Доброякісна гіперплазія простати:
основи діагностики і лікування

R. J. Macchia
Benign Prostatic Hyperplasia: Clinical Pearls for Diagnosis and Therapy
Consultant 1997; 45: (Febr.), 336—345

Пацієнт віком 54 роки звернувся зі скаргами на труднощі при сечовипусканні. Він каже, що впродовж кількох останніх місяців змушений за ніч кілька разів уставати, щоб помочитися, проте щоразу доводиться чекати 10–20 секунд до появи сечі.

У цього пацієнта є один з класичних симптомів доброякісної гіперплазії простати (ДГП). Приблизно 25% чоловіків його віку мають цей або інші симптоми обструкції (напр., зменшення сили сечовипускання, тонкий або переривчастий струмінь сечі), які зумовлені ДГП. Проте і багато інших захворювань можуть спричиняти подібні скарги на порушення сечовипускання, тому ми повинні уникати шаблонного урологічного мислення і методично обстежувати пацієнта, перед тим як з певністю виключити такі захворювання, як стриктури уретри, інфекції сечових шляхів, рак передміхурової залози або сечового міхура. Треба також пам’ятати, що “урологічні” скарги не завжди зумовлені урологічною причиною.

Які спеціальні запитання слід задати при збиранні анамнезу, щоб прискорити встановлення діагнозу ДГП? Якщо при пальцевому ректальному дослідженні (ПРД) патології не виявлено, то чи треба проводити дослідження на виявлення простато-специфічного антигена (ПСА), особливо якщо пацієнт порівняно молодий і в сімейному анамнезі немає випадків раку простати? Яке діагностичне значення підвищеного рівня ПСА, що трапляється як при злоякісних, так і при доброякісних захворюваннях передміхурової залози? Якщо діагноз ДГП встановлено, то який лікувальний підхід для пацієнта буде оптимальним? Відповісти на ці запитання є метою статті.

Анамнез

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози може призводити до симптомів як обструкції, так і подразнення. Проте важливо пам’ятати, що збільшення простати може бути і безсимптомним, і що в пацієнтів з “німим простатизмом”1 насправді може бути пошкодження м’яза сечового міхура.


1 Простатизм — симптомокомплекс, який виникає в результаті компресії або обструкції уретри. Клініка включає зменшення діаметра і сили струменя сечі, затримку початку сечовипускання тощо. Основою причиною є ДГП. Трапляється і т. зв. міхуровий простатизм, при якому затримка сечі наводить на думку про ураження простати, яке насправді відсутнє.

Детальне збирання анамнезу має вирішальне значення. Сюди входить розпитування пацієнта про стани, які могли б мати негативний вплив на сечовивідні шляхи, а саме діабет, неврологічні та шлунково-кишкові захворювання, прийом певних медикаментів (наприклад, антигістамінних засобів). У пацієнтів з діабетом зменшення частоти сечовипускань може бути попереджувальним симптомом декомпенсації сечового міхура. Я також розпитую пацієнтів про особливості дефекації, оскільки порушення сечовипускання може бути першим проявом таких захворювань, як дивертикуліт. Звичайно, важливо також з’ясувати, чи в родині хворого не було випадків раку простати.

Я звичайно починаю із запитання: “Kоли ви вперше відчули, що з вами “щось не так”, і що саме це було?” Оскільки симптоми ДГП можуть то наростати, то зменшуватися, від моменту їх появи може минути кілька років. Якщо пацієнт відзначає затримку сечовипускання, з’ясуйте, скільки вона триває: 1 секунду чи 1 хвилину. Запитайте також, чи в кінці сечовипускання не відбувається деякий час виділення сечі краплями або переривчастим струменем.

Інші ознаки, про які треба запитати, включають зменшення сили струменя сечі, відчуття неповного спорожнення міхура, часті імперативні позиви на сечовипускання, ніктурію і дизурію. Хоча ці скарги можуть свідчити про простатизм, проте вони можуть також зумовлюватися інфекціями сечових шляхів, ураженням мускулатури сечового міхура і неврологічними захворюваннями.

