ГОСТРИЙ ЖИВІТ У ПРАКТИЦІ ПЕДІАТРА

Pediatric abdominal surgical emergencies
E. S. Pollack
Pediatric Annals, 1996; 25: 448—457

Біль у животі є однією з найчастіших скарг, з якою діти звертаються у відділ невідкладної допомоги. Близько 10% усіх звернень зумовлені саме цією причиною. Крім того, біль є тільки одним з багатьох ознак та симптомів, яким можуть проявлятися абдомінальні захворювання. Перед лікарем постає проблема розрізнити насамперед ті скарги, які справді свідчать про гостре серйозне захворювання. На жаль, особливо коли це стосується малих дітей, це не просто. Було б дуже добре, якби всі випадки апендициту проявляли себе однаково. Проте апендицит, як звичайно, має стерту клініку, тому цей діаґноз навіть нині, при наявності складних діаґностичних методик, часто не встановлюють, як і інваґінацію та перекрут яєчка. Для зменшення частоти помилок та смертності необхідно застосовувати системний підхід. Ця стаття фокусує увагу на гострому животі в дітей — його диференціальній діаґностиці, оцінці та лікуванні, з погляду дільничного педіатра або лікаря, який працює у відділенні невідкладної терапії і першим стикається з пацієнтом.

Прояви

Гострий живіт у дітей може мати безліч проявів — біль у животі, блювання, шлунково-кишкова кровотеча, діарея, здуття, наявність абдомінальних утворів або системні прояви, такі як гарячка, сонливість, схуднення або кволість. Крім того, його прояви і симптоми залежать від віку. Немовля не може скаржитись на біль, натомість воно плаче, відмовляється їсти, стає дратівливим або сонливим. Дитина, яка починає ходити, вже може поскаржитись на біль, однак ви не отримаєте від неї точного анамнезу і вона не опише характер та локалізацію болю. Динаміка симптомів може допомогти лікареві прийняти правильне рішення, однак від малих дітей або їхніх не надто спостережливих батьків точну інформацію буває отримати нелегко. Усі ці фактори часто утруднюють встановлення діаґнозу гострого живота в малих дітей.

Диференціальна діаґностика

Причини гострого живота в дітей змінюються з віком (табл. 1). У новонароджених найчастішими діаґнозами є некротизуючий ентероколіт та вроджені аномалії, такі як незавершений поворот (мальротація) кишки зі скрутом середньої кишки, дуплікації, дефект передньої черевної стінки та омфалоцелє. Пілоростеноз, як звичайно, проявляється між 2 і 6 тижнями життя, тоді як інваґінація найчастіше трапляється після 2-місячного віку. Защемлена пахвова грижа та інваґінація зумовлюють більшість випадків гострого живота в підгрупі дітей від 2 місяців до 1 року, причому частота виникнення защемленої грижі зменшується після 1 року життя. Інваґінація залишається найпоширенішою абдомінальною хірурґічною патолоґією серед дітей, які не досягли 2-річного віку. Згодом на перше місце виходить апендицит, який є найсерйознішою причиною гострого живота в дітей аж до досягнення ними статевої зрілості. Після виникнення статевої зрілості в диференціальний діаґноз гострого живота треба включити низку інших причин. Дуже типовий для цього віку перекрут яєчка може супроводжуватись болем у животі. Лікар повинен пам’ятати про перекрут і своєчасно виключити цей діаґноз. У дівчат пубертатного віку беруть до уваги ґінеколоґічні розлади (вагітність, ектопічна вагітність, кіста яєчника і запальні захворювання орґанів малого таза).

Таблиця 1.
Найчастіші причини гострого хірурґічного живота в педіатричній практиці
(за віковими групами)
  • Новонароджені:
    • защемлена пахвова грижа
    • пілоростеноз
    • некротизуючий ентероколіт
    • вроджені аномалії
    • мальротація, дуплікація, атрезія, дефект передньої черевної стінки, омфалоцелє, хвороба Гіршпрунґа
    • травма (в тому числі й ненавмисна)
    • неоплазія
  • Діти від 2 до 5 років:
    • інваґінація
    • апендицит
    • травма
    • вроджені аномалії (дивертикул Меккеля, мальротація)
    • неоплазія
  • Діти від 5 до 12 років:
    • апендицит
    • травма
    • дивертикул Меккеля
    • неоплазія (може зумовити інваґінацію)
    • пептична виразкова хвороба (виразка, кровотеча)
  • Діти від 2 місяців до 2 років:
    • інвагінація
    • защемлена пахвова грижа
    • травма
    • вроджені аномалії (мальротація, хвороба Гіршпрунґа, дивертикул Меккеля)
    • апендицит
    • неоплазія
  • Підлітки:
    • апендицит
    • травма
    • ектопічна вагітність
    • пептична виразкова хвороба
    • дивертикул Меккеля
    • неоплазія

