підтверджують діаґноз гіперкальціурії. Причина гематурії в цих дітей невідома, однак може виникати внаслідок подразнення епітелію ниркових канальців кристалами, які містять кальцій. Гіперкальціурія рідко трапляється в дітей чорношкірих американців. Впродовж 5 років з моменту встановлення діагнозу гіперкальціурії приблизно в 15% дітей формуються ниркові конкременти. У дітей з ізольованою мікроскопічною гематурією треба проводити ультразвукове обстеження для виключення "німих" ниркових каменів, вроджених аномалій або кістозної патології нирки. Нагляд за такими пацієнтами повинен включати періодичне виконання аналізів сечі. Скерувати на консультацію до дитячого нефролоґа необхідно, коли у пацієнта виникають симптоми, чи якщо протеїнурія, виражена гематурія або еритроцитарнІ циліндри виявляють у повторних аналізах.

Ґломерулярна гематурія

Очевидними ознаками ґломерулярної гематурії є коричневате забарвлення сечі, протеїнурія, дисморфні еритроцити чи еритроцитарнІ циліндри. Для остаточного підтвердження діагнозу ґломерулярної гематурії можна призначити біопсію нирки. Початкова оцінка повинна включати визначення концентрацій комплементу (С'З і С'4) у сироватці, титру антистрелтолізину-0, титру флюоресцентних антиядерних антитіл, серологічних маркерів гепатиту В та антинейтрофільних цитоплазматичних антитіл.

Ґломерулярною патологією з низьким вмістом комплементу в плазмі є гострий постінфекційний Гломерулонефрит (постстрептококовий гострий ґломерулонефрит, хронічні інфекції, такі як підгострий бактеріальний ендокардит, гепатит В, інфіковані вентрикуло-атріальний чи вентрикуло-перитонеальний шунти, інфекційний мононуклеоз та малярія), СЧВ та мембрано-проліферативний ґломерулонефрит. Постстрептококовий гострий ґломерулонефрит є найчастішою формою ґломерулонефриту в підгрупі пацієнтів з низькою концентрацією комплементу. Цей тип захворювання, як звичайно, має короткотривалий перебіг з повним відновленням ниркової функції. Він виникає через 7–30 днів після інфекції горла чи шкіри, викликаної бета-гемолітичним стрептококом групи А. Титри антистрептолізину-0 або стрептозиму є підвищеними у більшості пацієнтів протягом 4–6 тижнів, тоді як знижені рівні С'З нормалізуються за 6–8 тижнів. Гематурія може утримуватися протягом кількох місяців. За відсутності чітко окресленої гострої клінічної фази постстрептококового гострого Гломерулонефриту, хворобу важко діагностувати без проведення біопсії нирки. Невеликий відсоток пацієнтів з постстрептококовим гострим гломерулонефритом має швидко-проґресуючий перебіг, який може переходити в хронічну ниркову недостатність, гіпертензію, протеїнурію або азотемію. Однак діти з наростаючим вторинним Гломерулонефритом після гострого постстрептококового ураження нирки часто одужують при застосуванні однієї тільки доброї підтримуючої терапії.

Діти з мембранопроліферативним ґломерулонефритом іноді мають мікроскопічну гематурію, але в більшості з них виникає нефротичний синдром. Приблизно 75% пацієнтів з мембранопроліферативним Гломерулонефритом постійно мають низькі конфентрації С'З. Незважаючи на застосування преднізолону за альтернуючою схемою, усе ж через 5–10 років може виникати ниркова недостатність.

СЧВ у дітей може проявлятись тільки гематурією або гострим Гломерулонефритом, нефротичним синдромом, проте інколи не супроводиться нирковим ураженням. Діаґноз підтверджують низькі концентрації С'З та підвищення титру антиядерних антитіл. У пацієнтів зі значною протеїнурією та азотемією треба здійснювати біопсію нирки для з'ясування важкості хвороби та спланування лікування. Застосування преднізолону або внутрішньовенного циклофосфаміду показане для більшості важких гістологічних форм СЧВ.

lgA-нефропатія є найпоширенішою формою хронічного Гломерулонефриту в дітей європейського та азійського походження. Приблизно 15% дітей з персистуванням ізольованої гематурії понад 12 місяців мають lgA-нефропатію. Як звичайно, під час вірусного респіраторного захворювання або ґастроінтестинального захворювання виникає епізод вираженої гематурії, що є причиною поглибленого обстеження та біопсії нирки. При імунофлюоресцентній мікроскопії виявляють мезанґіальні щільні депозити, які є переважно ІдА. Останні довготривалі спостереження дітей з ІдА нефропатією виявили, що приблизно 25% пацієнтів зі встановленим у дитинстві діагнозом правдоподібно матимуть прогресування хвороби з розвитком хронічної ниркової недостатності.

Макрогєматурія

При вираженій гематурії є більше шансів знайти причину, ніж при ізольованій мікроско­пічній гематурії. Ingelfinger et al. вивчали 158 дітей, які звернулися у відділ невідкладної допомоги з провідною скаргою на макрогематурію. У 58% із цих дітей було встановлено причину гематурії. Інфекції сечових шляхів виявилися найпоширенішим фактором, далі йшли подразнення промежини, уретральний стеноз з виразкуванням, травма, недавні хірургічні втручання, патологія зсідання та ниркові конкременти. Серед решти 42% дітей шестеро мали Гломерулонефрит та семеро доброякісну гематурію. В інших дітей діагностовано цистит, обструкцію сечовідно-мискового з'єднання, епідидиміт та пухлину Вільмса. До рідких діагнозів, про які не слід забувати, відносять дивертикули (мисково-чашечкові або уретральні), ниркові артеріовенозні фістули, пухлини та конкременти міхура, поліпи та інші аномалії розвитку сечостатевої системи. Якщо не вдається виявити причину вираженої гематурії, то іноді призначають біопсію нирки, цистоуретроґраму при сечовипусканні, внутрішньовенну пієлоґраму, сканування нирок, КТ, МЯР, артеріоґрафію нирки або цистоскопію.

Недавнє ретроспективне дослідження 56 підлітків з макрогематурією, яким була проведена біопсія нирки, виявило у 52% осіб lgA-нефропатію. У більшості з цих 56 пацієнтів були й інші мезанґіальні пошкодження. Непокоїть, однак, те, щодо прийняття рішення щодо проведення біопсії, здійснено багато складних урологічних методів обстеження дітей. Отож, увага до деталей докладної оцінки підлітків з макрогематурією повинна сприяти швидшому встановленню діагнозу та уникненню непотрібних тестів.

Переклав Володимир Семенів

© Reprinted kind permission of "Pediatric Annals"