Іншим важливим пунктом анамнезу є оцінка сексуальної функції пацієнта. Документування послаблення сексуальної функції є дуже важливим як в юридичному, так і в медичному аспекті. Такі запитання треба формулювати особливо ретельно й обережно, оскільки вони бентежать пацієнта. Уникайте загальних запитань типу: “З вашою ерекцією все гаразд?” Як звичайно, більше інформації можна отримати, розпитуючи, чи не має пацієнт якихось труднощів при досягненні ерекції, а також чи вона задовольняє його і його партнерку.

Я вважаю дуже доцільним для застосування індекс, розроблений Американською урологічною асоціацією (АУА). Цей індекс (див. таблицю) включає сім запитань. Важкість симптоматики оцінюється за п’ятибальною шкалою (0 — найлегші прояви, 5 — найважчі). Відповідно, загальна сума балів коливається від 0 до 35. Кількість балів до 7 включно свідчить про помірний простатизм, 8–18 — про простатизм середньої важкості і понад 18 — про важкий простатизм.

Таблиця.
Індекс оцінки симптоматики доброякісної гіперплазії простати за АУА
(за M. J. Barry et al.)

1. Як часто впродовж останнього місяця ви відзначали відчуття неповного спорожнення міхура після сечовипускання?

2. Як часто впродовж останнього місяця вам доводилося мочитися скоріше ніж через 2 години після попереднього сечовипускання?

3. Як часто впродовж останнього місяця ви відзначали, що сечовипускання припинялося і поновлювалося (було переривчастим)?

4. Як часто впродовж останнього місяця вам було важко зачекати з сечовипусканням?

5. Як часто впродовж останнього місяця ви відзначаєте слабкий струмінь сечі?

6. Як часто впродовж останнього місяця вам доводилось напружуватися, щоб розпочати сечовипускання?

7. Упродовж останнього місяця скільки разів у середньому ви змушені протягом ночі вставати, щоб помочитися?

Система оцінки пунктів 1–6: 0 балів — жодного разу; 1 — рідше, ніж 1 раз на 5 сечовипускань; 2 — менше, ніж у половині випадків; 3 — приблизно через раз; 4 — частіше, ніж у половині випадків; 5 — майже завжди.

Оцінка пункту 7: 0 — жодного разу; 1 — 1 раз; 2 — двічі; 3 — тричі; 4 — 4 рази; 5 — 5 разів.

Сума балів до 7 включно свідчить про помірний простатизм, 8–18 — про простатизм середньої важкості і понад 18 — про важкий простатизм.

Ні окремі запитання, ні загальна сума балів не дають змоги встановити причину скарг. Мало того, загальна сума балів не є обов’язковим критерієм для відбору хворих, які потребують лікування, проте вона забезпечує орієнтовну оцінку.

Індекс АУА оцінки симптомів містить також запитання, що дає змогу оцінити занепокоєність пацієнта симптоматикою. Це важливо, оскільки різні пацієнти можуть мати подібні симптоми, проте різною мірою занепокоєні ними. Один хворий може вважати, що вставання 2–3 рази протягом ночі для сечовипускання суттєво порушує його сон і впливає на працездатність, а інший може взагалі не надавати цьому значення.

Іноді трапляється розбіжність між тим, що ви записуєте при збиранні анамнезу, і тим, що пацієнт відповідає на запитання індексу. Така розбіжність вказує на необхідність детальнішого розпитування пацієнта. Індекс АУА дає також змогу кількісно оцінити симптоматику певного пацієнта і простежити її динаміку, що особливо важливо для хворих, які не отримують лікування. Проте треба пам’ятати, що цей індекс не замінює ретельного збирання анамнезу.