У всіх вікових групах можливою причиною абдомінальних скарг може виявитись травма живота (випадкова і навмисна, як наслідок знущань над дитиною). Важкі ґастроентерити, які супроводжуються кишковою непрохідністю і дегідратацією, можуть імітувати гострий живіт. Крім абдомінальних причин, гострий живіт може імітувати низка системних нехірурґічних захворювань. До них зараховують стрептококові фаринґіти, діабетичний кетоацидоз, вазооклюзивний больовий криз при серповидно-клітинній анемії, пневмонію з локалізацією в нижній ділянці легень, деякі отруєння та інтоксикації, сечостатеві інфекції.

Підхід до пацієнта з підозрою на гострий живіт

Вік пацієнта і знання найімовірніших діаґнозів для конкретної вікової групи є важливими факторами, які впливають на призначення додаткових методів обстеження. Однак незалежно від віку ретельний збір анамнезу й докладний клінічний огляд є невід’ємними елементами діаґностичного процесу. Часто діаґноз можна встановити тільки на підставі анамнезу та клінічних даних, без широкого застосування лабораторних та зображувальних методів.

Уважно оцініть, які саме додаткові методи обстеження дадуть найкращі результати й допоможуть у прийнятті рішення. Наприклад, рентґенолоґічне виявлення калового конкремента в правому нижньому квадранті живота у поєднанні з відповідною клінічною картиною може свідчити про апендицит. Натомість у пацієнтів з класичною картиною апендициту оглядова рентґеноґрама живота додасть мало нової інформації до даних анамнезу та клінічного огляду. Наявність чи відсутність копроліта за такої ситуації не впливатиме на спосіб лікування, і призначення рентґеноґрафії лише призведе до зайвих додаткових витрат.

При підозрі на хірурґічну патолоґію треба вже на ранньому етапі запросити консультанта. Хірурґа слід повідомити, наприклад, про пацієнта з підозрою на інваґінацію ще до проведення іриґоґрафії, оскільки такі процедури самі можуть викликати ускладнення (наприклад, перфорацію кишки), що вимагатиме хірурґічного втручання. Працюючи разом, лікар загальної практики і хірурґ повинні швидко оцінити стан дитини з підозрою на гострий живіт (рисунок 1).

img 1

Специфічні діаґнози

Мальротація кишки зі скрутом середньої кишки

У період від 5 до 12 тижня вагітності нормальний розвиток кишки плода включає вихід кишки, яка стає довшою, з черевної порожнини, її поворот проти годинникової стрілки з подальшим широким ретроперитонеальним прикріпленням і остаточним зануренням позачеревного відділу назад у черевну порожнину. Неповна ротація і прикріплення кишки, що розвиваються, довкола верхньої брижової артерії призводять до формування вузької брижової основи, у якій проходить ця артерія. Тоді може виникати скручування кишок довкола цієї вузької основи (власне перекрут середньої кишки) або звуження дванадцятипалої кишки аномальними тяжами очеревини. Це зумовлює кишкову обструкцію, порушення кровоплину з імовірним інфарктом залученого сеґмента кишки. Хоча найчастішим проявом мальротації є обструкція дванадцятипалої кишки в новонароджених, однак деякі пацієнти мають менш виражений дуоденальний компонент цього стану і не мають симптомів протягом першого року життя і навіть кількох років, а діаґноз мальротації встановлюють тоді, коли дитина починає скаржитися на повторні болі в животі. Часткова або неповна мальротація може проявлятись переміжною симптоматикою. Рецидивуючий скрут середньої кишки може швидко призвести до летального кінця, тому можливість такого діаґнозу треба брати до уваги вже на ранній стадії оцінки рецидивуючого абдомінального болю, особливо за наявності блювання жовчю.

Початкова оцінка і лікування мальротації зі скрутом середньої кишки включає підтримуючу терапію (встановлення внутрішньовенного доступу, поповнення об’єму циркулюючої крові (ОЦК), шлункову декомпресію) і рентґенолоґічне обстеження. Оглядова рентґеноґрафія живота може вказати на мальротацію за наявності ґазу в товстій кишці у верхньому правому квадранті живота або здуття шлунка і дванадцятипалої кишки при одночасній відсутності ґазу в дистальному відділі кишки. Контрастна рентґеноґрама верхнього відділу шлунково-кишкового каналу часто демонструє мальротовану дванадцятипалу кишку, згорнуту в клубок праворуч від серединної лінії живота з характерним виглядом “коркотяга”. Розміщення дванадцятипалої кишки праворуч від серединної лінії є рентґенолоґічним критерієм діаґнозу мальротації. Треба пам’ятати, що іноді трапляється скрут без повної обструкції. Після рентґенолоґічного обстеження вдаються до негайного хірурґічного втручання. Інколи новонароджений може мати обструкцію і очевидні ознаки ішемії кишки. В такому випадку хірурґічне втручання не слід відкладати задля рентґенолоґічного обстеження.

Пілоростеноз

У немовлят з пілоростенозом клініка, як звичайно, з’являється між 2 і 6 тижнями життя і проявляється блюванням “фонтаном”, яке поступово наростає, а потім відставанням у набиранні ваги. Ці діти, як звичайно, жваві, жадібно припадають до грудей або соски, активно смокчуть, але через кілька хвилин годування починається блювання. У момент годування цих дітей часто можна побачити хвилю перистальтики, яка перетинає епіґастрій, коли шлунок намагається спорожнитися через звужений воротар. Окрім того, досвідчений лікар, обережно пальпуючи, може промацати у верхній правій частині живота потовщений м’яз воротаря (“оливку”), коли шлунок порожній.

Хоча діаґноз пілоростенозу здебільшого можна встановити при клінічному огляді, однак лікарі перед хірурґічним втручанням широко застосовують ультразвукове обстеження, яке є неінвазивним, простим і точним методом підтвердження діаґнозу. При ультрасоноґрафії воротар розміщений між антральною частиною шлунка і печінкою і має вигляд гіпоехоґенного кільця, оточеного гіперехоґенним гіпертрофованим м’язом і слизовою.

Хоча діаґноз пілоростенозу здебільшого можна встановити при клінічному огляді, однак лікарі перед хірурґічним втручанням широко застосовують ультразвукове обстеження, яке є неінвазивним, простим і точним методом підтвердження діаґнозу. При ультрасоноґрафії воротар розміщений між антральною частиною шлунка і печінкою і має вигляд гіпоехоґенного кільця, оточеного гіперехоґенним гіпертрофованим м’язом і слизовою. Товщину м’яза воротаря 2,5–3 мм вважають нормальною. Однак у дитини з симптоматикою пілоростенозу товщина воротаря менше 2,5–3 мм не виключає цього діаґнозу. На випадок сумніву треба зробити контрастне рентґенолоґічне дослідження.

Початкова оцінка і лікування дитини з підозрою на пілоростеноз полягає в ретельному збиранні анамнезу і детальному клінічному огляді та підтримуючій терапії. Треба забезпечити внутрішньовенний доступ і взяти кров для визначення електролітів. Такі діти можуть мати метаболічний алкалоз із низьким рівнем калію і хлоридів у сироватці. Перед хірурґічним втручанням треба поновити ОЦК й усунути метаболічні розлади.

Інваґінація

Інваґінація є найчастішою причиною гострого живота у дітей віком до 2 років життя. Після досягнення дитиною цього віку частота її зменшується. Однак, за деякими даними, до 37% випадків інваґінації траплялося в дітей віком понад 2 роки.

Інваґінація викликає компресію інваґінованої кишки і її обструкцію. На ранньому етапі типовим симптомом є спастичний біль у животі, який супроводжується епізодами плачу, роздратування, а також підтягуванням ніг до живота. У проміжках між цими епізодами дитина може мати абсолютно здоровий вигляд.

Типова інваґінація є ілеоцекальною (>80%) — термінальна частина клубової кишки пролабує через ілеоцекальний клапан у товсту кишку. Частина, що пролабує, тобто інваґінат, заходить у товсту кишку на різну віддаль. Інколи інваґінат може доходити аж до прямої кишки, де його можна пропальпувати при ректальному дослідженні. Інші типи інваґінації (клубово-клубові, порожньокишково-порожньокишкові, товстокишково-товстокишкові тощо) трапляються рідко. У 90% дітей віком до 2 років немає іншої провідної точки для інваґінації, як гіперплазована лімфоїдна тканина. Аденовірусні та ротавірусні інфекції іноді передують виникненню інваґінації. У дітей віком понад 2 роки у третині випадків виявляють патолоґічну провідну точку інваґінації (лімфома, поліп, дивертикул Меккеля). Діти з пурпурою Шенляйна-Геноха мають підвищений ризик виникнення інваґінації, оскільки ці ушкодження самі можуть стати провідними точками.