Фізикальне обстеження

Пальцеве ректальне дослідження є складовою частиною початкового обстеження будь-якого пацієнта чоловічої статі віком понад 30 років. Його головною метою є виявлення ознак раку простати, другорядними завданнями — приблизна оцінка розмірів простати і виявлення її чутливості. Суттєвим обмежуючим чинником є недостатні чутливість і специфічність ПРД щодо діагностики раку простати. Мало того, при неправильному проведенні дослідження можна пропустити помірно виражені зміни, які наводять на думку про рак простати.

Збільшення простати доброякісного генезу, як звичайно, симетричне; при асиметричному збільшенні зростає вірогідність раку простати. Якщо ви не можете визначити латеральні краї простати, це може бути зумовлено збільшенням простати і її поширенням до латеральних стінок таза.

Важливо методично виконувати обстеження: переконайтесь, що ви “охоплюєте” усю поверхню простати, натискати на простату треба в кожній точці її поверхні. Шукайте індурацію або вузлуватість, які чітко відрізняються від нормальної навколишньої тканини. Одне застереження: в деяких випадках раку простати вона дифузно і гомогенно ущільнена без наявності окремих вузлів.

Індурацію і вузлуватість легко пропустити. У переважній більшості випадків вузли простати не випинаються, як екзофітні утвори, в просвіт прямої кишки. Їх можна виявити, лише натискаючи на тканину простати.

Обстежте також статевий член пацієнта, звертаючи увагу на вузли та індурацію, що можуть свідчити про стриктури уретри. Переконайтеся, що зовнішній отвір уретри адекватно відкритий. Баланопостит з можливим стенозом зовнішнього отвору уретри може бути симптомом недіагностованого діабету.

Оцініть резидуальний об’єм сечі в міхурі після сечовипускання. Для цього попросіть пацієнта помочитися і після цього оцініть розтягнення міхура. Для оцінки резидуального об’єму сечі можна також застосувати трансабдомінальну ультрасонографію. Це особливо важливо в пацієнтів з діабетом і ДГП. Kатетеризацію для визначення резидуального об’єму сечі тепер не застосовують.

Діагностичні тести

Основними діагностичними тестами в чоловіків з порушеннями сечовипускання є аналіз сечі (аналіз за допомогою тестової смужки і мікроскопія) для виключення інфекції і гематурії, а також визначення ПСА. Я також визначаю креатинін сироватки для оцінки функції нирок. В окремих пацієнтів показана оцінка уродинаміки, в т. ч. її відеорентгенологічне вивчення. Трансректальна ультрасонографія може дати цінну інформацію в окремих випадках, проте трансабдомінальна ультрасонографія простати неінформативна і лише призводить до зайвих витрат.

Цистоскопія вже не є методом вибору для виявлення обструкції; її замінило дослідження уродинаміки, в т. ч. з відеоконтролем. Проте цистоскопія корисна при плануванні хірургічного втручання в деяких пацієнтів і необхідна для з’ясування причини гематурії.

Простатоспецифічний антиген. Можливість визначати ПСА мала революційне значення, а саме в таких аспектах:

  • Величезне збільшення частоти виявлення раку простати;
  • Рання діагностика раку простати;
  • Зосередження уваги на тому, яких пацієнтів з раком простати треба лікувати і коли;
  • Посилені пошуки ліпших маркерів пухлини.

Ідеальний маркер пухлини — той, що має стовідсоткові чутливість і специфічність. ПСА не є ідеальним маркером, проте цей тест винятково важливий, якщо його правильно застосовувати і знати його обмеження. Тестування на ПСА є складним, комплексним, і наші знання в цьому аспекті продовжують розширюватися. Щоб повністю зрозуміти цю проблему, ви повинні знати про важливість таких характеристик:

  • рівень ПСА;
  • щільність ПСА;
  • відсоток вільного ПСА;
  • коливання рівня ПСА залежно від віку;
  • коливання рівня ПСА залежно від раси.

Білок ПСА діє як фермент у передміхуровій залозі і виробляється лише цим органом. Його головна функція — розрідження еякуляту, що необхідно для фертильності. ПСА виявляють у нормальній тканині залози, при її доброякісній гіперплазії, а також при первинному і метастатичному раку.

Простатоспецифічний антиген відрізняється від кислої фосфатази простати за імунологічними, біохімічними і ензиматичними характеристиками. Я рішуче проти рутинного визначення рівня кислої фосфатази. Це дуже ненадійний тест з високою частотою хибно-позитивних результатів, що призводить до зайвого детального обстеження і тривоги пацієнта. Нині це дослідження замінено визначенням ПСА. Тест на кислу фосфатазу доцільно проводити лише у випадках рака простати, підтвердженого при біопсії.

Тест на ПСА ґрунтується на визначенні рівня циркулюючого ПСА в периферичній крові. Різні комерційні набори для його визначення дають дещо різні результати, що утруднює їх порівняння. Тому динамічне спостереження за пацієнтом треба проводити, застосовуючи один і той же набір в одній і тій же лабораторії. Інтерпретувати результати треба обережно у зв’язку з коливаннями рівня ПСА в нормі. Підвищений рівень ПСА не є специфічним для раку простати.

Розроблено рекомендації щодо проведення тесту на ПСА, проте залишається предметом дискусій вік пацієнтів, з якого слід розпочинати визначення ПСА. Нині я практикую такий підхід: у пацієнтів з анамнезом раку простати в сім’ї та чорношкірих я розпочинаю визначення ПСА з 35 років. Якщо рак простати в сімейному анамнезі відсутній, а пацієнт належить до білої або монголоїдної раси, я розпочинаю тестування з 50-річного віку. Хоч це питання і є суперечливим, проте я здійснюю щорічне ПРД і визначення ПСА незалежно від віку.

На рівень ПСА впливають різні фактори: ДГП, рак простати, інфекції, запалення або травми, такі процедури, як цистоскопія і катетеризація; спостерігають також фізіологічні коливання. Я рекомендую пацієнтам перед тестом на ПСА впродовж двох днів утриматися від статевих зносин, оскільки статева активність може суттєво вплинути на рівень ПСА.

Рівень ПСА понад 4 нг/мл (мкг/л) зовсім не обов’язково свідчить про рак: понад 25% хворих з ДГП мають такий рівень. Мало того, в деяких вивченнях 20–40% чоловіків з раком простати мають рівень ПСА < 4 нг/мл, тому такий рівень не гарантує, що захворювання простати є доброякісним. Проте рівень ПСА < 4 нг/мл при нормальних результатах пальцевого ректального дослідження з високою ймовірністю свідчить про ДГП.

У певних груп пацієнтів можна орієнтуватися на вікові норми ПСА. Наприклад, у сорокарічного чоловіка критичним рівнем можна вважати 2,5, а не 4 нг/мл. Проте застосування вікових норм цього параметра є предметом дискусій. Якщо рівень ПСА в пацієнта нижчий від специфічного для його віку діапазону і дані пальцевого ректального дослідження не наводять на думку про рак (хоч можуть свідчити про ДГП), то ймовірність раку простати порівняно мала. Я ніколи не кажу пацієнтові, що рівень ПСА в нього нормальний, оскільки це ще не гарантує, що в нього немає раку. Якщо рівень ПСА у хворого перебуває у вікових межах, я кажу йому, що ймовірність раку в нього низька. У такій ситуації я рекомендую щорічне визначення рівня ПСА і пальцеве ректальне дослідження, оскільки самої лише оцінки рівня ПСА недостатньо для діагностики.

Якщо рівень ПСА в пацієнта перевищує діапазон, нормальний для його віку, а результати ПРД нормальні, я рекомендую трансректальну ультрасонографію з біопсією. Якщо ж після ПРД ви запідозрили рак, то біопсія необхідна незалежно від рівня ПСА.