Інваґінація викликає компресію інваґінованої кишки і її обструкцію. На ранньому етапі типовим симптомом є спастичний біль у животі, який супроводжується епізодами плачу, роздратування, а також підтягуванням ніг до живота. У проміжках між цими епізодами дитина може мати абсолютно здоровий вигляд. І навпаки, в інших випадках єдиною ознакою можуть бути незрозуміла сонливість і прострація блідої і нерухомої дитини. При огляді можна пропальпувати сосископодібний утвір найчастіше у верхньому правому квадранті живота, а при пальцевому дослідженні прямої кишки можна виявити сліди крові, навіть коли в анамнезі нема вказівок на кров у стільці. Класичні прояви блювання, переміжного плачу та крові у стільці одночасно трапляються тільки в 10% випадків. Не виявлена своєчасно інваґінація проґресує до кишкової обструкції з блюванням, здуттям живота та шоком. Треба пам’ятати, що стілець у вигляді порічкового джему, про який так часто згадують у літературі, є пізньою ознакою, що вказує на ішемію кишки внаслідок характерних для інваґінації перетискання і странґуляції мезентеріальних судин, що живлять інваґінат. Метою лікаря має бути виявлення інваґінації і її своєчасна корекція (ще до виникнення описаної ознаки).

При підозрі на інваґінацію дитина не повинна нічого їсти, а при ознаках обструкції треба вставити назоґастральний зонд. Якщо є ознаки гіповолемії, то рідину починають вводити внутрішньовенно. Оглядова рентґеноґрафія часто дає деякі діаґностичні підказки. Найнадійнішою з них є скупчення ґазу півмісяцевої форми, яке вкриває інваґінат, окреслюючи його голівку, однак це виявляють тільки в незначної частини пацієнтів. М’якотканинний утвір інваґіната виявляють у 50–60% випадків як відносно безґазову ділянку. Коли в цій безґазовій зоні вдається виявити концентричні лінії праворуч від хребта (так звана ознака “мішені”), то ця картина стає більш специфічною щодо інваґінації.

Зображувальні методи і методики нехірурґічного усунення інваґінації є популярними темами посібників з педіатричної радіолоґії. Запропоновано численні методики і їхні комбінації. Дотепер досить часто застосовують барієву іриґоґрафію, однак у деяких центрах надають перевагу пневматичному усуненню і гідростатичній редукції під контролем ультрасоноґрафії. Пневматична редукція, за даними кількох досліджень, є ефективнішою, зумовлює меншу рентґенівську експозицію (коротший час скопії) і є значно безпечнішою, ніж іриґоґрафія з барієм. Ультразвукове дослідження (УЗД) останнім часом зарекомендувало себе як надійний (чутливість 100%, неґативна проґностична цінність 100%) неінвазивний метод скринінґу інваґінації. Пацієнтів із позитивними результатами ультразвукового обстеження скеровують для процедури барієвої, повітряної або гідростатичної редукції під контролем соноґрафії. Додатковим позитивним аспектом УЗД є його здатність виявляти супутню патолоґію (дивертикул Меккеля, лімфому, поліпи тощо). Частота повторних інваґінацій після нехірурґічної редукції складає близько 10%.

Перед спробою усунення треба оцінити ризик перфорації. Коли в дитини був тривалий перебіг захворювання, і вона виглядає інтоксикованою або має ознаки шоку, то барій застосовувати не треба. УЗД може безпечно і швидко підтвердити діаґноз перед урґентною операцією. Альтернативним методом для візуалізації патолоґії, однак без спроб усунення, може стати застосування водорозчинного контрастного засобу (наприклад, ґастроґрафіну).

Після хірурґічного усунення частота рецидивів складає 1–4%. У таких випадках можна вдатися до методів нехірурґічного лікування, однак може виникнути й потреба повторної операції. Старші діти мають вищу частоту рецидивів, оскільки в них частіше виникають патолоґічні провідні точки. Тому їм, імовірно, відразу треба проводити лапаротомію.

Переклад Володимира Семеніва

Reprinted with kind permission of “Pediatric Annals”

Закінчення в наступному числі журналу