Для збільшення специфічності тесту на ПСА застосовують оцінку його щільності — відношення рівня ПСА до розмірів простати за даними трансректальної ультрасонографії. Проте трансректальна УСГ має високу вартість і створює дискомфорт для пацієнта.

Вивчення уродинаміки. Цей метод винятково цінний при диференціюванні різних причин дисфункції сечовипускання. Це амбулаторна процедура, яка не вимагає анестезії або спеціальної підготовки і триває приблизно годину. Для цього в уретру вводять тонкий уродинамічний катетер. Застосовують різноманітні технічні варіанти цієї процедури, відповідно, інтерпретація результатів теж може дуже різнитися2 . Достовірність вивчення уродинаміки залежить від застосованого варіанта дослідження і досвіду.


2 У вітчизняній літературі вивчення динаміки виділення сечі з міхура називають урофлоуметрією.

Лікування доброякісної гіперплазії простати

Лікувальні підходи при ДГП включають вичікувальну тактику з ретельним наглядом, медикаментозну терапію, оперативне лікування, кріо- і електрохірургічні втручання. Кожен підхід має свої переваги і недоліки. Необхідно допомогти пацієнтові зробити інформований вибір і задокументувати факт обговорення з ним переваг і ризику кожного з лікувальних підходів.

Тактика вичікування з наглядом. Такий підхід, відомий урологам принаймні 70 років, може бути цілком успішним. Природний перебіг ДГП зовсім не обов’язково супроводжується неминучим прогресуванням, у багатьох чоловіків симптоматика може зменшуватися або не наростати впродовж тривалого часу. Вивчення наслідків засвідчує, що лише у відносно невеликої частини пацієнтів з ДГП виникає затримка сечі, азотемія, ураження сечового міхура і нирок або життєво загрозливі інфекції сечових шляхів.

Важливо пам’ятати, що скарги пацієнта не обов’язково достовірно віддзеркалюють справжній статус його сечової системи. Так, наприклад, струмінь сечі може здаватися нормальним, проте вже може розвиватися ураження сечового міхура і нирок.

Збільшення розмірів простати і, відповідно, наростання механічної і динамічної обструкції спричинюють навантаження на міхур. Міхур може забезпечувати задовільну швидкість витікання сечі, проте робота, яка для цього необхідна, призводить до пошкодження м’яза міхура (зменшення його податливості). Внаслідок цього сеча закидається назад у нирки, що може спричинити гідронефроз, гідронефротичну атрофію і пізніше азотемію.

Абсолютним показом до лікування є порушення функції нирок, гідронефроз, декомпенсація сечового міхура, гостра затримка сечі і життєво загрозливі інфекції сечових шляхів.

Медикаментозна терапія. Два типи медикаментозного лікування спрямовані на лікування двох форм обструкції: механічної (внаслідок збільшення розмірів простати) і динамічної (внаслідок збільшення тонусу гладкої мускулатури шийки міхура, простати, її капсули й уретри).

Антиандрогенна терапія. Для росту простати необхідний основний чоловічий статевий гормон — тестостерон. Усередині клітин простати він перетворюється в дигідротестостерон — основний внутрішньоклітинний андроген. Збільшення простати можна лікувати шляхом зменшення рівня тестостерону; проте таке лікування має низку побічних ефектів, таких як імпотенція, зміни м’язово-жирового статусу, погане загальне самопочуття.

Уникнути таких системних побічних ефектів антиандрогенної терапії дає змогу фінастерид, який блокує перетворення тестостерону в дигідротестостерон. Після 3 місяців лікування фінастеридом розмір простати зменшується приблизно на 20%. Одним із недоліків цього препарату є те, що його потрібно приймати певний час до досягнення ефекту.

Роль фінастериду в лікуванні ДГП залишається дуже суперечливою. Загалом визнано, що він займає несуттєве місце в лікуванні пацієнтів з невеликими розмірами простати (до 40 см3). Проте я призначаю фінастерид (по 5 мг 1 раз на добу) пацієнтам, у яких простата має більші розміри.

Майте на увазі, що фінастерид зменшує рівень ПСА в середньому на 50%. Після того як рівень ПСА досягне найнижчої точки, необхідно знову розпочати моніторинг, як це робилося до лікування. Будь-яке збільшення рівня ПСА вказує на наявність раку простати або на те, що пацієнт не приймає фінастерид.

Альфа-блокатори. Ці препарати мають диференційовану дію: вони послаблюють опір шийки міхура і простати витіканню сечі, проте лише незначно впливають на тонус власне міхура.

Альфа-блокатори не зменшують розмірів простати, проте вони послаблюють симптоматику при оцінці її за індексом АУА і поліпшують швидкість витікання сечі. Як звичайно, ефект відзначають через кілька тижнів від початку лікування, проте деякі пацієнти помічають поліпшення вже після кількох прийомів препарату.

Альфа-блокатори теразозин і доксазозин схвалено для застосування у США з метою лікування ДГП. Якоїсь певної “магічної” дози цих препаратів немає, я рекомендую застосовувати мінімальну дозу, яка забезпечує максимальну швидкість витікання сечі (за спостереженням пацієнта). Як звичайно, початкова доза обох цих препаратів — 1 мг на ніч. Хоча рекомендують приймати ці препарати лише 1 раз на день, я віддаю перевагу дворазовому прийому, що може забезпечувати рівномірніший вплив на артеріальний тиск. Побічні ефекти цих препаратів мінімальні, мені дуже рідко доводилося відміняти α-блокатори в моїх пацієнтів.

Як і фінастерид, α-блокатори ефективні лише за умови, що пацієнт приймає їх згідно з рекомендаціями. Не треба шкодувати часу для обговорення з пацієнтом важливості його співпраці і для пояснення йому, як правильно вживати препарати. Я переконався, що таке “навчання” пацієнта необхідно часто повторювати.

Більшість моїх пацієнтів обирають медикаментозну терапію, перш ніж вирішувати для себе можливість хірургічного лікування. У такій ситуації поясніть необхідність ретельного нагляду для виявлення змін передміхурової залози і прихованого простатизму. Вимірювання залишкового об’єму сечі після сечовипускання і швидкості витікання сечі можна здійснити легко і неінвазивно.

На мою думку, нема якогось певного рівня залишкового об’єму сечі, який би був абсолютним показом для скерування на інвазивне лікування. Це питання вирішується індивідуально для кожного пацієнта. Наприклад, я, як звичайно, допускаю більший залишковий об’єм для старших пацієнтів, які часто мають серцеві та інші супутні захворювання.

Невеликий залишковий об’єм, наприклад 10, 20 або й 30 мл не обов’язково супроводжується ураженням нижніх відділів сечового тракту настільки, що це вимагало б лікування. Всупереч розповсюдженому уявленню, залишковий об’єм сечі рідко призводить до інфекційних ускладнень. Якщо пацієнтові ніколи не робили катетеризації або цистоскопії, ймовірність інфікування залишкової сечі близька до нуля.

Хірургічне лікування. Хоч багато урологів приймають рішення, яких пацієнтів оперувати, на підставі їх первинного обстеження, цей підхід мало обґрунтований. “Золотим стандартом” хірургічного лікування є трансуретральна резекція простати (ТУРП). Ця процедура поліпшує витікання сечі ефективніше, ніж інші хірургічні втручання. ТУРП супроводжується низькою частотою ускладнень, переважна більшість пацієнтів задоволена її результатами.

Як звичайно, спочатку бадьорі повідомлення про альтернативні інвазивні методи лікування надалі змінюються розчаровуючими даними про віддалені результати. Наприклад, балонна дилятація простати і лазерна її абляція швидко стали популярними, проте нині від них повсюдно відмовляються. Тому практичному лікарю слід бути обережним, рекомендуючи процедури, щодо яких ще не засвідчено задовільних віддалених результатів.

Переклад Ігоря Тумака

Reprinted with kind permission of “Consultant”